6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.5 RISCO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Durante os dois meses de coleta de dados, foram observados 1.701 procedimentos, dentre eles, acompanhamos seis procedimentos de sondagem vesical de demora no referido setor, quatro do sexo feminino e dois do sexo masculino. Observados 77 procedimentos quanto aos passos existentes na cateterização vesical de demora e 1.624 procedimentos de manuseio da SVD e do sistema de drenagem em 34 pacientes internados. De todos os pacientes que participaram da pesquisa, seis adquiriram infecção do trato urinário, sendo três que inseriram o cateter em outro setor e três que inseriram na UTI. Detalhes quanto aos resultados, demonstraremos a seguir.
Tabela 6: Condutas inadequadas dos profissionais pesquisados, segundo sentir-se informado sobre a SVD. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009.
CONDUTAS INADEQUADAS
INFORMADO SOBRE SVD
Sim Não Total Teste Exato
de Fisher N % N % N % ρ Até 8 erros 22 64,7 1 2,9 23 67,6 0,483 > 9 erros 11 32,4 0 0,0 11 32,4 Total 33 97,1 1 2,9 34 100,0
A Tabela 6 mostra que a maioria dos profissionais referiu se sentir informado sobre SVD 33 (97,1%), com um total de 22 (64,7%) para os profissionais que cometeram mais inadequações (até 8 erros), e 11 (32,4%) referiram conhecer sobre o assunto e cometeram um número maior que 9 erros (ρ = 0,483).
Tabela 7: Ocorrência de infecção do trato urinário, segundo categorização de condutas inadequadas nos pacientes pesquisados em uso de SVD. UTI do HUOL. Natal/RN, 2009.
CONDUTAS INADEQUADOS
PRESENÇA DE ITU
Não Sim Total Teste Exato de
Fisher N % N % N % ρ Até 8 erros 23 67,6 0 0,0 23 67,6 0,000 ≥ 9 erros 5 14,7 6 17,6 11 32,4 Total 28 82,4 6 17,6 34 100,0
A Tabela 7 demonstra que todos os pacientes que adquiriram ITU (6) tiveram um maior número de procedimentos inadequados, a partir de 9 erros, com percentual de 17,6%, valor este com significância de ρ = 0,000.Coeficiente de contingência de 0,556.
Para verificarmos associação entre as variáveis, foi realizado correlação de Spearman (r) e Qui-Quadrado (χ2), onde comparamos a presença de ITU em pacientes em uso de SVD com tempo de permanência deste no referido setor, tempo de permanência de SVD, bem como com o total de procedimentos executados de maneira inadequada. Vimos que ao cruzarmos a variável de tempo de permanência na UTI com o número total de inadequações, a correlação foi forte (r = 0,880) e moderada, quando cruzamos com a presença de ITU (r = 0,642). Ao analisarmos a correlação entre as variáveis presença de ITU com número de procedimentos inadequados e com o tempo de permanência na UTI, encontramos valores moderados de r = 0,642 e r = 0,619, respectivamente.
O risco de adquirir ITU também pode ser aumentado de acordo com a ocorrência de iatrogenias ocorridas durante o manuseio, com quebra da assepsia e longo tempo de permanência do cateter. Tal fato reforça a necessidade de capacitar frequentemente os recursos humanos, para que possa ocorrer uma maior adesão às recomendações institucionais no sentido de minimizar esse risco(SOUZA, 2007).
Ainda buscando associação entre as variáveis de ocorrência de ITU com as quantidades de inadequações realizadas pelos técnicos de enfermagem, pelos enfermeiros e pelo total geral, aplicamos o teste de Mann-Whitney U. A partir de seus resultados, vimos que dos 34 pacientes observados, 28 não adquiriram ITU e receberam maior número de inadequações pelos técnicos de enfermagem, e 6 pacientes adquiriram ITU, dado este
considerado significante (ρ = 0,000). Em relação às inadequações dos enfermeiros, três pacientes não adquiriram ITU e três adquiriram (ρ = 0,825). No momento que associamos com o total de inadequação geral, vimos dados iguais aos dos técnicos, com 28 pacientes que não adquiriram ITU com 6 que adquiriram (ρ = 0,000).
Em nossa pesquisa, dos seis pacientes que adquiriram ITU enquanto uso de SVD, quatro foram do sexo masculino e dois do feminino.
