Variáveis de output

Os outputs, no caso da saúde30, podem assumir diversas formas: internamento, consultas externas, sessões de hospital de dia, etc. No esquema gráfico, o Serviço Nacional de Saúde aparece associado ao processo de transformação tecnológico que converte recursos (monetários ou físicos) em resultados.

30 _{No sector da saúde, convém clarificar alguns conceitos associados à metodologia de apuramento da produção.} Inputs são recursos utilizados no sistema de saúde para se obter o output ou produção em saúde; Output: é a quantidade de cuidados de saúde recebida pelos doentes em termos de tratamentos completos, ajustados pela qualidade do serviço prestado; Actividades: acções levadas a cabo pelo sector da saúde na prestação de um tratamento completo; Outcomes (resultados) representam a melhoria no estado de saúde devido às acções implementadas.

Figura 6.1 - Modelo simplificado de eficiência

Fonte: Jacobs, Rowena et al., 2006

Um dos problemas na análise de eficiência em organizações de cuidados de saúde é o conceito de output no sector da saúde. Sendo o hospital uma empresa multiproduto, que produz produtos diferenciados, tais como, educação, investigação, serviços comunitários e tratamento de doentes externos31, o resultado natural da actividade hospitalar é, na perspectiva da sociedade, o estado de saúde geral de determinada população e/ou as melhorias verificadas. Como não é fácil a medição directa do output, têm vindo a ser adoptadas medidas indirectas que reflectem o esforço de produção hospitalar pela via dos outputs intermédios.

Tatchell (1983) refere que o principal problema, na definição de output hospitalar, é a falta de homogeneidade entre as várias medidas de output.

Por exemplo, a medida dias de internamento pode diferir entre hospitais, entre serviços do mesmo hospital ou ao longo do tempo. Estas diferenças devem-se, sobretudo, a:

a) diferenças de tecnologias utilizadas; b) variações na qualidade dos cuidados; c) diferenças do casemix; d) complexidade ou severidade dos casos; e) natureza pública ou privada da instituição; f) localização geográfica.

31 _{Numa perspectiva macroeconómica, a indústria hospitalar diverge de um mercado perfeito nalgumas} propriedades fundamentais. Por exemplo, não se verificam as características de um mercado competitivo como, por exemplo, i) ausência de barreira de entrada e de saída para compradores e vendedores, ii) existência de nº elevado de compradores e vendedores bem informados, não sendo nenhum deles suficientemente poderoso para influenciar o preço, iii) ausência de alianças entre compradores e vendedores.

A assimetria de informação coloca os consumidores em confronto desigual com os fornecedores de serviços.

input 1 input 2 input m output s output 2 output 1 Serviço de Saúde custos X Produção Y

O conceito de output hospitalar pode incorporar outputs indirectos, como a investigação científica ou a educação em áreas ligadas à saúde. Estes outputs estão inequivocamente associados às actividades de um hospital e dos respectivos serviços.

Existe consenso na literatura sobre a necessidade de desenvolvimento de medidas de homogeneização. Refiram-se, como primeira alternativa, os métodos associados à opção

service-mix, que remete para o tipo de estruturas, instalações e meios diversos de um hospital

como mecanismo de ponderação do respectivo output.

Numa segunda alternativa de homogeneização do output, surge a opção pelo casemix. O ajustamento casemix32 visa o desenvolvimento de métodos de estandardização do output hospitalar, numa dupla perspectiva. Por um lado, reconhece-se que a produção é heterogénea entre hospitais. Por outro lado, atende-se à necessidade de prever a variação do mix dos cuidados exigidos pelos doentes de um mesmo hospital, ou serviço.

Actualmente, em Portugal, utiliza-se uma classificação de GDH com 467 grupos de diagnóstico, construídos com base no diagnóstico principal, procedimentos cirúrgicos, diagnósticos secundários, características da alta concedida e idade do doente (Dismuke, et al., 1998).

Costa (2007), citando alguns autores (Coffey e Goldfarb, 1986; Culler e Ehrenfriend, 1986; Aronow 1988; Rosko, 1988; Thomas e Ashcraft, 1989 e Costa, 1994), apresenta algumas das principais críticas à utilização da metodologia dos GDH como, por exemplo: a) não considera a gravidade ou inclui categorias com grandes variações na gravidade; b) não apresenta significância clínica; c) mede o consumo de recursos em função da prática e não do que deve ser feito; d) depende dos resumos de alta e das incorrecções neles contidas; e) apresenta neutralidade económica, pelo que permite a escolha de tratamentos que podem ter uma relação menor de custo-efectividade; f) existe uma grande heterogeneidade entre grupos, essencialmente atribuível à identificação incorrecta dos produtos, a variações na prática clínica, à definição de grupos demasiado agregativos e a grandes variações na gravidade dos doentes.

32 _{o sistema DRG foi desenvolvido inicialmente no EUA e tem sido usado de forma sistemático para o} reembolso hospitalar. Este sistema reflecte a distribuição dos doentes (ou seja o casemix) baseado na morbilidade, característica do paciente como a idade, e aspectos do tratamento a ser aplicado. Cada DRG representa uma classe de doentes com condições similares, logo requerendo utilização de recursos similares para o tratamento.

Atendendo à heterogeneidade clínica, os GDH não são adequados para avaliarem os resultados em saúde, designadamente a mortalidade e as readmissões. No que se refere ao financiamento, também têm sido apresentados alguns problemas, nomeadamente a criação de incentivos para serem tratados os casos com preços mais elevados (casos cirúrgicos), a possibilidade de selecção adversa com eliminação dos casos mais graves dentro do mesmo produto e a possibilidade de existência de conflitos com a qualidade dos cuidados prestados. No mesmo documento já referido, Costa (2007) refere as principais vantagens de utilização dos GDH: a) O sistema resultou num número manejável de grupos; b) O sistema baseia-se em dados disponíveis nos hospitais, o que facilita o nível de comparação e a sua exequibilidade; c) O sistema de classificação é conceptualmente atractivo, porque pretende estabelecer padrões de consumo de recursos, baseando-se nas semelhanças e diferenças entre os doentes; d) Em relação ao financiamento deve evidenciar-se o carácter prospectivo, decorrente do conhecimento prévio dos preços de pagamento, a definição objectiva da unidade de pagamento e o incentivo existente para a prestação de cuidados de saúde mais eficientes.