1 Trabalho realizado com o apoio da FAPESP; 2 Enferm eira do Hospital Universitário, e- m ail: j uli3@bol.com .br; 3 Enferm eira, Professor Doutor da Escola de
Enferm agem , e- m ail: m rbertol@usp.br. Universidade de São Paulo
A VULNERABI LI DADE À TUBERCULOSE EM TRABALHADORES
DE ENFERMAGEM EM UM HOSPI TAL UNI VERSI TÁRI O
1Juliana Ner y de Souza2 Mar ia Rit a Ber t olozzi3
Est e est udo buscou ident ificar aspect os que podem pot encializar a v ulner abilidade dos t r abalhador es de enfer m agem r elacionada à t uber culose, por m eio da v er ificação de indicador es de v ida pessoal, t r abalho e r elat iv as ao con h ecim en t o da en fer m idade. A am ost r a com pôs 8 1 t r abalh ador es de en fer m agem en v olv idos com a assist ên cia n os t u r n os d iu r n o e n ot u r n o d o Hosp it al Un iv er sit ár io d a USP, q u e r esp on d er am a u m
quest ionár io sobr e hábit os de v ida e t r abalho. A am ost r a int egr ou indicador es que induzem à v ulner abilidade à t uber culose: per íodo longo de exper iência pr ofissional em hospit al e j or nada m aior que 12 hor as diár ias. Os dados evidenciaram que auxiliares de enferm agem apresent am m aior núm ero de indicadores de vulnerabilidade, a ssi m co m o o s t r a b a l h a d o r e s d o n o t u r n o e m g e r a l . Pa r ce l a e x p r e ssi v a d o s t r a b a l h a d o r e s a p r e se n t o u
conhecim ent o equiv ocado sobr e a enfer m idade, apesar de pr est ar em assist ência a pacient es com t uber culose. Os r esult ados ev idenciam a necessidade de se difundir conhecim ent o apr opr iado sobr e a enfer m idade, j á que esses t r abalhador es const it uem agent es no cont r ole da t uber culose.
DESCRI TORES: t u ber cu lose, v u ln er abilidade, en f er m agem , edu cação em en f er m agem
THE VULNERABI LI TY OF NURSI NG W ORKERS TO TUBERCULOSI S I N A TEACHI NG HOSPI TAL
This st udy aim ed t o ident ify aspect s t hat pot ent ially incr ease t he v ulner abilit y of nur sing w or k er s t o t uberculosis, t hrough t he verificat ion of personal life, work and disease knowledge indexes. The sam ple is com posed of 81 nursing workers involved wit h assist ance in t he night and day shift s at USP Teaching Hospit al, who answered a quest ionnair e about life and w or k habit s. The sam ple aggr egat ed t he index es t hat incr ease v ulner abilit y t o
t uber culosis: long pr ofessional ex per ience in hospit als and w or k load longer t han 1 2 hour s. Dat a show t hat nursing auxiliaries and workers from t he night shift in general have a higher num ber of vulnerabilit y indexes.
DESCRI PTORS: t uber culosis; v ulner abilit y ; nur sing; educat ion, nur sing
LA VULNERABI LI DAD A LA TUBERCULOSI S EN TRABAJADORES
DE ENFERMERÍ A DENTRO DE UN HOSPI TAL UNI VERSI TARI O
En est e est udio se buscó ident ificar aspect os que pueden pot enciar la vulnerabilidad de los t rabaj adores de enfer m er ía fr ent e a la t uber culosis, ut ilizando la v er ificación de indicador es de v ida per sonal, t r abaj o y los r elaci on ad os al con ocim ien t o d e l a en f er m ed ad . La m u est r a est u v o con f or m ad a p or 8 1 t r ab aj ad or es d e enfer m er ía involucr ados con la asist encia en los t ur nos diur no y noct ur no del Hospit al Univer sit ar io de la USP,
los cuales r espondier on a un cuest ionar io sobr e los hábit os de v ida y de t r abaj o. A t r av és de la m uest r a fue posible m ost r ar in dicador es sobr e la v u ln er abilidad a la t u ber cu losis: u n a lar ga ex per ien cia pr of esion al en hospit al y j ornada con m ás de 12 horas diarias. Los dat os m ost raron que, auxiliares de enferm ería y t rabaj adores del t ur no noct ur no pr esent an m ay or núm er o de indicador es de v ulner abilidad. Gr an par t e de los t r abaj ador es
m o st r ar o n co n o ci m i en t o eq u i v o cad o so b r e l a en f er m ed ad , a p esar d e b r i n d ar at en ci ó n a p aci en t es co n t uberculosis. Los result ados evidenciaron la necesidad de difundir el conocim ient o apropiado sobre la t uberculosis, y a que est os t r abaj ador es const it uy en agent es par a su cont r ol.
I NTRODUÇÃO
C
on h ecid a com o “ m al social” n o f in al d o sécu lo XI X, a t u b er cu lose con t in u a assom b r an d o diversos países no m undo, fazendo vítim as e causando m u i t a s m o r t e s. Ap r o x i m a d a m e n t e u m t e r ço d a p op u lação m u n d ial est á in f ect ad a p elo b acilo d a t uber culose e, anualm ent e, 54 m ilhões de pessoas se infect am , 6,8 m ilhões desenvolvem a doença e 3 m ilhões m orrem( 1). No Brasil, estim a- se que, do totald a p o p u l a çã o , 3 5 a 4 5 m i l h õ e s e n co n t r a m - se i n f e ct a d a s p e l o M . t u b e r c u l o s i s, co m
aproxim adam ent e 100 m il casos novos e 4 a 5 m il m or t es, anualm ent e( 1). Quase um quint o dos casos
ocorre no Estado de São Paulo, onde, em 1998, foram not ificados 18.975 casos( 1).
