UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
PATRÍCIA DE CÁSSIA BEZERRA FONSECA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA À SONDAGEM VESICAL NUMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
NATAL/RN
PATRÍCIA DE CÁSSIA BEZERRA FONSECA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA À SONDAGEM VESICAL NUMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
NATAL/RN
2009
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de mestre.
Orientador:
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN/
Biblioteca Setorial Especializada de Enfermagem Profª Bertha Cruz Enders
F676i Fonseca, Patrícia de Cássia Bezerra.
Infecção do trato urinário associada à sondagem vesical numa unidade de terapia intensiva / Patrícia de Cássia Bezerra Fonseca. – Natal, 2009. 98 f. : il.
Orientador: Gilson de Vasconcelos Torres.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
1.Infecção urinária - Enfermagem - Dissertação. 2. Cateter vesical - Enfermagem - Dissertação. 3. Unidade de terapia intensiva - Dissertação. I. Torres, Gilson de Vasconcelos. II. Título.
PATRÍCIA DE CÁSSIA BEZERRA FONSECA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA À SONDAGEM VESICAL NUMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre.
Aprovada em 29 de setembro de 2009, pela banca examinadora:
____________________________________________________ Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres – Orientador
(Departamento de Enfermagem/UFRN)
___________________________________________________ Professora Dra Wilma Dias de Fontes - Titular
(Departamento de Enfermagem/UFPB)
_________________________________________________
Professora Dra Raimunda de Medeiros Germano – Titular (Departamento de Enfermagem/UFRN)
_________________________________________________ Professora Dra Bertha Cruz Enders – Titular
A Deus por me dar sempre mais do que desejo.
Aos meus pais Luiz e Francisca pelo amor incondicional, dedicação, confiança e muita força em todos os momentos de minha vida.
Aos meus filhos Maria Clara e Luís Fernando por estarem sempre juntinho a mim, sempre demonstrando e dizendo que o amor deles por mim é bem maior que a vida deles. Obrigada mesmo pela compreensão fundamental em todas as fases da realização deste sonho.
Ao meu amor, minha vida, meu tudo... Renato, meu marido, por ter me incentivado enormemente em todas as decisões de minha vida.
À minha família, meus irmãos, sobrinhos, cunhados e cunhadas. Sem vocês eu não seria absolutamente nada.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS
Aos professores do programa de pós-graduação em enfermagem, por me oferecerem ferramentas necessárias ao meu crescimento como pesquisadora.
Aos Professores Doutores Raimunda de Medeiros Germano, Bertha Cruz Enders e Rejane Millions Viana Menezes pelas contribuições sugeridas para a qualificação do meu projeto de dissertação.
À Coordenadora do curso de enfermagem da FARN, na pessoa de Juçara Machado Sucar, pela compreensão e motivação para a realização deste mestrado.
A todos os meus amigos do mestrado, em especial a Walkíria e a Eurides. Agradeço imensamente a amizade, o convívio, a companhia e os conhecimentos compartilhados. As saudades são imensas, vocês moram no meu coração.
À amiga Elisângela Franco de Oliveira Cavalcante, minha grande incentivadora.
À Direção do HUOL, na pessoa do Dr. José Ricardo Lagreca, pela permissão que possibilitou a realização desta pesquisa em suas dependências.
À equipe de enfermagem da UTI do HUOL, que tão gentilmente facilitou do princípio ao fim durante a fase de coleta de dados.
Aos pacientes e aos familiares, objeto de estudo desta pesquisa, que mesmo diante de suas dificuldades de saúde, permitiram que fossem observados em si os procedimentos relacionados à sondagem vesical.
À bolsista Isabelle, pela ajuda na construção do banco de dados e na finalização da dissertação.
Às acadêmicas da graduação em enfermagem da FARN que contribuíram na coleta de dados: Arianne, Bárbara,Cecília, Deise, Laryssa, Lebian, Márcia, Mariza, Rafaella e Renata Ciara. Destacando a dedicação e força das queridas Maria Helena, Mariana e Valéria, o meu muito obrigado.
RESUMO
FONSECA, Patrícia de Cássia Bezerra. Infecção do trato urinário associada à sondagem
vesical numa unidade de terapia intensiva. Natal, 2009. 98p. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem) – Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2009.
Estudo descritivo, de abordagem quantitativa e observacional não participante, que teve como objetivo geral analisar a associação do conhecimento e conduta de inserção e manutenção da sonda vesical de demora pelos profissionais de enfermagem na ocorrência de infecção do trato urinário, realizado na UTI do Hospital Universitário Onofre Lopes em Natal/RN. A amostra pesquisada foi composta por 42 profissionais da equipe de enfermagem, sendo cinco (5) enfermeiros e 37 técnicos de enfermagem, deles 27 eram terceirizados (FUNPEC e bolsistas do IEL) e 10 servidores da UFRN. A coleta de dados foi realizada através de dois instrumentos, o primeiro utilizado na observação procedimentos de inserção e de manipulação da Sonda Vesical de Demora (SVD) e o segundo, com a aplicação de um questionário que abordou dados de caracterização dos pesquisados, conhecimentos e conduta na inserção e manipulação da SVD. Os resultados foram tabulados no Excel e analisados através do programa estatístico SPSS, versão 15.0. Encontramos a predominância de funcionários com vínculo institucional terceirizado – IEL e FUNPEC - (64,3%), do sexo feminino (69,0%), na faixa etária de 21 a 35 anos (59,5%) e com nível médio de escolaridade (88,1%). Quanto aos conhecimentos, verificamos que os enfermeiros apresentaram nível de bom a ótimo e os técnicos de enfermagem, de regular a ruim. Os enfermeiros erraram mais na escolha da SVD (40,0%) e na lavagem das mãos (30,0%) e os técnicos, na lavagem das mãos (74,4%) e no conteúdo da bandeja (34,7%). Em relação às condutas de inserção da SVD, os enfermeiros erraram mais na escolha da SVD (66,7%) e na lavagem das mãos (57,1%). Em relação à manipulação da SVD/sistema de drenagem, os técnicos erraram mais ao lavar as mãos (56,0%). Ao analisarmos as condutas inadequadas com a categorização do conhecimento, vimos que os técnicos de enfermagem que erraram mais apresentaram conhecimentos inadequados (ρ = 0,001). Ao final, vimos que o risco de um paciente adquirir ITU está maior em duas vezes e meia quando ocorre um número grande de inadequações, paciente passa mais tempo usando a SVD e internado na UTI. Quanto às hipóteses do estudo, aceitamos a Hipótese alternativa e rejeitamos a hipótese nula proposta no início desta pesquisa, onde a quantidade de inadequações no conhecimento e conduta aumenta a ocorrência de infecção do trato urinário.
ABSTRACT
FONSECA, Patricia de Cássia Bezerra. Urinary tract infection associated with urinary
catheterization in the intensive care unit. Natal, 2009. 98p. Dissertation (Masters in
Nursing) - Department of Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, 2009.
