TOPOGRAFIA DE RESTAURAÇÕES REALIZADAS ATRAVÉS DO TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO: ACOMPANHAMENTO POR 12 MESES

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Bianca Marques Santiago (CD)

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Bianca Marques Santiago

(CD)

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa

de Pós-Graduação em Odontologia

(Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria).

Orientadores:

Profa Dra Laura Salignac de Souza Guimarães Primo Profa _Dra _{Leila Maria Chevitarese Oliveira}

Rio de Janeiro Dezembro - 2003

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Santiago, Bianca Marques

Topografia de restaurações realizadas através do tratamento restaurador atraumático: acompanhamento por 12 meses. -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2003.

xxii, 132 f. : il. ; 31 cm.

Orientadores: Laura Salignac de Souza Guimarães Primo e Leila Maria Chevitarese Oliveira.

Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Faculdade de Odontologia, 2003.

Referências bibliográficas: f. 110-22

1. Cárie dentária – terapia. 2. Restauração dentária permanente – Instrumentos. 3. Dentição primária. 4. Cimentos de ionômeros de vidro. 5. Óxido de zinco. 6. Eugenol. 7. Desgaste de restauração dentária. 8. Crianças. 9. Odontologia – Tese. I. Primo, Laura Salignac de Souza Guimarães. II. Oliveira, Leila Maria Chevitarese . III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia. IV. Título.

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Aos meus pais Silvina e José Carlos, pelo dom da vida, pelo amor, carinho, compreensão.... e também pelo incentivo e apoio incondicional que sempre possibilitam a concretização dos meus sonhos.

Por tudo, Para sempre

A minha irmã Beatriz, por sua amizade, companheirismo e sobretudo pela sua paciência e compreensão.

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Em especial a memória do Profo Dro Orlando Chevitarese, que sempre foi e

será um exemplo de vida e sabedoria, por todos os seus ensinamentos, sua pronta ajuda e seu carinho “de avô”, que serviram de estímulo para a realização desse trabalho.

“Nossas dúvidas são traidoras e nos fazem perder o que, com freqüência poderíamos ganhar, por simples medo de arriscar.” (William Shakespeare)

À minha orientadora Profa _Dra _{Laura Primo, primeiramente pela}

oportunidade de sonhar e realizar esse trabalho, e também por todos os seus ensinamentos e seu exemplo profissional.

À minha também orientadora Profa Dra Leila Chevitarese, a Tia Leila, por

todo o seu carinho, dedicação e por ter me presenteado com um pouco da sua experiência em trabalhos de campo.

Ao grande mestre Profo Dro Urubatan Vieira de Medeiros, por ter

despertado em mim o interesse pela pesquisa durante os anos de PET, pelo seu admirável exemplo profissional, pelo carinho, incentivo e pelo apoio para a realização desse trabalho.

“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.” (Cora Coralina)

À minha amiga Danielle Ventin, por sua grande ajuda e pela convivência durante a materialização do projeto piloto desse sonho, por suas palavras, seu carinho e por todos os momentos proporcionados pela nossa amizade.

À minha amiga Anna Renata, o meu anjo da guarda, aquele que protege, acolhe e ampara, por todo seu carinho, compreensão e por me ensinar a encarar

com mais tranqüilidade as adversidades da vida. Não teria valido a pena sem você.

“Quando sonhamos sozinhos, é apenas um sonho. Quando sonhamos juntos é o começo da realidade.” (Miguel de Cervantes)

Ao professor Ronir Raggio Luiz, por sua grande ajuda e pelos ensinamentos da difícil área de estatística.

Aos professores: Denice Noce, Ivete Pomarico, João Farinhas, Liana

Amado, Lucianne Cople Maia, Maria Lúcia Neves, Nena, Rosana e Rogério Gleiser, por sua dedicação e pelos ensinamentos transmitidos.

Às minhas amigas Mariana Perotta e Alice Barreira, por suas amizades, carinho e por todos os dias que convivemos juntas. Que nossos caminhos sejam repletos de sucesso e que um dia possam se cruzar.

“Um caminho de mil quilômetros começa com o primeiro passo.” (Lao Tse)

Aos colegas do M1, Andréa, Cristiane, Dennis, Juliana, Luiz Paulo,

Mariana, Paula, Renata e Viviane, por todos os momentos vividos juntos, por seu

apoio, ajuda e carinho.

À minha amiga Ana Beatriz, pelo afeto, carinho, convivência e estímulo. À amiga Roberta Barcelos, por todo seu carinho, sua pronta ajuda e por seus ouvidos que estavam sempre a disposição para me ouvir.

À minha segunda família, Dr Edson, Dra Heleni e Guilherme, por sua ajuda,

amizade, exemplo e pela torcida não só durante a realização desse curso, mas também na minha vida profissional.

À Profa _{Maria Isabel Castro, por seu estímulo e apoio para a realização}

desse trabalho.

À Maria Carolina, Carol, pelo seu carinho, ajuda e compreensão nos momentos em que estive ausente.

Ao Instituto de Engenharia Nuclear (IEN), na pessoa do colega Paulo

Ribeiro Ramos, por permitir a confecção da parte laboratorial desse trabalho, não

só pelo espaço físico, mas também pelos ensinamentos aprendidos.

À colega Aline Neves, por seus ensinamentos, sua ajuda e, principalmente, por me tranqüilizar naqueles momentos difíceis vividos por causa da parte laboratorial.

A todos os funcionários do Departamento de Odontopediatria, pela convivência harmoniosa durante todos esses anos e por seus exemplos profissionais.

Ao colega João Monteiro pela ajuda com sugestões técnicas e pelos conhecimentos tecnológicos transmitidos.

À Rita e Nilda, por compreenderem meu esforço e pelos momentos vividos no ERA.

Aos colegas do Projeto Extra-Muros da UNIGRANRIO, pela convivência e pelo carinho com que me acolheram para a realização desse trabalho.

Aos colegas Dra Vera, Andréa, Gláucia, Roberto, Cleny, Alexandre, Dilma

e Rowena, pelo incentivo, carinho e por entenderem os momentos em que

As queridas Fernandinha, Suzana, Marília e Taninha, por compreenderem a minha vida tumultuada e tentarem, com todo o carinho, organizá-la.

Às minhas eternas amigas Aninha, Eduarda (Duduca), Carol, Aline (“zebrinha”) e Juliana (Jú) por respeitarem a minha opção de priorizar a minha vida profissional, por seu carinho e compreensão nos muitos momentos em que estive ausente.

“A viagem mais importante que podemos fazer na vida é encontrar pessoas pelo caminho, que permaneceram conosco para sempre.”

À minha prima, quase irmã, Núbia, sobretudo pelo seu carinho, incentivo, por entender as minhas ausências e por seus conselhos.

“Só existem dois dias no ano em que nada pode ser feito. Um se chama ‘ontem’ e o outro ‘amanhã’, portanto HOJE é o dia certo para amar, acreditar, fazer e principalmente viver.” (Dalai

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TOPOGRAFIA DE RESTAURAÇÕES REALIZADAS ATRAVÉS DO TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO: ACOMPANHAMENTO POR 12 MESES

Bianca Marques Santiago

Orientadores:

Profa Dra Laura Salignac Souza Guimarães Primo Profa _Dra _{Leila Maria Chevitarese Oliveira}

Resumo de Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria).

