REESTRUTURAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICOS BRASILEIROS

A Reforma Bresser e a lógica da máxima eficiência produziu uma miríade de entidades administrativas novas e antigas renovadas que se espalharam por todo o setor de serviços não exclusivos do Estado, como educação, cultura e, sobretudo, saúde, conforme esquematizado na Figura 4. Indubitavelmente, no setor saúde, campo empírico do presente trabalho, naquele momento histórico de meados da década de 1990, a necessidade de aumento da eficiência era premente.

Voltando-se alguns anos no tempo para entender as mudanças estruturais na organização dos serviços públicos de saúde, observa-se que um movimento de reforma havia sido iniciado desde meados dos anos 1970. Era a Reforma Sanitária Brasileira, movimento social concomitante e alinhado às demais lutas pelas liberdades democráticas da sociedade brasileira em um contexto histórico de ditadura militar. Após conferências, manifestações públicas de rua e lobbies no poder Legislativo, a pauta do movimento foi incluída nas propostas de governo democráticos e ao cabo do processo de negociações políticas houve a garantia do direto à Seguridade Social pública e a

universalização do modelo de gestão da saúde. Foi assim criado o Sistema Único de Saúde pela Constituição de 1988, ampliado cobertura de prestação de serviços para a totalidade da população brasileira (PAIM, 2002; PAIM, 2009; SOUZA, 2009; CANABRAVA, 2013).

A década de 1990 no Brasil inicia-se, assim, com um sistema de saúde amplo, que crescia em complexidade e em incorporação de tecnologia com o advento dos avanços tecnológicos trazidos pela informática e mecatrônica e que crescia em demanda por financiamento agravada pelo envelhecimento populacional. A lógica da eficiência e o vetor de reestruturação da Reforma Bresser puderam, então, exercer sua influência no setor de saúde a partir de então (PAIM, 2009).

A reestruturação do setor saúde repercutiu na distribuição dos hospitais segundo os tipos de entidades administrativas públicas. A autorização legal para criação das Organizações Sociais foi, já no final da década de 1990 e início da década de 2000, rapidamente assimilada por vários estados da federação, como Tocantins, Rio de Janeiro, Bahia e Roraima, bem como de municípios como São Paulo.

Segundo a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, a capital paulista contava em maio de 2014 com 37 hospitais e 38 ambulatórios, além de diversas unidades de saúde secundárias sob a forma de Organizações Sociais em Saúde (SES-SP, 2014). No estado da Bahia, no mesmo período, segundo a Secretaria Estadual de Administração, o número de hospitais sob a forma de OS já chegava a 15, distribuídos pela capital e interior do estado (SAEB, 2014).

Fonte: Autoria própria

Em 2010, foi inaugurado o primeiro hospital do país em regime de Parceria Público- Privada, no estado da Bahia, o Hospital do Subúrbio. Em 2013, outros dois projetos de PPP para a saúde foram lançados neste mesmo estado. O primeiro projeto foi o de uma unidade hospitalar especializada em infectologia, o Instituto Couto Maia, com previsão de término da obra em 2014. O segundo projeto foi um projeto de gestão e operação dos serviços de apoio diagnóstico por imagem de 12 unidades hospitalares, intitulado PPP Diagnóstico por Imagem, em fase licitatória (SESAB, 2014). Tais exemplos ilustram o processo de difusão das Organizações Sociais e Parcerias Público-Privadas no setor saúde.

A maior parte das organizações hospitalares públicas, entretanto, permanece, mesmo após a reforma gerencialista, como entidades da Administração Direta. Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), em 2014, das 75.397 unidades de saúde públicas existentes no Brasil, 73.119 delas eram da Administração Direta, representando, portanto, um total de 96,97% (73.119/75397) das unidades hospitalares do SUS.

A permanência dessas organizações de saúde como entidades da Administração Direta, entretanto, não leva à conclusão de que não sofreram influência da lógica gerencialista fundamentada na eficiência. Conforme anteriormente descrito, o uso de sistemas e ferramentas de qualidade, bem como a adesão a programas de qualidade têm sido estimulados por meio de contrapartidas financeiras diretas ou através de premiações. O Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização (GESPÚBLICA), criado pelo Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, por exemplo, é voltado às entidades públicas e atua produzindo, disseminando e implantando ferramentas gerenciais como focadas nos resultados. Diversos são os hospitais da Administração Direta espalhados por todo o país que já aderiram e foram premiados pelo programa (GESPUBLICA, 2014).

No estado da Bahia, o Programa de Fortalecimento da Gestão Pública (PROGEST), desenvolvido pelas secretarias de Administração (SAEB) e Planejamento (SEPLAN) do estado da Bahia e com recursos disponibilizados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), prevê a disseminação dos valores e das ferramentas gerenciais entre cerca de trinta hospitais da Administração Direta (SEPLAN, 2014).

Contratos de Gestão tem sido assinados até mesmo entre hospitais da Administração Direta e o poder público ao qual já estão hierarquicamente vinculados por lei (LUEDY, MENDES & RIBEIRO JR, 2014), a exemplo do Programa de Modernização Administrativa, também no estado da Bahia. O programa submeteu os hospitais da Administração Direta estadual, em 2012, a metas de desempenho quantitativas e qualitativas, com contrapartida financeira para os trabalhadores estatutários, paga proporcionalmente ao alcance dessas metas organizacionais e também de metas individuais como assiduidade e pontualidade (SESAB, 2014). Esses exemplos demonstram a penetração da lógica gerencialista nos hospitais da Administração Direta.

Após essa breve descrição das reestruturações administrativas trazidas ao setor saúde pela lógica gerencialista da Reforma Bresser, aprofunda-se a discussão das iniciativas reformistas ocorridas especificamente nos hospitais brasileiros, sobretudo nos hospitais de ensino, tão nucleares para a estruturação da prestação dos serviços de saúde.

5 O MODELO GERENCIALISTA E A REESTRUTURAÇÃO DOS HOSPITAIS