A descriptive, quantitative approach and non-participant observation study, which was aimed at analyzing the association between knowledge and practice of inclusion and maintenance of urinary catheter by nursing professionals in the occurrence of urinary tract infection, performed in the ICU of Onofre Lopes University Hospital in Natal / RN. The original sample was composed of 42 nursing staff professional, five (5) nurses and 37 nursing technicians, 27 of them were outsourced (FUNPEC and IEL fellows) and 10 servers UFRN. Data collection was performed using two instruments, the first observation procedures used in the insertion and manipulation of indwelling urinary catheter (IUC) and the second with a questionnaire that addressed the characterization data of respondents, knowledge and conduct the insertion and manipulation of the IUC. The results were tabulated in Microsoft Excel and analyzed using SPSS software, version 15.0. We found the prevalence of institutional staff members on outsourcing - IEL and FUNPEC - (64.3%) were female (69.0%), aged 21 to 35 years (59.5%) and with mid-level education (88.1%). As to knowledge, we found that the nurses had levels of good to excellent and the nursing technicians, to regulate the poor. The nurses made a mistake when choosing IUC (40.0%) and washing hands (30.0%) and technicians on hand washing (74.4%) and the contents of the tray (34.7%). In relation to the conduct of insertion of IUC, the nurses made a mistake when choosing SVD (66.7%) and washing hands (57.1%). Regarding the handling of IUC/drainage system, the technicians were wrong more about washing their hands (56.0%). Analyzing the misconduct to the categorization of knowledge, we saw that the nursing staff who had missed more had inadequate knowledge (ρ = 0.001). At the end we found the risk of a patient to acquire UTI is higher in two and a half times when there is a large number of mismatches, patient spends more time using the IUC and hospitalized in the ICU. As regards the study hypotheses, we accept the alternative hypothesis and reject the null hypothesis proposed at the start of this research, where the number of gaps in knowledge and behavior increases the incidence of urinary tract infection.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária AVC – Acidente Vascular Cerebral
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CDC – Centro de Controle e Prevenção de Doenças CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem DV – Desvio Padrão
EEN – Escola de Enfermagem de Natal EUA – Estados Unidos da América F – French
FUNPEC – Fundação Norte Riograndense de Pesquisa e Cultura HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
IEL – Instituto Euvaldo Lodi IH – Infecção Hospitalar
IMIP - Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira ITU – Infecção do Trato Urinário
ITUS – Infecção do Trato Urinário Sintomático SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
SINAIS – Sistema de Notificação de Infecções em Serviços de Saúde SPSS - Statistical Package for Social Science
SUS – Sistema Único de Saúde
SRIS – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica SVD – Sonda Vesical de Demora
UFC – Unidades Formadoras de Colônia
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Pontos de entrada de bactérias causadoras de infecção do trato urinário associada ao uso da SVD... 29 Figura 2 - Modelo de associação entre as variáveis independente e
dependente... 48 Figura 3 - Comparação de médias dos escores no conhecimento sobre
SVD, segundo categoria profissional. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 58 Figura 4 - Classificação do conhecimento sobre SVD, segundo categoria
profissional. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 59 Figura 5 - Escores de conhecimento sobre SVD, segundo categoria
profissional. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 60 Figura 6 - Distribuição da ocorrência de pacientes que adquiriram ITU,
segundo categoria de risco, tempo de permanência na UTI e tempo de permanência da SVD. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009. 76 Figura 7 - Comparação de médias de codutas inadequadas, segundo
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Fatores de risco de infecção associados com a duração da cateterização, segundo a sua possibilidade de alteração de acordo com Stamm (1998)... 28 Quadro 2 - Caracterização das condutas do procedimento de sondagem
vesical de demora pela equipe de enfermagem, segundo categorias de verificação. UTI/HUOL. Natal/RN, 2009... 40 Quadro 3 - Caracterização do conhecimento sobre o procedimento de
sondagem vesical de demora, segundo sua definição teórica. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 42 Quadro 4 - Conhecimento quanto ao conteúdo da bandeja e lavagem das
mãos, segundo categorização e freqüência. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 44 Quadro 5 - Classificação final das adequações de conhecimento do
procedimento sobre sondagem vesical, segundo os escores obtidos na avaliação do conhecimento. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 44 Quadro 6 - Critérios diagnósticos de infecção sintomática do trato urinário
em adultos (ITUS), segundo classificação... 45 Quadro 7 - Critérios diagnósticos de bacteriúria assintomática do trato
urinário em adultos, segundo classificação... 46 Quadro 8 - Critérios diagnósticos de outras infecções do trato urinário em
adultos, segundo classificação... 47 Quadro 9 - Variáveis de caracterização da população da equipe de
enfermagem, segundo categorias de verificação. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 48 Quadro 10 - Distribuição das ações por categoria profissional, segundo
conhecimento de inserção e manutenção da SVD. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 61 Quadro 11 - Distribuição das ações dos enfermeiros na inserção da SVD,
segundo condutas observadas. UTI – HUOL. Natal/RN... 63 Quadro 12 - Distribuição das ações dos técnicos de enfermagem na
manutenção da SVD, segundo as condutas observadas. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 67 Quadro 13 - Média ponderada da categoria profissional, segundo condutas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização sócio-demográfica, segundo vínculo institucional. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 52 Tabela 2 - Caracterização dos pesquisados, segundo categoria
profissional. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 54 Tabela 3 - Conhecimento do protocolo sobre SVD, segundo a freqüência
de consulta pelos profissionais pesquisados. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 56 Tabela 4 - Categorização da lavagem das mãos, segundo grau de
conhecimento dos técnicos de enfermagem durante a manipulação da SVD. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 69 Tabela 5 - Condutas inadequadas segundo a categorização do
conhecimento dos profissionais pesquisados. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 70 Tabela 6 - Condutas inadequadas dos procedimentos pesquisados,
segundo sentir-se informado sobre a SVD. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 71 Tabela 7 - Ocorrência de infecção do trato urinário, segundo
categorização de condutas inadequadas nos pacientes em uso de SVD. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 72 Tabela 8 - Ocorrência de infecção do trato urinário nos pacientes
observados, segundo tempo de permanência no setor. UTI- HUOL. Natal/RN, 2009... 74 Tabela 9 - Condutas inadequadas pelo enfermeiro, segundo pacientes
manipulados com ITU. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009... 77 Tabela 10 - Condutas inadequadas pelo técnico de enfermagem, segundo
pacientes manipulados com ITU. UTI – HUOL. Natal/RN, 2009...
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
Apêndice A - Instrumento de coleta de dados de ITU associada ao uso de
SVD... 88
Apêndice B - Instrumento de coleta de dados relacionados ao conhecimento... 90
Apêndice C - Carta de anuência da Direção do HUOL... 92
Apêndice D - Carta de anuência da Direção de Enfermagem do HUOL... 93
Apêndice E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 94
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 17
2 OBJETIVOS ... 23
3 HIPÓTESES... 24
4 REVISÃO DE LITERATURA... 25
4.1 INFECÇÃO HOSPITALAR... 25
4.1.1 Infecção hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva... 25
4.1.2 Infecção hospitalar do trato urinário... 27
4.2 PROCEDIMENTO DE SONDAGEM VESICAL DE DEMORA: INSERÇÃO E MANUTENÇÃO... 29
4.2.1 Indicação da sondagem vesical de demora, baseado em Potter (1998)... 30
4.2.2 Procedimento para a inserção da SVD, segundo Constantino (1990), Homenko (2003) e Cruz (2005)... 30
4.2.2.1 Feminino (posição ginecológica)... 31
4.2.2.2 Masculino (decúbito dorsal, com os membros inferiores afastados)... 31
4.2.3 Principais cuidados relacionados ao procedimento de sondagem vesical, segundo Homenko (2003)... 32
4.2.4 Cuidados com a SVD e sistema coletor de urina... 33
4.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM... . 34 5 METODOLOGIA... 36
5.1 DELINEAMENTO METODOLÓGICO... 36
5.2 LOCAL DO ESTUDO... 36
5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 37
5.3.1 Critérios de inclusão dos profissionais de enfermagem... 38
5.3.2 Critérios de inclusão dos pacientes... 38
5.3.4 Critérios de exclusão dos pacientes... 38
5.4 INSTRUMENTOS... 39
5.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO... 40
5.5.1 Variáveis independentes... 40
5.5.2 Variáveis dependentes... 44
5.5.3 Variáveis de caracterização... 47
5.6 ASPECTOS ÉTICOS... 49
5.7 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS... 49
5.7.1 Observação do procedimento... 49
5.7.2 Entrevista... 50
5.8 PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS... 50
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 51
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO (PACIENTES E PROFISSIONAIS)... 51
6.2 CONHECIMENTOS QUANTO À SONDAGEM VESICAL DE DEMORA... 57
6.3 CONDUTA DOS ENFERMEIROS PESQUISADOS FRENTE À INSERÇÃO DA SVD... 62
6.4 CONDUTAS DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM FRENTE À MANIPULAÇÃO DA SVD... 67
6.5 RISCO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO... 71
7 CONCLUSÃO... 80
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 82
REFERÊNCIAS... 83
APÊNDICES... 87
1 INTRODUÇÃO
As Infecções Hospitalares (IH), segundo Martins (2001), são todas as infecções adquiridas no hospital, podendo não se manifestar ou podem estar fora do período de incubação no ato da admissão, a não ser que possam ser relacionadas à internação prévia no mesmo hospital.
