Resposta adequada às necessidades das famílias que vivenciam um momento de crise e às necessidades das crianças no que concerne à

promoção da sua saúde

A criança quando se encontra em situação crítica, não poderá ser o único sistema a receber cuidados, sendo crucial que os enfermeiros incluam os pais nos seus cuidados e no próprio cuidado à criança. Os pais são os melhores cuidadores, são

eles que conhecem a criança, todavia perante a iminência de morte do seu filho sentem-se fragilizados, necessitando de estar junto deste. Permitir e apoiar esta presença auxilia na diminuição do stressor sentido, sendo necessário que os enfermeiros se sintam capazes e seguros para lhes dar o suporte emocional que necessitam. No SUP os pais permaneciam frequentemente fora da sala de reanimação, sem a presença de um profissional, felizmente com o desenvolvimento deste projeto e com a partilha de literatura e de experiências entre os pares, tem-se assistido cada vez mais à presença dos pais, sendo necessário promover a decisão dos pais e apoiá-la adequadamente.

 Primeiro objetivo específico: Aprofundar conhecimentos sobre apoio a famílias em crise

A par das pesquisas efetuadas e descritas no subcapítulo 3.1, efetuei numa fase inicial do EC uma vasta pesquisa sobre como apoiar famílias em crise, concluindo que os saberes consistem nas orientações que facilitam o processo, mas que esta competência só se desenvolve com tempo e treino sentindo-me hoje mais capaz para intervir junto destas famílias, de forma segura e eficaz. Utilizei os recursos já descritos anteriormente pesquisando e refletindo sobre os seguintes temas: atitudes e habilidades base da relação de ajuda, promoção da relação empática, suporte psicológico (stress, medo, ansiedade, sentimentos de impotência e culpabilidade e conflitos internos); educação (comunicação de informações, adaptação às novas limitações da criança/jovem, comunicação de uma má notícia), técnicas e estratégias de comunicação com a pessoa/família em crise, apoio a famílias de diferentes culturas, inclusão e apoio a outros membros da família como os irmãos, promoção da parentalidade durante a reanimação. Cada pessoa/família tem as suas próprias características, pelo que a utilização dos conhecimentos adquiridos foram adequados a cada sistema.

 Segundo objetivo específico: Analisar o apoio prestado perante famílias em crise. Enquanto futura mestre e EEESCJ desenvolvi competências ao longo do EC que me permitem dar resposta às necessidades cognitivas, emocionais e comportamentais dos pais. Perante uma situação de crise, o apoio a prestar às famílias expressa-se através da comunicação terapêutica. Parracho (2005) menciona que os enfermeiros utilizam como ferramenta essencial ao cuidar a comunicação, observando e respondendo de forma adequada às necessidades do outro, no entanto estes precisam de adquirir conhecimentos, técnicas, compreensão e disponibilidade nas

relações para cuidarem eficazmente. A estratégia utilizada para melhorar a minha comunicação assentou na realização de registos de interação imediatamente após a sua ocorrência, refletindo sobre a minha atuação, o que me permitiu melhorar a prática. Neste âmbito, produzi um documento de registo e análise das interações, tendo sido discutido com a docente orientadora mas que não anexo ao relatório por questões éticas. Atendendo a Diogo (2006) a realização destes registos e reflexões sobre a nossa prática são recursos que permitem aperfeiçoar a capacidade de lidarmos com as nossas emoções.