O presente estudo avaliou a forma anatômica de restaurações de Fuji IX® e IRM® _{realizadas por meio do ART. Foram selecionadas 40 crianças, cujos} responsáveis forneceram o termo de consentimento livre e pós-esclarecido. Os molares decíduos com cavidades cariosas com abertura ≥ 3 mm foram escavados e restaurados segundo os princípios do ART. Os elementos dentários (n=49) localizados em um hemiarco escolhido aleatoriamente foram restaurados com Fuji IX® _{(GFIX), enquanto no hemiarco oposto (n=49) empregou-se o IRM}® _{(GIRM). As} restaurações foram avaliadas de maneira direta (USPHS) e indireta por meio de réplicas em resina epoxídica obtidas pela moldagem, com silicona de

condensação (Optosil-Xantopren®_{), do dente restaurado. Estas réplicas tiveram} suas imagens captadas por uma câmera digital (Pixera®) acoplada ao microscópio estereoscópico e o cálculo da área restaurada recebeu o auxílio do programa Image Pro Plus® _{(versão 4.0). O GFIX apresentou, ao final de 1 ano, 20} restaurações clinicamente satisfatórias, tendo apresentado 11 restaurações classificadas no escore Charlie. Pelo método indireto, esse material exibiu diminuição média de área de 55,99 % (± 21,23%). Para o GIRM, 15 restaurações foram clinicamente satisfatórias e 15 se classificaram como Charlie. A diminuição média de área foi de 55,49% (± 28,52). O GIRM revelou índice de piora maior (0,53) que o GFIX (0,18), havendo diferença estatisticamente significante entre os materiais testados (p<0,05 – Fisher). O mesmo não foi observado com os dados do método indireto (p>0,05 – Mann-Whitney). Diante da metodologia empregada, conclui-se que o Fuji IX® apresentou comportamento clínico superior ao do IRM®.

Palavras-chave: Cárie dentária – terapia; Restauração dentária permanente - instrumentos; Dentição primária; Cimentos de ionômeros de vidro; Óxido de zinco; Eugenol; Desgaste de restauração dentária; Crianças; Odontologia.

Rio de Janeiro Dezembro - 2003

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TOPOGRAPHY OF ART’S RESTORATIONS: ONE-YEAR SURVEY Bianca Marques Santiago

Orientadores:

Profa Dra Laura Salignac de Souza Guimarães Primo Profa Dra Leila Maria Chevitarese Oliveira

Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Odontopediatria), Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia (Odontopediatria).

The aim of this study was to evaluate the topography of ART’s restorations

performed with two different restorative materials: Fuji IX® _{(GFIX) and IRM}®

(GIRM). Forty children were selected after parental consent. Primary molars presenting open decayed cavities ( 3 mm) were hand excavated and filled according to ART’s approach. Restorative materials were randomly allocated in the primary teeth (GFIX=49; GIRM=49). The evaluation was performed through direct (USPHS) and indirect methods. Epoxy resin’s replicas were obtained from tooth impressions (Optosil-Xantopren®_{). Image of replicas were captured through a} digital camera (Pixera®) associated to an optical microscopy. Then, the fillings’ areas were measured with Image Pro Plus® (version 4.0). At one-year follow-up, GFIX showed 20 satisfactory fillings and presented 11 fillings scored Charlie. It was observed a decreased area of 55.99% (±21.23%), through indirect method.

GIRM showed 15 satisfactory fillings and 15 scored Charlie. The area’s decrease to GIRM was 55.49% (± 28.52). GIRM showed a Worsening Index (0.53) superior to GFIX (0.18) and there was a significant statistical difference (p<0,05 – Fisher test) between groups. However, this difference was not observed through indirect method’s results (p>0,05 – Mann-Whitney test). Regarding the used methodology, it can be concluded that Fuji IX® showed better clinical performance than IRM®.

Key-words: Dental caries – therapy; Dental restoration, permanent – instruments; Dentition, primary; Glass ionomer cements; Zinc oxide; Eugenol; Dental restoration wear; Children; Dentistry.

Rio de Janeiro Dezembro - 2003

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...XV

LISTA DE FIGURAS...XVII

LISTA DE GRÁFICOS...XVIII

LISTA DE TABELAS...XIX

LISTA DE QUADROS...XXI

LISTA DE ANEXOS...XXII

1 INTRODUÇÃO... 1

2 REVISTA DA LITERATURA... 4

2.1 Tratamento Restaurador Atraumático (ART)... 4

2.1.1 Considerações Gerais... 4

2.1.2 Indicações ... 8

2.1.3 Técnica... 10

2.1.4 Vantagens e Desvantagens ... 15

2.1.5 Materiais Restauradores Empregados... 18

2.1.6 Utilização do ART em Programas e Estudos em Campo ... 22

2.1.7 Situação do ART no Brasil ... 29

2.2 Aplicação do Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol Reforçado... 32

2.3 Topografia ... 36

2.3.1 Método Direto ... 36

2.3.2 Método Indireto... 39

2.3.3 Estudos com utilização dos métodos direto e indireto... 40

3PROPOSIÇÃO... 43

3.1 Objetivos específicos ... 43

4METODOLOGIA... 44

4.1 Materiais e Métodos... 44

4.1.2 Tratamento instituído ... 46

4.1.3 Confecção das réplicas para avaliação pelo método indireto ... 47

4.1.4 Considerações sobre os operadores ... 48

4.1.5 Ensaio Topográfico ... 49 4.2 Análise Estatística... 51 4.3 Aspectos Éticos ... 55 4.4 Projeto Piloto ... 56 5RESULTADOS... 57 5.1 Método Direto ... 60 5.2 Método Indireto ... 65

5.3. Comparação entre os Métodos Direto e Indireto... 73

6DISCUSSÃO... 80

6.1 Metodologia ... 80

6.2 Resultados... 86

6.2.1 Método Direto ... 89

6.2.2 Método Indireto... 97

6.2.3 Comparação entre os métodos ...104

6.3 Considerações Finais...106

7CONCLUSÕES... 108

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 110

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AOI – Area of Interest (Área de Interesse)

ART – Atraumatic Restorative Treatment (Tratamento Restaurador Atraumático) ceo-d – dentes cariados, extraídos e obturados – dentes decíduos

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CIV – Cimento de Ionômero de Vidro

CPO-D – dentes cariados, perdidos e obturados – dentes permanentes E.M. República Argentina – Escola Municipal República Argentina EMRO – Regional Office for the Eastern-Mediterranean

EURO – Regional Office for Europe FIX – Fuji IX®

GFIX – grupo do Fuji IX® GIRM – grupo do IRM®

HIV – Human Imunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana) IHO – Instrução de Higiene Oral

IP – Índice de Piora

IRM – IRM® _{(Intermediate Restorative Material)} MRO – Regional Office for the Américas

NESC – Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva OMS – Organização Mundial de Saúde

THD – Técnica em Higiene Dental (Higienista Dental) UERJ – Universidade Estadual do Rio de Janeiro UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro UNIGRANRIO – Universidade do Grande Rio USPHS – United State Public Health Service WPRO – Regional Office for the Western Pacific

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Figura 1 – Cimentos de ionômero de vidro especificamente desenvolvidos para o ART: Vitro Molar®, Fuji IX® e Ketac Molar®... 20 Figura 2 – Restaurações de Fuji IX® _{realizadas nos elementos 84 e 85, sendo a do} elemento 84 classificada como Alfa e a do elemento 85 como Charlie (perda total).

... 50 Figura 3 – Restaurações de IRM® _{realizadas na superfície oclusal dos elementos} 74 e 75, sendo a do elemento 74 classificada como Bravo e a do elemento 75 classificada como Charlie... 50 Figura 4 – Exemplo de réplica com a área restaurada demarcada (em branco) com o auxílio do mouse no Programa Image Pro Plus®_{. ... 51}

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Gráfico 1 – Índices de Piora obtidos em relação ao baseline (t0) para cada material (GFIX e GIRM), nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias). Rio de Janeiro, 2003... 63 Gráfico 2 – Visualização dos valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos} em cada um dos escores (Alfa, Bravo e Charlie) do método direto, de acordo com o material utilizado (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003. ... 74 Gráfico 3 – Visualização dos valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos em} cada um dos escores (Alfa, Bravo e Charlie) do método direto, de acordo com o material utilizado (GFIX e GIRM) e após a exclusão dos valores de área nulos. Rio de Janeiro, 2003... 76 Gráfico 4 – Curva Roc confeccionada a partir da comparação entre os valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos nas categorias Alfa e Bravo. Rio de} Janeiro, 2003... 77 Gráfico 5 - Curva Roc confeccionada a partir da comparação entre os valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos nas categorias Bravo e Charlie. Rio de} Janeiro, 2003... 78 Gráfico 6- Curva Roc confeccionada a partir da comparação entre os valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos nas categorias Alfa e Charlie. Rio de} Janeiro, 2003... 78 Gráfico 7 - Curva Roc confeccionada a partir da comparação entre os valores de área restaurada (mm2_{) compreendidos nas categorias (Alfa + Bravo) e Charlie. Rio} de Janeiro, 2003... 79

