Encontramos positividade para MMP-9 em 85/97 pacientes (87,6%), sendo 35 positivos (+) e 50 positivos (++). Apenas 12 pacientes tinham menos que 10% das células HRS com reação positiva ou ausente e foram considerados com resultado negativo (Tabela 13).
Tabela 13. Número e porcentagem de pacientes agrupados quanto à expressão da MMP-9 MMP-9 Nº % 0 12 12,4 1+ 35 36,1 2+ 50 51,5 Total 97 100,00 0 : menos de 10% da HRS expressam MMP-9 1+: 10 a 50% das HRS expressam MMP-9 2+: mais de 50% das HRS expressam MMP-9
Não houve diferença na expressão da MMP-9 em relação ao sexo (p = 0,23), à idade (p = 0,54), à doença localizada ou à doença avançada (p = 0,06), ao tipo histológico (p = 0,21) e à presença ou não de sintomas B (p = 0,26). Em relação à positividade do EBV, não encontramos diferença entre os grupos positivo e negativo e a expressão da MMP-9 (p = 0,59) (Tabela 14). O índice de recidiva também foi independente da expressão dessa enzima (p = 0,19). Não houve influência na SG (p = 0,59) (Figura 10) ou SLE (p = 0,98) (Figura 11), considerando-se os graus de reatividade para MMP-9.
Tabela 14. Associação entre a expressão de MMP-9 e os dados demográficos, clínicos e patológicos MMP-9 Reatividade 0 nº (%) 1+ nº (%) 2+ n (%) p Idade 0,54 < 20 anos 3 (3,09) 8 (8,24) 15 (15,46) 21-40 anos 3 (3,09) 14 (14,43) 21 (21,64) > 40 anos 2 (2,06) 16 (16,49) 15 (15,46) Sexo 0,23 Masculino 6 (6,18) 21 (21,64) 31 (31,95) Feminino 2 (2,06) 17 (17,52) 20 (20,61) EBV 0,59 positivo 7 (13,7) 16 (31,4) 28 (54,9) negativo 5 (10,9) 19 (41,3) 22 (47,8) Tipo histológico 0,21 CM 2 (16,7) 3 (8,6) 9 (18,0) EN 9 (75,0) 32 (91,4) 40 (80,0) DL 0 --- 0 --- 1 (2,0) NC 1 (8,3) 0 --- 0 --- Estadiamento 0,06 Doença localizada 1 (8,3) 16 (45,7) 19 (38,0) Doença avançada 11 (91,7) 19 (54,3) 31 (62,0) Sintomas B (nº %) 11 (91,7) 26 (74,3) 34 (68,0) 0,26 Recidiva (nº %) 0,19 Sim 1 (10,0) 7 (21,2) 10 (23,5) Não 9 (90,0) 26 (78,8) 36 (76,5)
Figura 10. Probabilidade de sobrevida global estimada pelo método de Kaplan-Meier, de acordo
Figura 11. Probabilidade de sobrevida livre de eventos estimada pelo método de Kaplan-Meier,
estratificada de acordo com a reatividade MMP-9.Teste de log rank: Qui-quadrado = 0,04; p = 0,98.
Para melhor analisarmos a SG e SLE, levando-se em conta o status do EBV e a reatividade da MMP-9, criamos uma variável EBV+MMP-9, estratificada para as Figuras 12 e 13, e verificamos que nem a SG ou a SLE são modificadas por essa variável, p = 0,97 e p = 0,61, respectivamente.
0 = EBV (-) + MMP-9 (-) 1 = EBV (-) + MMP-9 (+) 2 = EBV (+) + MMP-9 (-) 3 = EBV (+) + MMP-9 (+)
Figura 12. Probabilidade de sobrevida global estimada pelo método de Kaplan-Meier, de acordo
com a variável EBV+MMP-9. Teste de log rank: Qui-quadrado = 0,22; p = 0,97.
Figura 13. Probabilidade de sobrevida livre de eventos estimada pelo método de Kaplan-Meier, de
Em nosso estudo, selecionamos pacientes com LHC tratados em ambulatórios para adultos, onde a idade mínima para ingresso é de 13 anos. Observamos em nossa casuística que pacientes abaixo de 20 anos são a minoria (26,8%), e que a idade mediana de 30 anos está de acordo com dados recentes do estado de São Paulo relatados por Vassalo et al. (2005). Pinheiro et al. (2007) encontraram idade mediana de 32 anos com variação entre 9 a 88 anos em estudo realizado com 51 pacientes portadores de LH tratados nos ambulatórios da UNIFESP/EPM.
