Tratamento

3.6.7.1 Farmacológico

Segundo Pereira e Mendonça (2006), fármacos que atuam sobre o tecido ósseo classificam-se em dois grupos: a) agentes anti-reabsortivos; e b) estimulantes da formação óssea.

Os agentes anti-reabsortivos ósseos são (PEREIRA; MEDONÇA, 2006): • bisfosfanatos : alendronato, residronato, ibandronato, zolendronato; • moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM): raloxifeno; • terapia Hormonal (TH) – estrógenos; e

• calcitonina

Os estimulantes da formação óssea ou osteoformadores são: • teriparitida;

• ranelato de estrôncio (pode ser formador e anti-reabsortivo).

Os esteróides anabolizantes e o hormônio de crescimento atuam melhorando a formação da matriz protéica e a estimulação dos osteoblastos. Devido aos seus efeitos adversos são pouco utilizados. Na osteoporose secundária por hipogonadismo masculino, o uso de metil testosterona pelos urologistas é frequente e eficiente (SOUSA, 2010).

O PTH pode exercer estimulação na formação ou reabsorção óssea, a depender da dose e da maneira como é utilizado. A utilização do análogo de PTH, contendo os primeiros 34 aminoácidos da molécula (PTH 1-34), demonstra efetivo aumento da massa óssea quando comparado ao placebo, bem como redução significativa do risco de fraturas PTH (1-34), na dose de 20 mcg subcutânea ao dia, produziu incremento na densidade mineral óssea de 9% na

coluna e cerca de 5% no quadril, com redução de novas fraturas vertebrais em 65% de fraturas não vertebrais em 53% (SZENJFELD, 2000).

Na osteoporose grave ou com fraturas, sem resposta satisfatória ao tratamento proposto, existem evidências que associações de fármacos de classes terapêuticas diferentes podem ser utilizadas. Exemplos de associações são: TRH e bisfosfonatos; e raloxifeno e bisfosfonatos (SZENJFELD, 2000; MILLER et al., 2008).

Os SERMs ou moduladores seletivos de receptores de estrógenos são usados quando as pacientes têm risco aumentado para câncer de mama. Eles inibem os receptores de estrógeno da mama e do útero, protegendo estes órgãos da ação deletéria do estrógeno. O mais usado é o citrato de tamoxifeno. Para a prevenção e tratamento da osteoporose, em substituição à terapia de reposição hormonal (TRH) foram desenvolvidos outros SERMs, com ação de estimulação estrogênica sobre os receptores de estrógeno do osso, aparelho cardiovascular e lipídeos. Assim, previnem e tratam a osteoporose, e não estimulam o desenvolvimento de câncer de mama e útero. São eles: cloridrato de raloxifeno e lasofoxifeno (SOUSA, 2010).

Os bisfosfonatos são polifosfatos que têm pelo menos uma conexão P-C-P (fósforo – carbono – fósforo) na molécula. Foram sintetizados pela primeira vez por Menschutkin, em 1865 como anticorrosivos industriais. Mais tarde, foram utilizados como amaciantes de águas alcalinas em lavanderias e nas tubulações de águas. Os bisfosfonatos registrados no Brasil, utilizados no tratamento da osteoporose, são: alendronato de sódio, pamidronato de sódio, risedronato de sódio, ibandronato de sódio e acido zoledrônico (NANCOLLAS et al., 2006).

Em 1968, Fleish e Russel descobriram o pirofosfato no plasma e na urina, é formado por uma molécula que tem seu carbono central ligado a dois radicais fosfato mais um radical R1 e um radical R2. Dependendo da conformação molecular, terá maior ou menor capacidade

de absorção ao cristal da hidroxiapatia (SOUSA, 2010).

O alendronato, como foi a primeira droga eficaz contra a osteoporose, é usado há mais tempo e por um número maior de pessoas. Seu maior problema são os similares, não testados clinicamente. Outro problema é a suspeita atual de provocar fraturas por forte inibição da remodelação óssea quando usado por longo tempo (MILLER et al., 2008), foi usado na dose de 10mg diários, por via oral, sendo que a dose de 70mg por semana também é eficiente como inibidor da incidência de fraturas. Existe também este medicamento na dose de 70mg associado a 2.800UI e a 5.600UI de vitamina D3, ambos para uso semanal (MILLER et al.,

2008).

ação e a eficácia, atuando principalmente nas fraturas de quadril (MCCLUNG et al., 2001). Estudo demonstrou sua eficácia com o uso semanal de 35mg e, agora, um novo estudo demonstra sua validade para o uso mensal na dose de 150mg (DELMAS et al., 2008). Já foi demonstrado que os bisfosfonatos orais podem ser administrados em doses maiores e com intervalos maiores, mantendo seu efeito na avaliação densitométrica (DELMAS et al., 2008).