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Tabela 1 – Exemplo de tabela confeccionada para a realização do cálculo do Índice de Piora (IP), contrapondo os valores de dois momentos diferentes (t30 e t180). Rio de Janeiro, 2003. ... 52 Tabela 2 – Distribuição da população estudada de acordo com o gênero e os grupos (GFIX e GIRM) no momento inicial (Baseline – 0 dias) e no momento final (360 dias). Rio de Janeiro, 2003. ... 57 Tabela 3 – Distribuição de elementos dentários da amostra, de acordo com as justificativas de exclusão e os grupos (GFIX e GIRM), para cada intervalo de tempo (30, 180 e 360 dias). Rio de Janeiro, 2003... 59 Tabela 4 – Distribuição das restaurações de acordo com os tipos de dentes envolvidos, para os diferentes grupos (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003... 60 Tabela 5 – Distribuição das restaurações de acordo com os escores do método direto (USPHS), nos diferentes tempos (0, 30, 180 e 360 dias) e materiais (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003... 61 Tabela 6 – Comparação dos dados obtidos pelo GIRM, através do método direto (USPHS), no tempos de 30 (t30) e 180 dias (t180) para obtenção do Índice de Piora t30/t180. Rio de Janeiro, 2003... 61 Tabela 7 – Índices de Piora para cada material (GFIX e GIRM), nos diferentes intervalos de tempo (t0/t30; t0/t180; t0/t360; t30/t180; t30/t360; t180/t360). Rio de Janeiro, 2003. ... 63 Tabela 8 – Distribuição das restaurações (GFIX e GIRM) de acordo com a classificação de Satisfatórias (Alfa + Bravo) e Insatisfatórias (Charlie), nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias). Rio de Janeiro, 2003... 64 Tabela 9 – Áreas médias das restaurações (mm2_{) do GFIX e perdas proporcionais,} nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias). Rio de Janeiro, 2003.... 67 Tabela 10 – Áreas médias das restaurações (mm2) do GIRM e perdas proporcionais, nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias). Rio de Janeiro, 2003... 68 Tabela 11– Valores de Média e Desvio-Padrão das áreas mensuradas em cada intervalo de tempo e das perdas proporcionais apresentadas pelas restaurações de acordo com o material (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003. ... 70

Tabela 12 – Valores de p encontrados a partir da comparação das áreas obtidas nos diferentes intervalos de tempo (0, 30, 180 e 360 dias) no interior de cada grupo (G1A, G2A e G3A) para o GFIX. Rio de Janeiro, 2003... 71 Tabela 13 – Valores de p encontrados a partir da comparação das áreas obtidas nos diferentes intervalos de tempo (0, 30, 180 e 360 dias) no interior de cada grupo (G1A, G2A e G3A) para o GIRM. Rio de Janeiro, 2003. ... 71 Tabela 14 – Valores de Média e Desvio-Padrão (DP) das perdas proporcionais apresentadas nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias) pelos dois materiais restauradores (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003... 72 Tabela 15 – Valores de Média e Desvio-Padrão (DP) das perdas proporcionais apresentadas nos diferentes intervalos de tempo (30, 180 e 360 dias) em cada um dos grupos (G1, G2, G3) pelos dois materiais restauradores (GFIX e GIRM). Rio de Janeiro, 2003... 73

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Quadro 1 – Estudos sobre a taxa de sucesso de restaurações de ART realizadas em dentes permanentes... 25 Quadro 2 – Estudos sobre a taxa de sucesso de restaurações de ART realizadas em dentes decíduos. ... 27 Quadro 3: Critérios para sistematização da amostra para cada um dos materiais empregados (Fuji IX® / IRM®). ... 48 Quadro 4: Critério USPHS para Análise da Forma Anatômica (Desgaste) de Restaurações ... 49

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Anexo 1 – Critérios de Avaliação para Restaurações de ART ... 124 Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 125 Anexo 3 – Carta de Aprovação do CEP-NESC/UFRJ... 126 Anexo 4 ... 127 Anexo 5 ... 130

1

I

O panorama da saúde bucal vem melhorando expressivamente nos últimos anos, sobretudo no tocante à doença cárie. Entretanto, em alguns países, inclusive no Brasil, existem regiões em que a doença cárie possui alta prevalência e sua manifestação clínica ainda continua grave.

Os cuidados primários com a saúde promovidos pelos governos precisam incluir um sistema de atenção básica à saúde bucal, o qual deve considerar a infra-estrutura existente em cada localidade e utilizar tecnologias apropriadas, enfatizando a prevenção comunitária orientada para todos e acessível a bom preço. Para atingir esses objetivos, foram propostas quatro prioridades: serviço emergencial, exposição a fluoretos, educação em saúde oral e Tratamento Restaurador Atraumático (ART) (van PALENSTEIN HELDERMAN & MIKX, 2002).

A técnica do ART consiste basicamente em remoção de tecido cariado, através de escavação com instrumentos manuais, e imediato preenchimento das cavidades limpas resultantes, com cimento de ionômero de vidro (CIV) (PHANTUMVANIT et al., 1995a; PHANTUMVANIT et al., 1995b; PILOT et al., 1995).

A literatura demonstra que, embora o ART só tenha sido desenvolvido no início dos anos 80, os princípios por ele preconizados vêm sendo seguidos há várias décadas (PHANTUMVANIT et al., 1995a; PHANTUMVANIT et al., 1995b; PILOT et al., 1995; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). A realização de restaurações a fim de proteger a camada de dentina, que recobre imediatamente a polpa, esteja ela cariada ou não, bem como a reintegração do dente à sua função, aliviando o desconforto e dando oportunidade à polpa de defender-se e tentar sobreviver ao processo carioso já havia sido reportada por Bonzack em 1954, que utilizava o cimento de óxido de zinco e eugenol (OZE). Esse material, também foi empregado durante vários anos para restaurações temporárias com outros objetivos, como a ambientação do paciente ao consultório odontológico (DUARTE, BUSATO & ARAÚJO, 1990) e o controle da doença cárie para posterior planejamento individualizado do tratamento (curativo em massa) (GUEDES-PINTO, 1995; MASSARA et al., 1997).

Diferença essencial entre o curativo em massa, o capeamento indireto e o ART, é que a restauração resultante da última técnica é considerada permanente, como já vêm confirmando as pesquisas (TÉCNICA..., 1994).

Apesar dos resultados clínicos satisfatórios relatados por diversos estudos, dados sobre a topografia das restaurações obtidas através do ART são bastante escassos (LO et al., 2001; SMALES & YIP, 2002). Assim, o acompanhamento clínico das restaurações resultantes dessa técnica, através de inspeção visual direta e/ou indireta, e a comparação com restaurações realizadas com outro tipo de material, como o cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado (IRM

-Intermediate Restorative Material – L.D. Caulk, Co), fornecerão elementos para que se esclareçam questões relacionadas ao caráter definitivo do Tratamento Restaurador Atraumático.

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2.1 Tratamento Restaurador Atraumático (ART)

2.1.1 Considerações Gerais

Desenvolvido por Frencken nos anos 80, o ART apresenta como objetivo original a atenção para a saúde bucodental de populações subdesenvolvidas com alta prevalência e gravidade da doença cárie (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994). Assim, surgiu da necessidade de aliar o tratamento curativo convencional com a utilização de um material que, além de cumprir papel obturador, fornecesse algum benefício preventivo, associado à não-utilização de equipamentos convencionais, unindo eficácia e baixo custo (OLIVEIRA et al., 1998; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001).