No período medieval, foram criadas as instituições que serviam para alojar pessoas doentes, peregrinos, pobres e inválidos, constituindo, inclusive, locais de separação e de exclusão de seu convívio social. Naquele momento, ficava claro que a reunião indiscriminada dessas pessoas num ambiente confinado facilitava a transmissão de doenças contagiosas, originando assim, a IH (FOCAULT, 1985).
Em 1847, Ignaz Semmelweis, preconizou a lavagem das mãos com “água clorada” para todo examinador, antes de tocar na parturiente. Esta medida contribuiu para reduzir drasticamente a mortalidade materna por febre puerperal, em apenas sete meses, de 12% a 3% (MARTINS, 2001).
De acordo com a história, as IH existem desde o princípio dos hospitais. Este assunto só passou a ser valorizado e estudado pelos profissionais de saúde, a partir do trabalho de
Florence Nightingale, enfermeira que atuava nos hospitais militares ingleses, em meados do
século XIX. Ela transformou a instituição hospitalar e trouxe à tona uma nova concepção de doença, originando assim a enfermagem moderna. Foi através dela, que se iniciou o desenvolvimento de uma preparação formal e sistemática para a aquisição de um conhecimento e de uma maneira de trabalhar diferente do modo médico.
A atuação de Florence Nightingale fez com que a percepção da doença como um esforço para restaurar a saúde se mostrasse como uma ideia fecunda, dando à Enfermagem uma dimensão original – a de favorecer esse processo reparativo mediante o uso do “ar puro, da luz, do calor, da limpeza, do repouso e da dieta”. Com isso, surgia uma abordagem epidemiológica das doenças infecciosas (NIGHTINGALE, 1989; LACERDA, 1997).
É importante sabermos que a infecção hospitalar pode ocorrer durante a hospitalização ou mesmo após a alta do paciente, desde que seja possível associarmos aos procedimentos realizados durante a internação (MARTINS, 2001).
terapias precisam ser realizados nos pacientes lá internados. Tais procedimentos são citados como um dos fatores de grande relevância para a aquisição de IH, sendo assim sempre destacado como o setor de maior incidência de infecções hospitalares (JÚNIOR, 2003; SOUZA, 2007; NETO, 2008).
Em se tratando de infecções hospitalares, Luchetti (2005) e Fernandes (2006) citam as infecções do trato urinário (ITU) entre as quatro de maior ocorrência no ambiente hospitalar, chegando a ser a de maior freqüência, com aproximadamente 40% do total, ocasionando aumento considerado de custos hospitalares, além de seqüelas e danos imensuráveis ao paciente.
Estudos mostram que as infecções urinárias são normalmente associadas ao uso de cateter ou sonda vesical de demora (SVD), e seu uso tem sido bastante discutido na comunidade médica por se tratar de um dispositivo invasivo e que, dependendo dos critérios de inserção e de manutenção em seu uso, quase sempre levam à infecção do trato urinário (FERNANDES, 2000; STAMM, 2006; PRATT, 2007).
Após o manuseio do trato urinário, como a sonda vesical de demora (SVD), a bacteriúria (presença de bactérias na urina) é a complicação mais freqüente. Esta realidade faz com que exista a necessidade de haver capacitação contínua do profissional executor, pois a falha na técnica correta poderá levar o paciente a adquirir ITU (LIMA, 2007; SOUZA, 2007).
Para Martins (2001) e Neto (2008), essa bacteriúria pode acontecer por volta dos 7 a 10 dias após a sondagem vesical, podendo ser sintomática ou não. Mas Navarrete (2007), num estudo realizado na Espanha, diz que a partir do quarto dia de sondado, pode-se desenvolver a bacteriúria em até 96% dos casos, e que essa ocorrência acontece mais rapidamente nos usuários do sexo feminino. E a partir dessa infecção, de 13 a 30% dos pacientes morrem, mostrando assim, a elevação significativa em até três vezes da taxa de mortalidade nos pacientes hospitalizados que adquirem ITU.
O procedimento de sondagem vesical de demora é atribuição do enfermeiro, estando legalmente regularizado no Art.11 da Lei do Exercício Profissional da categoria, nº 7.498/86 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986, p.2), que cita como atividade privativa do enfermeiro:
§ 11 “Cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida.”
§ 12 “Cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.”
Indicadores de Infecção Hospitalar e do Trato Urinário foram solicitados, por diversas vezes, tanto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) como às Vigilâncias Estadual e Municipal, dados de ITU do Brasil, não se obtendo resposta alguma. Porém, sabe-se que existem dificuldades em ter essabe-ses valores, devido à falta de dados uniformizados de todos os Hospitais do país, e de envio à esfera federal de Vigilância Sanitária. A ANVISA tem, em fase de aprimoramento e implantação, um sistema de notificação de Infecção Hospitalar (SINAIS), on-line, que obriga os hospitais a notificarem mensalmente esses agravos, bem como consolidarem os dados anualmente, enviando pela internet todos os indicadores relativos às Infecções Hospitalares em todo o Brasil.
As infecções urinárias ao acometerem o usuário do sistema de saúde, quando curadas, podem deixar seqüelas, principalmente no tocante a traumas relacionados ao procedimento de inserção, bem como em decorrência do manuseio inadequado do sistema enquanto seu uso, como por exemplo, a perda da integridade do esfíncter (LIMA, 2007). Pode, em casos extremos, também levar ao óbito por septicemia, uma vez que a ascensão bacteriana acontece diretamente pela e para a corrente sanguínea.
Para facilitar a compreensão, precisamos ter o conhecimento que o profissional de saúde tem a responsabilidade de quebrar o círculo agente infeccioso – transmissão – hospedeiro, que resulta na ocorrência de infecção hospitalar, na prática de medidas de controle que gira em torno de procedimentos básicos, como a lavagem das mãos entre outras.
contaminando todo o processo, promovendo a ascensão bacteriana ocasionada na introdução da SVD.
Durante muito tempo, após a grande descoberta da sondagem vesical de demora achou-se ter descoberto a melhor forma de tratar pacientes com bexiga neurogênica ou aqueles que tinham incontinência urinária. No entanto, seu uso tem sido realizado de maneira, muitas vezes, indiscriminado, onde podemos até encontrar motivos absurdos para seu uso, como “diminuir o trabalho da equipe de enfermagem em profissionais
sobrecarregados” (HOMENKO, 2003).
Baseada na minha experiência profissional na área, foi percebido que nem todos os enfermeiros se preocupam em obedecer a um procedimento padronizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da instituição, muitas vezes por desconhecerem quanto a sua real importância como profissional detentor do conhecimento que pode oferecer a segurança necessária, e garantir ao usuário a recuperação de sua saúde, o mais precoce possível, evitando complicações infecciosas ou não enquanto internado na UTI.
