Teste ergométrico

Sobreviventes ao câncer na idade pediátrica são particularmente predispostos a apresentar problemas secundários de saúde, principalmente por terem recebido quimioterapia com antraciclinas e/ou radioterapia, expondo- os ao risco de distúrbios pulmonares e instalação de cardiotoxicidade tardia235_.

Sabe-se que a incidência de anormalidades cardíacas aumenta com o tempo e mais da metade dos pacientes expostos às antraciclinas desenvolverão anormalidades em 10-20 anos do diagnóstico.

reduzida. Apesar do risco de cardiotoxicidade estar relacionado à dose cumulativa recebida, geralmente relacionada à dose cumulativa >350-400mg/m2, não há dose segura, existindo variações na resposta individual quanto à sensibilidade de instalação desse problema. Exames em repouso não garantem a ausência de lesões inexpressivas.

Crianças assintomáticas, aparentemente saudáveis, mesmo tendo sido tratadas com doses consideradas baixas a moderadas de antracíclicos, apresentam baixa reserva sistólica funcional evidenciada ao exercício, sugerindo a presença de alterações cardiotóxicas subclínicas236_.

Os pacientes sobreviventes ao câncer apresentam tendência ao aumento do peso, aumento do índice de massa corporal e do percentual de gordura corporal, especialmente nos primeiros anos após o término do tratamento. Um dos principais fatores é a queda na atividade física, que, em alguns casos, está diretamente relacionada a razões psicológicas237_.

A capacidade ao exercício físico pode ser reduzida também por causa de vários fatores além da cardiotoxicidade: disfunções respiratórias ou músculo-esqueléticas, deficiências endócrinas, fadiga crônica ou neuropatias periféricas237_.

Segundo a III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico (TE), esse exame é método hoje universalmente aceito para o diagnóstico de doenças cardiovasculares, sendo também útil na determinação prognóstica na avaliação da resposta terapêutica, da tolerância ao esforço e de sintomas compatíveis com arritmias ao exercício238_.

Seu baixo custo no Brasil e alta reprodutibilidade possibilitam sua disseminação por todas as regiões do país, tornando-o instrumento importante na tomada de decisão em várias situações clínicas.

Cumming e cols.239,240 _{estudaram o desempenho}

ergométrico de crianças normais e portadoras de cardiopatias através do protocolo de Bruce, reconhecendo que este preenchia os requisitos necessários à avaliação dessa população. O mesmo vem sendo aplicado na prática diária, apesar de alguns autores também demonstrarem a utilidade do teste em rampa ou a combinação dos mesmos, dependendo do perfil do paciente241_.

No TE, o indivíduo é submetido a um esforço programado e individualizado com a finalidade de se avaliar as respostas clínica, hemodinâmica, autonômica, eletrocardiográfica, metabólica e, eventualmente, ventilatória ao exercício (teste cardiopulmonar ou ergoexpirométrico – TCP). Esta avaliação permite detectar isquemia miocárdica, reconhecer arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo esforço, avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbica, diagnosticar e estabelecer o prognóstico de determinadas doenças cardiovasculares, prescrever exercício, avaliar objetivamente o resultado de intervenções terapêuticas, demonstrar aos pacientes e aos seus familiares as suas reais condições físicas e fornecer dados para a perícia médica.

Pacientes com insuficiência cardíaca podem apresentar capacidade normal ou próxima do normal ao exercício (resposta adaptativa fisiológica global), dependendo de uma série de fatores que induzam a mudanças positivas a nível muscular, vascular e neuro-hormonal (mecanismos

compensatórios da anormalidade funcional cardíaca). Disfunções miocárdicas subclínicas poderão ser desmascaradas sob o estresse236_.

Desse modo, o TE ou o TCP podem elucidar tais anormalidades, geralmente ausentes ou pouco expressivas em exames de repouso, avaliando a capacidade física com a finalidade de definir sua potencialidade para as atividades diárias de trabalho e lazer.

O VO₂ máximo é importante índice de avaliação da capacidade funcional ao exercício. Caso o teste cardiopulmonar inicial seja ineficaz, recomenda-se que, após um período de programa aeróbico de condicionamento físico, novas avaliações sejam realizadas, comparando a evolução do VO₂ máximo progressivamente até níveis próximos do ideal a cada caso.

Desse modo, os testes podem guiar o médico em dois sentidos: no diagnóstico da sua condição cardiopulmonar e na prescrição de exercícios. A presença de VO₂ máximo normal e todas as outras variáveis do teste cardiopulmonar asseguram que não há anormalidade funcional significativa no paciente. Esses pacientes deverão ser conduzidos a atividades físicas dinâmicas sem limitações específicas. Na maioria das vezes, os achados de complicações clínicas não somente não contraindicam, mas podem responder positivamente através de atividade física regular, mesmo de moderada intensidade236,242_.

Pacientes aparentemente saudáveis podem participar de atividades físicas esportivas se apresentarem resposta normal ao teste cardiopulmonar; enquanto aqueles que apresentarem redução do VO2 máximo poderão ser reavaliados após

programa aeróbico de condicionamento físico e então progredir para atividades dinâmicas adaptadas às suas limitações235_.

Pacientes com insuficiência cardíaca poderão melhorar sua capacidade ao exercício através de um programa de treinamento individualizado e planejado240_.

Stevinson e cols.243_{, em revisão sistemática de 33 estudos}

controlados objetivando mostrar o efeito do exercício em pacientes pediátricos com câncer, mostraram que a capacidade física melhorou nos indivíduos que se submeteram a treinamento físico. A revisão mostrou ainda que, nos indivíduos submetidos a treinamento, pareceu não haver aumento do sintoma de cansaço e, ainda, poucos efeitos adversos. Porém, com os dados obtidos nesse estudo, não foi possível determinar os efeitos de longo prazo do exercício na recorrência do câncer ou na sobrevida dos pacientes.

Van Brussel e cols.244 _{também realizaram revisão sistemática}

da literatura, cujo objetivo era determinar se a capacidade física avaliada pelo VO₂ máximo estava diminuída nos pacientes portadores de leucemia linfoblástica aguda (LLA) na infância quando comparados a crianças saudáveis. Dados de 3 dos 17 estudos avaliados mostraram que o VO₂ máximo tendia a ser menor nos pacientes que foram portadores de LLA.

A prática de atividades físicas tem sido uma das estratégias recomendadas por muitas das associações de pediatria e cardiologia, com o intuito de promover a saúde cardiovascular na infância. Atividades que desprendam >50-60% da capacidade de esforço máximo deverão ser encorajadas,

e crianças com limitações físicas devem ser incluídas em atividades especialmente desenvolvidas a sua habilidade física240_.