O modelo demanda e controle e os respectivos instrumentos vêm sendo adotados há três décadas nos estudos de associação entre estresse no trabalho e desfechos em saúde, em especial na Europa, Estados Unidos e Japão (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al., 2004; KIVIMÄKI et al., 2006; NETTERSTRØM et al., 2008; ELLER et al., 2009). Este modelo foi concebido num período em que o modo de produção era caracterizado pela especialização de tarefas, burocratização e hierarquização, com o objetivo de diminuir os custos e aumentar a produtividade. Nesta época, o estresse era admitido como decorrente da dificuldade de adaptação do ser humano ao modo de organização do trabalho (JOHNSON, 2008).
Recentemente, a aplicabilidade do modelo e a revisão dos instrumentos de aferição têm sido objeto de investigação frente às mudanças que vêm ocorrendo no mercado e nas relações de trabalho, caracterizada pela globalização da economia, que aumentou a competitividade e quebrou as fronteiras do capital, pela flexibilização das relações de trabalho e pela mudança no perfil demográfico dos trabalhadores, particularmente pela maior participação feminina (FERRIE et al., 2008; HVID et al., 2008; KARASEK, 2008; KORVER, 2008; OXENSTIERNA et al., 2008).
Neste contexto, esta tese contribuiu para a avaliação de dois aspectos do modelo demanda e controle: a validade dimensional da escala abreviada de demanda e controle de Theorell (DCSQ) e a meta-análise dos estudos de associação entre estresse no trabalho e hipertensão arterial à luz da metodologia adotada para a operacionalização da variável de exposição e desfecho.
A validade de informação depende da adequação das variáveis, do instrumento ou versões e respectivas propriedades psicométricas ao modelo teórico a investigar (SZKLÓ; JAVIER NETO, 2004; ROTHMAN et al., 2008). Neste sentido, os dois primeiros artigos desta tese avaliaram dois principais aspectos da escala abreviada de demanda e controle de Theorell, o DCSQ: a) a validade e confiabilidade da versão brasileira da escala no contexto de dois setores de trabalho, hospital e restaurantes; b) a comparação das referidas propriedades psicométricas obtidas com a versão brasileira e a original sueca, quando o instrumento foi aplicado em trabalhadores de hospitais.
Os artigos 1 e 2 desta tese corroboraram a estrutura tridimensional das versões brasileira e sueca do DCSQ: demandas psicológicas, uso de habilidades e autonomia para decisão. O fato de controle estar expresso claramente por duas dimensões, uso de habilidades e autonomia para decisão, sugere que estas devam ser avaliadas em separado e não de forma combinada como proposto no modelo teórico (KARASEK; THEORELL, 1990). Além disso, a adição de um item na dimensão autonomia para decisão poderia contribuir para o mapeamento deste construto e o tornaria mais adequadamente representado em modelos de análise fatorial. Futuros estudos deveriam apresentar os resultados de medidas de associação relativos a estas duas dimensões.
Modelos de segunda ordem não foram avaliados na AFC (artigos 1 e 2) pois, como a correlação entre uso de habilidades e autonomia para decisão foi de magnitude baixa, não havia indicação para considerar um modelo em que controle representasse uma dimensão de primeira ordem, composta por aquelas duas (sub)dimensões (segunda ordem).
O modelo de melhor ajuste foi obtido pela exclusão da dimensão apoio social no trabalho (artigos 1 e 2), o que foi condizente com o modelo teórico que atribui a esta dimensão um papel de variável modificadora de efeito na associação entre alta exigência no trabalho e doenças relacionadas ao estresse (JOHNSON; HALL, 1988).
O artigo 1 identificou uma correlação entre os itens ‘rapidez na realização de tarefas’ e
‘intensidade no trabalho’, o que sugere que esses itens estão duplicados e merecem ser revistos, com vistas a reformulação ou substituição dos mesmos. Entretanto, este achado não foi confirmado na amostra sueca (artigo 2) e requer confirmação em pesquisas futuras. A análise estratificada (artigo 1) revelou que quatro dos cinco itens da dimensão demandas psicológicas apresentaram diferenças na magnitude das cargas fatoriais entre os dois setores avaliados, hospital e restaurantes, sugerindo que esses itens, ou a dimensão, têm diferentes significados a depender do nível socio-ocupacional. No artigo 2, o resultado da análise de múltiplos grupos revelou que o item rapidez no trabalho da dimensão demandas psicológicas não foi equivalente entre as amostras brasileira e sueca de trabalhadores de hospital, o que pode refletir problemas na adaptação transcultural e que esse item tem função distinta nas duas amostras, ou seja, a área do construto coberta pelo item não é equivalente nas duas culturas (BROWN, 2006).