No entanto Stamm (2006) encontrou num grupo de pacientes submetidos à cateterização vesical de demora, 50,9% de ITU nas mulheres, o que pode ser explicado pelos fatores anatômicos inerentes ao sexo feminino, que tem o meato uretral de menor comprimento e muito próximo ao ânus, bem como causas hormonais, pela diminuição dos níveis de estrógeno apresentado no climatério, modificando assim a flora vaginal. Os dados encontrados não foram significativos estatisticamente. Já Homenko (2003) refere que o risco de mulheres hospitalizadas em adquirir ITU é maior em torno de 10% a 20% do que nos homens, progredindo na ordem de 4% a 7,5% ao dia.
Num estudo realizado num hospital público de Recife/PE, Lima (2007) também encontrou dados semelhantes aos de Homenko (2003), onde encontrou a ocorrência de ITU mais predominante no sexo feminino (43%), e ainda complementa que o risco pode aumentar devido também aos episódios prévios de cistite, o ato sexual, o uso de certas geléias espermicidas, a gestação e o número de gestações, o diabetes (no sexo feminino) e a higiene deficiente (mais frequente em pacientes com piores condições sócioeconômicas) e obesas. No homem, os fatores de risco que devemos levar em consideração são a instrumentação das vias urinárias e a hiperplasia prostática.
Em se tratando do diagnóstico de ITU nos pacientes pesquisados, somente foi observada uma através do resultado da coleta de cultura de urina (positiva para Candida spp), três através de sintomatologia clinica, uma através da presença de grumos na urina e uma com exame de urina (Elementos Anormais do Sedimento) sugestivo de ITU, porém sem cultura de urina colhida. As coletas das culturas de urina que foram observadas neste estudo foram executadas adequadamente (local e técnica adequados).
No ambiente hospitalar a coleta de urina para cultura era uma prática comum, pela simplicidade dos sistemas coletores que eram usados, onde se desconectava o cateter e perfurava sua extensão. Atualmente, a maioria dos sistemas fechados de urina possui dispositivo de látex auto-retrátil, elaborado exclusivamente para coleta de urina para cultura,
onde somente é necessária a realização de uma desinfecção prévia à coleta com álcool a 70% e perfurar com agulha de fino calibre e colher o espécime em seringa (HOMENKO, 2003).
O mesmo autor complementa também que a realização rotineira este exame microbiológico só tem sido recomendada na evidência de sinais e sintomas de infecção urinária, devendo-se evitar sua execução como monitorização bacteriológica de rotina (HOMENKO, 2003). Complementa Lima (2007) que o fator limitante à coleta de urina para cultura é a demora exigida para a obtenção do resultado, muitas vezes, levando ao início de um tratamento empírico, voltado à sintomatologia apresentada pelo paciente que não pode esperar.
Para Fernandes (2000) a cultura de urina deve ser sempre realizada antes do início da antibioticoterapia quando a infecção urinária é sintomática. Mas se um paciente está sondado há mais que sete dias e tem infecção urinária, recomenda-se trocar a sonda e coletar urina para cultura após nova sondagem.
Porém no ambiente ambulatorial, Hinrichsen (2009) recomenda a realização pelo próprio paciente, desde que tenha sido adequadamente orientado quanto à higienização do genital e, da importância de desprezar o primeiro jato antes de colocar urina no frasco coletor estéril.
Mostraremos a seguir os dados encontrados relacionados à ocorrência de ITU e algumas categorias que consideramos como sendo de risco, que são: tempo de permanência na UTI, tempo de sondagem vesical e quantidade de inadequações.
Tabela 8: Ocorrência de infecção do trato urinário nos pacientes observados, segundo tempo de permanência no setor. UTI-HUOL. Natal/RN, 2009.
TEMPO DE PERMANÊNCIA
NA UTI
PRESENÇA DE ITU
Não Sim Total Teste Exato de
Fisher N % N % N % ρ Até 10 dias 22 64,7 0 0,0 22 64,7 0,001 >10 dias 6 17,6 6 17,6 12 35,3 Total 28 82,4 6 17,6 34 100,0
A Tabela 8 mostra que os pacientes que permaneceram até 10 dias na UTI não adquiriram ITU (64,7%), e que todos os pacientes que adquiriram a referida infecção passaram mais que 10 dias de internação (17,6%), com valores de significância de ρ = 0,001.