Inicialmente aplicada no oeste africano, a técnica estendeu-se ao tratamento de refugiados em campos de guerra próximos à fronteira entre a Tailândia e Camboja, onde sequer havia rede elétrica, indispensável para a instalação de equipamento para tratamento odontológico convencional (TÉCNICA..., 1994).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou um manual para a aplicação do ART, e passou a divulgar a técnica mundialmente a partir de 7 de abril de 1994, Dia Mundial da Saúde, como parte do Ano da Saúde Oral (PAKHOMOV, FRENCKEN & HOLMGREN, 1998-2000).

Representa técnica alternativa, na qual a ocorrência de sintomatologia dolorosa é esporádica, que visa à intervenção mínima no tratamento da cárie dentária, principalmente em países onde o treinamento qualificado dos dentistas e a eletricidade necessária para os equipamentos odontológicos não estão disponíveis (SMALES, GAO & HO, 1997; LUO et al., 1999).

Considerado método atraumático, ou no mínimo menos traumático que o tratamento convencional (RAHIMTOOLA et al., 2000), tradicionalmente, consiste na remoção do tecido cariado com instrumentos exclusivamente manuais, sem a utilização de anestesia local, podendo ocorrer a permanência de camada de dentina cariada profunda sob o CIV (FRENCKEN & HOLMGREN, 1999; WEERHEIJM & GROEN, 1999; WEERHEIJM, KREULEN & de SOET, 1999; SLAVUTZKY, 2000; SMALES & YIP, 2000; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001; PAGANI & ALVES, 2001; RAMOS et al., 2001; VENTIN, 2001). Também, tem sido proposto o uso do ART em consultório dentário convencional, com a utilização de anestésico e instrumentos rotatórios (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001).

A permanência de camada residual de tecido cariado sob o CIV ainda gera controvérsias (WEERHEIJM & GROEN, 1999; WEERHEIJM, KREULEN & de SOET, 1999). Para Frencken, Makoni & Sithole (1996), esse tecido não prejudica a restauração, já que o número de bactérias tende a diminuir após o selamento

das cavidades. Entretanto, para Yip et al. (2002b), a remoção incompleta da dentina cariada pode prejudicar a adesão do material restaurador, tendo sido apontada pelos autores como uma das razões para falhas de restaurações de ART.

Alguns estudos foram realizados para avaliar a eficácia dos instrumentos manuais destinados ao ART frente à dos instrumentos rotatórios. Alguns autores não constataram diferença estatisticamente significante entre ambos no que diz respeito à remoção de dentina infectada, sobretudo na região da junção amelodentinária (SMALES & FANG, 1999; YIP et al., 2002a). Entretanto, o emprego de instrumentos manuais para o preparo cavitário consome mais tempo, praticamente o dobro do requerido pelos instrumentos convencionais (YIP et al., 2002a; YIP et al., 2002b; GAO et al., 2003), podendo inclusive gerar uma cavidade com pouca retenção e/ou pequeno volume de material para restaurar preparos do tipo Classe II em molares decíduos (YIP et al., 2002b). Além disso, ainda existe a real possibilidade de cansaço manual (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996), incluindo fadiga do pulso e dos dedos do operador (YIP et al., 2002a).

É necessário diferenciar o ART de outras práticas odontológicas: curativo em massa e capeamento pulpar indireto. Antes do tratamento estético e definitivo, é preciso preparar o ambiente bucal, sendo necessário o controle biológico dos fatores da doença cárie, associado a orientações educativas. Com base nessa filosofia e visando a criar condições favoráveis ao organismo para o estabelecimento e/ou manutenção de seu equilíbrio (MASSARA et al., 1997), por

vezes utiliza-se a prática conhecida como curativo em massa, inserida na fase de adequação do meio. Nessa técnica, realiza-se o selamento provisório das cavidades com material biocompatível, a fim de facilitar a higienização pelo paciente e reduzir o número de microorganismos patogênicos, estabilizando momentaneamente o quadro, até que as restaurações definitivas sejam realizadas (OLIVEIRA et al., 1998; FIGUEIREDO et al., 1999).

No caso do capeamento pulpar indireto, a remoção incompleta de dentina cariada com instrumentos rotatórios e/ou manuais é seguida da aplicação de base de hidróxido de cálcio e fechamento da cavidade com material biologicamente compatível. O objetivo desse tratamento é estimular a formação de dentina esclerosada sobre a polpa, evitando exposição pulpar caso o tecido cariado seja completamente removido (STARKEY, 1982), o que normalmente ocorre cerca de 6 a 8 semanas após a intervenção inicial (STARKEY, 1982; McDONALD & AVERY, 2001). Apenas elementos dentários sem história de dor espontânea ou presença de alterações periapicais, que apresentam lesão de cárie profunda muito próxima à câmara pulpar, estão indicados para esse tipo de terapia (STARKEY, 1982; CORRÊA, 1999; McDONALD & AVERY, 2001). Segundo Leksell et al. (1996), o capeamento indireto é efetivo na prevenção de exposições pulpares, evitando a necessidade de implementação de terapia pulpar radical, como a pulpotomia.

Em princípio, o ART, ao contrário das duas técnicas mencionadas anteriormente, consiste em tratamento definitivo (TÉCNICA..., 1994; PAGANI & ALVES, 2001) baseado nas vantagens do CIV, tais como adesão química aos

tecidos dentários e biocompatibilidade, além dos efeitos preventivos proporcionados pela liberação contínua de fluoretos (SLAVUTZKY, 2000; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001).

É necessário ressaltar, porém, que essa terapia é a parte curativa de um programa baseado na Promoção de Saúde, a qual tem como finalidade transmitir conceitos teóricos e práticos para prevenção de patologias bucais (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; PAKHOMOV, FRENCKEN & HOLMGREN, 1998-2000). Para os elaboradores do manual do ART (TÉCNICA..., 1994), tratar do dente cariado, usando esta técnica, sem enfatizar a prevenção é apenas metade do trabalho.

2.1.2 Indicações

O ART apresenta indicações diversificadas no que diz respeito a vários campos como o social, o psicológico, o clínico e o médico. É uma técnica destinada a pessoas e comunidades carentes em áreas rurais e suburbanas, em cidades industrializadas ou não, as quais não possuem serviço de atenção básica ou não dispõem de recursos para arcar com o tratamento convencional (TÉCNICA..., 1994; FRENCKEN et al., 1994). Outras populações alvo seriam refugiados de guerra, deficientes físicos e/ou mentais e indivíduos institucionalizados em asilos, creches ou orfanatos (FRENCKEN et al., 1994; FRENCKEN & HOLMGREN, 1999; PILOT, 1999). Pacientes com fobia, que não toleram o ruído dos instrumentos rotatórios, a sensação do efeito anestésico ou do isolamento absoluto também seriam bons candidatos. Também é possível incluir

aqueles que, por desordens sistêmicas, não podem ser submetidos a estresse ou à anestesia local (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001; VENTIN, 2001). Essa terapia também vem sendo cada vez mais aceita, em países desenvolvidos, para o manejo da Cárie Precoce da Infância (PILOT, 1999; SMALES & YIP, 2000).

A técnica é comprovadamente alternativa eficaz no tratamento de pacientes sem acesso à odontologia convencional, podendo solucionar boa parte dos casos com indicação de intervenção operatória (SILVA FILHO et al., 2000; TAIFOUR et al., 2003a). Com o objetivo de determinar a prevalência de lesões dentinárias passíveis de tratamento pelo ART, Taifour et al. (2003a) verificaram, em uma população de escolares (6-8 anos de idade) da Síria, que o ART era aplicável em 89,9% das lesões presentes na dentição decídua e em 54,9% daquelas apresentadas em dentes permanentes.

Mandari et al. (2001), ao compararem restaurações de amálgama e CIV, realizadas através do ART com as que resultaram de tratamento convencional em consultório odontológico, não observaram diferença significativa quanto à taxa de sucesso após 2 anos. Posteriormente, os autores publicaram os resultados após 6 anos de acompanhamento (MANDARI, FRENCKEN & van´t HOF, 2003) e demonstraram que as restaurações de ambos os materiais sofreram deterioração da mesma magnitude, também não tendo sido observada diferença significativa quanto ao sucesso dos dois tratamentos realizados. Os autores concluíram que o tratamento resultante da abordagem da cárie dentária com a utilização do ART apresenta comportamento semelhante ao das restaurações produzidas em clínica universitária, com o auxílio de equipamentos odontológicos elétricos e modernos

(MANDARI et al., 2001; MANDARI, FRENCKEN & van´t HOF, 2003). Essa comparação do ART com restaurações de amálgama também foi realizada por outros autores que, por não encontrarem diferença estatisticamente significante nas taxas de êxito, acreditam que a qualidade das restaurações de ART é compatível com a das obturações convencionais (KALF-SCHOLTE et al., 2003; HONKALA et al., 2003; TAIFOUR et al., 2003b).

