6.5.1 Fatores relacionados à seleção da amostra
No estudo atual constituiu-se uma amostra de demanda, com mulheres atendidas em instituição privada de diagnóstico por imagem isenta de Sistema único de Saúde (SUS) que realiza exames de densitometria óssea. Este método pode introduzir um viés de seleção, já que a desigualdade de acesso aos serviços preventivos de saúde resulta também das desigualdades sociais. A maioria das usuárias do serviço tem bom poder aquisitivo, é socialmente
diferenciada, sendo mulheres principalmente de classe média e alta e apesar de não termos obtido os indicadores econômicos para esta comprovação. Estas características podem ter contribuído para a taxa de hipovitaminose D encontrada, considerando-se a preocupação das classes favorecidas em se proteger contra o câncer de pele que é o de maior prevalência no país (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 1995; 2003). Esta classe usa carro próprio para se locomover, em particular em cidade como Brasília onde as distâncias são grandes e não favorece as caminhadas nas atividades da vida diária (CARVALHO, 2008).
Foi investigado se as mulheres da amostra procuravam a clínica pela primeira vez para realizar a densitometria óssea ou se este exame era realizado periodicamente, o que poderia indicar uma preocupação maior em relação à doença que elas pertencessem a grupo de maior risco para desenvolver osteoporose. Foi encontrado que 90,76% delas faziam exames de forma periódica, o que pode significar que a amostra represente grupo de maior risco, situação que poderia influir nas taxas de hipovitaminose D, já que a densidade mineral óssea é um marcador biológico desta vitamina(SEAMANS; CASHMAN, 2009).
Pessoas menos favorecidas são expostas ao sol pelas próprias condições limitantes da classe social sendo, neste aspecto, um fator que propicia maior síntese de vitamina D na pele (CARVALHO, 2008). Por outro lado, o poder aquisitivo favorece o acesso aos alimentos ricos em vitamina D. O recordatório alimentar, que poderia esclarecer a relação da ingesta da vitamina D presente na dieta com as medidas séricas desta vitamina, não foi possível ser investigado, pois este dado não constava nos prontuários das pacientes. Da mesma forma, é de se esperar que classes mais favorecidas tenham maior acesso aos alimentos que contêm cálcio, como peixes, leite integral, iogurtes e queijos; vegetais, especialmente brócolis, couve e outras folhas verde-escuro; feijões e vagens (PENTEADO, 2003; VIETH, 2006).
Com relação à magnitude das perdas amostrais, tivemos 7% de perda da amostra, constituída sobretudo por mulheres com DMO normal e que, possivelmente, têm taxas de vitamina D normais. Esta perda sistemática poderia contribuir para a prevalência de taxas menores de hipovitaminose D na amostra. A natureza causal pode ter sido a pouca importância atribuída por estas mulheres ao estudo, que não lhes dizia respeito.
A composição etária da amostra do estudo, compreendida entre 60 a 79 anos, na qual é esperado a menor síntese de vitamina D, pode ter contribuído para maior prevalência da insuficiência desta vitamina, comparada com outros estudos que incluíram faixas etárias mais jovens, já que a composição etária é fator que pode influir na taxa de prevalência das doenças (PEREIRA, 1996; HOLICK et al. 2011), como pressão arterial (ARYFRAN et al., 2009),
esclerose múltipla (RAGHUWANSHI; JOSHI; CHRISTAKOS, 2008), osteopenia e osteoporose (ARIS et al., 2005) entre outras doenças.
6.5.2 Fatores relacionados com os procedimentos de aferição e neutralização de fatores de confundimento
A principal limitação deste estudo foi a natureza retrospectiva e por se tratar de estudo transversal.
A falta de definição do evento a ser pesquisado, questionários mal elaborados, utilização de equipamentos mal calibrados, a participação de muitos técnicos na realização ou interpretação dos exames, podem dar interpretações errôneas aos resultados (PEREIRA, 1996). Na investigação atual, foi claramente definida a hipovitaminose D como o evento a ser pesquisado e as medidas sorológicas desejadas, de acordo com as propostas por autores reconhecidos na área (HOLICK et al. 2011; INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). O questionário padrão, adotado como rotina no Serviço de Densitometria Óssea foi testado pela Sociedade de Densitometria Clínica (BRANDAO et al., 2009), sendo respondido pessoalmente pelas usuárias do serviço, auxiliadas pelas técnicas do setor. Os exames de densitometria foram realizados em um único equipamento, por técnicas treinadas pelo fabricante, sob a supervisão e responsabilidade de radiologista titular em Densitometria Óssea pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
O equipamento recebeu testes diários de controle de qualidade, avaliação por phanton e avaliação rigorosa dos parâmetros de imagem. Todos estes procedimentos fizeram parte da rotina do serviço de densitometria. Porém, contribuíram para minimizar possíveis erros de medidas.
Os exames laboratoriais foram realizados por um único laboratório (Sabin), evitando- se assim, parâmetros diferentes na medida dos marcadores biológicos.
Foram investigados, de forma estratificada e com grupo controle, fatores que poderiam estar relacionados com a hipovitaminose D e a perda da densidade óssea tais como: co- morbidades, uso de medicamentos ou suplementação de cálcio e vitamina D, e percentual de gordura, paratormônio, para evitar falsas conclusões a respeito das relações causais na fase de planejamento e na fase da análise estatística dos dados. Contudo, aspectos que poderiam ser relevantes para a pesquisa, como investigação do uso de protetor solar, e tempo exato de
exposição ao sol para causar eritema (MED) (ZHANG; NAUGHTON, 2010), entre outros, não foram motivos de análise, por não terem sido incluídos no questionário padrão do serviço, o que provavelmente pode ter limitado potencialmente este estudo.
Há de se ressaltar em relação a sazonalidade das estações, que as medidas foram colhidas indistintamente ao longo do ano porque, ao contrário de outras regiões do país, Brasília é uma cidade com exposição de radiação solar durante quase todo o ano.