Quando uma criança é acolhida na sala de reanimação os pais sentem-se perdidos, frequentemente bloqueados, ansiosos e com medo de que o desfecho não seja o mais favorável, pelo que reconhecem os enfermeiros como seus “aliados” para mobilizarem ou adquirirem estratégias de coping que lhes permitam reorganizar-se e enfrentar a situação. Existem princípios básicos para a interação com os pais, sendo que o momento do acolhimento é crucial para toda a relação que se estabelece. O primeiro contacto com o hospital é frequentemente recordado ao longo de toda a hospitalização, pelo que o enfermeiro deve apresentar-se, perguntando de seguida o nome de cada membro da família. A criança é igualmente incluída na interação desde o primeiro contacto, demonstrando assim respeito e consideração por todos. A privacidade e a confidencialidade devem ser asseguradas, explicando aos pais que são protegidas todas as informações de natureza confidencial. Qualquer problema manifestado pelos pais deve ser considerado pelos enfermeiros, sendo incentivados a falar sobre o que os preocupa. Nas abordagens realizadas em EC foram colocadas questões abertas por serem menos ameaçadoras e incentivarem a descrição. Por vezes senti necessidade de direcionar o foco do diálogo, sendo um momento que requer algum treino, uma vez que não desejava que os pais sentissem que estava a desvalorizar as suas expressões. Para efetivar a comunicação é importante escutar, o que facilita o envolvimento dos pais, expressando pensamentos e sentimentos. Contudo, senti que nem sempre é fácil utilizar a escuta ativa, necessitando também esta de treino, principalmente no que se refere à sua quebra, retomando a conversação. Uma particularidade estudada e colocada em prática refere-se à informação partilhada. Excesso de informação poderá ser prejudicial, particularmente quando as famílias experienciam um momento de crise, pelo que fui partilhando as informações que respondiam às necessidades manifestadas pela família e aos cuidados antecipatórios, possibilitando a sua

tomada de decisão. Considero que durante as interações mantive uma postura empática, demonstrando capacidade em compreender o que os pais vivenciam e expressam, partilhando informação simples mas esclarecedoras e reconfortando-os. Quando a criança morre compete ao médico juntamente com o enfermeiro informarem os pais. Comunicar uma má notícia como a morte de um ente querido é um momento verdadeiramente angustiante para qualquer pessoa, sendo uma situação que conduz a um sentimento de desesperança por parte da família e que gera desequilíbrio. Esta informação deve ser partilhada num ambiente acolhedor, onde possa ser garantida privacidade, ausência de interrupções e onde a empatia dos profissionais se faça sentir. Felizmente, não foi necessário prestar apoio a este nível, uma vez que nenhuma criança faleceu.

 Terceiro objetivo específico: Prestar cuidados específicos à família em resposta às necessidades relativas ao ciclo de vida e de desenvolvimento da criança e do jovem

As atividades desenvolvidas no presente objetivo foram-me úteis para o desenvolvimento de um percurso de aprendizagem de competências específicas enquanto futura mestre e EEESCJ. Realizar o EC em diferentes locais, com diferentes enfermeiros especialistas, permitiu-me compreender a complexidade do seu papel em diferentes âmbitos, indo ao encontro do que é defendido pela OE como performance do enfermeiro especialista que presta “cuidados de nível avançado, com segurança, competência e satisfação da criança e suas famílias” (OE, 2010:1). Em todos os locais observei a utilização do “modelo conceptual centrado na criança e família encarando sempre este binómio como beneficiário dos cuidados” e trabalhando “em parceria com a criança e família/pessoa significativa (…) para promover o mais elevado estado de saúde possível” (OE, 2010:1). Foi possível observar verdadeiros peritos, gestores de cuidados, profissionais capazes de prestar cuidados de elevada qualidade, líderes, formadores e supervisores de equipa.

Considero que a observação e a colaboração com os enfermeiros especialistas orientadores foram elementos chave para o desenvolvimento das minhas competências, participando com os mesmos e com a equipa multidisciplinar na prestação de cuidados especializados, implementando medidas não traumáticas e com crescente autonomia nos cuidados. Todo o meu desenvolvimento profissional e as práticas instituídas foram norteadas por documentos que regem a minha

profissão como o REPE, o Código Deontológico do Enfermeiro, o Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista, o Regulamento das Competências Específicas do EEESCJ, o Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem, entre outros.

A realização deste EC em diferentes contextos permitiu-me contactar com uma enorme diversidade de situações, desenvolvendo competências alicerçadas em pesquisas contínuas de evidência atual onde apoie a implementação das minhas práticas, enquanto cuidados de qualidade a prestar ao sistema criança/família. Considero que adquiri competências para identificar e interpretar os fatores pessoais do sistema criança/família e a forma como estes são capazes de influenciar o

stressor, a reação e a reconstituição, pelo que me sinto apta a desenvolver e

implementar intervenções que facilitem a reação da criança e sua família face à situação que experienciam.

