Seguimento tardio dos pacientes fora de tratamento oncológico (follow up)

O prognóstico do câncer pediátrico melhorou significativamente nas últimas três décadas. Atualmente mais de 70% das crianças e adolescentes com câncer sobrevivem mais de cinco anos após o diagnóstico da doença, e isto resultou em um aumento do foco nos efeitos tardios da terapia e na qualidade de vida dessa crescente população de sobreviventes. O termo “efeito tardio” é utilizado para sequelas, tanto físicas quanto psicológicas, que persistem ou se desenvolvem após cinco anos do diagnóstico do câncer. Aproximadamente 70% dos sobreviventes do câncer experimentam pelo menos um efeito tardio, porém menos de 40% desenvolvem condições graves, incapacitantes ou ameaçadoras de vida306_.

Cardiotoxicidade é uma das complicações mais graves da terapia oncológica. A mortalidade relacionada à cardiopatia é quase 10 vezes mais alta entre os sobreviventes do câncer infantil do que um grupo-controle da mesma idade307_.

Doenças cardiopulmonares são a terceira causa de morte nesta população, depois de recidiva do câncer primário e segunda neoplasia307,308_.

Pela definição original de cardiotoxicidade de início tardio, há um período durante o qual nenhuma disfunção ventricular esquerda ou arritmia é detectada, a função cardíaca parece normal e o paciente é assintomático. Seguindo esse período de latência, há deterioração progressiva da função ventricu- lar esquerda, com surgimento de sintomas clínicos, que são associados à alta incidência de morbidade e mortalidade. Esse período de latência, antes do diagnóstico de cardioto- xicidade tardia, tem-se tornado relativo, já que a cardiomio- patia assintomática tem sido detectada por meio de exames ecocardiográficos – convencional em repouso e sob estresse farmacológico, avaliação da deformidade miocárdica –, testes eletrofisiológicos e angiocardiografia com radionuclídeo.

A cardiotoxicidade tardia em crianças é presumivel- mente causada pela redução do potencial de crescimento do miocárdio, secundária à lesão dos miócitos pelas an- traciclinas. Com o crescimento somático dessas crianças, há uma inadequação da massa ventricular esquerda, com excessiva pós-carga e função diminuída308_{. Uma terapia}

com hormônio de crescimento poderia desencadear des- compensação cardíaca, por exacerbar esse mecanismo309_.

O reconhecimento dessa forma de cardiotoxicidade tardia tem levado à necessidade de monitorização por tempo indeterminado dos sobreviventes de câncer infantil.

cardiotoxicidade pode manifestar-se como cardiomiopatia, pericardite, insuficiência cardíaca congestiva, doença valvar ou doença coronariana prematura. Quimioterapia com antracíclicos e radioterapia mediastinal e/ou cervical são as causas mais comuns de complicações cardiovasculares nos sobreviventes de câncer infantil, porém uma variedade de outros agentes também podem estar implicados.

O Childrens Oncology Group (COG), um grupo cooperativo norte-americano que coordena pesquisas relacionadas à oncologia pediátrica, publicou em 2008 diretrizes especificamente desenhadas para dirigir o seguimento de pacientes tratados por neoplasia pediátrica310_{. A Diretriz}

do COG é baseada no risco que cada sobrevivente tem de desenvolver determinado efeito tardio tendo como base a exposição terapêutica, incluindo cirurgia, quimioterapia, radioterapia e transplante de células-tronco hematopoiéticas. Nós propomos a utilização dessas diretrizes no nosso meio (Quadro 12)310_{. Lembramos que essas são recomendações}

conservadoras para triagem periódica do sobrevivente de câncer pediátrico baseada na idade do paciente ao

diagnóstico, tratamento recebido e dose cumulativa de radiação e antraciclinas. O conhecimento adquirido por meio do seguimento contínuo dos sobreviventes deve ajudar a refinar essas recomendações no futuro.

O escore utilizado foi o National Comprehensive Cancer

Network (NCCN) Categories of Consensus modificado311_.

O escore reflete o peso da evidência na literatura médica, ligando a doença cardiovascular a exposições terapêuticas específicas durante o tratamento oncológico, considera também a adequação da recomendação de triagem de acordo com a experiência clínica do painel de especialistas. Considerou-se evidência de alto nível aquela derivada de estudos caso-controle ou de coorte de alta qualidade, com amostragem adequada e poder estatístico suficiente para provar a hipótese. Considerou-se evidência de baixo nível aquela derivada de estudos não analíticos, séries ou relato de caso, e experiência clínica dos autores. Para as diretrizes do COG foram avaliados cerca de 500 estudos, publicados entre 1985 e 2005. As recomendações foram graduadas de acordo com o nível de evidência mostrado no Quadro 13.

Quadro 12 – Monitoramento de doença cardiovascular após o tratamento oncológico

Agente

Terapêutico Efeito Tardio Fatores de Risco Recomendações Score

Antracíclicos Cardiomiopatia Arritmia Disfunção subclínica de ventrículo esquerdo

<5 anos de idade na época do tratamento Sexo feminino Raça negra ou afro-descendente Dose cumulativa: 300mg/ m² (<18 anos na época do tratamento), 550mg/m² (≥18 anos na época do tratamento),

qualquer dose em lactentes RXT tórax: ≥30Gy Tempo decorrido do término

do tratamento

História clínica e exame físico anual ECO de base e periodicamente – frequência de acordo com a idade ao tratamento, dose de RXT

e dose cumulativa de antraciclinas ECG de base para avaliação de QTc

1 RXT mediastinal ICC Cardiomiopatia Pericardite Fibrose pericárdica Doença valvar IAM Arritmia Doença aterosclerótica Sexo feminino Raça negra ou afro-descendente <5 anos de idade na época do

tratamento Campo de RXT anterior RXT sem escudo subcarinal Doses ≥30Gy em pacientes que receberam antraciclinas Doses ≥40Gy em pacientes

que não receberam antraciclinas Tempo decorrido do término

do tratamento

História clínica e exame físico anual ECO de base e periodicamente – frequência de acordo com a idade ao tratamento, dose de RXT e

dose cumulativa de antraciclinas ECG de base para avaliação de QTc Glicemia de jejum e perfil lipídico a cada 3-5 anos

1 RXT de pescoço ≥40Gy Doença de artéria coronária e subclávia ND

História clínica e exame físico anual US Doppler conforme indicação clínica

RXT de pescoço

≥40Gy

Quadro 13 – Categorias de consenso das diretrizes do COG

Categoria Estado do Consenso

1

Há consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe alto nível de evidência associando o

efeito tardio à exposição terapêutica, e a triagem recomendada é apropriada baseada na experiência

clínica dos membros do painel.

2A

Há consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nível de evidência associando o efeito tardio à exposição terapêutica, e a triagem recomendada é apropriada baseada na experiência

clínica dos membros do painel.

2B

Há consenso não uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nível de evidência associando o efeito tardio à exposição terapêutica, e a triagem recomendada é apropriada baseada na

experiência clínica dos membros do painel. 3 Há considerável divergência de que a recomendação

é apropriada.

16. Profilaxia contra endocardite infecciosa