Diante dos dados de ITU citados neste trabalho vimos que a responsabilidade da instalação de uma nova infecção e que, se essa prática for feita apenas nos casos bem avaliados, indicados e adequada, poderíamos prevenir novas ocorrências.
A sondagem vesical de demora é considerada um procedimento complexo, que necessita da aplicação de conhecimentos de base científica ao executar, podendo também ser realizado em pacientes graves com risco de vida e que, muitas vezes, necessita de tomada de decisões imediatas por parte do enfermeiro. Não podemos esquecer que e a SVD está como um dos principais fatores de risco à aquisição de ITU em pacientes hospitalizados. Por esses motivos, o enfermeiro precisa assumir, de fato o que a legislação preconiza como atividade privativa da categoria, na execução desse procedimento, pois o que ainda ocorre freqüentemente é a execução desse procedimento pela equipe de enfermagem como um todo, não somente o enfermeiro. Dessa forma, acreditamos estar diminuindo a possibilidade de ocorrência de novas infecções.
diretamente relacionada ao número crescente de ITU associadas ao uso de SVD. Essa deficiência pode estar atribuída muitas vezes, às políticas de gestão hospitalar existente no sistema de saúde, que muitas vezes, coloca atribuições outras para o enfermeiro, de maneira que ele acaba deixando de priorizar esse cuidado. Dessa forma, o profissional enfermeiro deixa de fazer ciência para simplesmente, fazer técnica.
Ao escolhermos para esta pesquisa um hospital com característica de ensino, torna-se necessário estudar os conhecimentos e condutas da equipe de enfermagem no tocante ao procedimento de sondagem vesical de demora, de como a SVD é inserida e como é manuseada durante seu uso. Pois o que se vê, na prática, não contempla totalmente a um padrão que deveria estar estabelecido universalmente na referida instituição.
Podemos afirmar que a infecção hospitalar de um modo geral pode aumentar os custos relacionados à internação hospitalar, tendo em vista a grande possibilidade de complicações infecciosas secundárias como septicemia, podendo levar até óbito, relacionando-se tanto com o retardo do tratamento do paciente como em sua alta. Dessa forma, também pode acontecer uma diminuição no índice de giro de leito (número de pacientes internados / número de leitos hospitalares), aumentando também as taxas de IH que, por sua vez, têm que ser divulgadas a toda comunidade médica. Esses fatores justificam a enorme preocupação dos administradores e gestores hospitalares ligados aos custos diretos e indiretos da assistência à saúde.
Sendo a infecção do trato urinário a principal infecção hospitalar no Brasil e no mundo, e sabendo que o enfermeiro é o executor deste procedimento e o responsável pela sua manutenção, embora ainda seja realizado pelos demais membros da equipe de enfermagem, foi escolhido como objeto de estudo o desenvolvimento da ITU associado ao procedimento de sondagem vesical de demora realizado pela equipe de enfermagem.
Por esse motivo, torna-se importante estudarmos nesta pesquisa, o procedimento de sondagem vesical de demora realizado pelo enfermeiro e pelo técnico de enfermagem e sua possível associação aos valores de ITU na população em estudo.
Com base na problemática descrita, citaremos abaixo alguns questionamentos que tentamos responder por meio desta pesquisa.
- Como a equipe de enfermagem desenvolve o procedimento de sondagem vesical de demora? - Qual o grau de conhecimento que o profissional de enfermagem tem sobre o procedimento de sondagem vesical de demora?
A relevância desta pesquisa se pauta nas frequentes necessidades dos usuários do sistema de saúde, de intervenções hospitalares, devendo assim receber a assistência pelas quais as instituições se propõem e direcionada à sua necessidade. Entretanto, muitas vezes esses procedimentos não oferecem a segurança adequada visando sua melhora clínica, aumentando sua exposição aos riscos de complicações e/ou seqüelas. Destacam-se assim, a frequente ocorrência da utilização, pelos usuários, da Sonda Vesical de Demora (SVD) proposta para esta pesquisa.
As instituições, por sua vez, tem a responsabilidade enquanto prestadoras de serviços de saúde, de oferecer condições de infra-estrutura adequada para que seja prestada assistência ao paciente no tocante à recuperação de sua saúde, bem como na prevenção de Infecções Hospitalares, complicação tão comum na atualidade.
Torna-se necessário também a realização urgente da realização de produção científica a respeito da temática, o que pode contribuir para o Controle das Infecções Hospitalares no Brasil.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a associação do conhecimento e condutas de inserção e manutenção da sonda vesical de demora pelos profissionais de enfermagem na ocorrência de infecção do trato urinário.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o grau de conhecimentos relacionados aos procedimentos de sondagem vesical de demora executado pela equipe de enfermagem;
Identificar a adequação de condutas relacionadas aos procedimentos de sondagem vesical de demora executado pela equipe de enfermagem;
3 HIPÓTESES
Pautado no pressuposto de que a infecção do trato urinário pode ser causada pelo procedimento de inserção da sonda vesical de demora bem como em decorrência de sua manipulação, ao final do estudo, tentaremos responder às seguintes hipóteses:
- Hipótese Nula (H0): A inadequação do conhecimento e/ou procedimento de sondagem
vesical de demora realizado pela equipe de enfermagem não influencia na ocorrência de ITU.
- Hipótese Alternativa (H1): A inadequação do conhecimento e/ou procedimento de sondagem vesical de demora realizado pela equipe de enfermagem influencia na ocorrência de ITU.
Para verificação das hipóteses do estudo, utilizamos as seguintes hipóteses estatísticas:
Onde,
H0 = hipótese nula.
H1 = Hipótese alternativa.
CONInad = Conhecimento inadequado do procedimento de SVD.
CONDInad = Conduta inadequada do procedimento de SVD.
µCONInad = Média de conhecimentos inadequados do procedimento de SVD.
fCONInad = Frequência de conhecimentos inadequados do procedimento de SVD.
f ITU = Frequência da ocorrência de infecção do trato urinário
Teste Mann-Whitney = Para amostras independentes, com ρ < 0,05, comparando as médias de condutas inadequadas do procedimento de SVD.
Correlação de Spearman = Na analise da associação entre as variáveis de conhecimento e
conduta do procedimento de SVD com ocorrência de infecção do trato urinário.
H0 = µCONInad e/ou CONDInad ≤ f ITU (Teste Mann-Whitney U, ρ < 0,05)
fCONInad e/ou CONDInad≤f ITU (Teste x², ρ < 0,05, correlação de Spearman)
H1 = µCONInad e/ou CONDInad > f ITU (Teste Mann-Whitney U, ρ < 0,05)
4 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo contemplamos os seguintes tópicos: Infecção Hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Infecção Hospitalar do Trato Urinário, Procedimento do Cateterismo Vesical: Inserção e Manutenção e Assistência de Enfermagem.
4.1 INFECÇÃO HOSPITALAR
4.1.1 Infecção hospitalar na Unidade de Terapia Intensiva
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor onde os pacientes necessitam passar por múltiplos procedimentos invasivos, devido suas condições críticas de manutenção de sua própria vida. O suporte de vida que são necessários para esses pacientes, enquanto internado em UTI, levam à quebra da integridade dos sistemas orgânicos, aumentando assim o risco de aquisição de infecção hospitalar (IH) (JUNIOR, 2008). Segundo Pittet (1998), mais que um terço dos pacientes internados em UTI acaba adquirindo infecções inesperadas, sendo assim considerada a complicação mais comum nesses pacientes.
Podemos encontrar neste setor a associação de fatores propícios ao surgimento de IH, como a existência de pacientes graves e a necessidade de intervenções que são realizadas.