Nestes pacientes que adquiriram ITU, encontramos uma média de 30,8 dias de tempo de permanência da SVD, o que consideramos também como um fator de risco importante para aquisição de ITU e todos tiveram infecção do trato urinário sintomático (ITUS).
Analisamos com teste de Spearman a correlação entre as variáveis relacionadas à categoria de risco (total de inadequações), tempo de permanência na UTI, tempo de permanência com a SVD e a presença de ITU nos pacientes pesquisados. Encontramos uma associação forte apenas quando analisamos o tempo de permanência na UTI com o total de inadequações (r = 0,805, ρ = 0,000). Obtivemos uma correlação moderada quando cruzamos as seguintes variáveis: categoria de risco com presença de ITU (r = 0,669, ρ = 0,000), pacientes que passaram mais tempo na UTI e a presença de ITU (r = 0,627), presença de ITU com maior ocorrência de erros (r = 0,669, ρ = 0,000) e presença de ITU com tempo de permanência no setor (r = 0,627, ρ = 0,000). O que nos leva a acreditar que existe correlação entre a ocorrência de ITU em pacientes que passam por um número maior de inadequações e que passa mais tempo na UTI.
Num estudo de 1.092 casos de cateterização vesical na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Stamm (2006) encontrou que a média em dias de duração da cateterização vesical foi aproximadamente três vezes maior nos pacientes que adquiriram ITU quando comparados aos pacientes sem infecção.
Entretanto Stamm (2006) afirma que o tempo de duração da cateterização é o fator mais importante para aquisição de ITU, e mostra que o risco para desenvolvimento de ITU aumenta em 2,5% para um dia de cateterização, 10% para dois a três dias, 12,2% para 4 a 5 dias, atingindo até 26,9% em tempos de duração da cateterização maior que 6 dias.
Num estudo de coorte de uma pesquisa de dissertação realizado por Stamm (1994), encontrou uma média de sete dias de duração da cateterização nos pacientes infectados e 3,4 dias nos que não apresentaram infecção.
No estudo realizado por Hinrichsen (2009), uma análise observacional e analítica no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Determinou os principais fatores associados à bacteriúria após sondagem vesical na cirurgia ginecológica e mostrou que o tempo médio de duração da cateterização foi de 24 horas, não encontrando associação
significativa de nenhuma das variáveis pesquisadas com a ocorrência de bacteriúria após 7/10 dias de sondagem vesical. E informa também que as taxas de infecção variam em torno de 8% após única cateterização breve, e aumenta de 5% a 8% a cada dia durante o período de cateterização, sugerindo ser um importante fator de risco para aquisição de ITU o tempo de permanência que o cateter fica introduzido na uretra.
A partir dos dados apresentados, vimos à necessidade de estabelecer critérios na indicação da cateterização vesical, bem como medidas para restringir ao máximo a inserção da SVD. Quando sim, proceder a sua retirada o mais precoce possível, tendo em vista que quanto maior o tempo de utilização, maior a necessidade de intervenções do sistema na rotina diária e a probabilidade de ocorrências iatrogênicas crescem no mesmo sentido.
A figura seguinte mostra resumidamente que os pacientes que adquiriram ITU tiveram um número de inadequações e um tempo de permanência elevados.
Figura 6: Distribuição da ocorrência de pacientes que adquiriram ITU, segundo categoria de risco, tempo de permanência na UTI e tempo de permanência da SVD. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009.
Na tentativa de mostrar a associação entre o conhecimento sobre a sondagem vesical, as condutas observadas e a ocorrência de Infecção, veremos a seguir o resultado de algumas análises estatísticas.
A Tabela 9 mostra que 60,0% dos enfermeiros realizaram inadequações na inserção da SVD na categoria de baixo risco (1 a 7 erros), e que 1 (20,0%) deles adquiriram infecção. Porém o número de pacientes que tiveram inserção de SVD pelo enfermeiro foi pequeno e sem significação estatística.
Tabela 9: Condutas inadequadas pelo enfermeiro, segundo pacientes manipulados com ITU. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009.
