Moléstia de chagas crônica associada a leucemia linfática: ocorrência de encefalite aguda como alteração do estado imunitário.

MOLÉSTIA DE CHAGAS CRÔNICA ASSOCIADA A LEUCEMIA

LINFÁTICA: OCORRÊNCIA DE ENCEFALITE AGUDA COMO

ALTERAÇÃO DO ESTADO IMUNITÁRIO

L . C. MATTOSINHOFRANÇA*; SÉRGIO DE LEMOS**; R . NEGRÃO FLEURY**; R . MELARAGNO FILHO***; H . ARANTES RAMOS J R . * * * * JACYR PASTERNAK*****

O comprometimento do sistema nervoso central na forma aguda da

doença de Chagas foi descrito pelo descobridor da moléstia em 1911

. Em

sua sistematização clínica, Chagas dividiu as formas agudas em benignas e

graves, estas tendo alterações nervosas, ocorrendo predominantemente nos

primeiros anos de vida, e com decurso f a t a l

. Os estudos

anátomo-pato-lógicos dos casos iniciais de Carlos Chagas foram feitos por Gaspar Vianna

,

o qual caracterizou morfológicamente a meningo-encefalite. Magarinos

Torres

, em 1923, definiu a encéfalo-mielite chagásica como processo

be-nigno de curso agudo, com localização multifocal nas substâncias cinzenta

e branca. Relatos ulteriores de Bertrand

e de Talice e c o l .

, dão ênfase

ao caráter agudo da encefalite e à sua ocorrência no decurso da fase aguda

da doença de Chagas.

Alterações neurológicas na forma crônica da moléstia de Chagas foram

inicialmente referidas em 1923 por Villela

>

, que as considerou como

decorrentes de cicatrização de meningo-encefalite. Austregésilo, em 1927,

reviu os aspectos clínico-neurológicos da moléstia de Chagas, salientando

a existência da forma crônica

. Borges Fortes, em 1942, separou as

alte-rações do sistema nervoso central em agudas e crônicas, sendo estas

ca-racterizadas por seqüelas de encefalite, com gliose e rarefação celular

.

Outras alterações nervosas aparecem na doença de Chagas.

Fenôme-nos embólicos cerebrais, a partir de tromboses cardíacas, foram descritos

por Nussenzweig e c o l .

em 1953. Comprometimento do sistema nervoso

periférico foi descrito por Couceiro

, em 1953. As alterações do sistema

nervoso autônomo foram extensamente descritas por Kõberle

e por

Oku-mura e c o l .

.

Os estudos experimentais da doença de Chagas sempre confirmaram os

achados clínicos de ser a meningo-encefalite fenômeno da fase aguda da

doença, segundo os achados de Magarinos T o r r e s

; Villela e Magarinos

Torres

>

e Souza Campos

.

A existência de fatores de agravamento da moléstia de Chagas foi

ini-cialmente referida por Mazza em 1 9 3 6

, ulteriormente por Jaffe em 1954

e por Yaeger em 1 9 6 0

, entendendo esses autores que hipovitaminoses

várias levam ao agravamento da evolução da forma aguda experimental

da doença.

Pizzi, em 1 9 6 1

, estudando a imunologia da doença referia ser a

in-tensidade das alterações mórbidas secundária a fatores do hospedeiro e do

parasita. Os fatores do hospedeiro incluem imunidade natural, raça de

uma dada espécie, idade e sexo, estado nutricional e fatores de reação

ini-cial (fagocitose). Os fatores do parasita incluem cepa, virulência,

histio-tropismo, dose e via de inoculação. A imunidade adquirida da doença é

caracterizada por destruição dos parasitas ao nível dos tecidos, tendo grande

importância a fagocitose. As formas sangüícolas não são afetadas. A

função dos anticorpos não é bem conhecida, e recém-nascidos com títulos

altos podem apresentar formas agudas. A imunidade é alterada por

irra-diação total sub-letal, por bloqueio do SRE por dióxido do tório coloidal,

e pela cortisona nos estágios iniciais da doença

.

No presente trabalho é relatado o caso de paciente com forma crônica

da moléstia de Chagas, no qual instalou-se encefalite chagásica aguda;

leu-cemia linfática constituiu o fator de agravamento da forma crônica da

mo-léstia de Chagas.