Baseados em, Pittet (1998), Stamm (1999) e Júnior (2003), citaremos abaixo os principais fatores de risco à aquisição de IH em pacientes e UTI:
a) Dispositivos vasculares: A maioria dos pacientes que necessitam de UTI terá que utilizar alguns desses dispositivos para diagnósticos e/ou terapêuticas. Eles levam à quebra da barreira de proteção da pele, facilitando o acesso dos microrganismos entre o ambiente e a corrente sanguínea.
b) Administração de antiácidos e de antagonistas H2: Com o intuito de proteger a mucosa gástrica do paciente, acabam sendo muito utilizados, favorecendo a neutralização da acidez natural do estômago, mudando assim, a flora entérica.
c) Cânulas endotraqueais: sua instrumentação, utilizada na intenção de ventilar o paciente, acaba possibilitando a infecção pulmonar pela duração de uso e manuseio do sistema.
e) Doenças de base: Portadores de patologias malignas apresentam respostas imunes anormais, resultantes da própria doença e dos tratamentos quimioterápicos, que levam à diminuição significante no número de células fagocitárias.
f) Extremos de idade: devido à deficiência natural do sistema imunológico.
g) Pacientes com deficiência nutricional: Levam à injúria tecidual, déficit na perfusão e modificação no consumo de oxigênio. A infecção se deve à taquicardia que é causada a partir de mediadores hormonais (citoquinas) e produtos de bactérias, como as endotoxinas.
h) Traumas: As alterações na função das células T e B que ocorrem devido ao trauma, diminuem a resistência às infecções em pacientes politraumatizados.
Os sítios de infecção mais comuns em pacientes de UTI são: pneumonia, infecção da corrente sanguínea, infecção urinária e infecção da ferida cirúrgica.
A pneumonia é associada à alta mortalidade, principalmente quando se utiliza ventilação mecânica. Pode ser adquirida tanto pelo procedimento de entubação, quanto no manuseio e cuidados com a cânula enquanto sendo usada. Outro tipo de abordagem das vias respiratórias, como a nebulização, também deve ser citado como causadores dessas infecções através de água e/ou medicamentos contaminados, apesar de não tão comum (PITTET, 1998).
Outras infecções de vias respiratórias também podem ocorrer como traqueobronquites, sinusites, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (PITTET, 1998).
A infecção de corrente sanguínea se relaciona principalmente à utilização de dispositivos intravenosos e arteriais(FERNANDES, 2000).
A infecção urinária é Considerada como a mais freqüente associada a procedimentos invasivos na maioria das instituições, é a mais prevenível, com atitudes relacionadas à educação e treinamento dos profissionais que os executam(GAGLIARDI, 2000).
4.1.2 Infecção hospitalar do trato urinário
Segundo Stamm (1999) a infecção do trato urinário (ITU) é responsável por aproximadamente 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital. Dos internados num hospital, mais de 10% são expostos a sondagem vesical de demora (SVD). E somente de 20 a 30% dessas infecções são sintomáticas, sendo as assintomáticas as de maior freqüência, tornando-se o motivo de inquietações na comunidade médica.
Rosenthal (2004) cita em seu trabalho que o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) define como infecção do trato urinário, aquela que o paciente desenvolve ao menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (a partir de 38°C), urgência, freqüência, disúria, ou dor/desconforto supra-púbico, além de cultura positiva de urina tendo a partir de 105 unidades formadoras de colônia (UFC) e não mais que duas espécies de microrganismos identificadas na cultura.
Stamm (1998) e Almeida (2007) afirmam que a ITU ocorre na maioria das vezes nas mulheres devido a alguns fatores inerentes ao aparelho feminino (como tamanho pequeno da uretra e proximidade ao ânus) quando comparado ao masculino (como extensão da uretra e colonização da região periuretral).
Existem três tipos de infecções urinárias (linfáticas, hemática ou descendente e urógena ou ascendente), mas somente a ascendente pode ser relacionada ao aspecto preventivo no hospital. No entanto, também se pode considerar o uso de antibióticos como fator de risco importante, devido à interferência entre a droga e o organismo, bem como irritante à cavidade vesical. Porém, sabe-se que a interferência entre os demais fatores de risco e o organismo é dita sistêmica, e não direta, como é o caso da sonda vesical de demora (LIMA, 2007).
Em se tratando da interferência direta, a introdução da SVD em um sistema orgânico estéril facilita a entrada de microrganismos da sonda na uretra, e promove a remoção dos mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro, como a micção e o esvaziamento da bexiga, sendo considerado assim, como risco potencial de ITU (HOMENKO, 2003; LIMA, 2007).
Para minimizar essa ocorrência, o sistema coletor fechado de drenagem urinária tem aperfeiçoado com o passar dos tempos, retardando, mas não eliminando o risco de ITU. Neste sistema, a sonda de Foley é introduzida pelo meato urinário, de forma asséptica, e conectada a uma bolsa coletora (STAMM, 1999).
medidas inerentes ao profissional de saúde e o segundo, são os que dependem exclusivamente do paciente e que o profissional não pode mudar com sua prática. O quadro a seguir, mostra esses fatores.
FATORES DE RISCO ALTERÁVEIS FATORES DE RISCO INALTERÁVEIS
Indicação da cateterização Sexo feminino
Tempo de cateterização Idade avançada
Técnicas de cuidado com o cateter Doença subjacente grave Tipo de drenagem do sistema Colonização do meato uretral Utilização de antimicrobianos
Fonte: Stamm (1998).
Quadro 1: Fatores de risco de infecção associados com a duração da cateterização, segundo a sua possibilidade de alteração de acordo com Stamm (1998).
Existem várias vias para os microrganismos infectarem o trato urinário, vai depender do agente causador, do tamanho de seu inóculo e do mecanismo de defesa de seu hospedeiro, muitas vezes comprometido pela quantidade de procedimentos invasivos inerentes, como a cateterização vesical (GAGLIARDI, 2000).
Fonte: Stamm (1998); Fernandes (2000) e Homenko (2003).
Figura 1: Pontos de entrada de bactérias causadoras de infecção do trato urinário associada ao uso da SVD.
Não podemos deixar de ressaltar a importância da existência do biofilme (restos de proteínas e toxinas de alguns microrganismos que ficam aderidos na luz do cateter) como importante para a ocorrência de ITU relacionada à SVD, e servem como meio de cultura para a proliferação bacteriana (MAKI, 2001).
As complicações e seqüelas que ocorrem com mais freqüência nos pacientes que usam SVD por longo tempo (>10 dias), são elas: infecções recorrentes, prostatites, epididimite, vesiculite seminal e infecção renal. Mas a complicação de maior gravidade são as infecções de corrente sanguínea secundária ao uso de SVD.
Essas complicações podem ser evitadas, minimizadas e controladas com a implementação de um programa de vigilância infecções hospitalares, pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (JUNIOR, 2008).
4.2 PROCEDIMENTO DE SONDAGEM VESICAL DE DEMORA: INSERÇÃO E MANUTENÇÃO
medicamentos em pacientes portadores de cistite intersticial (dimetilsulfóxido – DMSO) ou ONCO-BCG como imunoterapia no câncer de bexiga (HOMENKO, 2003).
Potter (1998) e Cruz (2005) definem como sondagem ou cateterismo vesical, a introdução de um dispositivo plástico ou de borracha (sonda vesical) estéril pelo meato uretral até a bexiga para drenagem da urina, com o objetivo de promover o completo esvaziamento da urina e de maneira contínua. Porém recomenda-se recorrer a outros métodos de esvaziamento da bexiga, por representar um risco de aquisição de infecção do trato urinário.
4.2.1 Indicação da sondagem vesical de demora, baseado em Potter (1998):
- Presença de algum obstáculo à eliminação da urina, como estenose uretral e aumento de volume da próstata.
- Pacientes submetidos à cirurgia envolvendo a uretra e/ou as estruturas vizinhas. - Prevenção de obstrução da uretra por coágulos sanguíneos, como tumores de bexiga. - Controle rigoroso de diurese em pacientes inconscientes.