Encontramos mais de 60% dos pacientes com doença avançada, dados que diferem da literatura internacional, na qual apenas 40% apresentam-se ao diagnóstico com estádios III e IV (Stein et al., 2008). Tivemos a ocorrência de sintomas B em 73,2% dos pacientes (71/97), número maior que o descrito por Stein et al. (2008), de aproximadamente 40%, sugerindo que nosso grupo de pacientes, embora não tenha sido avaliado quanto a essa possibilidade, possa ter apresentado ao diagnóstico outros fatores prognósticos adversos, como já mencionados na revisão de literatura.
A distribuição dos casos de LH em relação a subtipo histológico varia nas diferentes publicações, contudo a maioria das séries são concordantes em suas proporções. Estudo publicado por Medeiros, Greiner (1995) no qual foram revisados dados referentes a 9.418 casos de LH nos Estados Unidos, o SEER (Surveillance Epidemiology and End Results of the National Cancer Institute) apresentou 63% de EN, 26% de CM, 4% de DL e 7% de PL. Trabalho realizado por Kennedy et al. (1998), estudando 35.033 pacientes portadores de LH em dados do National Cancer Data Base, encontrou 60,8% de EN, 19,1% de CM, 2,2% de DL e 6,3% de PL. Faria et al. (1996) estudaram 36 pacientes com idade inferior a 17 anos diagnosticados em Campinas entre 1978 e 1988 e encontraram 19 casos (52,7%) de EN, 14 (38,8%) de CM e 3 (8,3%) DL. Na mesma cidade, em outro estudo realizado por Souza et al. (1997), entre 134 pacientes com idade superior a 15 anos, diagnosticados entre 1985 e 1994, encontraram-se sete casos (5,2%) de PL, 67 (50,4%) de EN, 46 (34,6%) de CM, 12 (9%) DL e dois não classificados. Spector et al. (1993, 1997) publicaram o encontro de 54% de casos de EN, 36% de CM, 8% de PL e 2% de DL entre 59 pacientes na cidade de Rio de Janeiro. O mesmo grupo estudando 51 pacientes encontrou uma frequência ainda maior para o subtipo EN (65%) (Spector et al., 2002). Elgui de Oliveira et al.
(2002) estudaram 96 casos de adolescentes e adultos do Ceará e de São Paulo e encontraram a predominância do subtipo CM em adolescentes do Nordeste brasileiro (65% - 22/34); adolescentes de São Paulo (68% - 21/31) e em adultos de São Paulo (47% - 7/15). A EN foi mais frequente no grupo adulto do Ceará (50% - 8/16).
Em função das controvérsias nos dados brasileiros, uma vez que a maioria dos estudos foi baseada em número pequeno de pacientes, Vassallo et al. (2005) publicaram o resultado de um estudo multicêntrico de cinco instituições do estado de São Paulo, no qual foram revisados 1.025 casos de LH e encontrados o subtipo EN em 69,2%, CM em 21,1%, PL em 4,8% e DL em 4,6% e concluíram que as discrepâncias nos estudos brasileiros ocorreram principalmente por problemas de amostragem, já que o diagnóstico dos subtipos de LH são considerados confiáveis, pelo menos no que se refere a EN. (Glaser et al., 2001).
Encontramos subtipo histológico EN em 83,5% dos casos, incidência um pouco maior que o relatado de aproximadamente 70% (Stein et al., 2008b, Vassalo et al., 2005), assim como o achado de 14,4% para o subtipo CM é menor que o relatado por Weiss et al. (2008), de 20 a 25%. Essas diferenças podem estar associadas à seleção dos pacientes, principalmente com a exclusão de pacientes HIV positivos e crianças de baixa idade, que sabidamente têm esse subtipo histológico com maior frequência (Weiss et al., 2008).