Entretanto, apesar do leque de indicações, o diagnóstico e a seleção das cavidades cariosas devem ser criteriosos, uma vez que o material ionomérico preconizado apresenta algumas características desfavoráveis, como baixa resistência ao desgaste e à tração e diminuição de volume durante a presa (van AMERONGEN, 1996), sendo indicado apenas para cavidades rasas e médias (LO & HOLMGREN, 2001). Portanto, o tamanho da cavidade deve ser avaliado a fim de assegurar a eficiência e longevidade da restauração ionomérica (FRENCKEN et al., 1996; LO & HOLMGREN, 2001); cavidades muito extensas podem favorecer a perda precoce do material obturador (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997; LO & HOLMGREN, 2001; SMALES & YIP, 2002). Dessa forma, a utilização da terapia em lesões de cárie amplas e profundas apresenta risco maior de insucesso (FRENCKEN et al., 1996).

2.1.3 Técnica

Normalmente, o ART pode ser realizado em ambiente muito simples, todavia, algumas condições mínimas são necessárias. O operador deve ter possibilidade de se manter ergonomicamente sentado, a fim de obter boa visibilidade do campo

operatório com controle da técnica e do paciente, o qual deve estar confortavelmente deitado sobre uma superfície plana de altura favorável para atuação do cirurgião-dentista. O ideal é contar com um assistente, que deve estar posicionado à esquerda do paciente, ao lado do operador, de maneira que visualize as etapas executadas para que possa instrumentar adequadamente (FRENCKEN, PHAMTUNVANIT & PILOT, 1994).

Para a realização do ART, segundo Pakhomov, Frencken & Holmgren (1998-2000), são necessários alguns instrumentos, que apresentam funções específicas, listados a seguir:

espelho bucal (visualização indireta da cavidade bucal); sonda exploradora (exploração da cavidade a ser trabalhada);

pinça de algodão (colocação de rolinhos e bolinhas de algodão para o controle da umidade);

escavador de dentina (remoção do tecido cariado);

machado odontológico (remoção de esmalte desapoiado); espátula para manipulação do material restaurador;

espátula para inserção (preenchimento e cobertura da cavidade com o material restaurador);

tiras de poliéster ou matriz de amálgama (contorno de margens proximais em cavidades que envolvem mais de uma face); e

cunhas (adaptação da matriz);

O ART está inserido na filosofia atual de mínima intervenção, que preconiza a remoção e a invasão apenas do tecido dental acometido pelo processo carioso

(FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1994; MANDARI et al., 2001; MANDARI, FRENCKEN & van´t HOF, 2003; SCHRIKS & van AMERONGEN, 2003). Assim, após a limpeza inicial do campo operatório com uma bolinha de algodão umedecida em água, é realizado o isolamento relativo, que se manterá em todos os passos da técnica (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994). Para melhor controle da umidade, foram propostas algumas medidas como a manutenção de alguns dedos no interior da cavidade bucal, impedindo que a criança feche a boca ou posicione a língua na região a ser trabalhada e a inclinação da cabeça do paciente na direção oposta ao arco manipulado, no intuito de que a gravidade favoreça a manutenção do isolamento (SILVA FILHO et al., 2000). Também já foi recomendada a utilização da posição supina, para que a saliva escorra para trás na cavidade bucal (BAÍA & SALGUEIRO, 2000).

A remoção do tecido cariado efetua-se com o auxílio de escavadores de dentina, selecionados de acordo com o tamanho da cavidade, dando especial atenção à junção amelodentinária, local no qual a dentina encontra-se completamente destruída, infectada por microrganismos, sem sensibilidade e sem capacidade de remineralização (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). São empregados movimentos circulares de raspagem com esses instrumentos, removendo toda a dentina cariada circundante, deixando apenas aquela adjacente à câmara pulpar, a fim de evitar a exposição (TÉCNICA..., 1994; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997; OLIVEIRA et al., 1998; SMALES &

YIP, 2000). Nos casos em que o acesso é insuficiente ou existe esmalte desapoiado, usa-se o machado odontológico para aumentar o tamanho da cavidade (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). A sensibilidade dolorosa relatada pelo paciente pode ser considerada indicador do momento em que a remoção do tecido cariado deve cessar (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997; OLIVEIRA et al., 1998). O sucesso do tratamento está particularmente vinculado à correta indicação da técnica, isto é, a aplicação dessa terapia deve ser cuidadosamente proposta para elementos dentários sem comprometimento pulpar, porém acessíveis aos instrumentos manuais (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1997).

À escavação do tecido cariado, se segue a limpeza da cavidade com bolinha de algodão umedecida em água para que possíveis detritos sejam removidos (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996). Se houver contaminação com sangue proveniente de sangramento gengival, após a hemostasia, a cavidade deve ser limpa com algodão umedecido em peróxido de hidrogênio a 3,0%. Em caso de contaminação por saliva, a limpeza deve ser feita com água (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993).

Por causa da grande proximidade à câmara pulpar, em algumas situações, pode ser de grande valia e interesse a aplicação de agente protetor, como o hidróxido de cálcio, nas áreas mais profundas (FRENCKEN et al., 1996).

Para manipular o material restaurador, devem respeitar-se as instruções de cada fabricante. Antes da inserção do CIV na cavidade, esta deve ser

condicionada com ácido poliacrílico a 10,0% por 10-15 segundos, a fim de aumentar a adesão química do material ao esmalte (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1996; DAVIDSON & MJÖR, 1999). A seguir, a cavidade deve ser lavada com algodão umedecido em água e então se procede à secagem e inserção do material. Nos casos em que há o envolvimento de paredes proximais, torna-se necessária a utilização de cunha e matriz (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; FRENCKEN et al., 1996). A execução de pressão digital por 30 segundos promove boa penetração do material, além de menor incorporação de bolhas, contribuindo para melhor adaptação do CIV (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998). Além disso, esse procedimento poderia contribuir para o menor desgaste do material (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998; YIP et al., 2002a). Antes de executar a pressão digital, o operador pode aplicar um pouco de vaselina (FRENCKEN et al., 1996; SMALES & YIP, 2000) ou o próprio ácido poliacrílico (YIP et al., 2002a), sobre a luva, para evitar que o CIV grude no dedo e se desadapte da cavidade (FRENCKEN et al., 1996). Quando o material estiver perdendo o brilho, deve ser aplicada uma camada de verniz ou vaselina sobre a restauração (FRENCKEN et al., 1996; MONICO & TOSTES, 1998; SMALES & YIP, 2000), a fim de prevenir a desidratação do CIV (DAVIDSON & MJÖR, 1999). Antes da presa final, deve-se proceder à checagem da oclusão e remoção dos excessos do material, após o que se aplicará nova cobertura de verniz sobre a restauração (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994). Devido ao gosto desagradável do verniz, o paciente deve bochechar com água (OLIVEIRA et al., 1998) e ser orientado a não

se alimentar na primeira hora corrente (MONICO & TOSTES, 1998; OLIVEIRA et al., 1998).

A técnica ainda preconiza que fóssulas e fissuras com indícios de cárie, nas quais não é possível o uso de instrumentos manuais, devido à presença de esmalte recobrindo-as, devem ser seladas com o próprio CIV, após condicionamento com ácido poliacrílico a 10,0% por 10-15 segundos (FRENCKEN , PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994; SMALES & YIP, 2000; SMALES & YIP, 2002; YIP et al., 2002a). É necessário que para tanto, essas regiões estejam livres de biofilme e/ou debris, o quanto possível (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1996).

2.1.4 Vantagens e Desvantagens

Este tipo de tratamento apresenta as seguintes vantagens (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001; VENTIN, 2001):

técnica de baixo custo, com utilização de pequeno número de instrumentos manuais e infra-estrutura mínima;

facilidade no transporte, limpeza e desinfecção do equipamento e do material;

tratamento de lesões de cárie em estágios precoces, evitando rápida progressão do processo carioso e, conseqüentemente, terapias mais radicais, como a exodontia;

técnica simples e de rápida execução, já que prioriza apenas a remoção de tecido dentinário amolecido e esmalte desapoiado, para posterior preenchimento da cavidade com CIV, sob isolamento relativo (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1994);

preservação de tecido dentário sadio, decorrente da remoção apenas de tecido desmineralizado irreversivelmente, resultando em cavidades menores do que as preparadas por instrumentos rotatórios, estando esta técnica inserida na filosofia atual de mínima intervenção;

limitação do aparecimento da dor;

adesão química do CIV, evitando a remoção de tecido sadio para retenção do material restaurador;

liberação de fluoreto pelo CIV, possibilitando a prevenção de cárie recorrente e a remineralização da dentina afetada;

união de tratamento preventivo e curativo em procedimento único;

facilidade no reparo de possíveis falhas, danos que porventura possam ocorrer nas restaurações;

tratamento silencioso, podendo ser utilizado em grupos especiais (FRENCKEN et al., 1996);

possibilidade de reintegração dos dentes com cárie profunda à sua função, sem que haja desconforto durante a mastigação;

a técnica pode ser realizada por outros profissionais da equipe odontológica, como a higienista dental (THD), ou até mesmo por outros

membros da equipe de saúde, como o agente comunitário, desde que adequadamente treinados para tal (PHANTUMVANIT et al., 1996);

Contudo, a principal vantagem do ART reside na possibilidade de oferecer atenção a indivíduos carentes, com diversas necessidades, os quais, de outra forma, não teriam acesso a tratamento, sendo de grande valia em programas de Promoção e Educação para Saúde e para a construção dos Sistemas Locais de Saúde Bucal (FRENCKEN et al., 1996; van PALENSTEIN HELDERMAN & MIKX, 2002; CHEVITARESE et al., 2002).

Assim como outras práticas odontológicas, o ART apresenta algumas limitações, como (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996; FRENCKEN & HOLMGREN, 2001):

os estudos longitudinais acerca da longevidade das restaurações são, em sua maior parte, de curto a médio prazo;

não atende a todas as necessidades curativas do paciente, já que não está indicado para o tratamento de lesões de cárie em estágios avançados (MONICO & TOSTES, 1998; LO & HOLMGREN, 2001; SMALES & YIP, 2002);

possibilidade de cansaço manual, incluindo a fadiga dos músculos da mão, punho e dedos do operador, pela constante e prolongada prática da técnica e ao uso de instrumentos exclusivamente manuais (YIP et al., 2002a);

necessidade de manipulação criteriosa do CIV, o qual sofre interferências não só por parte do operador, mas também de condições

climáticas e geográficas (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996; VENTIN, 2001);

resistência por parte de profissionais em aceitar o caráter permanente das restaurações (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996); e

necessidade de atenção constante em cada passo da técnica, já que muitas vezes essa é executada em condições precárias (SMALES & YIP, 2000).

2.1.5 Materiais Restauradores Empregados

Uma das características mais importantes do material empregado é a liberação de fluoreto, que faz com que a restauração de CIV se comporte como reservatório e mantenha fluxo equilibrado de íons flúor ao redor da estrutura dentária, aumentando a resistência aos ataques ácidos do processo carioso (FORSTEN, 1991; FORSTEN, 1993; MOUNT, 1995). Essa afirmativa é particularmente verdadeira, quando o emprego da técnica está inserido no Programa ART, que alia o controle da dieta cariogênica e a higiene bucal por meio de escovação dentária e dentifrício fluoretado como veículo de fluoreto (TÉCNICA..., 1994).

Outras características que possibilitam a utilização do CIV na terapia atraumática são: adesão a esmalte, dentina e cemento; biocompatibilidade (DAVIDSON & MJÖR, 1999); simplicidade de técnica e boa relação custo-efetividade (PHANTUMVANIT et al., 1995a; FRENCKEN et al., 1996).

Os CIV inicialmente utilizados no ART não haviam sido especificamente idealizados para tal, o que pode explicar, em parte, índices relativamente altos de falhas em experimentos em campo (MALLOW, DURWARD & KLAIPO, 1998; FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998). Recentemente, a pesquisa odontológica aprimorou algumas propriedades físicas e de manipulação do CIV, passando a disponibilizar alguns cimentos com alta viscosidade, específicos para utilização no ART (DAVIDSON & MJÖR, 1999; SMALES & YIP, 2000). As apresentações comerciais desses cimentos mais conhecidas e utilizadas são as seguintes: Fuji IX GP® (GC) e Ketac Molar® (Espe) (DAVIDSON & MJÖR, 1999; KIKWILU, MANDARI & HONKALA, 2001; RAMOS et al., 2001). Além dessa aplicação, estes produtos podem ser usados para restaurações intermediárias, substituição do amálgama e para núcleo de preenchimento (DAVIDSON & MJÖR, 1999). Há pouco, introduziu-se no mercado nacional o Vitromolar®, também com o objetivo específico de ser utilizado para o ART (VITRO MOLAR..., 2002) (Figura 1, página 20).

Segundo Mount (1995), não há relato de cárie recorrente sob essas restaurações, realizadas com ionômero de vidro, em estudos a longo prazo. Não só o processo carioso cessa, mas também ocorre remineralização da dentina afetada. Porém, segundo o mesmo autor, são necessárias novas pesquisas para confirmar a remineralização e a extensão em que ela ocorre, sendo também necessário determinar a velocidade desse fenômeno. Em contrapartida, outras investigações demonstram haver recorrência de cárie, a qual pode ser uma das

responsáveis pelos casos de insucesso da terapia atraumática (OLIVEIRA, 1997; HO, SMALES & FANG, 1999; OLIVEIRA, 2000; CHEVITARESE et al., 2002).

Figura 1 – Cimentos de ionômero de vidro especificamente desenvolvidos para o ART: Vitro Molar®_{, Fuji IX}® _{e Ketac Molar}®

Frencken et al. (1996) compararam a durabilidade das restaurações de amálgama e do ART, realizado com o ChemFil Superior®, após dois anos. Na dentição decídua houve diferença estatisticamente significativa entre ART (71,0%) e amálgama (83,0%), quando aplicados em cavidades que abrangiam apenas uma face. Entretanto, não houve diferença significativa na dentição permanente (82,0 e 87,0%, respectivamente) ou quando os tratamentos eram aplicados a mais de uma face. Assim, concluíram que o ART consiste num método promissor de prevenção de cárie e de restauração de dentes afetados por ela.

Considerando os CIV, Kikwilu, Mandari & Honkala (2001) constataram que o Fuji IX® apresenta maior resistência ao desgaste e à tração do que os primeiros cimentos utilizados na técnica do ART. Ewoldsen, Covey & Lavin (1997)

observaram que o Fuji IX apresenta boa resistência à compressão, suportando bem as forças mastigatórias. Entretanto, a baixa resistência à tração (fragilidade do material) e a adesão ao esmalte e à dentina são inferiores àquelas encontradas para os CIV modificados por resina (Fuji Plus e Fuji Advanced ).

Em acompanhamento clínico de 2 anos, Ho, Smales & Fang (1999) avaliaram, através de fotografias e réplicas, a deterioração, do Fuji IX e do ChemFil Superior , que, apesar de não ter sido desenvolvido para ART, vem sendo assim utilizado. Os autores comprovaram que a superfície áspera da restauração se torna lisa em apenas algumas semanas, caracterizando desgaste oclusal relativamente alto para ambos os materiais, seja na observação clínica, seja através das réplicas. A proporção desse desgaste decresce após os primeiros seis meses, sendo sensivelmente menor para o Fuji IX durante o segundo ano. O índice de falha médio de ambos os materiais, nesse estudo, foi de 7,0%, considerando tanto o desgaste e a fratura dos cimentos, quanto a cárie recorrente. Apesar de não haver indicação para o selamento das cavidades preparadas pela técnica atraumática com o Vidrion R®, Oliveira (2000) utilizou-o para este fim. Mesmo prolongando a permanência dos dentes decíduos na cavidade bucal, os resultados analisados nesta pesquisa demonstraram reduzida taxa de sucesso, após um ano (39,3%), frente a outros programas (FRENCKEN et al., 1994; 1997).

