Capítulo 18
A
grande maioria dos casos de pancreatite crônica, em nosso meio, tem etiologia alcoólica e a manutenção do hábito etílico triplica a mortali- dade e a incapacidade para o trabalho, sendo a suspensão do álcool impres- cindível.Apesar de a abstinência alcoólica permitir evolução menos conturbada da doença, ela não impede que as lesões histológicas progridam. O tabagismo acelera a evolução da pancreatite crônica e facilita o aparecimento do câncer de pâncreas, e também deve ser evitado.
Fora das crises dolorosas, nos períodos assintomáticos da doença, preco- niza-se dieta com menor teor de gorduras, mas não sem as mesmas, pois são necessárias para estímulo e ação adequada das enzimas pancreáticas.
A dor na pancreatite crônica pode ser em surtos (Tipo A) ou contínua (Tipo B), e deve ser avaliada por escala visual analógica (EVA) e ser tratada com a menor dose possível de medicação que a alivie.
O ponto mais importante para que seja corretamente abordada é a evidên- cia de alterações em todos os níveis do sistema nervoso, central e periférico, naqueles pacientes portadores de pancreatite crônica com dor, estando as alterações neuronais bem demonstradas, bem como os receptores PAR-2 e TRPV1 para a dor. As modificações neuronais observadas só ocorrem em portadores de pancreatite crônica e de carcinoma de pâncreas.(6,12)
Face à existência deste comprometimento que vai além da glândula pan- creática, pacientes submetidos a derivações ou, mesmo, a ressecções pan- creáticas podem ter dor, há má resposta a bloqueios celíacos e há alterações eletroencefalográficas, e os doentes podem responder à pregabalina.(2,12)
Nas crises de agudização (crises dolorosas), os cuidados terapêuticos assemelham-se, em linhas gerais, aos utilizados para as pancreatites agudas.
Como o substrato anatomopatológico das crises de agudização é, quase sempre, representado por edema, a mortalidade durante as mesmas é prati- camente nula. A simples restrição da alimentação, por um ou dois dias, ou mesmo a manutenção da dieta à base de hidratos de carbono, associada à administração de analgésicos injetáveis, é suficiente para o retorno às condi- ções normais em curto espaço de tempo. A utilização da sonda nasogástrica se justifica apenas quando as crises são muito intensas e, sobretudo, quando acompanhadas de vômitos repetidos.(11)
Um dos aspectos importantes no tratamento das pancreatites crônicas agudizadas é a analgesia.(9,12) Tradicionalmente, a meperidina foi preferida em relação à morfina por um teórico risco de que esta aumentasse a pressão do esfíncter de Oddi, no entanto, não há evidências clínicas de que a morfi- na cause ou agrave as pancreatites. O cloridrato de tramadol (50 a 100 mg até de seis em seis horas, em injeção intravenosa lenta) ou o cloridrato de buprenorfina (0, 3 mg, por via intramuscular, até de seis em seis horas) são opções para estes pacientes, aliando boa potência analgésica a poucos efei- tos adversos. Deve ser prescrito um esquema analgésico com horários fixos, respeitando a meia-vida da droga utilizada, mas mantendo doses de resgate conforme a necessidade individual.
Se houver persistência da manifestação dolorosa após uma semana, apesar dos cuidados médicos, complicações podem ter se instalado, dentre as quais se destacam a necrose pancreática e os pseudocistos. O cloridrato de tramadol tem efeitos semelhantes aos da morfina, com menos efeitos colaterais.
A pregabalina por via oral, na dose de 75 a 300 mg/dia(2,9,12) pode melho- rar a dor e, se necessário, os tricíclicos podem ser associados.
Os antioxidantes, como selênio, ácido ascórbico, alfa-tocoferol, betaca- roteno e metionina(3) necessitam ter sua eficácia comprovada com mais es-
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tudos controlados(13), apesar de recentes sugestões de sua eficácia em meta- -análises.(5)
Apesar das controvérsias na literatura(15), a reposição enzimática regular leva, em nossa opinião, à redução da frequência e da intensidade das crises dolorosas por um mecanismo de feedback negativo na regulação da secreção pancreática. Desta forma, para os pacientes com crises dolorosas recorrentes deve ser utilizado um esquema de reposição enzimática semelhante ao utili- zado para pacientes com insuficiência exócrina declarada.(11)
Até o presente momento, não há justificativas para o uso de octreotide e outras propostas (estimulação magnética transcraniana, acupuntura, ervas medicinais, homeopatia) não têm comprovação científica, não podendo ser esquecido que placebos podem atuar em 20% a 30% dos pacientes por de- terminado período de tempo.(2,9)
Tratamento cirúrgico
Cerca de 20% dos pacientes portadores de pancreatite crônica são tra- tados cirurgicamente, especialmente quando há persistência das manifesta- ções dolorosas, impossibilitando o exercício das atividades normais, mesmo após abstinência do álcool e cuidados terapêuticos adequados, ou quando surgem complicações durante a evolução da doença, tais como pseudocistos pancreáticos complicados, ascite, derrame pleural, necrose infectada, abs- cessos, fístulas pancreáticas, hemorragia digestiva de repetição ou incoercí- vel e icterícia persistente.(7)
As principais indicações cirúrgicas nos portadores da pancreatite crônica em nosso grupo se encontram na tabela 1.