O imunofenótipo típico do LHC, isso é, CD20(-), CD15(+) e CD30(+), foi encontrado em 37,1% dos casos e, embora esse seja um número significativo, nosso achado reflete uma incidência muito menor que a observada por von Wasielewski et al. (1997), de 83%. Uma explicação para essa diferença pode estar no fato de termos encontrado uma maior expressão de CD20 (24,7% na nossa casuística versus 4,9% no referido estudo). Na literatura, os dados relativos à frequência da expressão de marcadores de linhagem B são bastante diversos no LH, com ocorrência variando de 5 a 80% dos casos. No entanto, a maioria dos estudos apresenta variações em torno de 20 a 25% (Weiss et al., 2007).
O papel da expressão de CD20 na evolução clínica do LHC ainda é objeto de discussão. Alguns sugerem que a expressão do CD20 nas células HRS não influencia a SG ou SLE (Vassalo et al., 2002, Rassidakis et al., 2002), enquanto outros relatam que os LHC com expressão de CD20 podem ter prognóstico
desfavorável (Portlock et al., 2004) ou favorável (Tzankov et al., 2003). Muitos desses estudos não levaram em consideração os esquemas de tratamento empregado, outros apresentaram amostra de pequeno número, fatores esses que podem ter contribuído para resultados discordantes.
Recente estudo brasileiro realizado por Aldred et al. (2008) descreveu a expressão de CD20 em 13,8% dos casos (33/238), uma taxa menor que a encontrada por nós (24,7%); no entanto, faz-se notar que esse trabalho apresentou aproximadamente 42% de seus pacientes na faixa etária menor que 20 anos, contra 26,8% na nossa casuística, e idade mediana de 24 anos, fator que pode ter influenciado os resultados. Esse trabalho também concluiu que a expressão de CD20 influenciou desfavoravelmente a SG em pacientes na faixa etária de 21 a 40 anos, resultado que não encontramos em nosso estudo ao analisarmos a mesma faixa etária (p = 0,37). Tzankov et al. (2003) encontraram expressão de CD20 de 20% em 119 casos estudados de LHC e mostraram uma tendência de melhor SG e SLD, mas concluíram que essa diferença pode não ocorrer quando o tratamento for equivalente, critério esse utilizado em nossa análise. Rassidakis et al. (2002) observaram tambem expressão de CD20 de 22% em 598 pacientes com LHC na qual a idade mediana foi de 30 anos, semelhante à nossa casuística, cuja análise da evolução não demonstrou diferença na SG e SLD nos pacientes que expressaram CD20, tratados com protocolos equivalentes. Esses achados foram semelhantes aos encontrados em nosso trabalho.
Concluímos que o CD20 foi expresso nas células HRS em 24,7% dos pacientes com LHC e que a expressão de CD20 não está associada com os diferentes achados clínicos, e tampouco influenciaram a SG ou SLE de pacientes tratados adequadamente.
Têm sido postulados vários tipos de influência do EBV na patogênese dos LHC associados ao EBV. Como mostrado na revisão de literatura deste estudo, muitos produtos genéticos virais são conhecidos por alterarem vias de sinalização e transcrição, assim como modificarem o crescimento celular e sua morte programada, como é o caso da LMP-1 (Dirmeier et al., 2005). Uma das características das células HRS no LHC é a falta de expressão do gene de imunoglobulina, apesar do rearranjo do gene e da hipermutação somática.
Mutações “crípticas” (do inglês: crippling mutations), que destroem a capacidade de codificação de rearranjos funcionais de imunoglobulinas, têm sido encontradas em vários casos de LHC relacionados ao EBV (Brauninger et al., 2006). A observação de que em ratos transgênicos a expressão de LMP2A protege células de linhagem B da apoptose, que normalmente está associada com a falta de expressão do gene de imunoglobulina, sugere que a LMP2A pode ter papel importante, protegendo as células tumorais da apoptose (Brauninger et al., 2006). A possibilidade de o EBV ter função na patogênese do LHC, nos casos em que a detecção do vírus nas células tumorais não foi feita pelos métodos usuais de IH e HIS, foi uma hipótese considerada por vários investigadores, mas atualmente é considerada pouco provável. Principalmente a ideia de que os casos EBV negativos possam ter sido anteriormente EBV positivos, mas que as células tumorais tenham perdido os episomas virais, encontram respaldo teórico no fato de que o episoma pode desaparecer de cultura de linhagens de células tumorais e, portanto, não é difícil imaginar que o genoma viral tenha tido seu papel inicialmente, e que os vários contatos com o material genético façam com que sua presença não seja mais necessária, levando então à perda do episoma (Ambinder, Weiss, 2007). No entanto, se esse fato ocorresse, seria evidente que o aumento da incidência do LH que acontece após a mononucleose infecciosa incluiria os casos EBV negativos e positivos. Porém, Hjalgrim et al. (2003) concluíram que após a confirmação sorológica de mononucleose infecciosa houve maior risco de desenvolvimento de LH, relacionado ao EBV. Enfocando o mesmo raciocínio, discutiu-se que um genoma “alterado” do EBV, integrado ao DNA cromossômico das células EBV negativas, não foram passíveis de detecção pelas técnicas convencionais de IH para LMP-1 e HIS para EBERS. Enfatiza-se, entretanto, que vários autores, usando fluorescência na HIS, PCR na HIS e PCR, tiveram resultados discordantes (Gallager et al., 2003; Gan et al., 2002; Staratschek-Jox et al., 2000).