O B S E R V A Ç Ã O

Q . L . ( r e g i s t r o 4 3 . 0 9 1 ) , 65 a n o s de idade, m a s c u l i n o , côr preta, n a t u r a l de D e s c a l v a d o , E s t a d o de S ã o P a u l o . P r o c u r o u o H o s p i t a l p e l a p r i m e i r a v e z e m a g o s t o de 1963, e m e s t a d o de i n s u f i c i ê n c i a cardíaca, c o m e d e m a periférico, dispnéia, pressão a r t e r i a l de 210 X 105 m m H g , p u l s o 4 8 . R e c e b e u t r a t a m e n t o s i n t o m á -tico, e a b a n d o n o u o t r a t a m e n t o a n t e s da a l t a a m b u l a t o r l a l . E m f e v e r e i r o de 1967 procurou n o v a m e n t e o Hospital, c o m h i s t ó r i a de v ô m i t o s e diarréia h á u m a se-m a n a , e perda d a força n o s se-m e se-m b r o s i n f e r i o r e s . E s t a v a desidratado, pulso 104, p r e s s ã o a r t e r i a l d e 160 X 120 m m Hg, t e m p e r a t u r a de 38°C. E x t r a s s í s t o l e s iso-l a d a s . F í g a d o p a iso-l p á v e iso-l a u m dedo do rebordo costaiso-l, d o iso-l o r o s o . B a ç o p e r c u t i v e iso-l . O e x a m e n e u r o l ó g i c o m o s t r o u r e d u ç ã o da força m u s c u l a r nos m e m b r o s inferiores, a b o l i ç ã o d o s r e f l e x o s profundos, sensibilidade c o n s e r v a d a e m i d r í a s e b i l a t e r a l , m a i s i n t e n s a à e s q u e r d a . Hemograma: 4 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s por m m3

, c o m 50% de l i n f o -c i t o s . Mielo gr ama: l e u -c e m i a l i n f á t i -c a -c r ô n i -c a . Exame de líquido - céfálorraqui-diano: p u n ç ã o l o m b a r ; a s p e c t o límpido e incolor; p r e s s ã o i n i c i a l 15 ( m a n ó m e t r o C l a u d e ) ; 6 c é l u l a s por m m3

(100% de l i n f o c i t o s ) ; p r o t e í n a s 20 m g / 1 0 0 m l ; c l o -retos 696 m g / 1 0 0 m l ; g l i c o s e 100 m g / 1 0 0 ml; r e a ç õ e s de T a k a t a - A r a , W a s s e r m a n , VDRL, S t e i n f e l d e W e i n b e r g n e g a t i v a s . Eletr encéfalo grama: a t i v i d a d e e l é t r i c a dis-c r e t a m e n t e l e n t a , s e m a n o r m a l i d a d e l o dis-c a l i z a d a . O p a dis-c i e n t e p e r m a n e dis-c e u i n t e r n a d o por 68 dias, t e n d o p i c o s febris d i á r i o s e n t r e 38 e 39,2°C. A p a r t i r do 26.° dia ficou s o n o l e n t o , t e n d o a p a r e c i d o a f a s i a n o 30.° dia, e ficando i n c o n s c i e n t e a partir de 49.° dia. E s t e v e c o m s o n d a v e s i c a l d e d e m o r a d u r a n t e t o d a a i n t e r n a ç ã o , h a v e n do h e m a t u r i a p e r s i s t e n t e . N o s ú l t i m o s dias h o u v e i n s t a l a ç ã o d e e d e m a g e n e r a l i z a d o . O óbito d e u s e por p a r a d a r e s p i r a t ó r i a . O t r a t a m e n t o c o n s t o u de q u i m i o -terápicos, a n t i b i ó t i c o s , a n a l g é s i c o s , diuréticos, corticóides, v i t a m i n a s , soro g l i c o s a d o , c u i d a d o s g e r a i s e d i e t é t i c o s . N ã o f o r a m f e i t a s t r a n s f u s õ e s de s a n g u e .