- Evitar lesões de pele em pacientes inconscientes ou seriamente desorientados. - Favorecer irrigação contínua ou intermitente da bexiga.
4.2.2 Procedimento para a inserção da SVD, segundo e Homenko (2003) e Cruz (2005):
- Verificar a indicação e a finalidade do procedimento;
- Escolher a sonda de acordo com o objetivo e sexo do paciente: sexo feminino, do nº 10F ao 14F, e para o sexo masculino, pode-se chegar até ao nº 16F.
- Lavar as mãos e preparar o material numa bandeja: pacote de cateterismo vesical esterilizado, contendo cuba-rim, cuba redonda (cúpula), gazes estéreis, luvas estéreis (2 pares), luvas de procedimento não estéril (01 par), solução antisséptica, ampola de água destilada (10 ml), seringa de 10 ml e agulha de 40x12, lubrificante (xylocaína gel), coletor de urina sistema fechado, fita adesiva para fixação da sonda.
- Explicar o procedimento para o paciente. - Isolar o ambiente com biombos.
- Realizar higiene íntima, com luvas de procedimento não estéril. - Lavar as mãos novamente.
3.2.1.1Feminino (posição ginecológica)
- Abrir o pacote de cateterismo.
- Colocar o antisséptico na cúpula estéril.
- Abrir o material descartável e colocá-lo sobre o campo (sonda, gaze, coletor de urina sistema fechado).
- Colocar o lubrificante sobre a gaze.
- Preparar a seringa com água destilada na quantidade indicada na sonda de Foley. - Calçar luvas estéreis e aproximar o material do cateterismo até a região vulvar. - Testar o balonete da sonda.
- Conectar o coletor de urina à sonda de Foley.
- Lubrificar a ponta da sonda, mantendo-a protegida com gaze.
- Fazer a antissepsia da vulva com o auxílio de uma pinça e da gaze embebida em antisséptico.
- Separar os grandes lábios com os dedos indicador e polegar até visualizar o meato urinário, mantendo essa posição até a introdução completa da sonda.
- Iniciar a limpeza pelo meato urinário; utilizando uma gaze diferente para cada movimento. - Fazer movimentos de cima para baixo, no sentido púbis-ânus.
- Introduzir a sonda no meato sem forçar, até observar a drenagem da urina.
- Insuflar o balonete com a seringa e água destilada, tracionando delicadamente a sonda em seguida.
- Fixar a sonda com adesivo e prender a bolsa coletora em nível abaixo do corpo (na cama, por exemplo).
- Recolher o material, lavar as mãos e anotar no prontuário o procedimento realizado, bem como suas intercorrências.
4.2.2.2 Masculino (decúbito dorsal, com os membros inferiores afastados)
- Abrir o pacote de cateterismo. - Colocar o antisséptico na cúpula.
- Abrir o material descartável (sonda, gaze, coletor sistema fechado).
- Preparar a seringa com água destilada na quantidade indicada pela sonda de Foley. - Calçar as luvas estéreis.
- Fazer a antissepsia, erguendo o pênis com indicador e o polegar em posição perpendicular ao abdome e exponha a glande; fazendo limpeza em movimentos circulares, partindo sempre do meato urinário.
- Lubrificar a sonda com xylocaína gel.
- Introduzir a sonda no meato, sem forçá-la, até observar a drenagem da urina.
- Insuflar o balonete com água destilada, tracionando delicadamente a sonda, fixando-a na região supra-púbica, mantendo o pênis elevado, prendendo o coletor de urina em nível baixo. - Recolher o material.
- Lavar as mãos.
- Registrar no prontuário o procedimento, anotando todas as observações e intercorrências.
4.2.3 Principais cuidados relacionados ao procedimento de sondagem vesical, segundo
Constantino (1990), Homenko (2003) e Getliffe (2006)
- Na escolha do diâmetro do cateter, vimos que quanto maior o diâmetro, melhor a drenagem.
Porém, os cateteres de maior calibre podem levar à oclusão das glândulas parauretrais, levando a formação de abscessos e estenose, bem como erosão do esfíncter externo e do ângulo penoescrotal. Por esse motivo, deve-se escolher um diâmetro que, seguramente, não cause nenhum desses traumas, ou seja, um de menor calibre que também favoreça a uma boa drenagem (HOMENKO, 2003). A indicação dos cateteres mais calibrosos somente deve estar restrito a procedimentos urológicos passíveis da formação de coágulos (CONSTANTINO, 1990; GETLIFFE, 2006).
- Quanto ao uso de lubrificantes para a introdução da sonda, é preferível o uso de substâncias hidrossolúveis, como a lidocaína geléia a 2%, pois têm sido relatados alguns casos de embolia gordurosa devido à absorção de substâncias oleosas, como a vaselina estéril (HOMENKO, 2003).
- A drenagem da urina pode ser verificada da posição intravesical até a extremidade distal da sonda. Porém, em pacientes do sexo masculino, recomenda-se introduzir o cateter até a extremidade distal para que possamos confirmar que o balão de retenção está dentro da bexiga, inviabilizando sua insuflação na uretra. Em casos de imperícia, a extremidade distal
- Recomenda-se encher o balão de retenção com água destilada, pois as soluções salinas, ou com outros eletrólitos, trazem risco de cristalização após longos períodos, o que podem dificultar a deflação do balão no momento da retirada o cateter.
- É ideal encher o balão de retenção com o volume de 5 – 10 ml de água destilada. Sabe-se que a hiperinsuflação pode causar irritação do colo vesical, podendo levar a contrações involuntárias da bexiga, e possíveis perdas urinárias pericateter.
4.2.4 Cuidados com a SVD e sistema coletor de urina
- Segundo Pratt (2007), numa revisão no guideline baseado na prevenção de cuidados à saúde do CDC, refere à necessidade de ter uma cuidadosa higienização do meato uretral com água e sabão neutro, uma vez ao dia, ou somente quando necessário.
- Utilização de um sistema de drenagem urinária que possa garantir a esterilidade do sistema como um todo, com o uso de bolsas plásticas descartáveis, munidas de alguns dispositivos que visam diminuir ainda mais a incidência de infecção urinária, como válvula anti-refluxo, câmara de gotejamento e local para coleta de urina, de látex auto-retrátil, para exames (HOMENKO, 2003).
- Manter a bolsa coletora em nível abaixo do nível de inserção do cateter, evitando refluxo intravesical de urina.
- Observar cor da urina drenada, prevenir dobras ou tensões no tubo extensor e monitorar rigorosamente os sinais e sintomas de infecção do trato urinário.
- A desconexão do sistema coletor deve ser rigorosamente evitada, pois indicaria a quebra da esterilidade do sistema. Para Stamm (2001), o único motivo para haver a desconexão, é a obstrução do sistema.
- Não mais se recomenda trocar a SVD em intervalos pré-determinados. Sua troca deverá ser avaliada individualmente (WONG, 2001; HOMENKO, 2003).
- São imprescindíveis a lavagem e higienização das mãos imediatamente antes e após a manipulação de sondas e coletores de urina (HOMENKO, 2003).
4.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Estamos no século XXI, onde o cuidar precisa estar numa posição que valorize o ser humano como um todo, sem dividi-lo, examinando-o de forma sistêmica, em sua totalidade, agregando as partes em conjunto, sem interligá-los, mas correlacionando-as. É o que chamamos de holismo, que se opõe ao ponto de vista cartesiano, que não permite interferência de valores humanos e religiosos, bem como qualquer variável relacionada à subjetividade (SILVA, 2003).
