O sistema de saúde brasileiro é misto, haja vista que se reparte em um sistema público, representado precipuamente pelo Sistema Único de Saúde - SUS, e em um sistema privado (Art. 197, CF/88). Entretanto, a despeito da abertura à iniciativa privada, veda-se, como regra, a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País (Art. 199, § 3º, CF/88).
O Sistema Único de Saúde se constitui do conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e entidades públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público (Art. 4º, Lei nº 8.080/90).
A gestão do sistema público de saúde deve ser compartilhada de maneira harmônica entre União, Estados, Municípios e Distrito Federal. Faz-se necessário, portanto, que haja diálogo equilibrado acerca das ações, serviços e organização do atendimento do sistema público de saúde. É o que se denomina de pactuação intergestores9.
A Constituição Federal estabelece que o sistema de saúde configura uma rede regionalizada e hierarquizada (Art. 198, CF/88). A hierarquização não significa prevalência de um ente sobre os demais, eis que a gestão do sistema é compartilhada.
Na verdade, o termo traduz a ideia de uma rede estruturada de acordo com o grau de complexidade. Destarte, os serviços de saúde devem ser divididos em serviços de baixa, de média e de alta complexidade, conforme o grau de recursos técnicos e humanos que demandem. Nesse tocante, cabe transcrever as palavras de Eduardo Braga Rocha (2011, p. 91):
A hierarquização da rede de serviços de saúde implica na divisão em níveis de complexidade crescente, daí a existência das redes de atenção básica, de atenção de média complexidade e de atenção de alta complexidade. A rede de atenção básica envolve os serviços menos complexos, que devam ser prestados especialmente pelos postos de saúde, clinicas médicas, etc. A rede de atenção de média complexidade abrange situações mais graves do que a rede básica, sendo realizadas consultas hospitalares, exames, etc. Já nas redes de atenção de alta complexidade, são realizados procedimentos médicos complexos que envolvam profissionais especializados e equipamentos mais sofisticados, como é o caso da cirurgia cardiovascular [...].
O modelo adotado pelo sistema brasileiro privilegia o atendimento básico. Dessa forma, necessitando de cuidados médicos, o indivíduo deve se dirigir a um Posto de Saúde, Unidade de Saúde da Família ou outro centro voltado à atenção básica. Constatada a necessidade de realização de procedimentos médicos mais elaborados, será efetuado o seu encaminhamento a outra instituição mais capacitada.
A medida visa a facilitar o acesso da população aos serviços de saúde, haja vista que as unidades de atenção básica são consideravelmente mais numerosas, e a reduzir a superlotação de hospitais e clínicas especializadas, os quais deveriam realizar apenas procedimentos mais complexos. Entretanto, a
realidade brasileira tem demonstrado que esse desiderato ainda não foi atingido com êxito.
A regionalização, a seu turno, consiste na divisão do território em regiões com o escopo de determinar as ações de saúde que melhor atendem as necessidades locais de cada população. Neste sentido, a definição apresentada por Eduardo Braga Rocha (2012, p. 91):
A regionalização da rede de saúde consiste na instituição de regiões que devem organizar de forma ordenada as ações e serviços públicos de saúde no espaço territorial correspondente observando-se as especificidades locais , com a finalidade de garantir resolutividade (eficiência) e atendimento integral aos indivíduos, possibilitando que estes tenham acesso a todos os tipos de prestações.
As regiões de saúde podem ser criadas dentro de um único Município (Regiões Intramunicipais); por mais de um Município, localizados em um mesmo Estado (Regiões Intraestaduais); por Municípios limítrofes, localizados em Estados distintos (Regiões Interestaduais) e por Municípios limítrofes com países vizinhos (Regiões Fronteiriças) 10.
As diretrizes do Sistema Único de Saúde, previstas na Constrição brasileira (Art. 198, I a III, CF/88), são: descentralização; atendimento integral e participação da comunidade.
A descentralização se refere à divisão de responsabilidades das ações e serviços do sistema público de saúde. Como dito alhures, a gestão do sistema incumbe à todos os entes federados.
A prestação dos serviços de atendimento à saúde da população, entretanto, deve ficar, prioritariamente, a cargo do ente municipal, a teor do que estabelece a própria Constituição Federal (Art. 30, VIII, CF/88). A respeito da importância dos sistemas locais de saúde, Simone Barbisan Fortes e Leandro Paulsen (2005, p. 315) estabelecem:
A criação deste sistema descentralizado de atendimento á (sic) saúde atribuiu grande responsabilidade aos municípios, no setor, no que tange aos residentes em seus territórios, tanto assim que ao gestor municipal incumbe garantir à população acesso aos serviços e disponibilidade de ações e meios para atendimento integral.
10 Cf. Ministério da Saúde – Portaria nº 399/06 (divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do
Para que prestem o serviço de maneira adequada, os Municípios poderão contar com a cooperação técnica e financeira dos demais entes federados. É a consagração do federalismo cooperativo, como destaca Marcelo Novelino (2013).
Poderão ser constituídos, ainda, consórcios administrativos intermunicipais para a prestação conjunta das ações e serviços de saúde (Art. 10°, Lei nº 8.080/90). São os chamados Distritos Sanitários, que viabilizam o compartilhamento de recursos humanos e materiais em prol de um melhor atendimento à população.
O atendimento integral à comunidade, outra diretriz do SUS, consiste na universalidade de cobertura e de atendimento à população. Por meio desta norma, viabiliza-se a prestação dos mais diversos procedimentos médicos, não podendo o poder público, em princípio, furtar-se a realizar uma medida comprovadamente necessária. Os contornos desta diretriz são traçados por Eduardo Braga Rocha (2012, p.96):
Em face do atendimento integral, que também é uma diretriz constitucional e legal do SUS, há a obrigatoriedade de se abranger todos os serviços de saúde, em todos os níveis de complexidade, ainda que de elevado custo - como é o caso do transplante de órgãos -, devendo-se conferir prioridade para as atividades preventivas [...]
É preciso, entretanto, ressalvar-se que o atendimento integral não constitui um princípio absoluto. Como regra, deverá prevalecer, mas, em situações excepcionais devidamente comprovadas, é possível que o Poder Público se exima de prestar determinado serviço médico.
Outra relevante diretriz do sistema público de saúde brasileiro é a participação da comunidade em sua gestão. De um modo geral, esse princípio norteador se materializa na instauração da Conferência de Saúde e do Conselho de Saúde, órgãos colegiados previstos na legislação infraconstitucional (Art. 1°, Lei nº 8.142/90).
O financiamento do SUS é oriundo, primordialmente, dos recursos do orçamento da seguridade social da União, Estados, Municípios e Distrito Federal (Art. 198, §1°, CF/88). Além disso, outras fontes alternativas poderão auxiliar no custeio (Art. 32, I a VI, Lei nº 8.080/90).
Por fim, diversas competências do SUS foram consagradas, em rol não exaustivo, no texto constitucional (Art. 200, CF/88). A legislação infraconstitucional (Lei nº 8.080/90), por sua vez, tratou de regulamentar e ampliar tais competências.