-nia, h i p e r p l a s i a n o d u l a r da p r ó s t a t a e bocio coloide n o d u l a r . A l e u c e m i a l i n f á t i c a foi c a r a c t e r i z a d a pela p r e s e n ç a de i n f i l t r a d o l e u c é m i c o n o s g a n g l i o s l i n f á t i c o s , baco, figado, suprarrenais, m ú s c u l o s e n e r v o s periféricos. A a r t e r i o s c l e r o s e foi c a r a c t e r i z a d a por a c o m e t i m e n t o da a o r t a , coronarias, v a s o s cerebrais e renais, pre-d o m i n a n t e m e n t e . O a pre-d e n o c a r c i n o m a pre-do s i g m ó i pre-d e era restrito à p a r e pre-d e i n t e s t i n a l , n ã o h a v e n d o m e t a s t a s e s . A b r o n c o p n e u m o n i a era b a s t a n t e e x t e n s a e b i l a t e r a l . A m o l é s t i a de C h a g a s foi c a r a c t e r i z a d a p e l a p r e s e n ç a de m i o c a r d i t e crônica, com d e m o n s t r a ç ã o de ninhos de l e i s h m a n i a s e m fibras c a r d í a c a s . H a v i a i n t e n s a fibrose i n t e r s t i c i a l do c o r a ç ã o , e hipertrofia de f i b r a s . I n f i l t r a d o i n t e r s t i c i a l m o n o n u c l e a r e s t a v a presente. M e n i n g o e n c e f a l i t e a g u d a c h a g á s i c a foi d e m o n s t r a d a , c a r a c t e r i z a -da por infiltrado c e l u l a r m o n o n u c l e a r n a l e p t o m e n i n g e e a o redor dos v a s o s do p a r ê n q u i m a , e g r a n d e n ú m e r o d e g r a n u l o m a s m i c r o g l i a l s d i s s e m i n a d o s e m todo o e n c é f a l o . N o interior de a l g u n s d e s s e s g r a n u l o m a s , e n o i n t e r i o r de c é l u l a s de t i p o a s t r o c í t i c o , f o r a m o b s e r v a d o s n i n h o s de l e i s h m a n i a s . N ã o f o r a m o b s e r v a d a s a l t e r a ç õ e s n a m e d u l a e s p i n h a l .

C O M E N T A R I O S

A doença de Chagas apresentada pelo paciente era de tipo crônico,

dada a existência de cardiomegalia global, fibrose intersticial do miocardio,

hipertrofia de fibras e reação inflamatoria crônica focal. Já a

meningo-en-cefalite tinha os caracteres observados na fase aguda da moléstia, segundo

o relato na literatura

, havendo numerosos ninhos de leishmanias em meio

ao parênquima nervoso. Não tendo o paciente recebido transfusões

sangüí-neas que explicassem os aspectos agudos da doença por super-infecção

exógena, deve o caso ser interpretado como forma de reativação endógena

da doença de Chagas.

A existência de leucemia linfática crônica concomitante fornece

ele-mentos para a interpretação da reativação da doença de Chagas neste

pa-ciente, com instalação de encefalite aguda.O aparecimento de infecções

agu-das na evolução de casos relativos a doentes com leucemia e com linfomas

é de conhecimento geral, e amplamente relatado na literatura médica

. A

imunologia moderna aceita ser a produção de anticorpos própria aos

linfo-citos e plasmolinfo-citos. A produção de anticorpos, seja segundo a

interpreta-ção da teoria instrutiva (Paulding-Burnet-Fenner

<

), seja segundo a teoria

de seção clonal (Burnet

R E S U M O

É relatado um caso de paciente apresentando a forma crônica da doença

de Chagas, no qual foi observada a presença de encefalite chagásica aguda,

com demonstração de leishmanias no sistema nervoso central. O caso é

único na literatura, sendo interpretado como devido a agravamento da

for-ma crônica da doença de Chagas pela presença de leucemia linfática

crô-nica associada. A existência de leucemia linfática pode levar à extinção

de clones linfocitários responsáveis por fenômenos imunitários, criando,

assim, condições para o agravamento e agudização da forma crônica da

doença de Chagas.

