Dr. Aderson Omar Mourão Cintra Damião
Tratamento medicamentoso
Os corticosteroides por via intravenosa são a primeira opção de trata- mento na RCU grave. Hidrocortisona, 100 mg a cada 6-8h ou prednisolona, 60 mg/dia, são os mais empregados. A não resposta ao tratamento com cor- ticosteroide após 3-7 dias, e caso não haja indicação cirúrgica, implica na terapia de resgate com ciclosporina ou infliximabe.(1-5) Embora tacrolimus possa ser utilizado como medida de resgate, sua eficácia ainda precisa ser mais bem esclarecida por meio de estudos controlados.(1,4,5)
A ciclosporina gera resposta favorável inicial em aproximadamente 80%
dos casos. A dose de 2 mg/kg/dia, sob infusão intravenosa contínua, equi- vale à de 4 mg/kg/dia.(4) Monitoração dos níveis séricos de ciclosporina é necessária (150-250 ng/mL no caso do uso de 2 mg/kg e 250-450 ng/mL no caso de 4 mg/kg).(1,4,5) Os resultados no longo prazo, no entanto, são precá- rios. Em sete anos de acompanhamento mais de 80% dos pacientes foram operados. (6) O uso prévio de azatioprina acarreta menor grau de resposta à ciclosporina. (6) Por outro lado, a associação com azatioprina, na forma de manutenção, após remissão com ciclosporina, reduz em 40%-50% a taxa de colectomia. (6) Seu uso não se associa a complicações pós-operatórias.(4,5) Os efeitos colaterais (em até 18%) são importantes como nefropatia, hiperten- são, hipertrofia gengival, infecções, tremores, hipertricose, elevação de tran- saminases, parestesia, anafilaxia, entre outros.(6) Profilaxia do Pneumocystis jirovecii é recomendável no período em que o paciente estará com tríplice imunossupressão (corticosteroide oral, azatioprina e ciclosporina oral), após a fase de ciclosporina intravenosa.(1,4,5)
Infliximabe (anti-TNF) na RCU (5 mg/kg) gerou resultados semelhantes aos obtidos com a ciclosporina no curto prazo.(7) No longo prazo, a taxa de colectomia foi de 50% em 3-5 anos de acompanhamento, valores compará- veis aos observados com ciclosporina.(7,8) Os resultados são melhores com maior número de infusões.(4,9) O benefício do infliximabe não parece ser afe- tado pelo uso prévio de azatioprina.(4) Pacientes com colite fulminante não respondem tão bem ao infliximabe.(6) Discute-se se no caso da RCU, a dose de infliximabe deva ser maior, em virtude da perda colônica (exsudação) de proteínas, incluindo o próprio anti-TNF.(4) A associação com azatioprina,
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possivelmente, gera melhores resultados.(4) Aparentemente, não há necessi- dade de profilaxia do P. jirovencii.(9) Alguns trabalhos mostram maior risco de complicações pós-operatórias em usuários de infliximabe.(4)
Estudo prospectivo, randomizado, comparando infliximabe com ciclos- porina, revelou que ambas as drogas são igualmente eficazes na RCU grave, com resposta clínica no 7º dia, taxa de colectomia em três meses e frequên- cia de efeitos colaterais semelhantes.(9) No entanto, um estudo retrospectivo mostrou melhores resultados com o uso de infliximabe quando comparado com a ciclosporina.(10) Diferenças metodológicas e seleção de pacientes, en- tre outros aspectos, podem explicar esses resultados tão díspares. Por outro lado, metanálise recente confirmou a resposta semelhante com infliximabe e ciclosporina quando usadas como terapia de resgate na RCU.(11)
Portanto, no momento, ambas as drogas são factíveis em casos graves de RCU, ficando a escolha na dependência da experiência do centro e do pro- fissional, além da avaliação e caracterização do paciente.(4,12,13)
Fatores preditivos de colectomia na RCU grave Regra do 3º dia
No quadro abaixo está assinalada a regra do 3º dia, em que número de evacuações diárias e análise da PCR são levados em consideração. O risco de colectomia pode chegar a 85%. A análise da evolução do paciente, por- tanto, permitirá a indicação de cirurgia ou de terapia de resgate a depender do caso(4,5) (quadro 1).