No contexto da Enfermagem, Reppetto (2005) defende que ela se organiza e expressa sua ação no cuidado ou na assistência ao indivíduo em vários ambientes, nas suas condições de saúde (fenômeno multidimensional, com características individuais e coletivas, que envolve aspectos físicos, psicológicos e sociais da natureza humana). Todavia, os vários fatores que condicionam o bem-estar, o estado de saúde das pessoas, são objetos de preocupação do profissional de enfermagem. Cuidar é mais que um ato, é uma atitude, extrapolando a atenção pura e simples focada num ato, abrangendo zelo e desvelo, refletindo numa atitude de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro.
Para realizar esse cuidar, o enfermeiro necessita dispor de alguns artifícios que possam facilitar, sistematizar e organizar todo o processo, visando uma assistência planejada fundamentada em conhecimentos, viabilizando um cuidado objetivo e individualizado, conseguindo assim, o alcance por completo dos objetivos da assistência (REPPETTO, 2005). Para que isso ocorra, usa-se o método da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE. Ela possibilita que o enfermeiro detecte as necessidades humanas básicas afetadas nos pacientes internados, realize seu diagnóstico, propondo suas intervenções a serem estabelecidas.
Em se tratando da melhoria da qualidade da assistência à saúde, sobretudo de enfermagem, é necessário que os gestores dos serviços de saúde tenham uma visão mais ampla no que tange ao alcance de padrões de atendimento cada vez mais elevados. A implementação do processo contínuo da SAE requer vontade política dos administradores, bem como a sensibilização e aceitação por parte dos profissionais das instituições de saúde, além de muito trabalho até sedimentar as atividades destinadas a este fim (ADAMI, 2000).
visa o planejamento, organização do ambiente, dos equipamentos e dos materiais para a realização de determinados procedimentos, bem como antes de iniciar sua jornada de trabalho, deve estar com seu espírito de cuidador, disposto a cuidar e ajudar, de maneira globalizada e subsidiada por atitudes humanísticas na relação interpessoal com o paciente.
Já os técnicos e auxiliares de enfermagem, se referem à necessidade de se antecipar ou se preparar para o cuidado, sendo ancorado pela dimensão técnica do fazer (SILVA, 2005).
No contexto humanização, os enfermeiros devem ressaltar a necessidade de incluir a participação da família no processo de cuidar, considerando que, ao propiciar a aproximação entre o paciente da UTI e seus entes, estão prestando cuidados. Isto pode ser justificado pelo fato de que junto à família, os doentes apresentam melhora no quadro clínico e demonstram bem-estar psicológico e emocional.
Marcon (1999) afirma que a presença de alguma doença em um dos membros da família, afeta diretamente esta a família. Quando em um membro há uma hospitalização ou uma doença grave, isso pode alterar diretamente a dinâmica familiar, provocando muitas vezes até crises familiares pelo redimensionamento de papéis que precisa acontecer no núcleo familiar.
Em setores críticos, especialmente em Unidade de Terapia Intensiva, a assistência de enfermagem está pautada no modelo biomédico que precedem aos comprometimentos orgânicos, que colocam em risco a vida do ser doente (NASCIMENTO, 2004). É um setor que sempre está em constante situação de emergência, onde a eminência da morte perdura por todo tempo, causando um grande nível de estresse e gerando uma atmosfera emocionalmente comprometida (LEITE, 2005).
5 METODOLOGIA
5.1 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem quantitativa e observacional não participante. O estudo descritivo objetiva observar, registrar, analisar e correlacionar os fatos ou fenômenos (variáveis) sem nenhum tipo de manipulação. Descreve precisamente a freqüência da ocorrência do fenômeno, sua relação e ligação com os outros, bem como sua natureza e características, podendo envolver tanto indivíduos isoladamente quanto em grupos (CERVO; BERVIAN, 1996).
Para Polit, Beck e Hungler (2004), estudo quantitativo permite a coleta sistemática de informação numérica, mediante condições controladas, analisando as informações coletadas através de estudos estatísticos. Estes afirmam que nesse estudo, o pesquisador se baseia por parâmetros mensuráveis, mostra em números as opiniões e informações referentes ao problema para serem classificadas e analisadas, buscando estabelecer a relação entre causa e efeito entre as variáveis.
Segundo Marconi e Lakatos (2003), a observação não-participante somente permite que o pesquisador tenha contato com a realidade pesquisada, mas não se integra a ela, permanecendo fora do contexto. Está presente no fato, mas não participa dele, não permite o envolvimento pelas situações vivenciadas, assumindo o papel de puro expectador. Dessa forma, o procedimento de observação acontece de maneira sistemática, organizada, consciente, com um fim determinado.
5.2 LOCAL DO ESTUDO
comunitária, clínica médica, clínica cirúrgica, psicofarmacologia, enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia e serviço social.
O HUOL está localizado no distrito sanitário leste do município de Natal-RN. Realizou, em 2008, 108.414 atendimentos ambulatoriais; 3.708 internamentos e 2.731 cirurgias. Possui 179 leitos, para pacientes de ambos os sexos, dos quais 12 leitos são destinados à UTI, 10 leitos destinados à internação de pacientes com distúrbios neurológicos, dos quais destacamos o AVC (Acidente Vascular Cerebral), a esclerose múltipla, a miastenia gravis, e esclerose lateral amiotrófica, 169 leitos para internamentos em enfermaria de clínica médica e clínica cirúrgica.
O referido hospital conta com uma Unidade de Diagnóstico por Imagem, que realiza exames de alto custo, com padrão de qualidade e precisão nos resultados tais como: exames radiológicos, ecocardiografia geral, tomografia computadorizada, ecografia mamária, densitometria óssea, exames vasculares, teste ergométrico, ecocardiograma bidimensional com Doppler, dentre outros.
Por ser um hospital escola, o HUOL recebe discentes de graduação e pós-graduação dos cursos em medicina, enfermagem, farmácia, fisioterapia, psicologia, nutrição, não esquecendo a residência médica. Sua equipe de trabalho é constituída por 1.179 funcionários, sendo 367 (32,1%) terceirizados. Em se tratando da equipe de apoio, conta com o total de 214 funcionários; destes 112 (52,3%) também são terceirizados. O nível médio conta com 607 (231 terceirizados), e o superior com 358 profissionais, destes, 70 são enfermeiros.
Os pacientes que são admitidos no referido hospital são provenientes ou referenciados por unidades básicas de saúde, através da central de marcação de consultas e de outras unidades hospitalares.
Optamos em desenvolver a pesquisa na Unidade de Terapia Intensiva do HUOL, pelo fato de que o referido hospital é uma instituição de ensino, que serve como campo de práticas disciplinares e estágios supervisionados para profissionais da área da saúde em cursos de graduação e pós-graduação, e que, praticamente todos os pacientes em cuidados intensivos fazem uso de cateter vesical de demora.
5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
37 são técnicos de enfermagem, sendo 10 funcionários efetivos e 27 terceirizados (Instituto Euvaldo Lodi - IEL e Fundação Norte Riograndense de Pesquisa e Cultura - FUNPEC).
5.3.1 Critérios de inclusão dos profissionais de enfermagem
- Trabalhar no referido setor;
- Estar na escala mensal da UTI durante o período do estudo (maio a junho de 2009); - Que inserem e/ou manuseam a SVD durante o período de coleta de dados;
- Participarem das duas etapas da pesquisa.
5.3.2 Critérios de inclusão dos pacientes
- Forem admitidos na UTI já em uso da SVD e/ou que receberem a referida sonda (sistema fechado de drenagem urinária) no referido setor;
- Na faixa etária compreendida entre 18 e 60 anos.
5.3.3 Critérios de exclusão dos profissionais
- Se ausentarem do setor durante o procedimento de coleta de dados. - Recusar a participar de uma das etapas da pesquisa.