A demonstração de abundantes partículas de pequenos RNAs do EBV (EBER1 e EBER2) nas células de HRS pela HIS faz essa técnica ser geralmente aceita como ideal para detecção da infecção latente pelo EBV e então caracterizar o LH relacionado ao EBV. O EBV parece persistir durante todo o curso da doença e pode ser encontrado em múltiplos sítios (Coates et al., 1991). A associação do
EBV com LH parece depender de fatores como país de residência, subtipo histológico, sexo, etnia e idade. Em particular, o LH positivo para o EBV parece ser menos comum em países desenvolvidos, com porcentagem que varia entre 20 e 50% nos casos norte-americanos e europeus (Wu et al., 1990; Weiss et al., 1991; Herbst et al.,1992).
No estudo de Khan et al. (1993), em Londres, em 77 casos de LH foi encontrada positividade para EBV pela técnica de HIS em 32%. Lauritzen et al. (1994) estudaram 48 casos de LH na Dinamarca, tendo encontrado 29% de positividade para LMP-1 e 44% para EBER. Estudo realizado por Murray et al. (1999) com o objetivo de avaliar a resposta à quimioterapia em 190 pacientes do Reino Unido com LH, referem expressão de EBV em 27% dos casos.
Nos países em desenvolvimento, foi relatada alta prevalência do EBV no Peru, cujo estudo em 32 casos mostrou uma positividade de 94% (Chang et al., 1993). Na China, o EBV foi encontrado em 17/28 (60,7%) (Zhou et al., 1993). Na Coreia, o EBV foi detectado em 60/87 (69%) (Huh et al., 1996). Em Taiwan, houve expressão de EBV em 62,9% (Liu et al., 1998).
Estudos comparativos com amostras de países industrializados e em desenvolvimento mostraram diferenças na expressão de EBV no LH. Belkaid et al. (1995) relatam expressão de EBV na Argélia (21pacientes) em 64% dos casos de EN e 87% de CM, enquanto na amostra da França com 25 pacientes, essas porcentagens correspondem a 33% em ambos os tipos. Leoncini et al. (1996) compararam amostras italianas e quenianas, tendo observado positividade em 92% dos casos quenianos e em 48% dos casos italianos. Outro estudo abordando pacientes quenianos, agora em comparação com japoneses, mostrou 79 e 59% de expressão de EBV em LH, respectivamente (Kusuda et al., 1998).
Para comparação entre os estudos verificamos diferentes padronizações, fator que dificulta os resultados. Assim, na tentativa de caracterizar os dados internacionais, Glaser et al. (1997) realizaram estudo com 1.546 casos de LH, no qual foram recolhidos dados de 14 publicações, que apresentavam a frequência da expressão de EBV em LH. Os autores concluíram que os riscos de positividade eram maiores em hispânicos, quando comparados com brancos, no subtipo CM quando comparado com EN, em crianças de países em desenvolvimento, quando comparados aos industrializados e em homens jovens,
quando comparados às mulheres. Porém, esses autores relataram possíveis fatores de erro na análise, como dificuldade na categorização da etnia ou variação na subclassificação histológica do LH.