A im por t ant e incidência da t uber culose em nosso m eio, m esm o passado m ais de um século da descobert a do agent e et iológico, m ost ra a lim it ação da proposta do m odelo m édico biologicista, na m edida em que não coloca em tela estratégias que busquem a r eal d et er m in ação d a en f er m id ad e. Um est u d o r ealizado n a r egião do Bu t an t ã, m u n icípio de São Paulo, em 1997, detectou que a inserção social pode se con st it u ir im p or t an t e elem en t o d e r est r ição à acessibilidade dos enfer m os aos ser viços de saúde, j á que, em geral, para os m ais próxim os da exclusão social, a assist ên cia à saú d e p assa a t er car át er secundário quando se leva em cont a a necessidade de sobr evivência( 2).
Ten d o em v ist a o car át er em in en t em en t e social da enferm idade, é necessário que as iniciativas para o seu cont role focalizem ações específicas, m as que t am bém incor por em a m udança nas condições de vida das populações. Assim , é im portante entender a doença com o um processo que se desenvolve em indivíduos que int egram um a det erm inada form a de or ganização social e, com o t al, suj eit os a r iscos e potencialidades distintas segundo o seu pertencim ento a grupos específicos. Ou sej a, a doença, em últ im a i n st â n ci a , d e v e - se à s co n d i çõ e s p e cu l i a r e s d e produção e reprodução social dos diferent es grupos socioeconôm icos. I sso induz à produção de dist int as pot encialidades para o fort alecim ent o ou o desgast e do corpo hum ano. Essa relação entre forças benéficas e dest rut ivas se expressa em dist int as m anifest ações de saúde- doença( 3).
Assim , o trabalho cotidiano e o conhecim ento p o d e m se r f u n d a m e n t a i s n o q u e d i z r e sp e i t o à
vulnerabilidade de indivíduos. O significado do t erm o v ulner abilidade( 4 ) r efer e- se à ch an ce de ex posição das pessoas à en f er m idade, com o pr odu t o de u m conj unt o de aspect os não apenas indiv iduais, m as t am bém colet ivos, cont ext uais, que acarret am m aior ou m enor suscetibilidade à infecção e ao adoecim ento e , d e m o d o i n se p a r á v e l , à m a i o r o u m e n o r disponibilidade de recursos de t odas as ordens para a prot eção das pessoas cont ra as doenças. Ou sej a, a v ulner abilidade não se r est r inge à det er m inação individual, m as se const it ui na dupla face indivíduo-co l e t i v o . Re i t e r a - se , a i n d a , q u e indivíduo-co n ce i t o se j a o p e r a ci o n a l i za d o p o r m e i o d a v u l n e r a b i l i d a d e individual, vulnerabilidade social e de vulnerabilidade p r o g r am át i ca. A p r i m ei r a se r ef er e ao g r au e à qualidade da inform ação que os indivíduos dispõem sob r e os p r ob lem as d e saú d e, su a elab or ação e aplicação na prát ica. A vulnerabilidade social avalia a obt enção das inform ações, o acesso aos m eios de com unicação, a disponibilidade de recursos cognitivos e m a t er i a i s, o p o d er d e p a r t i ci p a r em d eci sõ es polít icas e nas inst it uições, ou sej a, r elaciona- se à est rut uração dos serviços no âm bit o das polít icas. Já a v u l n e r a b i l i d a d e p r o g r a m á t i ca se co n st i t u i n a avaliação dos program as para responder ao cont role d e e n f e r m i d a d e s, a l é m d o g r a u e q u a l i d a d e d e co m p r o m i sso d a s i n st i t u i çõ es, d o s r ecu r so s, d a ger ên cia e do m on it or am en t o dos pr ogr am as n os diferent es níveis de at enção, ou sej a, relaciona- se à f o r m a co m o a o r g a n i za çã o d o s se r v i ço s e a assist ência à saúde r espondem às necessidades da colet iv idade.
Assi m , co n si d e r a n d o e sse m o d e l o d e v ulner abilidade( 4), est e est udo t ev e a finalidade de
ident ificar pot enciais indicador es de v ulner abilidade e m r e l a çã o à t u b e r cu l o se e m t r a b a l h a d o r e s d e e n f e r m a g e m q u e p o ssa m co n t r i b u i r p a r a a su a pr ev en ção e con t r ole. O est u do t em com o base a const at ação de que os t r abalhador es de saúde que a t u a m e m u n i d a d e s h o sp i t a l a r e s a p r e se n t a m particular risco de contrair tuberculose, principalm ente a s f o r m a s m u l t i - r e si st e n t e s, co n f o r m e b e m docum ent ado por m eio da lit erat ura( 5).
OBJETI VOS
diur no e not ur no e ident ificar v ar iáv eis que podem evidenciar pot encial vulnerabilidade à t uberculose.
CASUÍ STI CA E MÉTODO
O e st u d o f o i d e se n v o l v i d o n o Ho sp i t a l Universitário ( HU) da Universidade de São Paulo, com t r a b a l h a d o r e s d e e n f e r m a g e m . A e q u i p e d e enferm agem do hospital, em 2003, era com posta por 164 enfer m eir os, 111 t écnicos e 358 aux iliar es de enferm agem , além de 12 atendentes de enferm agem q u e , p e l a i m p o ssi b i l i d a d e l e g a l d o e x e r cíci o p r o f i ssi o n a l , e x e r ci a m a p e n a s f u n çõ e s adm in ist r at iv as. I n t egr ar am o est u do som en t e os t r abalhador es das div isões env olv idas dir et am ent e co m a a ssi st ê n ci a d e e n f e r m a g e m o u q u e apresent assem núm ero expressivo de t rabalhadores de enfer m agem , cont em plando os t ur nos diur no e not urno de t rabalho. Assim , part iciparam do est udo a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m ( AE) , t é cn i co s d e enferm agem ( TE) e enferm eiros ( EE) , dist ribuídos no Aloj am ent o Conj unt o ( m at er nidade) , no Cent r o de Mat erial, na Clínica Cirúrgica, na Clínica Médica, na Pediat ria, no Pront o At endim ent o Adult o e I nfant il e n a Un i d a d e d e Te r a p i a I n t e n si v a d e Ad u l t o s, t ot alizando 81 t rabalhadores.
Const it uíram - se com o variáveis em píricas do est udo as r elacionadas às car act er íst icas pessoais; relat ivas às condições de vida e t rabalho e relat ivas à vulnerabilidade à t uberculose, com o conhecim ent o sobre a doença, sobre o m odo de transm issão, sobre pessoas que t iveram ou t êm a t uberculose, sobre os serviços de saúde que disponibilizam exam es para o diagn óst ico da doen ça e qu e pr est am assist ên cia, acesso à inform ação sobre a doença, crenças sobre e l a , cu i d a d o a n t e r i o r a p e sso a s p o r t a d o r a s d e t u b er cu lose, assim com o p r ep ar o t écn ico p ar a a prest ação da assist ência a port adores da doença.
Os d ad o s f o r am co l et ad o s m ed i an t e consentim ento inform ado dos indivíduos, entre setem bro e ou t u br o de 2 0 0 3 , por m eio de u m qu est ion ár io com posto por perguntas fechadas, que foi subm etido a pré- t est e, post eriorm ent e à aprovação pelos Com it ês de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da USP e da Escola de Enferm agem da USP.
Trata- se de estudo descritivo, no qual os dados coletados foram sistem atizados por m eio do Program a Ep i I n f o 6 . 0 4 , q u e p o ssi b i l i t o u a e x t r a çã o d a s freqüências absolut as e relat ivas.
RESULTADOS
As car act er íst icas p essoais d os t r ab alh ad or es d e en f er m ag em
A am o st r a est u d ad a f o i co m p o st a predom inantem ente por trabalhadores do sexo fem inino concentrados na faixa etária de 31 e 42 anos (42% , n: 34) . Quant o ao grau de escolaridade, 27,2% t inham som ente o nível fundam ental, e 34,6% , o nível m édio. Com relação à cat egoria profissional, 48,1% ( 39) er am aux iliar es de enfer m agem , 29, 6% ( 24) , enferm eiros, e 16% (13), técnicos de enferm agem (os dem ais não responderam ) . De acordo com o quadro d e p essoal d o Dep ar t am en t o d e En f er m ag em d o hospital, os auxiliares de enferm agem correspondiam , n a q u e l a é p o ca , a 5 0 , 5 % d o n ú m e r o t o t a l d e f u n ci o n á r i o s d e sse D e p a r t a m e n t o , e n q u a n t o o s t écn icos r epr esen t av am 1 7 , 3 % , e os en fer m eir os, 24% . Dessa form a, pode- se observar que a am ost ra est u d ad a m ost r ou cor r esp on d ên cia com o q u e se encontra na força de trabalho em enferm agem no país. No q u e d i z r e sp e i t o à d i st r i b u i çã o d o s p r o f i ssi o n a i s q u e r e sp o n d e r a m a o q u e st i o n á r i o segu n do t u r n os de t r abalh o, 5 3 , 1 % ( 4 3 ) cu m pr ia j ornada de t rabalho no período diurno, e os dem ais t r abalhav am à noit e. O t ur no diur no é subdiv idido em dois períodos ( m anhã e tarde) , com posto por seis hor as de j or nada cada um . Já o per íodo not ur no é com post o por 12 hor as consecut iv as de t r abalho e 3 6 h o r as su cessi v as d e d escan so . É i m p o r t an t e lem brar que o trabalho noturno pode ser considerado um fat or dest r ut iv o, de v ulner abilidade, na m edida em que requer um m aior esforço m ental para m anter o m esm o desem penho obtido em atividades realizadas em outro turno( 6).
No q u e d i z r e sp e i t o a o p e r ío d o e m q u e ex er ciam a pr ofissão, a m aior ia ( 8 0 , 3 % , n: 6 5 ) a e x e r ci a h á m a i s d e 2 a n o s. O m o n t a n t e d e t rabalhadores com m ais de 10 anos de profissão foi expressivo 21% ( 17) , sendo que, desses, 6 at uavam na assist ência a pacient es de m odo geral, inclusive aqueles portadores de tuberculose, o que revela m ais um fat or que pode levar à vulnerabilidade.