O item trabalho repetitivo não se correlacionou com nenhuma dimensão e a remoção deste resultou em melhor ajuste do modelo obtido para amostras de trabalhadores com diferentes níveis socio-ocupacionais (artigo 1) e para as diferentes versões do instrumento (artigo 2). Este achado
foi consistente com outros estudos que utilizaram o JCQ (KARASEK et al., 1998;
NIEDHAMMER et al., 2006; EUM et al., 2007) e com um estudo que avaliou o DCSQ (GRIEP;
ROTENBERG et al., 2009). Portanto, parece plausível supor que este item de fato não pertença ao construto demanda e controle e que, portanto, deva ser substituído.
A AFC da versão brasileira do DCSQ revelou que o item aprendizado, originalmente proposto na dimensão uso de habilidades, também se correlacionou inversamente com a dimensão demandas psicológicas, estimativa não visualizada na AFE. Este aspecto não foi confirmado na amostra de trabalhadores suecos e foi pouco investigado. Pode ser plausível supor que, no mundo do trabalho atual, aprender coisas novas represente demandas psicológicas, em particular no trabalho em hospital (KAWAKAMI et al., 1995). Por outro lado, pode ser que este achado seja um artefato de um modelo altamente restritivo, característico da AFC, em que cada item tem carga estimada em apenas um fator (MARSH et al., 2009).
No artigo 2, na amostra de trabalhadores suecos, o item iniciativa se correlacionou não apenas com uso de habilidades, como originalmente proposto, mas também com autonomia para a decisão. Este achado parece teoricamente plausível, uma vez que iniciativa corresponde a um atributo da autonomia para decisão sobre o que fazer e como realizar as tarefas. Entretanto, este achado não foi confirmado na amostra brasileira. O motivo desta inconsistência nos achados pode estar relacionado à adaptação transcultural da versão brasileira, obtida a partir da versão traduzida para o inglês que não parece ser compatível com a original sueca (SW: Does your work require creativity? e BR: Does your job require you to take the initiative?). A equivalência semântica deste item pode ser recuperada após conferência com o autor da escala original, Theorell, para posterior reavaliação.
Esta tese é o primeiro estudo que comparou as propriedades psicométricas do DCSQ em diferentes contextos socioculturais, para o qual adotou-se o coeficiente de confiabilidade composta para avaliar a consistência interna, mais adequado às situações de violação da tau equivalêmcia e de ausência de correlação entre erros de medida (BROWN, 2006).
A principal limitação desta tese se refere à composição das amostras, restrita a dois grupos ocupacionais brasileiros e a um único grupo sueco. Pode ser que os achados relevantes, entre os quais a recomendação de revisão do item trabalho repetitivo, não sejam pertinentes a outros grupos ocupacionais. Adicionalmente, o tamanho das amostras incluídas nos artigos 1 e 2 (BR -
hospital:399, BR - restaurantes:426 e SW- hospitais:362) não foi suficiente para análises estratificadas por sexo e faixa etária.
Futuras pesquisas são necessárias para investigar a equivalência dimensional e de itens entre homens e mulheres, entre grupos ocupacionais, assim como mudanças longitudinais na estrutura dimensional do DCSQ. Além disto, o papel da dimensão apoio social no trabalho e a aplicabilidade da estrutura bidimensional do controle requer confirmações posteriores e deve ser considerada nos estudos de associação com desfechos relacionados ao estresse. Finalmente, o modelo de mensuração (análise fatorial) pode ser combinado ao estrutural (de associação) no modelo teórico-operacional a ser testado por meio da modelagem de equações estruturais (BROWN, 2006; HAIR et al., 2006b), o que parece mais adequado para a avaliação do modelo demanda controle.
O artigo 3 revelou que a meta-análise dos estudos epidemiológicos entre alta exigência no trabalho, com as respectivas dimensões, e hipertensão arterial não confirmou a associação em modelos multivariados, consistente com os achados de outras revisões (MANN, 2006;
SPARRENBERGER; CICHELERO et al., 2009) (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al., 2000).