O presente objetivo específico foi concretizado conciliando a observação participada com a pesquisa e leitura da evidência mais atual, com as filosofias orientadoras, com o quadro teórico da profissão e a reflexão contínua sobre as práticas observadas e executadas. Face ao limite de produção que nos é exigido, passo a descrever algumas das atividades que considerei mais importantes articulando com as competências desenvolvidas.

* Serviço de Urgência Pediátrica de um Hospital Grupo III de Lisboa:

Numa fase inicial e a par das pesquisas já descritas realizei diversas leituras que me permitiram conhecer a forma como a criança se relaciona com o mundo, como o perceciona e como se desenvolve habitualmente, fortalecendo os meus conhecimentos sobre as teorias do desenvolvimento infantil, considerando estas como a pedra basilar para todo o cuidado pediátrico, quer seja preventivo como curativo. As teorias de desenvolvimento permitem compreender a criança e conhecer as experiências que têm de estar presentes para que se desenvolva e cresça harmoniosamente, revelando-se úteis porque “se podemos adaptar as experiências às mais prementes necessidades de desenvolvimento da criança, também podemos muitas vezes ajudá-la a ultrapassar as dificuldades e promover um crescimento e desenvolvimento saudáveis” (Brazelton e Greenspan, 2003: 156). Este conhecimento permitiu-me identificar e compreender os diferentes stressores

existentes nas diferentes idades, delineando estratégias para minimizar os seus efeitos negativos, prestando cuidados centrados na família e não traumáticos, promovendo uma hospitalização positiva. Utilizei ainda um documento que considero ser essencial para a prática do EEESCJ e para qualquer profissional que trabalhe para a igualdade de oportunidades de desenvolvimento das crianças e suas famílias, sendo o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil.

O contacto do EEESCJ com a criança/jovem e sua família em contexto de urgência é um contacto fugaz, pelo que tem de ser valorizado. Sendo frequentemente o primeiro contacto da criança com o hospital, esta deve ser acolhida com empatia, atenção e respeito, promovendo-se o bem-estar de todo o sistema. Foram diversas as leituras e os momentos de reflexão sobre o brincar e de que forma poderia incluí- lo nos meus cuidados, mas foi na prestação dos cuidados da enfermeira orientadora deste EC que pude observar e refletir sobre a importância do mesmo, concluindo que é a uma das nossas principais ferramentas para prestar cuidados de qualidade às crianças e suas famílias. O brincar é uma intervenção autónoma de enfermagem que ao ser utilizada reduz as consequências negativas da doença e da hospitalização, servindo igualmente para preparar a criança para os procedimentos. Brincar “é uma das formas mais importantes de comunicação e pode ser um técnica efetiva na relação com esta” (Hockenberry e Wilson, 2014:130). Brincar é para a criança pequena a atividade mais importante do seu dia a dia, sendo crucial para o seu desenvolvimento físico, intelectual e social, promovendo a comunicação e a manifestação das emoções da criança. O brincar em meio hospitalar possibilita não só a gestão do stress da criança, como também alivia a ansiedade sentida pelos pais, pelo que é considerado como um importante instrumento terapêutico devendo ser do domínio de qualquer EEESCJ. Trata-se de uma intervenção terapêutica crucial, mesmo em situações que nos despoletam sentimentos de maior tristeza, como o caso de um menino de oito anos que recebemos na UICD, com um glioma cerebral e hidrocefalia. Para diminuir o stress sentido pelo binómio família/criança utilizou-se como estratégia a comunicação através da brincadeira, com algum humor no diálogo foram prestados os cuidados físicos e emocionais. Esta estratégia permitiu-nos “entrar” no mundo da criança e dar-lhe a conhecer um ambiente que para ela é novo, mas que pode ser confortável e seguro, dissipando-se fantasias negativas, tal como enunciam Diogo e Valeriano em 2001 “Brincar, fantasiar, imaginar permite à criança “sair” das portas do hospital, esquecer

momentaneamente que está doente e conferir-lhe experiências positivas, de satisfação e de alegria!”