As suas condições de vida
diz respeit o à vulnerabilidade. No ent ant o, dos que n ã o m o r a v a m so zi n h o s, 3 4 , 6 % ( 2 8 ) e r a m o s r esp on sáv eis ex clu siv os p elas d esp esas d a casa, devido ao desem prego do com panheiro ou por out ro m ot iv o não infor m ado. Or a, ainda que não t enham com post o a m aior par cela, esses r epr esent am um a porcentagem im portante da totalidade, e esse aspecto p o d e r e p r e se n t a r u m i m p o r t a n t e p o n t o d e v ulner abilidade.
A r enda fam iliar m ensal dos ent r ev ist ados m ost r ou- se bast ant e het er ogênea, concent r ando os salários m ais alt os ent re os enferm eiros do not urno, e os m ais baixos, entre os auxiliares de enferm agem do período diurno. A m aior parcela ( 27,1% ) do t ot al d o s t r a b a l h a d o r e s r e ce b i a e n t r e 6 a 8 sa l á r i o s m ín im os, acim a d o r en d im en t o m éd io m en sal d a população brasileira, que é de aproxim adam ent e 1,3 salários m ínim os( 7). Out ro dado im port ant e é que a
m aior parcela dos t rabalhadores pert encia a fam ílias reduzidas, com at é 4 pessoas ( 72,9% ) .
Com relação ao acesso à saúde, 67,9% ( 55) m encionar am fr eqüent ar ser v iço público de saúde. Os au x iliar es d e en f er m ag em f or am os q u e m ais referiram ut ilizar o serviço público de saúde.
Cerca de 42% ( 34) inform aram não prat icar esport e, dança ou m úsica, ou part icipar de at ividade de gr upo ligada à escola, igr ej a ou ao t r abalho, e t odos os ent revist ados referiram t er t em po e acesso ao lazer.
Com relação ao acesso à inform ação, a m aior par cela ( 87,7% , n: 71) r efer iu assist ir à t elev isão, sendo o not iciário o t ipo de program a preferido pela m aioria ( 45,7% ) . Quant o ao t urno de t rabalho, não se o b se r v o u d i f e r e n ça e x p r e ssi v a ; t a n t o o s t rabalhadores do diurno ( 48,6% , n: 18) , quant o os do noturno ( 51,3% , n: 19) utilizavam a televisão para assist ir ao not iciário.
A leitura de j ornal tam bém se constituiu fonte de inform ação para a am ostra estudada, j á que apenas 13,6% referiram não o ler, sendo 58,3% ( 7) auxiliares. Dos que tinham esse hábito, 32,5% o faziam em busca de not ícias.
Cerca de 93,9% ( 76) inform aram o cost um e de ler livros, sendo a literatura o tem a predom inante ( 34,6% ) . Além disso, t odos os que referiram não t er esse hábit o, t rabalhavam no período not urno.
Com r elação ao acesso à I n t er n et , 7 5 , 3 % ( 61) apont ar am ut ilizá- la, t endo, com o r azão m ais f r e q ü e n t e , a o b t e n çã o d e n o t íci a s e m g e r a l o u in f or m ações div er sas. Qu ase n ão h ou v e dif er en ça
ent r e os t ur nos, sendo que 79% dos t r abalhador es d o d i u r n o e 7 3 , 7 % d o n o t u r n o a a ce ssa v a m fr eqüent em ent e.
Com r elação à ex posição à v iolência, 84% ( 6 8 ) n e g a r a m q u a l q u e r e n v o l v i m e n t o n e ssa s si t u a çõ e s. Se g u n d o e l e s, a m a i o r e x p o si çã o se encont ra nas ruas e nas m ediações da USP/ HU. Os t ipos de violência cit ados foram roubo/ furt o ( 6,2% ) , agressão verbal ( 4,9% ) e acidente de trânsito ( 2,5% ) . Qu a n d o q u e st i o n a d o s q u a n t o a o u so d e dr ogas, 3 4 , 6 % ( 2 8 ) r ef er ir am n u n ca t er u t ilizado q u a l q u e r t i p o ( á l co o l , ci g a r r o , m a co n h a , cr a ck , cocaína, inj et áv eis, cola de sapat eir o, calm ant es e estim ulantes) . Mesm o assim , o álcool e o cigarro foram os m ais ut ilizados, sendo est e últ im o em pr im eir o lugar.
As suas condições de t rabalho
A m aioria ( 91,4% ) , incluindo turnos diurno e noturno, referiu trabalhar nesses horários por escolha própria, considerando- se sat isfeit os. Cerca de 69,1% ( 56) referiram que tinham turno fixo, não necessitando alterar horários, o que se constituiria fator prej udicial e desgastante em relação ao processo saúde- doença, j á q u e a i n co n st â n ci a d a s p r á t i ca s l a b o r a i s com prom ete a m anutenção do equilíbrio hom eostático est abelecido pelo ciclo sono- vigília( 8). Apenas 17,3%
( 14) inform aram t rabalhar em out ro hospit al, o que co l o ca e m e v i d ê n ci a a p o ssi b i l i d a d e d e m a i o r exposição à desgaste biopsíquico em relação aos que t r ab alh am em ap en as u m em p r eg o. De t od os os entrevistados, 34,6% ( 28) cum priam m ais de 12 horas de t rabalho.