CATEGORIA PROFISSIONAL
CONDUTAS INADEQUADAS
PACIENTES COM ITU MANIPULADOS PELA EQUIPE
Não Sim Total
Teste Exato de Fisher N % N % N % ρ Enfermeiro 1 a 7 erros 2 40,0 1 20,0 3 60,0 0,700 >7 erros 1 20,0 1 20,0 2 40,0 Total 3 60,0 2 40,0 5 100,0
A seguir estão apresentadas as condutas inadequadas dos técnicos de enfermagem na manipulação da SVD e sistema de drenagem e sua associação com a ocorrência de infecção nos pacientes por eles manipulados.
Tabela 10: Condutas inadequadas pelo técnico de enfermagem, segundo pacientes manipulados com ITU. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009.
CATEGORIA PROFISSIONAL
CONDUTAS INADEQUADAS
PACIENTES COM ITU MANIPULADOS PELA EQUIPE
Não Sim Total
Teste Exato de Fisher N % N % N % ρ Técnico de enfermagem 1 a 7 erros 18 48,6 4 10,8 22 59,5 0,001 >7 erros 4 10,8 11 29,7 15 40,5 Total 22 59,5 15 40,5 37 100,0
Situação oposta encontramos com os técnicos de enfermagem quando analisando as condutas inadequadas na manipulação dos pacientes, vimos que 40,5% deles estavam na categoria de alto risco (>7 erros) e 11 (29,7%) desenvolveram infecção, com correlação fraca (r = 0,483), mas significante (0,001) e com estimativa de risco de 12,4 (IC = 1,170 – 5,341).
O quadro a seguir apresentará os resultados do teste de Mann-Whitney U das médias ponderadas entre a categoria profissional e as condutas inadequadas e conhecimento adequado de SVD.
VARIÁVEIS CATEGORIA
PROFISSIONAL N
TESTE MANN-WHITNEY U Média ponderada ρ Condutas inadequadas Enfermeiro
5 25,6
0,424
Técnico 37 21,0
Conhecimento SVD Enfermeiro 5 37,4 0,002
Técnico 37 19,3
Quadro 13: Média ponderada da categoria profissional, segundo condutas inadequadas e conhecimento de SVD. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009.
O Quadro 13 mostra que dos 42 profissionais pesquisados, o técnico de enfermagem teve uma média ponderada de inadequações de 25,6% e o enfermeiro 25,6%, sem significância estatística. Porém, encontramos diferença significativa (ρ = 0,002) no que se refere ao conhecimento adequado sobre a SVD, onde o enfermeiro teve uma média ponderada de 37,4% em detrimento de 19,3% dos técnicos.
Ainda como resultado do Mann-Whitney, quando analisamos a ocorrência de ITU nos pacientes manipulados, condutas inadequadas e conhecimento sobre SVD. Observamos na conduta, uma média ponderada de 29,97% de pacientes que adquiriram ITU e tiveram um número maior de erros, enquanto 15,74% não desenvolveram ITU (ρ = 0,000). E em relação ao conhecimento, não encontramos dados significativos, quanto à influência na ocorrência da infecção (ρ = 0,796).
Na correlação de Spearman, encontramos relação moderada (r = 0,578 com ρ = 0,000) entre os pacientes com infecção manipulados pela equipe de enfermagem e as condutas inadequadas.
Feita estimativa de risco relativo, que mostrou que o risco de um paciente de adquirir infecção é de duas vezes e meia maior (2,5) nos casos de maior tempo de permanência na
UTI, tempo de permanência em uso da SVD (maior que 10 dias para ambos), obtiveram e em pacientes que sofreram maior número de inadequações (intervalo de confiança de 1,170 – 5,341).
A Figura 7 mostra as médias de condutas inadequadas realizadas pelos profissionais de enfermagem segundo a existência da ITU, através do teste de Mann-Whitney.
Figura 7: Médias de condutas inadequadas segundo presença de ITU nos pacientes. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009.
A Figura 7 mostra que os pacientes que adquiriram ITU apresentaram uma média de 29,3 de condutas inadequadas, com desvio padrão de + 5,625, enquanto os que não tiveram a referida infecção, tiveram a média de 4,6 de inadequações, com desvio padrão de + 0,931.
No início desta pesquisa propomos duas hipóteses que seriam respondidas ao final e de acordo com os dados apresentados nos resultados desta pesquisa, sendo assim, a Hipótese alternativa foi aceita e a Hipótese nula, rejeitada.
Não Sim Presença ITU 0 10 20 30 40