Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Programa de Pós Graduação em Psicologia
GESTÃO PÚBLICA EM SAÚDE MENTAL: UM ESTUDO EM CAPS COM GERÊNCIA PÚBLICA E PRIVADA DO RIO GRANDE DO NORTE
Marcelo Menezes da Costa
Marcelo Menezes da Costa
GESTÃO PÚBLICA EM SAÚDE MENTAL: UM ESTUDO EM CAPS COM GERÊNCIA PÚBLICA E PRIVADA DO RIO GRANDE DO NORTE
Dissertação de Mestrado elaborada sob a orientação da Profª. Drª. Magda Diniz Bezerra Dimenstein e apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Catalogação da Publicação na Fonte. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes (CCHLA).
Costa, Marcelo Menezes da.
Gestão pública em saúde mental : um estudo em CAPS com gerência pública e privada do Rio Grande do Norte / Marcelo Menezes da Costa. – 2013.
108 f.: il.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes. Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Natal, 2013.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Magda Diniz Bezerra Dimenstein.
1. Saúde mental – Rio Grande do Norte - Administração. 2. Saúde pública - Administração. 3. Centros de Atenção Psicossocial. I. Dimenstein, Magda Diniz Bezerra. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Programa de Pós-Graduação em Psicologia
A dissertação “Gestão pública em Saúde Mental: um estudo em CAPS com gerência pública e privada do Rio Grande do Norte”, elaborada por Marcelo Menezes da Costa, foi considerada aprovada por todos os membros da Banca Examinadora e aceita pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia, como requisito parcial à obtenção de título de MESTRE EM PSICOLOGIA.
Natal, RN, ___ de _____________ de 2013.
BANCA EXAMINADORA
Agradecimentos
Primeiramente agradeço a minha orientadora, a Prof.ª Magda Dimenstein por ter me aceitado no grupo como seu orientando e ter acreditado em um potencial que nem eu próprio sabia que existia para realização deste trabalho, além da mudança proporcionada em minha pessoa pela convivência com seu olhar singular para aspectos intelectuais e da vida, além de novas formas de existência que antes não havia vislumbrado.
Agradeço também as recomendações e ajudas tão necessárias como co-orientadora da Prof.ª Ana Karenina Arraes, a qual sempre solícita contribuiu de forma decisiva para este empreendimento em momento importante de minha formação acadêmica.
A todos que compõem o grupo de pesquisa sobre Loucura, Políticas de Subjetivação e Contemporaneidade e aos colegas mestrandos Vítor Farias e Laís Barreto que percorreram comigo esta jornada, e às doutorandas Aparecida França e Maura Lima que ainda estão percorrendo, grupo este no qual fui acolhido e que proporcionou tantos debates e novas concepções a partir dos estudos e orientações que desempenhamos coletivamente.
À equipe técnica e coordenação do CAPS II – PAR em Parnamirim e do CAPS II –
Oeste em Natal pelo acolhimento e abertura para o campo desta pesquisa, em que todos colaboraram de modo solícito e profissional nas entrevistas e com documentos necessários. Também gostaria de agradecer à Márcia Biegas, ex-coordenadora de Saúde Mental do município de Natal pela entrevista realizada e os documentos disponibilizados, ajudando para o bom andamento da pesquisa que envolveu esta dissertação de mestrado.
Soraya Gomes pelo acolhimento na chegada à instituição e pelo apoio, ajuda e compreensão dados em momentos de necessidade.
Agradeço à minha família (Avós, tios, tias, primos e primas), meus pais João Bosco e Maria Selma, meus irmãos Marcus e Márcio pelo apoio incondicional em horas que seria aceito o contrário, pela compreensão e por fazer parte de minha formação pessoal e subjetiva, em que grande parte do que sou como pessoa deve-se ao que me foi proporcionado por eles em nossa convivência.