O acido zoledrônico difere dos demais por ser de uso endovenoso, em dose anual. No estudo, realizado com pacientes fraturados no quadril, observou-se menor incidência de fraturas recorrentes no grupo que utilizava o medicamento e a maior sobrevida comparado ao grupo placebo. Por ser usado em pacientes acamados, é indicado para uso em pacientes recém-operados de fraturas do fêmur proximal (LYLES et al., 2007; SOUSA, 2010).

O ranelato de estrôncio é medicamento para tratamento da osteoporose que apresenta ação antirreabsortiva e a ação pró-formadora. É um sal com dois átomos de estrôncio em cada molécula, absorvido no intestino, onde a vitamina D não tem efeito nessa absorção. O acido ranélico não é metabolizado, tem baixa ligação às proteínas plasmáticas, não inibe o sistema citocromo P450, não se acumula no organismo humano e é rapidamente eliminado por via renal, deixando os dois átomos de estrôncio livres para serem adsorvidos à hidroxiapatia. (LYLES et al., 2007; BONNELYE et al., 2008).

A biodisponibilidade do estrôncio, administrado com 2,632g de ranelato de estrôncio hidratado é de 27%. Atinge a concentração sérica máxima em três a cinco horas, tem meia vida de 62 horas e a parte não adsorvida à hidroxiapatita é excretada por via renal (57%) e intestinal. Atinge ponto de equilíbrio em duas semanas sendo a meia vida de 10 semanas (BONNELYE et al., 2008).

3.6.7.2 Medidas preventivas não–farmacológicas

Segundo Balsamo (2002), exercícios mais pesados como a musculação podem trazer vários benefícios à saúde. O aumento da força muscular é capaz de reduzir o risco de quedas e fraturas, assim como ajudar na prevenção do diabete e, ainda, reativar movimentos e reflexos enfraquecidos pela idade. A atividade física é o mais econômico meio de prevenção e coadjuvante do tratamento de osteoporose. Os exercícios com peso e os de velocidade são os mais eficazes para o ganho de massa óssea. Além disso, o ganho de massa muscular e a me- lhoria da velocidade de resposta motora neuromuscular diminuem as quedas e o risco de

fraturas. Os idosos que praticam atividade física apresentam menor incidência de fraturas quando comparados com idosos sedentários (FORSÉN et al., 1994; MEUNIER et al., 2004).

Tratar a deficiência de vitamina D é fator importante na prevenção de risco de quedas e fraturas. Vários estudos mostraram o benefício do uso oral de diferentes doses de vitamina D em pacientes com níveis inadequados, porém não definiram a dose diária necessária de Vitamina D (PORTHOUSE et al., 2005; BROE et al., 2007).

A administração isolada de vitamina D reduz os níveis séricos de PTH em 10 a 30 %, sendo a magnitude desta diminuição dependente do grau de insuficiência da vitamina D. Quando o cálcio é adicionando à vitamina D, a redução do hiperparatireoidismo é ainda maior. A diminuição do hiperparatireoidismo secundário diminui o catabolismo ósseo e, consequentemente, aumenta a massa óssea (BOONEN et al., 2006).

A suplementação de cálcio também faz parte das medidas preventivas e curativas de osteoporose. O cálcio participa do cristal de hidroxiapatita, que dá resistência mecânica ao osso. Na composição do tecido ósseo este cristal corresponde a 65%. Por sua presença na molécula de troponina, que regula a contratilidade da actina e miosina, o cálcio participa da contração muscular (SOUSA, 2010).

O cálcio existe na natureza em todos os seres vivos suas maiores fontes são leite e laticínios estando também na sardinha, feijão e vegetais de folhas escuras. Nem sempre a ingestão de alimentos ricos em cálcio redunda na absorção deste pelo intestino. Esta absorção depende da forma que o cálcio se apresenta, que pode ser cristais absorvíveis ou não absorvíveis. Assim, a presença de acido oxálico, vitamina C, fitados, fibras, proteínas e, até mesmo lactose, podem formar compostos insolúveis ou não absorvíveis. (HOLICK et al., 2011).

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS