CAPÍTULO II – ENDEREÇO: A AVALIAÇÃO
2.1 UMA CASA QUE É UM SERVIÇO QUE É UMA CASA
No intuito de adequar o serviço às necessidades dos pacientes, as RTs
são pensadas de acordo com a particularidade de cada morador. Isso requer
um cuidado na criação de novos serviços, pois não basta ampliar o número dos
mesmos, é necessário ter em conta que ‘tipo’ de residência dentro de um
programa residencial deve ser criada. Revela-se assim a estratégia institucional
da RT, que busca apresentar aos futuros moradores condições necessárias
para iniciar sua empreitada fora da instituição psiquiátrica. Também vale
lembrar que como parte do processo de desinstitucionalização, a montagem de
novos serviços não pode se furtar à função a que foi destinada: dar suporte ao
desmonte dos hospitais psiquiátricos, e, portanto, deve se adequar a uma
agenda mais ampla.
Temos então um serviço que atende às necessidades de uma política de
assistência e que se edifica no ideal de ser uma casa para cada morador.
Configura-se assim um dispositivo que se pretende uma instituição fundada a
partir de cada morador, não podendo fugir dos contornos que cada um
necessita para ali estar. E temos ainda uma assertiva de subverter a lógica
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manicômio a partir da crítica à sua lógica. Mas em que consiste esta lógica que
não deve ser reproduzida?
Podemos afirmar, grosso modo, que devido ao emaranhado de tramas
discursivas e padronizações de procedimentos que encontramos dentro dos
ambientes manicomiais, os pacientes se enredam nos jogos de poderes e
saberes que ali se atualizam. Há, de certo modo, uma tentativa de apagamento
do que é mais subjetivo de cada um, empenhando uma forma de cuidado que
só se diferencia para cada paciente a partir da convocação pelo mesmo ou de
muito esforço da equipe. Como instituição, as regras são pensadas para
garantir o funcionamento do hospital, e cabe ao paciente internado adequar-se
(ou não) àquilo que é pensado para acolher ‘a todos’, deixando pouco espaço
para o que é próprio de cada um.
Na Casa de Saúde Dr. Eiras de Paracambi, por exemplo, ficava fácil
identificar que a lógica de cuidado era manter o mesmo ‘padrão’ para todos.
Todos deveriam tomar banho no mesmo horário, se alimentar no mesmo
horário, ter evoluções em prontuários caso houvesse alguma coisa de
‘diferente’. As rotinas eram estabelecidas para todos do mesmo modo, e só
eram discutidas e reavaliadas quando alguém quebrava uma norma, ou fazia
alguma solicitação que não estava descrita no protocolo. Não é preciso dizer
que isso acontecia o tempo todo, mas a tentativa era a de restabelecer a ordem
anterior, seguindo à risca a prerrogativa de que ‘saúde’ e seu correlato
‘normalidade’ podem ser medidos pelo silêncio ou pela constância. A despeito
das tentativas dos técnicos de subverter essa dinâmica, estabelecendo uma
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na instituição parecia apontar que ali, manter a institucionalidade, era o mais
importante.
Em Paracambi os ecos do hospício habitavam as RTs de maneira
contundente. Não era difícil reconhecer as marcas da longa internação nos
moradores. Alguns dormiam com pães dentro do pijama por medo de não
haver pão no dia seguinte. Outros dormiam com o chinelo, artigo de luxo dentro
do hospital, para que ninguém pudesse roubá-lo. Outras situações, menos
objetivas, também demonstravam que dentro da precariedade instalada
naquele hospital era necessário criar estratégias: não raro os moradores
tentavam ‘ganhar’ algo dos cuidadores (poderia ser uma autorização para levar
alguém para casa ou até um remédio que não estava prescrito) ameaçando
contar para o técnico de referência algo sobre o cuidador. Isso acontecia muito
dentro da CSDE, uma construção hierárquica de credulidade institucional, onde
o fato só tinha relevância diante do reconhecimento de um superior. Os
pacientes sabiam disso, e muitas vezes jogavam com o fato de os técnicos não
desacreditarem no que diziam. Claro que isso tudo chegava à RT dentro das
malas de cada morador. Fazer com que essas estratégias forjadas na lógica
hospitalar pudessem ser reescritas era um trabalho cotidiano, fundado no
cuidado que cada um precisava, nas regras que eram estabelecidas e
restabelecidas constantemente com todos; e também na evidente
impossibilidade de todos ficarem satisfeitos.
É uma casa, que tem como finalidade a moradia, mas habitada por
pessoas que trazem em sua história uma vida institucional e uma carreira
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fazer um almoço, por exemplo, poderia ser um grande obstáculo para grande
parte dos moradores das RTs de Paracambi. Em função disso, muitas
discussões eram feitas para determinar se a comida viria pronta de algum lugar
ou seria confeccionada nas casas. O que se constatou é que em algumas
casas era possível cozinhar, mas, em outras, isso era uma possibilidade a ser
construída, já que muitos moradores não tinham a menor ideia do que era
necessário para cozinhar. Uma vez um morador fez uma ‘sopa de sabão’ e
disse que quando via panelas fervendo sempre havia roupas dentro, logo se o
sabão era para lavar roupas, o fogão serviria somente para isso. No IMAS-JM
essa discussão era muito mais particular, já que de modo geral em todas as
casas havia algum morador que cozinhava (com ou sem auxílio de um
cuidador). A organização institucional então vai se estabelecer segundo as
necessidades de cada casa, e mais radicalmente de cada caso, restando,
ainda que de modo residual, uma instituição. (Zenoni, 1991).
Esse aparente paradoxo entre ‘casa’ e ‘serviço’ é uma fonte rica de
reflexões. “Casa ou serviço? Se for uma casa, por que pensar em termos de
terapêutica? (...) Se for uma casa, por que falar em uma ‘equipe’ responsável
por essa casa?” (Cavalcanti et al, 2006 p 84). E por outro lado, se for um
serviço, por que temos tanto trabalho em transformar esse espaço em uma
casa? O que de fato sustenta a escolha por esse tipo de investimento no
âmbito das políticas públicas?
O texto de Cavalcanti et al (2006) tenta responder essa pergunta
tecendo duas considerações, a saber: 1. A qualidade das relações que se
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esse espaço. Temos então alguns pontos que caracterizam essas
casas/serviço: o cuidado deve ser pautado na relação e não em protocolos de
assistência; e os moradores terão o poder de decidir sobre o gerenciamento do
espaço onde vivem. Some-se a isso a determinação de um número máximo de
moradores; bem como a consignação de que essas casas deverão ser
instaladas nos bairros das cidades; e teremos então o que localiza uma RT
dentro da rede de cuidados. Por isso deve ser o mais parecido com uma casa,
sem os pudores típicos dos espaços hospitalares que não permitem facas,
vidros, acesso livre à rua e aos bens de consumo que existem dentro da RT. E
quanto mais parecido com uma casa, mas o morador poderá se apropriar
daquele espaço e consequente responsabilização pelo mesmo.
O que percebemos na prática é que o que transforma um lugar em
‘casa’, em ‘lar’ ou em outra coisa que assimile o sentimento de viver em uma
casa é não é uma operação objetiva. Como afirma Estrella (2010, p15) “(...)
sentir-se parte, reconhecer um canto só para si não é automático, óbvio, mas
depende de uma operação que cada um faz a seu modo.” A autora recorre ao
Seminário 10 de Lacan para ilustrar sua afirmação: “o lugar que cada um
encontra para si no mundo, privilegia a inserção simbólica, já que para ele a
casa do homem é encontrada em um ponto situado no Outro, para além da
imagem.” (Estrella, 2010, p 16.)