S U M M A R Y

Chronic Chagas disease associated with lymphatic leukemia: occurrence of

acute encephalitis as a possible alteration of the immune state

A case of chronic Chagas disease, associated with chronic lymphocitic

leukemia is reported. Acute manifestations of Chagas disease, characterized

by acute encephalitis, with demonstration of Leishmaniae in the central

nervous system were observed. This aspect is unique in the literature,

since Chagas encephalitis appears only as a manifestation of the acute

form of the disease, and not as a complication of the chronic form. The

fact is interpreted, in this case, as secondary to alteration of the immune

state, due to the presence of chronic lymphocitic leukemia.

R E F E R Ê N C I A S

1 . A N D E R S O N , W . A . R . — P a t h o l o g y . C . V . M o s b y C o . , S t . L o u i s , 5 t h E d i t i o n , 1 9 6 6 .

2 . A U S T R E G E S I L O , A . — A l t e r a ç õ e s n e r v o s a s e m c e r t a s e n f e r m i d a d e s t r o p i -c a i s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 1 : 2 1 , 1 9 2 7 .

3 . B O R G E S - F O R T E S , A . — A s l e s õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o n a e n f e r m i d a d e d e C h a g a s . J o r n a l d o s C l í n i c o s 2 3 : 3 5 5 - 3 6 1 , 1942.

4 . B E R T R A N D , I . ; B A B L E T , J . & SICÉ, A . — L é s i o n s h i s t o l o g i q u e s d e s c e n -t r e s n e r v e u x d a n s l a -t r y p a n o s o m i a s e h u m a i n e . A n n . I n s -t . P a s -t e u r 64:91-147, 1 9 3 5 .

5 . B U R N E T , F . M . & F E N N E R , F . — T h e P r o d u c t i o n of A n t i b o d i e s . M a c M i l l a n & C o . L t d . , M e l b o u r n e , 1 9 4 8 .

6 . B U R N E T , F . M . — T h e c l o n a l s e l e c t i o n t h e o r y of a c q u i r e d i m m u n i t y . U n i -v e r s i t y P r e s s , C a m b r i d g e , 1 9 5 9 .

7 . C H A G A S , C . — N o v a e n t i d a d e m ó r b i d a d o h o m e m . R e s u m o g e r a l d e e s t u d o s e t i o l ó g i c o s e c l í n i c o s . M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 3:219-275, 1 9 1 1 .

9 . C O U C E I R O , A . — L e s õ e s d o c i á t i c o n a i n f e c ç ã o e x p e r i m e n t a l d o c ã o p e l o

Schizotrypanum cruzi. M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 39:435-439, 1 9 5 3 .

1 0 . J A F F E , R . ; G A V A L E R , B . & D O M I N G U E Z , A . — I m p o r t a n c i a d e l f a c t o r h i p o v i t a m i n o s i s B1 e m l a m i o c a r d i t i s a l é r g i c a e x p e r i m e n t a l . A r c h . V e n e z o l .

P a t o l . T r o p . y P a r a s i t o l . m e d . 2:183-187, 1 9 5 4 .

1 1 . K O B E R L E , F . — P a t o g e n i a d a m o l é s t i a d e C h a g a s . R e v . g o i a n a M e d . 3 : 155-180, 1 9 5 7 .

1 2 . MAZZA, S . & J O R G , M . E . — I n f e c c i o n n a t u r a l m o r t a l p o r S. cruzi e n c a c h o r r o d e p e r r o p i l a d e J u j u y . N o v e n a R e u n i ó n S o c . a r g e n t i n a P a t o l . r e g . 365-411, 1 9 3 6 .

1 3 . M A G A R I N O S - T O R R E S , C . & V I L L A Ç A , J . — E n c e f a l i t e e m i e l i t e c a u s a d a s p o r u m t r i p a n o s o m o (T. cruzi). M e m . I n s t . O s w a l d o C r u z 1 1 : 8 0 - 8 8 , 1 9 1 9 .

1 4 . M A G A R I N O S - T O R E S , C . — A t r i p a n o s o m o s e a m e r i c a n a e a s u a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a . F o l h a m e d . 4:25-29, 1 9 2 3 .

1 5 . N U S S E N Z W E I G , I . ; S P I N A - F R A N Ç A , A . ; W A J C H E M B E R G , B . L . ; T I M O ¬ N E R , J . ; M A C R U Z , R . & S E R R O A Z U L , L . G . — A c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e -b r a i s e m -b ó l i c o s n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 11:386-402, 1 9 5 3 .