Sumário
Lista de figuras ... ix
Lista de tabelas ... x
Resumo ... xi
Abstract ... xii
Introdução ... 12
1. Das Reformas sanitária e psiquiátrica à Estratégia de atenção psicossocial ... 17
1.1. Do SUS à Reforma Psiquiátrica: a implementação da estratégia de atenção psicossocial e o financiamento em Saúde Mental ... 26
2. Gestão Públicaem saúde mental e a estratégia de atenção psicossocial ... 40
3. Metodologia ... 53
4. Resultados ... 56
5. Análise e discussão dos dados ... 60
5.1. Gestão Pública Municipal, Financiamento dos serviços e Autonomia no uso de recursos ... 61
5.2. Modo de funcionamento dos serviços e o Planejamento ... 72
5.3. Definição de critérios e as formas de utilização dos recursos financeiros ... 79
5.4. Participação dos atores envolvidos (gestores, técnicos e usuários) e uma nova forma de gestão ... 89
6. Considerações Finais ... 94
7. Referências ... 98
Lista de figuras
Figura Página
1
Cobertura por município dos CAPS em 2002, 2006 e 2010 (parâmetro de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes) ...
38
2
Diferenças entre os serviços com gerência pública e gerência privada ...
72
Lista de tabelas
Tabela Página
1 Dados Brutos ... 58 2 Faturamento do CAPS (2011) – Demonstrativo do uso do
faturamento mensal do CAPS – PAR ...
82
Resumo
Atualmente, diversos modelos de gerência dos serviços a partir da gestão pública estão em operação no Brasil seguindo uma tendência mundial. Além da tradicional gerência pública operada na rede SUS, há experiências em curso de gerência privada de serviços públicos de saúde. Nesse sentido, desenvolvemos uma investigação em dois Centros de Atenção Psicossocial que operam entre essas duas formas de gerência os seus recursos financeiros: o primeiro deles é o CAPS II – PAR situado no município de Parnamirim cuja forma é a privada e o segundo é o CAPS II - Oeste de Natal que é da administração pública municipal. Buscamos conhecer o modo de funcionamento dos serviços, as formas de planejamento e critérios para utilização dos recursos financeiros, identificar diferenças entre os serviços quanto às formas de gerência e verificar como técnicos e usuários participam no processo de planejamento e manejo desses recursos. Foi realizada Pesquisa Documental junto à gestão municipal de Natal e à administração financeira do serviço CAPS em Parnamirim. Foram realizadas uma entrevista com gestor (coordenadora de saúde mental do município de Natal) e outra entrevista com funcionária de planejamento da secretaria municipal de saúde de Natal, uma entrevista com coordenadora e administradora financeira do CAPS - PAR e duas rodas de conversa gravadas com roteiro de entrevista semiestruturado com seis técnicos no CAPS – PAR e seis profissionais lotados no CAPS – Oeste. Foram constatadas diferenças na gerência dos recursos financiados a partir de quatro blocos de discussão e análise dos resultados, em que no serviço com gerência privada há o manejo direto e sem burocracia, sendo discutidos e planejados os gastos em equipe, bem como através de assembleias com usuários, a utilização do recurso financeiro disponível em caixa; já no serviço com gestão pública municipal há uma hierarquização, este respondendo à coordenação de saúde mental, sendo a secretaria municipal de saúde que centraliza os recursos e define os seus gastos. Há assembleias com usuários e familiares, mas as demandas são limitadas quanto ao que pode ser demandado devido à autorização do gestor. Tal diferenciação estaria relacionada com as diferenças na articulação da gestão pública com os diferentes tipos de gerência possíveis nos serviços públicos, onde a partir da implantação da nova administração pública na reforma gerencial do Estado brasileiro iniciada na segunda metade da década de 1990, são beneficiados os serviços com gerência em regime privado, com autonomia e repasse direto dos recursos.