Relativamente aos pais, o seu papel altera-se quando a criança é hospitalizada, sendo um momento que “gera instabilidade e desequilíbrio acentuado no sistema familiar, capaz de desencadear uma situação de crise” (Jorge, 2004: 41). Os pais sentem que o seu papel poderá estar comprometido porque não têm o controlo da situação, devendo-se este sentimento à sua idealização do que é uma urgência, do que é um médico, um enfermeiro e à própria doença. Os enfermeiros devem estar despertos para a elevada tensão emocional presente nos pais quando têm um filho hospitalizado, sendo essencial não os afastar dos cuidados à criança, nem os forçar a prestar os cuidados quando se sentem inseguros, dando-lhes informação, questionando as suas necessidades, incentivando a utilização das suas forças e mecanismos de coping. Durante o EC mantive-me desperta para a necessidade de incentivar os pais a decidirem se querem manter o seu papel parental e como o efetuarem, construindo uma relação de confiança baseada na ajuda, na compaixão, no humor e na distração (como referido pelas competências da OE: E1.1; E1.1.1). A M. é uma menina de 4 anos que habitualmente toma banho de manhã, mas que se encontrava impossibilitada de ir ao duche pela sua condição clínica, tendo sido manifestado algum receio por parte da mãe em prestar os cuidados de higiene no leito por medo de lhe causar dor ao mobilizá-la. Para suprimir esta necessidade foi- lhe explicado que a enfermeira a ajudaria durante o cuidado. Foi a mãe que conduziu toda a intervenção, sentindo que estava a fazer algo útil pela filha e revelando no final que tinha sido um momento agradável, ainda que no hospital (E1.1.3; E1.1.5)

Crianças de idade compreendidas entre 1 ano e os 3 anos (toddler’s) são crianças que apresentam um comportamento negativo face a novas situações que envolvem ambientes e pessoas desconhecidas, sendo caracterizadas inicialmente pela exploração sensorial e domínio do ambiente, progredindo para a imitação e representação simbólica, centração e egocentrismo, irreversibilidade e animismo. A sala de tratamentos poderá ser o local mais assustador para estas crianças, porque o associam à dor e porque está repleta de objetos que elas imaginam e visualizam de forma anímica. Assim sendo, durante a prestação de cuidados como a realização de colheita de exsudado orofaríngeo e as colheitas de sangue, foi proposto aos pais que se sentassem num cadeirão com as crianças ao colo, conversando com elas e

contendo-as com afeto. O recurso a esta técnica permite que os pais sintam que estão a apoiar os filhos, oferecendo colo e abraços, como forma de afeto e proteção perante um procedimento invasivo. Um outro aspeto importante percecionado e colocado em prática por mim, foi a partilha da informação aos pais enquanto a criança se encontrava entretida a brincar com os brinquedos disponíveis na sala, reconhecendo que os pais quando informados e apoiados nos procedimentos podem ser otimos parceiros, uma vez que se sentem menos ansiosos estando mais disponíveis para distrair a pessoa que melhor conhecem, o seu filho.

Crianças em idade pré-escolar (3 aos 5 anos) são ativas, auto-confiantes, dominam agora a capacidade motora grossa e começam a desenvolver a capacidade motora fina, o pensamento simbólico complexifica-se progredindo dos jogos de imitação para os jogos faz de conta, intensificando-se igualmente o pensamento mágico que aliado ao egocentrismo característico da faixa etária poderá levar a que a criança considere que os acontecimentos ocorrem por sua culpa, evidenciando-se o raciocínio transdutivo (Hockenberry e Wilson, 2014). A E. é uma menina de 5 anos que se encontrava internada na UICD por ter sido atropelada no dia anterior. No início do turno encontrava-se bastante assustada, mantendo-se centrada em si própria como é característico da sua idade e com um enorme receio em se mobilizar, embora negasse qualquer tipo de dor e só apresentasse algumas escoriações, tendo ficado internada para vigilância. Para ultrapassar esta “imobilidade” foi proposto à criança realizar um desenho, que ela de imediato assentiu com agrado afastando-se desta forma o receio em se mobilizar. Durante a realização do desenho fui incentivando a E. a verbalizar os seus receios, ideias e sentimentos, sem esquecer que o pensamento desta criança ainda é concreto e objetivo, tendo a mesma referido “Se não ficar quieta a agulha vai-me picar aqui o braço” (SIC), referia-se ao abbocath que mantinha no sangradouro esquerdo. Esta fantasia negativa foi diminuída ao explicar-lhe que já não tinha nenhuma agulha dentro do braço, tendo-lhe mostrado um cateter já sem agulha e tendo a mesma brincado com a mãe, fingindo que lhe colocava o cateter venoso. Procurei compreender junto da E. qual a sua opinião quanto ao motivo de estar internada e surpreendentemente, esta diz-me que foi atropelada enquanto ia despejar o lixo e que a mãe estava triste com ela. A mãe de facto encontrava-se a chorar e pouco comunicativa com a E., mas tal devia-se ao nascimento de um bebé com menos de um mês que se encontrava internado nos cuidados intensivos neonatais por hidrocefalia. Expliquei à