O tratamento cirúrgico deve buscar controlar a dor, corrigir a obstrução canalicular, fazer ressecções econômicas do parênquima glandular, retornar as enzimas ao tubo digestivo e corrigir as alterações de órgãos e estruturas vizinhas. De modo geral, as intervenções cirúrgicas podem ser divididas em dois grandes grupos, as derivações e as ressecções, sendo preferíveis as pri- meiras em relação às últimas, por permitirem maior preservação do parên- quima pancreático.
Em revisão feita (Cochrane Database)(1), tanto na pancreatite crônica com dilatação ductal, quanto nas fases iniciais da afecção, o procedimento cirúr- gico foi superior ao endoscópico, tanto para o controle da dor, quanto para melhorar a função pancreática.
Tratamento endoscópico
Nos últimos anos, vários procedimentos endoscópicos têm sido propos- tos no tratamento das pancreatites crônicas, sobretudo, quando seus porta- dores desenvolvem crises dolorosas recidivantes, colestase, pseudocistos e derrames cavitários. Os procedimentos preconizados para este fim incluem esfincterotomia pancreática, isolada ou associada à retirada de cálculos loca- lizados na cabeça do pâncreas, sendo a litotripsia cada vez mais utilizada(8,14), colocação de endopróteses no ducto pancreático principal ou na via biliar, drenagem de cistos de retenção e/ou pseudocistos e alcoolização de plexo celíaco, guiada por ecoendoscopia.
Tabela 1. Indicações de tratamento cirúrgico em portadores de pancreatite crônica calcificante acompanhados pelo Grupo de Pâncreas (Clínico
e Cirúrgico) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(7)
Indicação n %
Dor persistente 110 54
Pseudocisto 20 9
Ascite 19 8,6
Icterícia 16 7,2
Abscesso 13 5,9
Derrame pleural 8 3,6
Hemorragia digestiva 3 1,3
Fístula 2 0,9
Associação de fatores 2 0,9
Total 193 100
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A endoterapia, para alguns autores ineficaz sem litotripsia extracorpó- rea(18), poderia ser uma “ponte” capaz de postergar a indicação cirúrgica e, para tanto, deveria ser utilizada mais precocemente em pacientes com dor persistente.(2,14)
Assim, a endoterapia utilizada em portadores de estenoses deixa 100%
dos pacientes sem dor logo após o procedimento, 50% sem dor após cinco anos e 30% vão para cirurgia mais tarde. Já a endoscopia em litíase tem como resultados a necessidade de fragmentação em 75% dos casos, 90% dos pacientes ficam sem dor logo após o procedimento, 50% sem dor após cinco anos e 30% vão para cirurgia posteriormente.(2,4,8,14)
A infiltração do plexo celíaco com corticosteroides não é procedimento isento de complicações, como abscessos, diarréia, paraplegia, aumento da dor, hipotensão ortostática, e deve ser proposta com cautela e para casos específicos.(2)
Referências
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4. Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Fockens P, Kui- pers EJ, Pereira SP, Wonderling D, Dijkgraaf MG, Bruno MJ Long-term outcomes of endoscopic vs surgical drainage of the pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2011;141(5):1690-5.
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Capítulo 19
A
pancreatite crônica (PC) é uma doença inflamatória do pâncreas, ca- racterizada por alterações morfológicas irreversíveis, que clinicamente se expressam por dor abdominal e/ou insuficiência pancreática exócrina e endócrina.(1) A principal consequência da insuficiência exócrina pancreática (IEP) é a má-digestão/má-absorção de gorduras, ocasionando diarreia, estea- torreia, perda de peso e desnutrição.(2)A PC alcoólica é a principal causa de IEP em adultos, embora outras afec- ções pancreáticas e extrapancreáticas podem ocasioná-la (tabela 1).(3) Na PC,