Abstract
Currently, several models of management services from the public administration are in operation in Brazil following a global trend. Besides the traditional public management operated in SUS, there are ongoing experiments of privately management in the public health services. Accordingly, we have developed an investigation into two Psychosocial Care Centers operating between these two forms of financial resources management: the first is the CAPS II - PAR situated in the municipality of Parnamirim whose form is private and the second is the CAPS II - West Christmas is that the municipal government. We seek to know the workings of services, planning forms and criteria for use of financial resources, identify differences between departments on ways to run and see how technicians and users participate in the planning and management of these resources. Documentary Research was conducted by the municipal Christmas and the financial administration of the CAPS service in Parnamirim. Were conducted an interview with manager (mental health coordinator of Natal) and another interview with an employee of planning department in the Health Department of Natal, an interview with the coordinator and financial administrator of CAPS - PAR and two groups of discussion taped conversation with semi structured script interviews with six technicians in CAPS – PAR and six professionals crowded in CAPS - West. Differences were observed in the management of resources funded from four blocks of discussion and analysis of results, where the privately-run service for the direct management and bureaucracy without being discussed and planned spending on staff, as well as through meetings with users, the use of the financial resources available in box; already in service with municipal public administration there is a hierarchy, this answering the coordination of mental health and the local health department that centralizes resources and defines their spending. There are meetings with patients and families, but the demands are limited as to what can be sued because of the manager's authorization. Such differentiation would be related to differences in the articulation of public management with the different types of possible management in public services, where from the implementation of new public administration in the
Brazilian’s State Management Reform initiated in the second half of the 1990s, benefit
management services with private regime, with autonomy and direct transfer of resources.
Introdução
O Brasil atualmente busca superar o modelo hospitalocêntrico de tratamento psiquiátrico para os portadores de transtornos mentais. Por volta do ano de 1978 podemos identificar o foco do movimento que iniciou a luta pelos direitos dos portadores de transtornos mentais eque denunciou todas as mazelas geradas pelo modelo manicomial, além dos lucros massivos de instituições com direitos privados que obtinham a grande maioria dos investimentos do Estado (Ministério da Saúde, 2005).
Com isso inicia-se o processo de reforma psiquiátrica, a qual carrega em si a
prerrogativa de “modificar as relações da sociedade com as pessoas com transtornos mentais,
tentando desconstruir os estigmas de periculosidade e incapacidade historicamente
construídos” (Severo & Dimenstein, 2009, p. 59). Sendo assim, há uma mudança quanto ao espaço e lógica de instalação do portador de transtorno mental, bem como a construção de uma rede assistencial substitutiva ao hospital psiquiátrico para cuidado em relação à loucura.
Com isso torna-se importante atentar para os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS) na Saúde Mental, o qual em suas diretrizes é bastante claro em nortear a operacionalização dos serviços. A saúde pública então tem que atender às prerrogativas destas diretrizes básicas, a saber, a equidade, universalização e descentralização. Este último eixo seria importante principalmente pela responsabilização aos municípios, prerrogando uma crescente regionalização dos serviços, passando a esfera municipal a gerir seus recursos diretamente repassados pela esfera federal. Antes de tudo, em um modelo de atenção psicossocial como norteador em saúde mental, tem em seu propósito o alinhamento a uma realidade territorializada, ou seja, que atue primariamente no contexto comunitário, estando isto mais próximo da gestão municipal (Ministério da Saúde, 2005).
O panorama instituído pelo SUS cria um pano de fundo, a partir do qual é tecida toda a reformulação das políticas de saúde mental, tendo como princípios básicos os que são lançados com a reforma psiquiátrica. Dentro desta reformulação há a emblemática descentralização dos hospitais psiquiátricos como principal dispositivo de tratamento, passando aos CAPS em sua atenção voltada ao contexto comunitário. Com isso, Heck et al. (2008) faz uma afirmação importante:
Discutir gestão no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) é um processo complexo, especialmente quando o foco é a avaliação de um serviço de saúde mental, no caso específico os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que pode ser identificado como um “novo serviço”, pois veio para romper como
Além de toda mudança implementada com a reforma psiquiátrica torna-se importante discutir como tais mudanças de paradigma nos cuidados vão ser dispostas na prática, nos levando a mudanças que acabam por modificar também os modelos de administração dos recursos para viabilização dos novos modos de cuidado amparados pela lógica da Atenção Psicossocial. Para isso é preciso rever e reestruturar as formas que se articula a gestão pública e as gerências dos serviços que disponibilizam os cuidados em saúde mental.
É preciso analisar como estão dispostas e como se organizam os modos de gerência dos serviços públicos dentro do contexto do Sistema Único de Saúde, mas também conseguir entender como se dão as articulações possíveis entre a gestão pública estatal e esses modos de gerência disponíveis. Para isso também é necessário entender o contexto que se encontra essa gestão pública e como a mesma está estruturada, analisando as consequências históricas que a levam a ser estabelecida e qual a lógica a permeia.