Qu est ões q u e p od em in f lu ir n a v u ln er ab ilid ad e à t uber culose
No q u e d i z r e sp e i t o à v u l n e r a b i l i d a d e à t uberculose, foram considerados aspect os referent es ao conhecim ent o que os profissionais t inham sobre a doen ça, bem com o o acesso a ele e a f r eqü ên cia com q u e p r est av am assist ên cia a p acien t es com t uber culose, de for m a t al a am pliar o conceit o de vulnerabilidade individual( 4).
im unológico apr esent e- se com pr om et ido. Cer ca de 5% dos infectados podem adoecer, em bora as razões p a r a t a l n ã o e st e j a m t o t a l m e n t e e l u ci d a d a s( 9 ).
Ent ret ant o, há alguns fat ores j á est abelecidos, sendo os m ais im portantes, com o dito anteriorm ente, os que int erferem diret am ent e na im unidade do hospedeiro, com o desnutrição, etilism o, idade avançada, estresse, Aid s, d iab et es, g ast r ect om ias, in su f iciên cia r en al cr ôn ica, silicose, par acoccidioidom icose, leu coses, t u m o r es, u so d e m ed i caçõ es i m u n o d ep r esso r as, dentre outras( 9). Não se pode deixar de enfatizar que
a m a i o r p a r t e d e ssa s co n d i çõ e s co n st i t u e m desdobram ent o de det erm inadas condições de vida. Além disso, t am bém int erferem no desenvolvim ent o da enferm idade a carga bacilífera, sua virulência e o est ado de hipersensibilidade do organism o( 9).
Em bora a m aioria tenha respondido de form a corret a à quest ão referent e à t ransm issão por m eio d e co n v er sa co m p esso as em g er al , m u i t o s d o s en t r ev ist ados con sider am m u it o pr ov áv el ( 3 0 , 9 % , n= 25) ou im possível ( 7,4% , n= 6) o contágio, o que é digno de not a, j á que se t r at a de pr ofissionais da área da saúde. A respeito daqueles que m encionaram a i m p o ssi b i l i d a d e d e t r a n sm i ssã o , 5 8 % e r a m a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m , 1 2 , 9 % t é cn i co s d e e n f e r m a g e m e 2 5 , 8 % e n f e r m e i r o s, o q u e g e r a preocupação, considerando que são profissionais da saúde e que, em t ese, dev er iam conhecer a for m a de t ransm issão da doença, independent e do t ipo de cat egoria profissional. Quando com parados os t urnos d e t r a b a l h o , o b se r v o u - se q u e 4 2 , 1 % d o s t rabalhadores not urnos responderam a essa quest ão de for m a er r ônea.
Qu a n d o q u e st i o n a d o s a r e sp e i t o d a possibilidade de se cont am inarem conversando com um a pessoa por t ador a de t uber culose, 71,6% ( 58) responderam ser m uit o provável. No ent ant o, 23,5% ( 1 9 ) co n si d e r a r a m p o u co p r o v á v e l , se n d o q u e , d e sse s, su r p r e e n d e n t e m e n t e , 5 2 , 6 ( 1 0 ) e r a m enferm eiros e 2,5% acredit avam ser isso im possível. Além disso, per gunt ou- se se consider av am possív el a t r ansm issão por m eio de conv er sa com por t ador da doença sob t r at am ent o e 6 5 , 4 % ( 5 3 ) r esp on d er am ser p ou co p r ov áv el. Na v ig ên cia d o t rat am ent o, há redução das populações bacilíferas e do núm er o de bacilos ex pelidos. Ent r et ant o, ainda que em m enor quant idade, o doent e pode cont inuar, m esm o sob t rat am ent o, a elim inar bacilos( 9). Merece
destaque que 13,6% ( 11) m encionaram ser im possível a contam inação, e 3,7% ( 3) não souberam responder
à p e r g u n t a , o q u e m a i s u m a v e z e v i d e n ci a a n ecessid ad e d e d isp or d e in f or m ações p ar a esse grupo de t rabalhadores, pois deles t am bém depende o co n t r o l e d a e n f e r m i d a d e . Ai n d a é n e ce ssá r i o com entar que 14,8% ( 12) referiram ser m uito provável a contam inação. Cabe ressaltar que inexiste risco para os con t at os qu an do o caso- ín dice in icia o u so de quim iot erapia adequadam ent e por pelo m enos duas se m a n a s( 9 ). A p r o b a b i l i d a d e d e a q u i si çã o d a
tuberculose- infecção está relacionada à densidade dos or ganism os no m eio am bient e em um det er m inado m om ent o, podendo est ar relacionada ao doent e, ao uso de drogas e à própria natureza do m eio am biente. Em relação à pessoa, há um a série de fat ores, ent re os quais a nat ureza do esforço expulsivo por ocasião do ato de tossir, do estado bacteriológico da secreção brônquica, da ext ensão da doença e da presença de ca v i d a d e( 9 ). D e sse s t r a b a l h a d o r e s m e n ci o n a d o s
ant eriorm ent e, surpreendent em ent e, a m aior parcela era de enferm eiros ( 45,5% = 5) . Outro aspecto digno d e n o t a é o f a t o d e q u e ce r ca d e 2 3 , 2 % d o s t r a b a l h a d o r e s d o d i u r n o e 3 4 , 2 % d o n o t u r n o responderam de form a incorret a a essa quest ão.
