O Sistema Único de Saúde

Durante a década de 1980 ocorreram transformações no sistema brasileiro de saúde, que estavam relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito político-institucional. Também foi um período marcado pelo processo de redemocratização e crise econômico- financeira. No final daquela década sucederam reformas no Sistema Único de Saúde (SUS) que permitiram redesenhar o modelo de prestação de serviços de saúde e redefinir as funções, de acordo com cada nível de governo.

A reforma visou à transferência da gestão do setor público e privado aos governos locais, para que houvesse benefício ao sistema de saúde brasileiro, por meio da “municipalização” da gestão dos serviços de saúde e da prestação de serviços básicos de atendimento médico. Desta maneira, o governo federal desempenharia apenas funções de financiamento.

O Governo transferiu aos municípios a responsabilidade em atendimento básico de saúde e, aos estados e municípios, o papel das atividades de vigilância sanitária e epidemiológica. Até o final da década de 1980, o sistema de saúde apresentava um modelo centralizado, o qual operava sem o princípio da universalização, mas com uma política dual e seletiva dos serviços caracterizada por uma forte centralização decisória e operacional. Os usuários do SUS deveriam obrigatoriamente, naquela época, apresentar o comprovante de vínculo contributivo com o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

A VIII Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, considerada um marco histórico, consagra os princípios do Movimento da Reforma Sanitária, aprovando a constituição de um “Sistema Único de Saúde”. Tal sistema seria comandado apenas por um ministério e teria por base a descentralização, a integração, a regionalização, a hierarquização e a universalização dos serviços. Em 1987, é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). A Constituição de 1988 estabelece a saúde como um

direito universal, sendo dever do Estado garantir o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde pública (COHN, 2003).

O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 - regulamentada em 1990 pelas Leis nº. 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) e nº. 8.142 - com o objetivo de reduzir a desigualdade na assistência à saúde da população e, assim, garantir o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de qualquer natureza. O SUS constitui o modelo oficial público de atenção à saúde em todo o país.

Os princípios fundamentais do SUS caracterizam-se pela distribuição de funções, de acordo com cada esfera governamental. A formulação e a condução da Política Nacional de Saúde competem ao governo federal. Aos estados, a administração do conjunto de funções de gestão, de coordenação, de controle e elaboração e de prestação de alguns serviços de saúde em coordenação com os demais níveis. E, finalmente, aos municípios, compete o planejamento, a gestão, a coordenação do plano municipal de saúde, a execução de serviços e as ações básicas. Estas ações são financiadas com recursos de impostos e contribuições sociais pagos pela sociedade, e compõem gastos do governo federal, estadual e municipal.

O SUS é o responsável por promover ações preventivas e democratizar as informações para que toda a população possa ter acesso, tendo conhecimento dos seus direitos e dos riscos à sua saúde. É, também, responsável pelo controle da ocorrência, do aumento e da propagação das doenças. O controle da qualidade dos remédios, de exames, dos alimentos, da higiene e da adequação de instalações que atendam ao público, está sob a responsabilidade da Vigilância Sanitária (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

A direção do SUS é única, sendo exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde, e nos âmbitos Estadual, Distrito Federal ou Municipal pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

No que tange especificadamente à saúde, o artigo 199 da Constituição Federal estabelece que o SUS deve estar configurado em um sistema integrado, regionalizado e hierarquizado nas ações e nos serviços públicos e privados. Tal sistema deve ser regulamentado por contratos de direito público e/ ou por meio de convênios com o Poder Público. De acordo com Arretche (2000, p. 203):

A Constituição de 1988 estabeleceu as regras para a institucionalização de um novo modelo de saúde. Estabeleceu-se, por regra constitucional, que o Sistema Nacional de Saúde deveria ser universal, hierarquizado, público e com comando único em cada esfera de governo. Além disto, a unificação dos órgãos públicos de saúde dos três níveis de governo, em um sistema nacional hierarquizado, bem como a decisão de que a atuação do setor privado seja complementar à cobertura ofertada pelo setor público, implicaram profundo redesenho dos mecanismos operacionais até então vigentes. Desde então, um conjunto – às vezes, errático – de leis, normas operacionais e portarias ministeriais vem regulamentando um longo processo – ainda em curso – de institucionalização de regras e procedimentos deste sistema integrado e hierarquizado de prestação de serviços.