A maioria dos estudos incluídos na revisão utilizou o instrumento JCQ, com diferentes números de itens, e adotou os quadrantes de Karasek para classificar os indivíduos com alta exigência no trabalho, utilizando como ponto de corte a mediana, que poderia sugerir erro de classificação da variável de exposição (KRISTENSEN, 1996; THEORELL; KARASEK, 1996;
SZKLÓ; JAVIER NETO, 2004; KARASEK et al., 2007) Apesar de não haver consenso sobre o ponto de corte adequado e o modo de operacionalização da variável de exposição, poucos estudos incluídos na revisão apresentaram os resultados obtidos por outros métodos (LANDSBERGIS et al., 1994; MARKOVITZ et al., 2004). Nenhum estudo incluído na revisão avaliou o efeito isolado das (sub) dimensões uso de habilidades e autonomia para a decisão.
Em relação à variável de desfecho, a maioria dos estudos aferiu a pressão arterial de forma casual, técnica considerado menos acurada para detecção de casos pelas diretrizes nacionais e internacionais sobre hipertensão arterial (CHOBANIAN et al., 2003; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al., 2007). Landsbergis et al. (2008) sugerem o uso de MAPA nos estudos para testar a hipótese de que a exposição crônica aos estressores do trabalho provocariam, inicialmente, uma elevação nos níveis pressóricos durante o horário de trabalho, possivelmente não detectável com as técnicas tradicionais de aferição. Esta hipótese tem sido
investigada em amostras de trabalhadores saudáveis e normotensos (SCHNALL et al., 1994;
BEEHR, 1998; BELKIĆ et al., 2000), porém ainda não foi realizada, ou publicada nas bases eletrônicas de periódicos científicos, uma revisão sistemática ou meta-análise destes estudos.
Futuras pesquisas são necessárias para investigar a associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão em estudos de desenho longitudinal e com população feminina. A apresentação dos resultados obtidos por diferentes formulações da variável alta exigência no trabalho em novas publicações poderia contribuir na identificação do ponto de corte que melhor expresse a associação com hipertensão arterial. Adicionalmente, os resultados da primeira parte dessa tese sugerem que novos estudos devam considerar o efeito isolado das dimensões uso de habilidades e autonomia para decisão nos desfechos relacionados ao estresse.
Os resultados dos estudos conduzidos no âmbito desta tese sugerem as seguintes conclusões:
Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle
A versão brasileira da escala abreviada de demanda controle de Theorell apresentou estrutura tridimensional que correspondeu a: demandas psicológicas, uso de habilidades e autonomia para decisão.
Esta estrutura tridimensional foi consistente para trabalhadores brasileiros (hospital e restaurantes) e suecos (hospital).
O modelo que obteve melhor ajuste na análise fatorial excluiu a dimensão apoio social no trabalho, proposto no modelo teórico como modificador de efeito da associação entre alta exigência no trabalho e eventos de saúde relacionados ao estresse.
O item “trabalho repetitivo”, originalmente definido na dimensão uso de habilidades, não se correlacionou com nenhuma das três dimensões em todas as amostras, sugerindo que deva ser revisto ou substituído.
Os itens “trabalho rápido” e “trabalho intenso”, ambos da dimensão demandas psicológicas, estiveram correlacionados entre si apenas na amostra de trabalhadores brasileiros, ou seja, estes itens parecem captar o mesmo significado, mas este achado pode
estar relacionado a problemas na adaptação transcultural de um dos itens, uma vez que este achado não foi confirmado na amostra de trabalhadores suecos.
Na amostra de trabalhadores suecos de hospital, o item “iniciativa” esteve correlacionado com uso de habilidades, conforme proposto pelo modelo teórico, e com autonomia para a decisão. Entretanto, apesar de parecer lógico considerar que a tomada de iniciativa é uma característica também relacionada à autonomia de decisão, este achado não foi confirmado entre trabalhadores brasileiros.
A consistência interna foi adequada para as três dimensões, nas versões sueca e brasileira
Os itens “trabalho rápido” (demandas psicológicas), “uso de habilidades” (uso de habilidades) e “O QUE fazer” (autonomia para decisão) apresentaram diferentes limiares mínimos de respostas (thresholds) na Suécia e no Brasil, sugerindo significados diversos nessas amostras.
Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial
Existe heterogeneidade entre os estudos.
A meta-análise dos estudos publicados até 2009 não sugere associação entre alta exigência no trabalho, definida pela combinação de altas demandas psicológicas e baixo controle sobre o processo de trabalho, e hipertensão arterial
A ausência de associação também foi detectada quando análises separadas avaliaram o efeito isolado das dimensões demanda e controle
Não foi detectado viés de publicação
A participação feminina nas amostras foi baixa (35%), e os estudos restritos a países europeus, Estados Unidos e Japão
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