Po r o u t r o l a d o , ce r ca d e 8 7 , 7 % d o s en t r ev ist ad os con sid er ar am ser m u it o p r ov áv el a t ransm issão do bacilo por m eio de doent es que não est ão em t r at am en t o, ch am an do m ais u m a v ez a atenção que 11,1% ( 9) referiram ser pouco provável, sendo que, desses, 55,6% ( 5) eram enferm eiros, e 1,2% ( 1) m anifest ar am ser im possível, o que m ais um a vez coloca em relevo o grau de desconhecim ento em relação à quest ão. Dent re t odos os enferm eiros, 20,8% ( 5) posicionar am - se m encionando que ser ia pouco provável a t ransm issão e, reit erando o achado relat ivo à quest ão ant eriorm ent e apont ada, cerca de 13,9% e 10,5% dos t rabalhadores dos t urnos diurno e not urno, respect ivam ent e, responderam de form a incorret a a essa quest ão.
respost as. Os t rabalhadores do Aloj am ent o Conj unt o ( m at ernidade) foram os que m ais responderam essa a quest ão inadequadam ent e, seguidos daqueles que at uav am j unt o ao Cent r o de Mat er ial e na UTI . Os result ados obt idos nessa quest ão evidenciam que os pr ofissionais de enfer m agem ainda com par t ilham a antiga crença de que o contágio da tuberculose pode ocor r er p or m eio d o u so d e ob j et os p essoais d o doent e. Ora, essa form a de t ransm issão é reduzida, considerando- se que é necessário que a pessoa inale os bacilos suspensos no ar para cont am inar- se. Nos obj et os, podem ser encont rados depósit os de bacilos sendo, portanto, m ais provável apenas a sua ingestão e não sua inalação, o que inviabiliza sua chegada aos pulm ões, onde os bacilos se inst alam e reproduzem . Qu an do u m doen t e fala, t osse ou espir r a, elim in a part ículas de diferent es t am anhos que podem cont er o bacilo. No entanto, apenas os bacilos em suspensão n o ar al can çam o s al v éo l o s e i n i ci av am a l esão p r i m á r i a( 9 ); a s p a r t ícu l a s m a i o r e s t e n d e m a se
d ep osit ar n o ch ão, m ist u r an d o- se com a p oeir a, enquant o as m enores levit am no ar( 9). A at om ização
das secr eções par a for m ar par t ículas cont agiant es cor r elaciona- se às car act er íst icas físico- quím icas do escarro e o vigor da tosse. Assim , escarro espesso e ad er en t e p r od u z m en or q u an t id ad e d e p ar t ícu las infectantes, ao contrário dos m ais fluidos. Apenas 1% dos bacilos nas got ículas suspensas sobrevivem por algum as hor as, desde que est ej am em locais sem vent ilação e não ex post os à luz solar, fat al para o bacilo. Dessa f or m a, a pr in cipal por t a de en t r ada ocorre por m eio do alvéolo pulm onar.
Ainda com relação à t ransm issão, observou-se q u e o s t r a b a l h a d o r e s d e e n f e r m a g e m con sid er ar am ser p r ov áv el o con t ág io q u an d o se dorm e no m esm o quarto em que os doentes ( 95,1% ) e m orando na m esm a casa ( 88,9% ) que eles. É fat o q u e os com u n ican t es in t r ad om iciliar es p od em se i n f e ct a r m a i s d o q u e o s e x t r a d o m i ci l i a r e s. A pr oxim idade ( m esm a cam a, m esm o quar t o, m esm a casa) e o p ar en t esco ( m ãe, p ai, ir m ãos e ou t r os parent es) guardam relação diret a e est at ist icam ent e sig n if ican t e com a in f ecção e a d oen ça en t r e os co m u n i ca n t e s( 9 ). Sã o t a m b é m i m p o r t a n t e s, a s
co n d i çõ e s d e a e r a çã o d o a m b i e n t e , n o q u a l se est abelece a t ransm issão. Am bient es vent ilados, com troca constante do ar, proporcionam m aior segurança na prevenção do cont ágio( 9).
Qu a se a m e t a d e d a a m o st r a ( 4 6 , 9 % ) co n h e ci a a l g u é m q u e e st e v e o u e st a v a co m
tuberculose, sendo que 90,1% ( 73) j á haviam cuidado de algum pacient e com t uberculose. Cerca de 27,2% ( 4 7 ) m en cion ar am p r est ar assist ên cia a d oen t es port adores de t uberculose pelo m enos um a vez por sem est r e, e 2 2 % , pelo m en os u m a v ez por m ês. Dest aca- se, ain d a, a p or cen t ag em d aq u eles q u e m encionaram prestar assistência pelo m enos um a vez por sem ana ( 6,2% ) . Cerca de 43,2% referiram que, no cotidiano, não tinham essa experiência. A literatura apont a m aior probabilidade de adoecim ent o ent re os pr of ission ais da saú de dir et am en t e en v olv idos n a assistência( 10), razão pela qual este pode se constituir
com o um indicador de v ulner abilidade à doença na am ost r a est u d ad a. Ao se ob ser v ar a q u est ão n o int erior das cat egorias profissionais, os enferm eiros m ost raram - se os m ais freqüent em ent e envolvidos na assistência ao doente, sendo a UTI e a Clínica Médica a s u n i d a d e s q u e i n t e g r a r a m m a i o r n ú m e r o d e t r a b a l h a d o r e s q u e h a v i a m p r e st a d o cu i d a d o s a pacient es port adores de t uberculose.