Se compararmos com a literatura mundial, os trabalhos brasileiros sobre LHC e sua associação com o EBV são poucos. Alguns trabalhos relevantes serão destacados. Evans et al. (1978) realizaram estudo com 67 pacientes portadores de LH na Universidade de São Paulo e constataram alta associação de sorologia positiva para EBV nesses pacientes. Armstrong et al. (1993) publicaram o estudo de 55 casos de LH pediátrico, sendo 22 do Reino Unido, 25 do Brasil e 8 da Arábia Saudita. Nesse estudo, a presença do EBV foi pesquisada em cortes parafinados, por HIS, utilizando a sonda EBER, e IH utilizando o anticorpo anti- LMP1. A presença do EBV foi detectada em 13/22 casos do Reino Unido (59%), em 18/25 do Brasil (72%) e em 7/8 da Arábia (87%). Vassalo et al. (2001) estudaram a frequência da expressão do EBV em 78 pacientes adultos com LH por meio da IH para LMP-1 e HIS para EBER e a correlacionou com achados clínicos e de sobrevida. O EBV esteve expresso em 50 pacientes (64,1%), foi mais frequente no subtipo CM. Não houve relação entre a expressão do EBV e sexo, idade ou estádio da doença. A expressão de LMP1, mas não do EBER, foi relacionada à melhor sobrevida.
Elgui de Oliveira et al. (2002) analisaram dados clínico-patológicos, imunofenótipo e status do EBV pelos métodos de IH para LMP-1 e HIS para EBER em 96 pacientes, divididos em jovens (com 20 anos ou menos) e adultos (com mais de 20 anos) em dois estados brasileiros, Ceará e São Paulo. Os pacientes do Ceará foram 34 jovens e 16 adultos e os de São Paulo 31 jovens e 15 adultos. A presença do EBV foi detectada em 64% dos pacientes (61/96). Foi encontrada positividade de 82,3% no grupo jovem do Ceará (28/34) e 58% no grupo análogo de São Paulo (18/31). Nos grupos de adultos foi encontrada a expressão de EBV em 31,2 e 66,6%, respectivamente. Os autores concluíram que esses são dados concordantes com o esperado para um país em desenvolvimento (pacientes jovens, subtipo CM e EBV positivos) (Armstrong et al., 1998).
Em 2004, Loureiro et al. estudaram 64 casos de LH com idade mediana de 37 anos (variando de 11 a 84 anos), oriundos do Hospital Universitário do Rio de
Janeiro para determinar a prevalência do EBV nessa população brasileira por meio da expressão da LMP-1 por IH. Encontraram uma positividade para o EBV em 55% dos casos, que foram correlacionados com o subtipo CM.
Araújo et al. (2006) estudaram um grupo pediátrico de 90 pacientes abaixo de 15 anos, diagnosticados com LH de 1976 a 1993 em um hospital da Bahia. Materiais parafinados foram recortados, revisados e reclassificados de acordo com a OMS. Foram submetidos à IH para LMP-1 e HIS para EBER. Concluíram que existe uma alta prevalência de pacientes EBV positivos (86,7%). Todos os casos do subtipo CM foram associados ao EBV. Todos os pacientes EBV positivos foram diagnosticados como Linfoma de Hodgkin Clássico. Houve sete pacientes classificados como LHPLN, todos EBV negativos.
Identificamos o LHC associado ao EBV em 52,6% (51/97) dos casos. Nosso resultado difere da alta incidência encontrada pela maioria dos autores e se aproxima daquela encontrada em países industrializados que varia entre 20 e 50%. Esse achado pode estar relacionado ao tipo de população estudada que, embora em sua maioria tenha sido tratada em hospitais públicos, é residente no estado de São Paulo, a região mais industrializada do país. Avaliamos também a presença do EBV nos diferentes tipos histológicos e verificamos que 92,8% (13/14) dos pacientes com subtipo CM apresentaram resultado positivo para o EBV, número maior que o descrito na literatura internacional, de 75% (Weiss et al., 2008, Glaser et al., 1997). O subtipo EN apresentou uma positividade para o EBV de 44,4%, dado esse que se aproxima aos publicados por Stein et al. (2008b) e Glaser et al. (1997), de 10 a 40%.