criança que a mãe não estava triste com ela e que nem o atropelamento, nem o internamento correspondem a um castigo. Com o consentimento da mãe foi explicado à criança que o seu irmão também estava internado e que por esse motivo a mãe se encontrava mais triste, mas que ao final da manhã ela já poderia acompanhar a mãe para o domicílio. No momento da alta, foi trabalhado com os pais a importância de explicarem e demonstrarem à E. quais os cuidados necessários para atravessar a rua. No entanto após pesquisa e análise com a docente orientadora conclui-se que a intervenção foi ineficaz, uma vez que uma criança com idade inferior a 10 anos não é capaz de avaliar distâncias, velocidades e direção de sons dos veículos. A intervenção deveria ter sido direcionada para os pais, dando- lhes conhecimento deste facto e incentivando-os a não permitir que a E. atravesse a rua sozinha (Safekids, 20144) (E1.1.2;E1.1.3;E1.1.5;E1.2.7;E1.2.8;E3.1.1;E3.3). Sendo este momento de EC realizado no mesmo registo da minha prática diária, o meu objetivo não foi efetuar procedimentos, mas sim ter a oportunidade de observar e explorar as técnicas de comunicação e as estratégias de distração utilizadas pela orientadora e que eu própria também tenho colocado em prática. Assim, passo a descrever um desses momentos: o menino A. com 10 anos recorreu ao SUP por dor ao nível da fossa ilíaca direita, acompanhada de vómitos, quando chamado à sala de tratamentos apresentava uma postura ansiosa, caracterizada por agitação psicomotora e alguma lamúria, com tentativa de fuga ao procedimento. Foi-lhe proposto sentar-se e calmamente ir explicando quais os seus receios. Após uma conversa que não demorou mais de 5 minutos, a criança já se encontrava mais calma, tendo-lhe sido sugerido ver os objetos que ia utilizar para a punção venosa e dando-lhe a possibilidade de os manipular. Foi-lhe explicado que o procedimento não ultrapassaria os 5 minutos e que precisava da sua colaboração durante o mesmo, contando até 3 calmamente e respirando fundo. Desta forma, foi partilhada a informação necessária para a realização do procedimento, aproveitando-se a compreensão do conceito de tempo para que o A. percebesse que seria um procedimento rápido, utilizando-se a sua capacidade de autocontrolo. No final do procedimento foi solicitado ao A. que agitasse o tubo das colheitas de sangue, permitindo deste modo que a criança participasse no seu cuidado. Por último e antes do encaminhamento para a UICD foi-lhe concedido algum tempo para esclarecer as

suas dúvidas, reforçando o objetivo do cateter venoso e que não perderia qualquer funcionalidade motora por o ter na veia radial esquerda, podendo mobilizar normalmente o seu braço (E1.1.1; E1.1.2; E1.1.3; E1.1.4; E2.2.1; E2.2.3; E3.3.) A par das intervenções supracitadas e após ter dado conhecimento da temática do meu projeto aos enfermeiros, considerei útil elaborar alguns documentos que disponibilizei para o serviço, como um dossier bibliográfico sobre a presença dos pais na sala de reanimação (Apêndice 15), uma check-list do material existente na sala de reanimação (Apêndice 16), um registo de reanimações (Apêndice 17) e uma revisão do procedimento de atuação dos enfermeiros perante a PCR (Apêndice 9). * Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos de um Hospital Grupo III de Lisboa: Propus este local de EC no momento do desenvolvimento do projeto por dois motivos: era a única instituição que tinha um projeto na área da simulação de cuidados a crianças em situação crítica, e por ser uma unidade com características polivalentes que lhe permite dar resposta a todas as crianças doentes, recebendo valências com as quais não contacto no meu local de trabalho, como a neurocirurgia