Técnica

Normalmente, o ART pode ser realizado em ambiente muito simples, todavia, algumas condições mínimas são necessárias. O operador deve ter possibilidade de se manter ergonomicamente sentado, a fim de obter boa visibilidade do campo

operatório com controle da técnica e do paciente, o qual deve estar confortavelmente deitado sobre uma superfície plana de altura favorável para atuação do cirurgião-dentista. O ideal é contar com um assistente, que deve estar posicionado à esquerda do paciente, ao lado do operador, de maneira que visualize as etapas executadas para que possa instrumentar adequadamente (FRENCKEN, PHAMTUNVANIT & PILOT, 1994).

Para a realização do ART, segundo Pakhomov, Frencken & Holmgren (1998- 2000), são necessários alguns instrumentos, que apresentam funções específicas, listados a seguir:

espelho bucal (visualização indireta da cavidade bucal); sonda exploradora (exploração da cavidade a ser trabalhada);

pinça de algodão (colocação de rolinhos e bolinhas de algodão para o controle da umidade);

escavador de dentina (remoção do tecido cariado);

machado odontológico (remoção de esmalte desapoiado); espátula para manipulação do material restaurador;

espátula para inserção (preenchimento e cobertura da cavidade com o material restaurador);

tiras de poliéster ou matriz de amálgama (contorno de margens proximais em cavidades que envolvem mais de uma face); e

cunhas (adaptação da matriz);

O ART está inserido na filosofia atual de mínima intervenção, que preconiza a remoção e a invasão apenas do tecido dental acometido pelo processo carioso

(FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1994; MANDARI et al., 2001; MANDARI, FRENCKEN & van´t HOF, 2003; SCHRIKS & van AMERONGEN, 2003). Assim, após a limpeza inicial do campo operatório com uma bolinha de algodão umedecida em água, é realizado o isolamento relativo, que se manterá em todos os passos da técnica (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994). Para melhor controle da umidade, foram propostas algumas medidas como a manutenção de alguns dedos no interior da cavidade bucal, impedindo que a criança feche a boca ou posicione a língua na região a ser trabalhada e a inclinação da cabeça do paciente na direção oposta ao arco manipulado, no intuito de que a gravidade favoreça a manutenção do isolamento (SILVA FILHO et al., 2000). Também já foi recomendada a utilização da posição supina, para que a saliva escorra para trás na cavidade bucal (BAÍA & SALGUEIRO, 2000).

A remoção do tecido cariado efetua-se com o auxílio de escavadores de dentina, selecionados de acordo com o tamanho da cavidade, dando especial atenção à junção amelodentinária, local no qual a dentina encontra-se completamente destruída, infectada por microrganismos, sem sensibilidade e sem capacidade de remineralização (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). São empregados movimentos circulares de raspagem com esses instrumentos, removendo toda a dentina cariada circundante, deixando apenas aquela adjacente à câmara pulpar, a fim de evitar a exposição (TÉCNICA..., 1994; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997; OLIVEIRA et al., 1998; SMALES &

YIP, 2000). Nos casos em que o acesso é insuficiente ou existe esmalte desapoiado, usa-se o machado odontológico para aumentar o tamanho da cavidade (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). A sensibilidade dolorosa relatada pelo paciente pode ser considerada indicador do momento em que a remoção do tecido cariado deve cessar (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997; OLIVEIRA et al., 1998). O sucesso do tratamento está particularmente vinculado à correta indicação da técnica, isto é, a aplicação dessa terapia deve ser cuidadosamente proposta para elementos dentários sem comprometimento pulpar, porém acessíveis aos instrumentos manuais (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997).

À escavação do tecido cariado, se segue a limpeza da cavidade com bolinha de algodão umedecida em água para que possíveis detritos sejam removidos (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996). Se houver contaminação com sangue proveniente de sangramento gengival, após a hemostasia, a cavidade deve ser limpa com algodão umedecido em peróxido de hidrogênio a 3,0%. Em caso de contaminação por saliva, a limpeza deve ser feita com água (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993).

Por causa da grande proximidade à câmara pulpar, em algumas situações, pode ser de grande valia e interesse a aplicação de agente protetor, como o hidróxido de cálcio, nas áreas mais profundas (FRENCKEN et al., 1996).

Para manipular o material restaurador, devem respeitar-se as instruções de cada fabricante. Antes da inserção do CIV na cavidade, esta deve ser

condicionada com ácido poliacrílico a 10,0% por 10-15 segundos, a fim de aumentar a adesão química do material ao esmalte (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1996; DAVIDSON & MJÖR, 1999). A seguir, a cavidade deve ser lavada com algodão umedecido em água e então se procede à secagem e inserção do material. Nos casos em que há o envolvimento de paredes proximais, torna-se necessária a utilização de cunha e matriz (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1996). A execução de pressão digital por 30 segundos promove boa penetração do material, além de menor incorporação de bolhas, contribuindo para melhor adaptação do CIV (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998). Além disso, esse procedimento poderia contribuir para o menor desgaste do material (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998; YIP et al., 2002a). Antes de executar a pressão digital, o operador pode aplicar um pouco de vaselina (FRENCKEN et al., 1996; SMALES & YIP, 2000) ou o próprio ácido poliacrílico (YIP et al., 2002a), sobre a luva, para evitar que o CIV grude no dedo e se desadapte da cavidade (FRENCKEN et al., 1996). Quando o material estiver perdendo o brilho, deve ser aplicada uma camada de verniz ou vaselina sobre a restauração (FRENCKEN et al., 1996; MONICO & TOSTES, 1998; SMALES & YIP, 2000), a fim de prevenir a desidratação do CIV (DAVIDSON & MJÖR, 1999). Antes da presa final, deve-se proceder à checagem da oclusão e remoção dos excessos do material, após o que se aplicará nova cobertura de verniz sobre a restauração (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994). Devido ao gosto desagradável do verniz, o paciente deve bochechar com água (OLIVEIRA et al., 1998) e ser orientado a não

se alimentar na primeira hora corrente (MONICO & TOSTES, 1998; OLIVEIRA et al., 1998).

A técnica ainda preconiza que fóssulas e fissuras com indícios de cárie, nas quais não é possível o uso de instrumentos manuais, devido à presença de esmalte recobrindo-as, devem ser seladas com o próprio CIV, após condicionamento com ácido poliacrílico a 10,0% por 10-15 segundos (FRENCKEN , PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; SMALES & YIP, 2000; SMALES & YIP, 2002; YIP et al., 2002a). É necessário que para tanto, essas regiões estejam livres de biofilme e/ou debris, o quanto possível (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996).