A casa não é dada na mudança de endereço. É necessário que o
morador construa uma forma subjetiva de habitar sua casa e a cidade,
situando-se em um lugar no Outro. O que oferecemos são outras formas de
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casa. Um local para moradia onde quem o habita pode ou não chamá-lo de
casa, mas que encontra, para além dos aspectos formais, possibilidades de
novos arranjos subjetivos.
A saída do hospital então é somente o primeiro passo, mas não é um
passo pequeno. Como já assinalamos, é necessário ter em conta a função do
SRT, sua forma de organização, cuidado e convivência quando se dispara um
processo de avaliação com a finalidade de desospitalizar os pacientes.
Desta feita, ao pensarmos nessas casas/serviço temos diversos aspectos
institucionais a considerar, sem subtrair o que de fato convoca à criação das
mais diferentes estratégias para o tratamento da loucura.
Como afirma Zenoni (1991, p 12) “La suppression dês institutions
psychiatriques ne supprime le réel qui a motivé leur création” e segue
afirmando que por mais que se construa uma instituição alternativa, ainda resta
uma instituição. É então a partir do Real que motiva a criação de ambientes
institucionais que nos sentimos convocados a pensar sobre esse novo
dispositivo. Deste modo, torna-se vantajoso, como já apontamos anteriormente,
assumir o caráter ‘institucional’ da casa, passando então a fazer um bom uso
disso para que a RT possa dar suporte aos futuros moradores. É importante
considerar que não há ‘lugar’ de tratamento ou moradia que suprima totalmente
as dificuldades da loucura, e assumir a ‘função social’ desses dispositivos pode
ser útil na medida em que esclarece seu papel junto à proposta da Reforma
Psiquiátrica.
É necessário ter em conta que se trata de uma ‘Residência Terapêutica’
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ser um facilitador para que a diferença dos moradores se coloque, refreando os
ideários de ‘normalização’ e servindo como ponto de sustentação para
construção de um lugar para cada morador. Nesse sentido, a avaliação não
visa assegurar que os futuros moradores fiquem ‘ajustados’ a um ideal de
convívio na residência ou na comunidade, mas pode funcionar como um
disparador do processo de construção de um lugar junto ao sujeito.
Como indicamos, o hospital psiquiátrico muitas vezes opera uma lógica
que tenta ‘apaziguar’ aquilo que não cessa de não se inscrever, promovendo
uma homogeneização do cuidado que reflete uma perspectiva que todos
atendam a um certo padrão. Muitas vezes, se atribui a alta hospitalar ao
ajustamento com esse padrão, sendo que quanto mais próximo se está da
norma, mais normal se está, num cálculo que se afina com um ‘tipo ideal’,
abstraindo o paciente que pode ser a única testemunha das fronteiras de sua
normalidade ou doença. (Canguilhem, 1985).
Sabemos que as concepções das doenças mentais fundadas nos
ideários racionalistas do problema/solução ou causa/efeito ou ainda
doença/cura não coadunam com a nova configuração da rede de saúde
mental, que conta com uma estrutura de rede moldada na ideia da
singularidade como ponto nodal, em detrimento a um simples ajustamento de
conduta. O que está em jogo então nessa aposta no SRT é um novo valor
sobre a loucura, onde habitar não só uma casa, mas a cidade torne-se
possível. É importante destacar esse fato, pois muitas vezes o que se espera
de uma RT é o retorno a uma normalidade que se traduz como adequação
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Retomando Lacan em seu texto “Variantes do tratamento padrão” temos
a indicação de que não cabe ao psicanalista a preocupação com critérios
terapêuticos, sob o risco de sua prática ficar pautada não em sua ética, mas
em seu ideal, “pois ele (o psicanalista) dá menos importância às apreciações
sumárias como ‘melhor’, ‘muito melhor’ e até ‘curado’, alertado que é por uma
disciplina que sabe ressaltar a pressa de concluir como um elemento em si
questionável” (Lacan, 1998 [1955] p 326). Se a proposta é a construção de um
lugar, a ‘pressa de concluir’ por si indica um tempo que não é do sujeito, assim
como os critérios terapêuticos. Deste modo, a avaliação tem que ter em conta
que não dará um destino ao sujeito, e sim uma possibilidade.