Den t r e os en t r ev ist ados qu e r efer ir am t er pr est ado assist ência a pacient es com t uber culose, 4 8 , 1 % ( 3 9 ) co n si d e r a r a m - se su f i ci e n t e m e n t e preparados para fazê- lo. Os que referiram sent ir- se d esp r ep ar ad os p or q u e n ão t in h am con h ecim en t o suficiente, apontaram o m odo de se prevenir com o o aspect o m ais pr ecár io. A m aior par cela dest es er a de t rabalhadores da unidade de Pediat ria, na qual o núm ero de profissionais que referiram assistir doentes com t uberculose foi im port ant e: 61,5% .
Qu an do qu est ion ados sobr e a at it u de qu e t om ariam se um colega/ am igo/ pessoa da fam ília ou do trabalho tivesse tuberculose, 96,3% ( 78) referiram que não gost ar iam de m udar de t r abalho e/ ou dos lugares freqüent ados pelo doent e. Apenas 1,2% ( 1) desej ar iam que o doent e m udasse de lugar, 55,6% ( 45) não perm aneceriam nos lugares que esse doente freqüent asse e, 95,1% ( 77) apoiariam a pessoa.
Cerca de 76,5% ( 62) relat aram ser possível, n o t r a b a l h o , f a l a r a b e r t a m e n t e , o u se j a , se m preconceit o, sobre t uberculose e Aids, e 70,4% ( 57) r efer ir am qu e som en t e de v ez em qu an do t in h am opor t unidade de conv er sar sobr e t uber culose. Dos que referiram ser im possível falar sobre o assunt o, 75% ( 6) pert enciam ao t urno not urno.
r espeit o dir et am ent e à qualidade da assist ência de enfer m agem . Ent r et ant o, 19, 8% m encionar am que as oport unidades que haviam t ido foram excelent es e possibilit ar am m udança de at it ude em r elação à enferm idade e form a de assistir os doentes. Por outro l a d o , a m a i o r i a d o s e n t r e v i st a d o s ( 7 4 % = 6 0 ) m encionaram ter tido contato com o tem a tuberculose por m eio da t elev isão, j or n al ou r ev ist as, em bor a d e st e s, 2 2 , 2 % ( 1 8 ) t e n h a m co n si d e r a d o se u aproveit am ent o insuficient e, sem acréscim o de novas in for m ações.
DI SCUSSÃO
A am ost r a in t egr a algu n s in dicador es qu e induzem à vulner abilidade à t uber culose, dent r e os quais, período longo de experiência profissional em unidade hospit alar e t rabalhar m ais do que 12 horas p or d i a ( i n cl u i n d o ou t r o em p r eg o) O p er íod o d e trabalho na área da saúde é im portante, pois evidencia o t em p o d e ex p o si ção a ag en t es cau sad o r es d e doenças, inclusive o que causa a tuberculose. Em um estudo realizado com profissionais que atuavam nessa área, observou- se que 40% dos casos de tuberculose ocorria nos prim eiros 2 anos após a adm issão( 11). Outra
pesquisa, desenvolvida em am bulat ório de referência para doenças pulm onares e tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, dem onstrou que os profissionais que t inham m aior t em po de t rabalho na instituição, foram todos reatores ao teste tuberculínico após cinco anos( 9) da adm issão.
Os dados evidenciaram que os auxiliares de e n f e r m a g e m a p r e se n t a m m a i o r n ú m e r o d e i n d i ca d o r e s d e v u l n e r a b i l i d a d e , a ssi m co m o o s t r a b a l h a d o r e s d o p e r ío d o n o t u r n o e m g e r a l . Evidentem ente que seria necessário aprofundar certas inform ações para qualificar m ais apropriadam ent e a for m a com o se r ealizam os pr ocessos de t r abalh o par a se com pr een der em , com m aior pr opr iedade, q u e st õ e s q u e e st ã o d i r e t a m e n t e a sso ci a d a s a o fortalecim ento e/ ou desgaste, dentre as quais a form a com o se processam as relações t écnicas e sociais no trabalho, incluindo com o ocorre a sua divisão, a linha de m ando, além de out ras que podem int erferir no processo de adoecim ent o. Out ro aspect o im port ant e se r e f e r e à s p o t e n ci a l i d a d e s d i st i n t a s d e f o r t a l e ci m e n t o e / o u d e sg a st e d e q u e g o za m a s d if er en t es cat eg or ias p r of ission ais, j á q u e, m u it o possivelm ent e, os auxiliares de enferm agem podem
a p r e se n t a r m a i o r ch a n ce d e a d o e ce r d e v i d o à s condições peculiares de vida e de t rabalho, advindas da própria inserção no grupo social.