1 6 . O K U M U R A , M . ; M A T T O S I N H O - F R A N Ç A , L . C . & C O R R Ê A - N E T T O , A . — C o m e n t á r i o s s o b r e a p a t o g e n i a d a m o l é s t i a d e C h a g a s , c o m e s p e c i a l r e f e r ê n -c i a à i n f e -c -c ã o e x p e r i m e n t a l e m -c a m u n d o n g o s . R e v . H o s p . C l i n . F a -c . M e d . S ã o P a u l o 18:151-164, 1 9 6 3 .

1 7 . P A U L D I N G , L . — T h e o r y of s t r u c t u r e a n d p r o c e s s of f o r m a t i o n of a n t i b o -d i e s . J . A m . C h e m . S o c . 62:2643-2650, 1 9 4 0 .

1 8 . P I Z Z I , T . — I m u n o l o g i a d e l a e n f e r m e d a d d e C h a g a s : e s t a d o a c t u a l del p r o b l e m a . B o l . O f i c . S a n i t . P a n a m . 450-464, 1961.

1 9 . S O U Z A - C A M P O S , E . — E s t u d o s s ô b r e a r a ç a n e u r o t r ó p i c a d o Trypanosoma

cruzi. A n . F a c . M e d . S ã o P a u l o 2 : 1 9 7 - 2 0 1 , 1 9 2 7 .

2 0 . S O U Z A - C A M P O S , E . — P a r a l i s i a e x p e r i m e n t a l d e t e r m i n a d a p e l o Trypanosoma

cruzi d e o r i g e m h u m a n a . B o l . b i o l ó g i c o 2 : 1 5 3 - 1 7 3 , 1 9 2 7 .

2 1 . T A L I C E , R . ; COSTA, R . S . ; R I A L , B . & O S I M A N I , J . J . — L o s 100 p r i -m e r o s c a s o s a g u d o s c o n f i r -m a d o s d e e n f e r -m e d a d d e C h a g a s e n el U r u g u a y . M o n t e v e r d e & C i a . , M o n t e v i d e o , 1 9 4 0 .

2 2 . V I A N N A , G . — C o n t r i b u i ç ã o p a r a o e s t u d o d a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a d a m o -l é s t i a d e C h a g a s . M e m . I n s t . O s w a -l d o C r u z 3:276-294, 1 9 1 1 .

2 3 . V I L L E L A , E . — A t r a n s m i s s ã o i n t r a u t e r i n a d a m o l e s t i a d e C h a g a s . E n c e -f a l i t e c o n g ê n i t a p e l o T. cruzi. F o l h a m e d . 4 : 4 1 , 1 9 2 3 .

2 4 . V I L L E L A , E . — M o l é s t i a d e C h a g a s : f o r m a n e r v o s a . F o l h a m e d . 4:49-52, 1 9 2 3 .

2 6 . V I L L E L A , E . & M A G A R I N O S - T O R R E S , C . — L é s i o n s h i s t o - p a t h o l o g i q u e s d a n s l a p a r a l y s i e e x p e r i m é n t a l e a Schisotrypanum cruzi c h e z le c h i e n . N a -t u r e d e s c e l l u l e s c o n -t e n a n -t le p a r a s i -t e d a n s l e s y s -t è m e n e r v e u x c e n -t r a l . C . R . S o c . B i o l . 9 3 : 1 3 3 - 1 3 5 , 1 9 2 5 .

2 7 . V I L L E L A , E . & V I L L E L A , C. — E l e m e n t o s d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l p a r a -s i t a d o -s p e l o T. cruzi. M e m . I n -s t . O -s w a l d o C r u z 2 6 : 7 7 - 8 2 , 1 9 3 2 .

2 8 . Y A E G E R , R . G . & M I L L E R , O . N . — E f f e c t of m a l n u t r i t i o n o n s u s c e p t i -b i l i t y of r a t s t o Trypanosoma cruzi: t h i a m i n e d e f f i c i e n c y . E x p e r i m e n t a l P a r a ¬ s i s i t o l . 9:215-222, 1 9 6 0 .