No entanto, paralelamente às decisões constitucionais e diante do impacto da redemocratização e das forças políticas existentes, já vinham sendo implantadas medidas para a descentralização e a unificação do sistema de saúde. Entre os anos 80 e 90, foram definidas as regras que os níveis governamentais deveriam desempenhar em suas funções. Portanto, neste momento, surgiu o conteúdo da reforma da saúde propriamente dita (BRASIL, 1986).

Assim, a instituição das Ações Integradas em Saúde (AIS), em 1984, foi uma tentativa de gerir os problemas do sistema (o qual apresentava superposição de funções e recursos), marcando-se o primeiro passo em direção à descentralização. Porém, tal descentralização tomou impulso com a implantação do SUDS em 1987. Por meio de convênios, os Estados incorporaram as funções das diretorias regionais do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

Contudo, a Secretaria de Saúde de cada estado tinha a responsabilidade de gerir a unificação das unidades da rede pública e estabelecer uma reforma administrativa estadual, a fim de viabilizar a realização das novas funções.

As Secretarias Estaduais administravam a rede própria do INAMPS e parte da rede privada conveniada, de forma a retirar do INAMPS grande parte dos recursos organizacionais que permitiriam a centralização do poder decisório. Assim, foi realizado pelo Estado o processo de municipalização, via estabelecimento de convênios e repasse para os municípios.

Para uma melhor visualização de como se estabelece os vínculos entre os órgãos dentro do Ministério da Saúde a figura 1 apresenta uma sistemática do organograma da saúde.

Figura 1. Organograma do Ministério da Saúde Fonte: Ministério da Saúde (2008)

Para complementar e aperfeiçoar as ações do SUS foram criadas as Normas Operacionais do SUS e as Normas Operacionais de Assistência à Saúde.

Em meados de agosto de 1992, surgiu o debate sobre a descentralização e sobre a municipalização da saúde. O município, por meio de uma política pública de saúde, deveria assumir e atuar com base na Federação, tendo como objetivo provocar transformações na área das políticas sociais. Desta forma, a gestão de todo o sistema municipal seria de competência do poder público e exclusiva desta esfera de governo, em que deveriam ser respeitadas as

atribuições do respectivo conselho e de outras diferentes instâncias de poder (REZENDE; PEIXOTO, 1998).

A municipalização estabelecida na Constituição Federal (Artigo 30, VII) e na Lei Federal 8.080 (artigo 7º, IX, a), transfere aos municípios a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território e, também, a descentralização do gerenciamento das ações do sistema de saúde aos municípios. Desta forma, o poder público municipal torna-se o responsável imediato (porém não o único) pelas necessidades de saúde de suas localidades (BRASIL, 1996).

A atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde - seja ele em esfera municipal, estadual ou nacional - mediante o exercício das funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria, são de responsabilidade dos gestores do SUS, dos Secretários Municipais e Estaduais de Saúde e, do Ministério da Saúde, que representam, respectivamente, os governos municipais, estaduais e federal.

Seguindo a idealização de descentralização e de municipalização do SUS, no que tange ao plano executivo, atribuíram-se atos normativos e administrativos para contribuir com a implantação e a operacionalização de saúde. Surgiram, assim, as Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB-SUS) e as Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS-SUS). Uma das normas mais respeitáveis foi emitida pela Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993, estabelecendo a NOB – SUS 01/93, definindo as bases da descentralização e o incentivo a autonomia dos municípios, de forma a estabelecer mecanismos de financiamento e de transferências de recursos, controle e avaliação. Esta norma foi regulamentada e estabelecida em virtude de um documento do Conselho Nacional de Saúde de abril de 1993.

Desta forma, a descentralização gerencial e o seu conteúdo básico foram reforçados na NOB/96. Assim, o município passou a ser o responsável imediato pelo atendimento das

necessidades da população, competindo à União normatizar e financiar os programas. Ao município, competiu a gestão e a execução das ações, onde se insere o conjunto de atividades que caracterizam a Atenção Básica à Saúde.