Em investigação in vitro, com emprego de caninos decíduos, Raggio, Rocha & Imparato (2002), avaliaram a microinfiltração de cinco cimentos de ionômero de vidro utilizados no ART: Fuji IX®, Vidrion N®, ChemFlex®, Ketac Molar® e Vidrion

R®_{. Os resultados demonstraram comportamentos semelhantes por parte dos} materiais testados, com exceção do Ketac Molar® na parede cervical, o qual apresentou maior grau de microinfiltração, sendo estatisticamente diferente dos demais. Os autores ressaltam ainda que nenhum material foi capaz de impedir por completo a microinfiltração.

Na tentativa de obter restaurações de ART mais duráveis, em populações com alta atividade de cárie, Monse-Schneider et al. (2003) propuseram a utilização do amálgama para cavidades preparadas segundo os princípios do ART. Ao realizarem tal procedimento em molares permanentes de escolares filipinos, os autores encontraram uma taxa de sucesso de 93,3% após 2 anos de acompanhamento. Todavia, eles afirmam que são necessários estudos de maior duração para que esse achado seja confirmado.

2.1.6 Utilização do ART em Programas e Estudos em Campo

Desde a divulgação pela OMS, têm sido realizados vários estudos sobre a utilização do ART no atendimento a comunidades de áreas carentes. Entre as regiões vinculadas à OMS, que iniciaram este tipo de conduta destacam-se: AFRO (Regional Office for África), MRO (Regional Office for the Américas), EMRO (Regional Office for the Eastern-Mediterranean), EURO (Regional Office for Europe) e WPRO (Regional Office for the Western Pacific) (PAKHOMOV, FRENCKEN & HOLMGREN, 1998-2000).

A taxa de sobrevivência das restaurações realizadas com a técnica do ART varia de estudo para estudo, dependendo da localidade em que o programa está

sendo desenvolvido, do tipo de dentição tratada (decídua ou permanente), do material restaurador utilizado, do tipo de cavidade envolvida e também do tempo de acompanhamento e do critério empregado neste (SMALES & YIP, 2000; LO et al., 2001; SMALES & YIP, 2002), como se pode observar no Quadro 1 (página 25) para dentição permanente e no Quadro 2 (página 27), para a decídua.

Frencken et al. (1994) constataram, em uma área rural da Tailândia, taxa de sucesso, na dentição decídua, de 79,0% para restaurações de uma face, após 1 ano, e 55,0%, após 2 anos, com o emprego do Chemfil™. Em relação aos dentes permanentes, 93,0% das restaurações envolvendo uma face encontravam-se satisfatórias, em 1 ano.

Com respeito à dentição permanente, também após 1 ano de estudo e com o emprego do mesmo material restaurador, Frencken, Makoni & Sithole (1996) encontraram índice de êxito de 93,4% para cavidades de uma face, destacando não ter sido detectata a presença de lesões de cárie primária ou recorrente em todos os dentes permanentes restaurados pela técnica do ART no Zimbábue. Frencken et al. (1996), avaliando restaurações de ART também realizadas com Chemfil™, observaram que, após 2 anos, 82,2% das obturações permaneciam clinicamente satisfatórias, com apenas um caso, dentre os 186 examinados em que ocorreram sinais de lesão de cárie ao longo das margens. Esses achados vão ao encontro do publicado por Phantumvanit et al. (1996) e Frencken, Makoni & Sithole (1998), que, tendo utilizado o ChemFil™ e Fuji IX®, respectivamente, em dentes permanentes, diagnosticaram a recidiva de cárie em apenas 3,0% e 0,5% da amostra, referente ao ART, após avaliação de 3 anos.

No Camboja, um projeto para o atendimento de escolares, com base na filosofia do ART, apresentou, ao final de 1 ano, taxa de êxito de 76,3%, na dentição permanente, e, após 3 anos, de 57,9% (MALLOW, DURWARD & KLAIPO, 1998). Com referência a acompanhamentos de 3 anos, as taxas de sucesso de restaurações de uma face em estudos subseqüentes foram mais promissoras: cerca de 88,3% e 92,0% em investigações realizadas no Zimbábue e na China, respectivamente (FRENCKEN, MAKONI & SITHOLE, 1998; HOMLGREN et al., 2000). Entretanto a taxa de êxito, ao final de 3 anos, de restaurações com múltiplas faces foi de apenas 57,0% para cavidades do tipo Classe II (HOLMGREN et al., 2000) e 25,0% para Classe III (MALLOW, DURWARD & KLAIPO, 1998). Nesses estudos, empregaram-se materiais ionoméricos especificamente desenvolvidos para o ART (Fuji IX® e Ketac Molar®). Há pouquíssimas informações sobre restaurações Classe III e IV em dentes permanentes (SMALES & YIP, 2002).

Sucesso (%)

Autor Local Material Dentição Número de _faces

1 ano 2 anos 3 anos

1 93,0

FRENCKEN et al. (1994) Tailândia Chemfill _Superior Permanente

+ de 1 67,0 FRENCKEN, MAKONI

& SITHOLE (1996) Zimbábue Chemfill superior Permanente 1 93,4

FRENCKEN et al. (1996) Tailândia ChemFil Permanente 1 82,2

FRENCKEN, MAKONI &

SITHOLE (1998) Zimbábue Fuji IX Permanente 1 98,6 93,8 88,3

MALLOW, DURWARD &

KLAIPO (1998) Camboja Fuji II Permanente 1 76,3 57,9

MICKENAUTSCH et al.

(1999) África do Sul Ketac Molar Fuji IX e Permanente 1 93,5

Fuji IX Permanente 1 96,4

Chemflex Permanente 1 94,6

LUO et al.(1999) China

+ de 1 55,0

1 (peq) 99,0 96,0 92,0 1 (grande) 90,0 83,0 77,0 HOLMGREN et al.

(2000) China Ketac Molar Permanente

2 75,0 70,0 57,0 Vidrion R 1 50,0 1 36,7 OLIVEIRA (2000) Brasil IRM Permanente + de 1 0,0

Quadro 1 – Estudos sobre a taxa de sucesso de restaurações de ART realizadas em dentes permanentes.

Com enfoque na dentição decídua, a maioria da literatura disponível consiste em pesquisas com acompanhamentos de apenas 12 meses (SMALES & YIP, 2000; SMALES & YIP, 2002), com a taxa de sucesso aproximada que varia entre 80,0 e 96,0% para restaurações simples (Classe I e V), 46,0 e 75,0% para cavidades do tipo Classe II e 32,0 e 55,0% para restaurações Classe III e IV (FRENCKEN et al., 1994; HO, SMALES & FANG, 1999; LUO et al., 1999; LO & HOLMGREN, 2001; YIP et al., 2002b).

Ao final de 2 anos, Lo et al. (2001) verificaram que, na dentição decídua, 93,0% das restaurações, do tipo Classe I realizadas com o uso do ChemFlex® se encontravam clinicamente satisfatórias. Daquelas executadas com o Fuji IX GP®, cerca de 90,0% haviam tido êxito. Já para restaurações de molares com envolvimento de superfície proximal, os índices foram de 40,0% e 46,0% para o ChemFlex® e o Fuji IX GP®, respectivamente.