De acor do com os r esult ados obt idos, com r elação à v ulner abilidade à t uber culose r elacionada ao conhecim ent o sobre a doença, pôde- se observar que, em bora a m aioria t enha apresent ado cert o grau de conhecim ent o, consider ando- se que se t r at a de profissionais da saúde e que, para ocuparem função nessa ár ea, dev em dispor de capacit ação, esper ar -se- ia qu e t odos sou bessem r espon der a qu est ões b á si ca s so b r e a d o e n ça , t a n t o p a r a p r e st a r e m assist ência, com o para ut ilizarem adequadam ent e as f o r m a s d e p r e ca u çã o . Ob se r v a r a m - se co n ce i t o s errôneos e equivocados com relação ao conhecim ento da doença e sua form a de t ransm issão, a depender da cat egor ia pr ofissional e da unidade de t r abalho em que os funcionários at uavam , dest acando- se os do Aloj am ent o Conj unt o, Cent r o de Mat er ial e UTI . Al ém d i sso , r essa l t a - se q u e p a r cel a i m p o r t a n t e apontou não se sentir preparado suficientem ente para p r e st a r a ssi st ê n ci a a p a ci e n t e s p o r t a d o r e s d a e n f e r m i d a d e , o q u e r e l e v a a n e ce ssi d a d e d e in v est im en t o em ações edu cat iv as im plem en t adas pelos serviços inst it ucionais de educação cont inuada, direcionadas à abordagem assist encial com enfoque n a p r ot eção p r of ission al e p r ev en ção d e in f ecção cr uzada, confor m e pr econiza o Cent er s for Disease Co n t r o l ( CD C) , cu j a r eso l u çã o r eco m en d a , p a r a doenças cuj os m icrorganism os são t ransm it idos por aerossóis, precauções específicas quant o ao local de in t er n ação, à pr ot eção r espir at ór ia ( m áscar as qu e filtram partículas de tam anho < 5µm ) e ao transporte de pacient es( 12).
Po d e - se co n cl u i r q u e u m a p a r ce l a d e t r a b a l h a d o r e s, a i n d a q u e r e d u zi d a , a p r e se n t a im portante vulnerabilidade à tuberculose, o que coloca em t ela a necessidade de que o serviço exerça esse papel j unt o a esses t rabalhadores, capacit ando- os no q u e d i z r esp ei t o à s est r a t ég i a s d e i n t er v en çã o , incorporando ações de prevenção e de assist ência e disponibilizando recursos m at eriais para execut á- las. A Organização Mundial de Saúde ( OMS) recom enda que os responsáveis pelas inst it uições at uem dando suport e aos program as de cont role da enferm idade, ap on t an d o q u e, n os locais d e r isco, en t r e eles o am bient e nosocom ial, dev e hav er r esponsabilidade par t icu lar n o sen t ido de im plem en t ar m edidas de cont role( 13- 14), t ant o por part e das inst it uições, com o
enferm idade acom ete principalm ente pessoas na idade econom icam ente produtiva, além de causar o inevitável so f r i m e n t o d e v i d o à p r ó p r i a d o e n ça , r e d u z a p r o d u t i v i d a d e e p o d e si g n i f i ca r n e ce ssi d a d e d e reposição tem porária da força de trabalho, ao lado de t reinam ent o de novos t rabalhadores, o que significa um custo indireto im portante. A esse respeito, a OMS aponta que, em nível m undial, a tuberculose ocasiona dim inuição da produt ividade em cerca de 12 bilhões de dólares anualm ente, resultando, ainda, em redução potencial de cerca de 20 a 30% da renda fam iliar(14).
Em bor a não se t enha encont r ado nenhum a diferença im portante entre os turnos diurno e noturno, su ger e- se a con t in u idade do est u do, u t ilizan do- se m ét odos est at íst icos apr opr iados, pois essa é um a pot ent e v ar iáv el que indica v ulner abilidade, j á que co n st i t u i f at o r q u e al t er a n ão ap en as o si st em a biológico, m as tam bém prej udica toda dinâm ica social do indiv íduo, um a v ez que os t r abalhador es desse período são obrigados a ut ilizar o que deveriam ser horas de descanso, para responder ao desenrolar do cotidiano: a sociedade e a fam ília continuam com um ritm o de atividades tradicionalm ente diurno( 8). O turno
n ot u r n o lim it a ou im p ossib ilit a a p ar t icip ação d o t rabalhador em associações, organizações, part idos, sindicat os, et c. Além disso, as folgas for çadas pelo sist em a de t urnos geralm ent e não ocorrem nos fins
de sem ana, o que m odifica subst ancialm ent e o valor do uso das horas vagas, result ando em sent im ent o de desv ant agem e m esm o de isolam ent o social na m aioria dos t rabalhadores( 6).
A despeit o daqueles que t rabalham no t urno not urno por opção e facilidade de adapt ação, diant e d o e x p o st o , p o d e m - se co n si d e r a r t o d a s a s t ransform ações ant eriorm ent e descrit as com o fat ores d est r u t i v o s ( co n t r a- v al o r es) n o p r o cesso saú d e-doença, j á que esse t ur no, em ger al, é im post o e aceito dadas as dificuldades do m ercado de trabalho. Su g er e- se, t am b ém , a i n v est i g ação co m a m o st r a p o p u l a ci o n a l m a i s ex p r essi v a , a l ém d a aplicação de teste tuberculínico, para detectar clust ers
de profissionais que, após um período de tem po, podem apresentar conversão do PPD, visando á im plem entação de norm as de controle, proteção e prevenção da doença aos t rabalhadores dessa inst it uição.
É n ecessár io am p liar a con scien t ização a respeit o de que a t uberculose pode ser devidam ent e curada e de que os t rabalhadores de saúde t am bém sã o p o t e n ci a i s su sce t ív e i s, o s q u a i s d e v e m se r est im ulados a buscar assist ência na em er gência de sint om at ologia com pat ível, sem m edo de que sej am alvo de qualquer t ipo de censura, lem brando- se da n ecessidad e d e p r oceder à bu sca at iv a de casos, inclusive no âm bit o int ra- hospit alar.
Recebido em : 2.3.2006 Aprovado em : 13.9.2006
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