Quadro 1. Fatores preditivos de colectomia na RCU grave durante tratamento com corticosteroides (regra do 3º dia)
Critério Risco de colectomia
> 8 evacuações/dia no 3º dia 85%
3-8 evaucações/dia + PCR > 45 mg/L (3º dia) 85%
Frequência de evacuações/dia x 0,14 x PCR ≥ 8 (3º dia) 75%
Fatores preditivos de não resposta ao corticosteroide na RCU grave Escore de Edinburgh
O escore de Edinburgh é muito útil para avaliar a resposta do paciente ao corticosteroide e a introdução, se necessária, da terapia de resgate ou mesmo da cirurgia. Leva em conta a frequência de evacuações, a presença de dila- tação colônica e de hipoalbuminemia. Com base nesses dados, constrói-se um escore que indicará a chance de falência do tratamento com corticoste- roide(12) (quadro 2).
Quadro 2. Fatores preditivos de falência do tratamento da RCU grave com corticosteroide: escore de Edinburgh
Variável Escore
Média da frequência de evacuações diárias nos 3 primeiros dias de tratamento
≤ 4/24h 0
> 4 - ≤ 6/24h 1
> 6 - ≤ 9/24h 2
> 9/24h 4
Dilatação colônica (≥ 5,5 cm)
Ausente 0
Presente 4
Hipoalbuminemia ≤ 30 g/L (1º dia)
Ausente 0
Presente 1
Escore Chance de falha no tratamento
≥ 6 Alto risco 100%
≥ 4 85%
2 – 3 Risco intermediário 45%
0 – 1 Baixo risco 11%
Dr. Aderson Omar Mourão Cintra Damião
Conclusões
Os pacientes com RCU grave que respondem bem ao corticosteroide após 3-7 dias de tratamento (70-80% dos casos) devem passar pelo desmame e manter mesalazina ou azatioprina/6-mercaptopurina, a depender do caso (pa- cientes que já vinham em uso de mesalazina provavelmente vão se beneficiar mais com a azatioprina). Os que não respondem ao corticosteroide e não apre- sentam indicação cirúrgica são candidatos à terapia de resgate com ciclospo- rina ou infliximabe por mais 4-7 dias. Se não houver resposta, a cirurgia está indicada (colectomia com ileostomia, com sepultamento do reto para cirurgia com “bolsa em J” em um segundo tempo). Nos casos de megacólon tóxico, se o paciente não melhorar em 48-72 h, a cirurgia está indicada.(4,5,13)
Referências
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Capítulo 3
I
nicialmente, convém caracterizar o paciente refratário ao IBP. Os inibido- res de bomba de prótons (IBP) são as drogas mais utilizadas no tratamento da Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Apesar de não reduzirem expressivamente o número de episódios de refluxo, propiciam mudança sig- nificativa na acidez dos mesmos. Ou seja, continua havendo refluxo; porém, os episódios de refluxo passam a ser menos ácidos. Dessa forma, consegue- -se reduzir bastante a ocorrência de sintomas, sobretudo das queixas depen- dentes da acidez do material refluído.(1)Estima-se que 20 a 40% dos pacientes com sintomas de DRGE não res- pondem bem ao tratamento com IBP.(2) Há vários fatores envolvidos na refra- tariedade. Classicamente, considera-se que há influência do tipo da DRGE.
Várias publicações referem maior refratariedade na forma não erosiva da doença em comparação com a erosiva. Contudo, estudos recentes, com me- lhor caracterização do refluxo, apontam taxas de refratariedade semelhantes, ao redor de 20%, nas formas erosiva e não erosiva da doença.(3) Dentre as formas erosivas, salienta-se que a ocorrência de refratariedade é diretamente proporcional ao grau de esofagite. Ou seja, é maior nas formas mais inten- sas. Do ponto de vista prático, considera-se que há refratariedade ao IBP quando o paciente persiste com sintomas durante o tratamento.