O mais longo acompanhamento de restaurações de ART em dentes decíduos reportado é de 30 meses (LO & HOLMGREN, 2001). Nesse estudo, realizado na China, com crianças em idade pré-escolar e utilização do Ketac Molar®, os autores encontraram taxa de sobrevivência de 79,0% para restaurações Classe I, 70,0% para Classe V, ao passo que, para restaurações posteriores com o envolvimento da face proximal (Classe II) esse índice foi de apenas 51,0%. Ainda foi avaliada a utilização do ART em dentes decíduos anteriores, porém as falhas foram altas, sendo que mais da metade das restaurações Classe III e IV estavam ausentes após 12 meses.

Sucesso (%)

Autor Local Material Dentição Número _{de faces}

1 ano 2 anos 30 meses

FRENCKEN et al. (1994) Tailândia Chemfill _Superior Decídua 1 79,0 55,0

1 96,6

Chemflex Decídua

+ de 1 46,2

1 89,7

LUO et al. (1999) China

Fuji IX Decídua + de 1 61,5 1 48,3 Vidrion R Decídua + de 1 34,8 1 53,3 OLIVEIRA (2000)) Brazil IRM Decídua + de 1 16,1 1 93,0 Chemflex Decídua + de 1 40,0 1 90,0 LO et al. (2001) China Fuji IX Decídua + de 1 46,0 1 79,0 LO & HOLMGREN

(2001) China Ketac Molar Decídua

+ de 1 51,0

1 93,7

HONKALA et al.

(2003) Kuwait Chemflex Decídua

+ de 1 83,3

Quadro 2 – Estudos sobre a taxa de sucesso de restaurações de ART realizadas em dentes decíduos.

Mickenautsch et al. (1999), trabalhando com Fuji IX® _{e Ketac Molar}®_, apuraram alta taxa de sucesso (93,5%) para restaurações realizadas com essa técnica, após 1 ano, tanto na dentição decídua quanto na permanente, não havendo diferença significativa entre os 2 materiais empregados. Nessa investigação, efetuada a partir da adoção do ART pelo Programa Odontológico da Universidade de Witwatersrand, também foi constatada diminuição significativa do emprego de outros tipos de tratamentos, como restaurações de amálgama e de compósitos e, principalmente, de extrações que envolviam a dentição decídua.

Alguns estudos incluem a opinião dos pacientes frente ao ART e vêm demonstrando que a maioria dos indivíduos submetidos à terapia atraumática se diz satisfeita com o resultado, não hesitando em repeti-la, caso necessário (FRENCKEN et al., 1994; FRENCKEN et al., 1996; HOLMGREN et al., 2000; SILVA FILHO et al., 2000; CHEVITARESE et al., 2002; YIP et al., 2002a), inclusive quando se tratava de crianças em idade pré-escolar (LO & HOLMGREN, 2001). A sensibilidade pós-operatória, reportada por alguns pacientes, foi verificada por Frencken et al. (1994) e Frencken et al. (1996), variando entre 1,6 e 6,0%. Já no estudo de Frencken, Makoni & Sithole (1998), 5,0% dos pacientes referiram a presença de sensibilidade nos elementos tratados pelo ART.

Ainda no tocante a relatos dos pacientes, comprovou-se que, quando comparados os instrumentos manuais com os rotatórios, há menor desconforto por parte daqueles tratados apenas com instrumentos manuais, sendo o operador envolvido no tratamento uma variável importante (van AMERONGEN & RAHIMTOOLA, 1999; RAHIMTOOLA et al., 2000; SCHRIKS et al., 2003). O

tamanho da cavidade influencia a queixa, sendo esta maior no grupo de técnica convencional, ou seja, com o emprego de instrumentos rotatórios (van AMERONGEN & RAHIMTOOLA, 1999).

Uma das vantagens descritas pelos idealizadores do ART seria a boa relação custo efetividade (FRENCKEN, PHANTUMVANIT & PILOT, 1993; FRENCKEN et al., 1996). Com relação a esse aspecto, Lo & Holmgren (2001) comprovaram que uma restauração de ART custava cerca de US$ 0.40 e que praticamente metade desse valor derivava do custo do material ionomérico. A título de comparação, os autores identificaram que a taxa habitual de uma restauração de amálgama em dente decíduo equivalia a US$ 2.50 em uma clínica mantida pelo governo chinês. Em levantamento sobre os custos do ART e do tratamento convencional, com a utilização do amálgama de prata ou compósitos, Mickenautsch, Munshi & Grossman (2002) demonstraram que restaurações de ART são cerca de 50,0% mais baratas do que os procedimentos convencionais, em decorrência da utilização de instrumentos manuais e da não necessidade de equipamentos caros. A terapia atraumática é, pois, custo-efetiva, podendo ser considerada alternativa economicamente viável.

2.1.7 Situação do ART no Brasil

Diversos programas de saúde coletiva têm utilizado, com êxito, a técnica do ART para controle da cárie dental, em várias localidades brasileiras. Ao aplicar essa terapia em crianças saudáveis que nunca haviam recebido atendimento odontológico prévio, Souza, Medeiros & Santos (1999) verificaram diminuição

considerável de Streptococcus mutans. Pagani & Alves (2001), por sua vez, observaram o mesmo fato em pacientes pediátricos infectados com o vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Testes microbiológicos realizados um mês após a execução do ART demonstraram redução dos níveis microbiológicos de Streptococcus mutans e Lactobacillus. Todavia, Baía & Salgueiro (2000) constataram que, embora as contagens de Streptococcus mutans se tenham reduzido consideravelmente 24 horas após a execução do ART, os valores referentes a 14 e 28 dias pós-tratamento demonstraram a recolonização destas espécies. Os pesquisadores concluíram que, se o ART promove adequação do meio bucal das crianças através da seleção da microbiota, tornando-a menos cariogênica, isso não se concretiza por meios quantitativos, o que implicaria diminuição real dos níveis de microrganismos.

A utilização do ART em crianças HIV positivas entre 3-12 anos, com alta atividade de cárie, foi avaliada por Neves & Souza (1999), não só com respeito às taxas de sucesso, como também por meio do comportamento dos microrganismos cariogênicos frente ao tratamento. Quanto às restaurações em si, o melhor resultado foi encontrado nas realizadas em dentes decíduos, com o envolvimento apenas da face oclusal. Os níveis de Streptococcus mutans diminuíram de maneira notória, principalmente nos primeiros momentos após a efetuação do ART, o que ocorreu em menor proporção, com o passar do tempo. Quanto aos valores relacionados ao Lactobacillus, pôde-se perceber que a menor redução ocorreu entre a quarta e a sétima semanas após o tratamento.

Silva Filho et al. (2000) descreveram a experiência de utilização do ART em creches municipais do Rio de Janeiro, enfatizando a ótima aceitação (98,2%) por parte dos pré-escolares com idade entre 1-4 anos e a aplicação da técnica em 47,2% de todos os casos com necessidade de intervenção operatória. Apesar do curto prazo de acompanhamento, os autores verificaram que todas as restaurações estavam presentes após 60 dias e que a relação custo/rendimento foi satisfatória, já que um conjunto do Fuji IX GP® rende cerca de 80 restaurações, considerando-se aproveitamento de 80,0% do material. Tal fato, associado à tecnologia simplificada, constitui boa indicação para populações especiais no campo da saúde coletiva, incluindo a população brasileira, haja vista as características epidemiológicas da doença cárie e as dificuldades sócio-econômico-culturais que o país enfrenta (SILVA FILHO et al., 2000).

Durante a avaliação de um programa de ART em crianças institucionalizadas, Oliveira (2000) comparou a técnica utilizando dois materiais restauradores diferentes: um cimento de ionômero de vidro, Vidrion R®_{, e um cimento de óxido} de zinco e eugenol reforçado, IRM®. Ao final de um ano, constatou-se índice de sucesso, na dentição decídua, de 39,3% para as restaurações realizadas com o Vidrion R® _{e de 27,7% para aquelas com IRM}®_{. Para a dentição permanente, os} valores, para os mesmos materiais, foram de 50,0% e 36,7%. Segundo a autora, o sucesso pode ser considerado baixo, em ambos os casos e em comparação com outros estudos em que, para o ART, se empregaram outros tipos de CIV. Entretanto, concluiu-se que o desempenho clínico dos materiais testados não apresentou diferença significativa, implicando durabilidade clínica semelhante.