Embora vários autores tenham verificado o papel do EBV na evolução clínica do LH clássico, as conclusões são controversas. Alguns sugerem que a presença ou ausência do EBV nas células HRS não influencia a SG ou SLE, enquanto outros relatam que os LH relacionados ao EBV podem ter evolução diferente para melhor ou pior, de acordo com faixas etárias. Para melhor exposição, coletamos dados da literatura dos últimos 10 anos e os resumimos na Tabela 15. A maioria desses estudos não levou em consideração os esquemas de tratamento empregado, que poderiam ter influência na sobrevida dos LH associados ao EBV. Outros incluíram os casos de LHPLN, crianças de pouca idade, amostra de pequeno número, fatores esses que podem ter contribuído para resultados
discordantes. Em nosso estudo foi proposto um total de 97 pacientes com LH clássico atendidos no setor de adultos de serviços de referência e tratados uniformemente. O estudo brasileiro feito por Vassalo et al. (2001) em 78 pacientes adultos com LH clássico refere uma melhor evolução clínica nos casos de LMP-1 (+), mas não nos pacientes EBER (+). No nosso estudo, dos 51 pacientes EBV positivos, apenas oito apresentaram LMP1 (-) e EBER (+) e nenhum LMP-1 (+) e EBER (-), tornando a interpretação isolada da positividade da LMP-1 um dado de pouca relevância.
Considerando então a positividade do EBV, segundo o guia de padronização de interpretação de resultados, não encontramos diferença na SG ou SLE em pacientes EBV (+) ou (-). Não houve diferença na positividade do EBV nas diferentes faixas etárias examinadas, nem na evolução clínica desses grupos. Vários estudos recentes como os de Jarrete et al. (2005), Keegan et al. (2005), Stark et al. (2002) e Diepstra et al. (2009) apresentaram o impacto do status do EBV na evolução de pacientes com LH em grupos etários definidos e observaram uma maior sobrevida para pacientes idosos de EBV (-) que de EBV (+). Em função desses achados, estudamos um grupo de pacientes com mais de 55 anos (10/97) e encontramos 8 EBV (+) e 2 EBV (-) (p = 0,07). Em relação a SG (p = 0,09) e SLE (p = 0,35) não houve diferença estatística entre os grupos com mais ou menos de 55 anos. Há aqui a se considerar a amostra de pequeno número.
Tabela 15. Estudos relevantes dos últimos 10 anos referentes à associação e evolução do LH relacionado ao EBV Autor Ano Nº de pacientes País Técnica de identificação do EBV % Casos EBV + Tempo médio de seguimento (meses)
Valor prognóstico na sobrevida global do LHC relacionada ao EBV
Axdorph et al. 1999 92 Suécia LMP-1 IH e EBER HIS 33 145 Não significante Enblad et al. 1999 117 Suécia LMP-1 IH e EBER HIS 27 130 Não significante Murray et al. 1999 190 Reino Unido LMP-1 IH e EBER HIS 27 86 Não significante Engel et al. 2000 36 África do Sul LMP-1 IH e EBER HIS 68 ND Positivo Naresh et al. 2000 110 Índia LMP-1 IH e EBER HIS 78 57 Positivo Glavina-Durdov
et al.
2001 100 Croácia LMP-1 IH 26 60 Não significante (EBV + associado com maior sobrevida livre de doença em idade > 30 anos
Clarke et al. 2001 311 Estados Unidos LMP-1 IH e EBER HIS 17 73 Negativo somente em mulheres > 45 anos de idade
Vassallo et al. 2001 78 Brasil LMP-1 IH e EBER HIS 64 Não descrito Positivo em LMP-1 +, somente Stark et al. 2002 102 Reino Unido LMP-1 IH 34 62 Negativo
Flavell et al. 2003 273 Reino Unido EBER HIS 29 60 Não significante Herling et al. 2003 577 Estados Unidos,
Itália, Grécia
LMP-1 IH 64 65 Não significante
Krugmann et al. 2003 119 Áustria LMP-1 IH e EBER HIS 26 122 Positivo Jarrett et al. 2005 437 Reino Unido EBER HIS 33 93 Negativo
Keegan et al. 2005 922 Estados Unidos LMP-1 IH e EBER HIS 27 97 Não significante (EBV + associado com maior sobrevida de pacientes jovens e menor sobrevida de pacientes mais velhos, com subtipo EN)
Kwon et al. 2006 56 Coreia do Sul LMP-1 IH e EBER HIS 41 65 Não significante (EBV + associado com maior SLD em < 25 anos e menor SLD em > 25 anos)
Keresztes et al. 2006 109 Hungria LMP-1 IH 43 83 Não significante Dinand et al. 2007 118 India LMP-1 IH e EBER HIS 97 45 Não significante
Diepstra et al. 2009 412 Paises Baixos EBER HIS 34 85 Negativo somente em pacientes > 50