E esse mandato se atualiza a cada avaliação. Os casos nos mostram
que por mais inventários, entrevistas, cálculos e considerações que os
avaliadores façam, há sempre um ponto de impossível colocado, um ponto
onde o morador vai responder a partir do que Lacan (1999 [1957]), denominou
de “posição subjetiva do ser”.
Neste ponto, vale afirmar que não restam dúvidas que os pacientes
ampliam seu leque de possibilidades vivendo em uma RT. Podemos creditar
isso a vários fatores: o cuidado mais próximo, a sustentação do tratamento por
parte da equipe quando o paciente não o faz sozinho, a ampliação da rede
social, enfim, diversas são as variáveis que corroboram com a proposta de que
o ‘morar’ em uma casa ao invés do hospital produz efeitos sobre os pacientes.
Porém, é necessário despir-se de um ideal inatingível para que a avaliação, o
encaminhamento e seus destinos, ou seja, que a sustentação da empreitada
54 2.2 - O PROCESSO
Em geral, quando se pensa na avaliação, a formalização de critérios
aparece como tarefa inaugural. De forma geral, no momento em que os
pacientes são encaminhados para avaliação um inventário de habilidades é
instalado. Inventário de habilidades, critérios diagnósticos, e mesmo
demarcações sobre a autonomia que são feitos com muito cuidado para tentar
identificar a melhor casa para cada paciente. Tais instrumentos têm seu valor,
e devem ser utilizados de forma criteriosa e delicada. Essa formalização de
critérios pode ser útil, mas não no sentido de estabelecer um crivo para o
avaliador e para o paciente. O estabelecimento de critérios pode estar a serviço
da avaliação, mas não pode obstruir as tentativas de resgatar o que há de
subjetivo e único de cada paciente. Lacan, em “Variantes” fala da necessidade
de uma formalização teórica que se faz necessária frente ao rigor ético
postulado pela psicanálise. Indica tal necessidade dizendo que não pode ser
confundida com um formalismo prático, ou seja, “com aquilo que se faz ou que
não se faz” (Lacan, 1998 [1955] p 326). Essa indicação nos convoca a localizar
quais são os critérios e fundamentos que sustentam o processo de
encaminhamento de pacientes. Circunscrever tais balizas nos auxilia a fazer
uma formulação sobre o trabalho, mas não encerra a questão. Afinal, não se
trata de saber o que deve ou não ser feito, mas estar advertidos de como todos
operadores orbitam em torno daquilo que é mais singular do sujeito. As
formalizações da prática não substituem a posição de quem pretende avaliar. A
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cessando diante das diferentes demandas. Por isso temos que ter noção de
que a avaliação não é uma fórmula, mas um processo.
É importante ressaltar que cada município possui uma história muito
peculiar na constituição desses serviços. Como já explicitado neste estudo, nos
remetemos a dois contextos diferentes onde foi aplicada a avaliação de
pacientes para RT: 1. O processo de desinstitucionalização da Casa de Saúde
Dr. Eiras de Paracambi, onde o trabalho de retirada dos pacientes se fazia
urgente, já que o hospital deveria ser logo desativado e 2. O IMAS Juliano
Moreira, que contava com RTs que serviam tanto à desinstitucionalização do
próprio Instituto quanto ao fechamento de leitos no município do Rio de Janeiro
como um todo.