5.3.4 Critérios de exclusão dos pacientes
- Portadores de doenças de base que possam comprometer a pesquisa, como patologias oncológicas ou urológicas ou AIDS;
- Que forem admitidos na UTI com alguma infecção urinária ou em qualquer outro sítio corpóreo;
Na primeira fase desta pesquisa (observacional), tivemos a participação de 43 profissionais de enfermagem. No entanto, para segunda a fase (entrevistas), tivemos uma negação ao responder, permanecendo com 42 pesquisados (97,7% de profissionais); deles, cinco foram enfermeiros e funcionários efetivos, e 37 técnicos de enfermagem, sendo 27 terceirizados (bolsistas) e 10 funcionários efetivos da UFRN.
5.4 INSTRUMENTOS
Os instrumentos são considerados como uma técnica para a coleta de dados utilizada na pesquisa descritiva (como entrevista, questionário e o formulário), necessitando serem elaborados baseados no problema a ser estudado. Dependem dos diversos fatores relacionados à pesquisa, ou seja, da natureza dos fenômenos, do objeto da pesquisa, dos recursos financeiros, da equipe humana e de outros elementos que possam surgir no durante a investigação (CERVO; BERVIAN, 1996; MARCONI; LAKATOS, 2003).
A construção do instrumento é uma etapa muito importante na pesquisa, onde se precisa de tempo para seu planejamento adequado (MARCONI; LAKATOS, 2003).
Na primeira fase desta pesquisa (observacional: check list), tivemos a participação de 43 profissionais de enfermagem. No entanto, para segunda a fase (entrevistas), tivemos uma negação ao responder, permanecendo com 42 pesquisados (97,7% de profissionais); deles, cinco foram enfermeiros e funcionários efetivos, e 37 técnicos de enfermagem, sendo 27 terceirizados (bolsistas) e 10 funcionários efetivos da UFRN.
O primeiro instrumento de coleta de dados foi constituído por um roteiro estruturado de observação não participante, tipo check list baseado no procedimento de sondagem vesical de demora, segundo Potter (1998) e Cruz (2005), nos principais cuidados relacionados ao procedimento de sondagem vesical, segundo Homenko (2003) e Pratt (2007) (Apêndice A).
O segundo instrumento destinado à avaliação de conhecimento é um questionário estruturado, elaborado pelo pesquisador, onde buscamos captar o conhecimento dos participantes sobre os passos do procedimento de sondagem vesical de demora, incluindo tanto a inserção quanto a manutenção da SVD enquanto seu uso (Apêndice B). Este instrumento é composto de três partes, sendo 10 questões de caracterização da população, 9 relacionados ao procedimento de sondagem vesical de demora e 5 sobre os cuidados quanto à manutenção da sonda.
profissionais de enfermagem que atuam em outros setores do referido hospital, objetivando validar o conteúdo, formatação e adequação dos itens presentes no instrumento aos objetivos do estudo.
5.5 VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis do trabalho são os aspectos, propriedades ou fatores reais que possam conter medidas ou classificação, algo que apresenta valores, que podem ser quantidades, qualidades, características, magnitudes, traços, etc., que podem se alterar em cada caso particular (CERVO; BERVIAN, 1996). Para Marconi e Lakatos (2003), as variáveis são divididas em variáveis independentes e dependentes.
As variáveis independentes são aquelas que influenciam, alteram, determinam ou afetam outra variável. É o fator que pode ser manipulado pelo pesquisador na tentativa de assegurar a relação do fator com um fenômeno observado ou a ser descoberto, checar que influência exerce sobre um possível resultado, sendo numa pesquisa chamada de antecedente (MARCONI, 2003). Para este estudo, consideraremos como variáveis independentes o conhecimento, conduta do procedimento de sondagem vesical de demora e cuidados com o sistema coletor. Estas variáveis foram coletadas por meio de check list de observação e questionário utilizados (Apêndices A e B).
5.5.1 Variáveis independentes
O quadro a seguir abordará os indicadores relacionados às variáveis de conduta quanto ao procedimento de sondagem vesical de demora e os cuidados com o sistema durante seu uso, os quais foram categorizados como adequados ou inadequados. Utilizamos para esse fim, as sugestões e recomendações dadas por Cruz (2000), Fernandes (2000), Wong (2001) e Homenko (2003).
INDICADORES CATEGORIZAÇÃO DA OBSERVAÇÃO
1 Variáveis do Procedimento da sondagem vesical de demora
1.1 Indicação clínica para inserção da SVD
Adequado (A): controle hidro-eletrolítico rigoroso. Inadequado (I): quando não contemplar o item anterior. 1.2 Escolha da sonda de
acordo com o sexo
Adequado (A): feminino nº 10 a 14; masculino até o nº16. Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.3 Lavagem das mãos Adequado (A): uso de água e sabão líquido neutro,
unhas, dedos (incluindo polegares), interdígitos, punhos). Antes e após o manuseio dos referidos dispositivos.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.4 Conteúdo da bandeja
para o procedimento de sondagem vesical
Adequado (A): cuba-rim, cúpula, gazes estéreis, 01 par de luvas estéril, pinças, solução antisséptica, ampola de água destilada (10 ml), seringa de 10 ml, agulha, lidocaína gel, sonda vesical de demora e coletor de urina sistema fechado.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.5 Realização da higiene
íntima com luvas de procedimento não estéril
Adequado (A): seguindo sentido unidirecional da genitália (do limpo para o sujo).
Inadequado (I): quando não contemplar o item anterior. 1.6 Abertura do pacote de
cateterismo
Adequado (A): tocando com as mãos na parte externa do pacote, com cuidado para não tocar a parte interna (estéril).
Inadequado (I): quando não contemplar o item anterior. 1.7 Abertura do material
descartável e colocação sobre o campo
Adequado (A): sonda, gaze e coletor de urina sistema fechado, com cuidado para não contaminar o campo.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.8 Preparação da seringa
com água destilada na quantidade indicada na sonda de Foley
Adequado (A): com cuidado para não contaminar a mão enluvada.
Inadequado (I): quando não contemplar o item anterior.
1.9 Lubrificação da ponta da sonda, mantendo-a protegida com gaze
Adequado (A): desprezar a primeira porção e colocar sobre a gaze a porção seguinte, com cuidado para não tocar a gaze. Em seguida, passar o lubrificante na sonda da porção proximal para a distal.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.10 Sexo feminino:
Realização antissepsia da vulva com auxílio de uma pinça e da gaze embebida em antisséptico
Adequado (A): separar os grandes lábios com os dedos indicador e polegar até visualizar o meato urinário, mantendo essa posição até a introdução da sonda.
Iniciar a limpeza pelo meato urinário; utilizando uma gaze diferente para cada movimento.
Fazer movimentos de cima para baixo, no sentido púbis-ânus. Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.11 Sexo masculino:
Realização da antissepsia do pênis
Adequado (A): erguer o pênis com indicador e polegar em posição perpendicular ao abdome e expor a glande, limpando em movimentos circulares, partindo sempre do meato urinário. Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 1.12 Introdução da sonda
sem forçar, até a drenagem urinária, insuflando o balão em seguida.
Adequado (A): realizando movimentos suaves com as mãos. Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 2 Variáveis de Cuidados com a SVD e sistema coletor de urina
2.1 Higienização do meato uretral
Adequado (A): utilizar água e sabão neutro pelo menos uma vez ao dia ou sempre que necessário.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 2.2 Utilização do sistema
fechado de drenagem urinária
Adequado (A): sistema com válvula anti-refluxo, câmara de gotejamento e látex auto-retrátil para coleta de urina.
Inadequado (I): quando não contemplar os itens anteriores. 2.3 Posicionamento da bolsa
coletora evitando dobras
Adequado (A): colocando-a em nível abaixo ao da inserção da SVD.