A diferença na avaliação para RTs que se destinam a um hospital que
irá ser fechado imediatamente incide sobre fatores como o ‘tempo’ e a forma de
organizar ‘de onde’ e ‘para onde’ vão os pacientes. Temos que ter em conta
que os pacientes da CSDE possuem origens bastante diversificadas. Muitos
municípios que internaram seus pacientes nesse hospital ainda não possuíam
rede para acolhê-los quando ficou definido o fechamento do mesmo. Muitas
pessoas não tinham nenhuma referência de seu lugar de origem e outros já
vinham de outras instituições, o que não conferia de imediato uma ‘cidade de
origem’. Essa concepção de ‘retorno’ então deve ser colocada em questão
desde o princípio.
Já no IMAS-JM temos uma situação diferente. Como já apontado, esse
SRT serve à desinstitucionalização dos pacientes do Instituto – o que está
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mas não há um descredenciamento imposto pela justiça como no caso de
Paracambi. Quando acontece do SRT ter que receber pacientes oriundos de
leitos que foram fechados com urgência, em geral são acolhidos CRIS, que
atualmente se configura como uma espécie de ‘casa de passagem’ onde o
trabalho de ida para as RTs é feito. Assim, o fator tempo não se torna tão
determinante quanto os demais fatores, mas se presentifica na concepção de
que a desinstitucionalização deve ser feita.
As implicações da incidência do tempo e da origem dos pacientes serão
debatidas melhor na discussão sobre os critérios da avaliação, mas, mesmo
contando com diferenças intrínsecas aos processos locais, há balizas que
indicam um caminho nesse delicado processo de ‘achar a melhor casa para
cada um’.
A ideia de que daremos o que cada paciente precisa para sustentar uma
vida na cidade pode também ter nuances de um ideal. A casa ‘ideal’, as horas
de cuidado ‘preconizadas para esse paciente’ e ‘os cuidados necessários’ são
balizadores da avaliação, que parte do olhar de um técnico sobre um paciente;
a tentativa de assegurar-se ao máximo sobre as implicações de um
encaminhamento antes que ele aconteça.
Há uma espécie de subversão que propomos então: a avaliação não tem
como dar as garantias que encontraremos, a partir de nossos critérios, uma
casa ideal para cada morador. Podemos propor assim que a avaliação se dê
como disparador de um processo que possibilite a saída dos pacientes do
ambiente hospitalar. Pois se o esperado é que para viver na cidade o paciente
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chegamos a um ponto de impossível. É impossível que as coisas saiam como o
esperado, quando o que se espera é que a vida na cidade seja sustentada sem
a plasticidade da loucura. O que está em pauta então é um impossível, o que
não cessa de não se inscrever, que contraria muitas vezes as expectativas
depositadas na mudança de endereço. Se a construção da moradia no caso
dos psicóticos coaduna com o estilo próprio de entrada na linguagem, não há
forma de tratamento ou cuidado que possa excluir a ideia de que nas psicoses
a exceção e certo empuxo a ela, delineiam a forma de se estar no mundo.
(Guerra e Generoso, 2009)
Assumir que é a partir da diferença que um trabalho se sustenta é
subverter a ideia de perfil ou mesmo de ‘garantia’ geralmente presentes em
uma avaliação.
Considerando então que a mudança de endereço é um processo que é
desencadeado na avaliação, mantemos os quatro critérios já utilizados formal
ou informalmente na avaliação, a saber: territorialidade, atividades de vida
diária (AVD), autonomia, e psicodiagnóstico.
A esses quatro elementos já consagrados como critérios, propomos
mais um: a localização do sujeito. A partir dos casos, seguindo a orientação da
psicanálise, vamos tentar demonstrar como operadores da psicanálise no
processo podem resituar os critérios anteriores, dando uma direção outra para
os sentidos construídos até então. Para tanto, vamos, num primeiro tempo,
cernir os critérios que se fazem presentes em uma avaliação e tomá-los dentro
da lógica dos serviços que irão receber pacientes. Partindo de instrumentos e
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aposta. Num segundo tempo, vamos resituar a eleição de tais critérios a partir
dos casos.