Este trabalho então buscou investigar como se processam o planejamento, a administração dos recursos materiais e a articulação entre a gestão pública e a gerência pública e privada em Centros de Atenção Psicossocial nos municípios de Natal e Parnamirim1. Sendo assim, foi fundamental:
Investigar o modo de funcionamento da gerência e os critérios para o uso dos recursos materiais nos serviços;
Conhecer como a equipe concebe e participa no processo de planejamento e gerência dos recursos materiais fornecidos;
Identificar se há diferenças ou não entre os serviços com gerência pública e gerência privada e suas articulações com a gestão pública.
A pesquisa foi realizada em dois serviços CAPS (CAPS – Oeste em Natal e CAPS – PAR em Parnamirim) e na coordenação de saúde mental do município de Natal, onde foram
1 Esta dissertação teve sua pesquisa a partir destes dois serviços em municípios diferentes por não haver serviço
entrevistados o gestor, no caso a coordenadora de saúde mental, bem como coordenadores e técnicos componentes de ambos os serviços. Com estes últimos as foram realizadas entrevistas em grupo, proporcionando momentos de discussão e debate de ideias acerca da temática. Foram também adquiridos documentos que mostram os gastos a partir da quantidade de recursos financeiros repassados a partir de pesquisa documental, sendo possível saber de ambos os serviços como são planejados e realizados os gastos e ações.
O trabalho será organizado da seguinte forma:
O capítulo I versa sobre a Estratégia de Atenção Psicossocial, discutindo-se desde a Reforma Sanitária e Psiquiátrica, financiamento no SUS e saúde mental, além das implicações para a construção deste novo modelo, o qual parte do paradigma de Atenção Psicossocial.
No capítulo II será feita uma abordagem sobre a gestão pública na saúde mental, em que serão tratados conteúdos sobre a relevância do estudo da gestão hoje no campo da saúde coletiva, levando a discussão para o âmbito da gerência pública e privada de recursos nos serviços de saúde mental, mais especificamente aqui, dos CAPS.
No capítulo III as estratégias metodológicas serão apresentadas, descrevendo o campo da pesquisa e os sujeitos que fizeram parte deste processo, mostrando os arcabouços teóricos e as ferramentas de pesquisa utilizadas. Os objetivos da pesquisa serão apresentados a seguir, sendo colocado o objetivo geral a que se destina e os específicos que nortearam a busca dos dados no campo de pesquisa.
O capítulo IV elucida os resultados brutos obtidos na coleta realizada a partir das atividades de campo, explicitando o que foi encontrado a partir do que foi obtido através da pesquisa documental e entrevistas realizadas em ambos os serviços CAPS.
1. Das Reformas sanitária e psiquiátrica à Estratégia de atenção
psicossocial
No período da ditadura militar que durou de 1964 a 1985, o Brasil dispunha de um sistema de saúde que se caracterizava prioritariamente por um modelo médico privatista, o qual atuava a partir de uma visão individualista e com uma forte iniciativa curativista, beneficiando o modelo biomédico de atendimento. Desse modo, Gerschman (1995) nos esclarece a concepção de saúde que perpassava e embasava tal modelo, sendo a doença a falta de saúde e vice-versa, onde se atuava primariamente quando o quadro patogênico já se encontrava instalado, tentando buscar o equilíbrio homeostático do organismo.
Anteriormente à promulgação da Constituição Federal de 1988 (CF-1988), a saúde no Brasil era financiada através de recursos do Sistema Nacional de Previdência Social (SINPAS), ligado ao Instituto Nacional de Previdência Social (INAMPS), e pelo orçamento fiscal em vigor (CONASS, 2009). Segundo Escorel (2008) em 1982 houve uma reorientação
da assistência à saúde através de um documento conhecido como “Plano do CONASP”, o
qual tratou da forma de financiamento então vigente. Criou o
Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), novo sistema de contas hospitalares, implantando a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que remunerava por procedimentos mais agregados e não mais por unidades de serviço. (Escorel, 2008, p. 421)
Nesta época, a assistência à saúde era prioritariamente médico-privatista, decorrente de todo o processo de privatização durante o período de ditadura militar. Decorrente também
do “Plano do CONASP”, o Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS) passou a
Ações Integradas de Saúde (AIS), demonstrando o remodelamento da estratégia, priorizando o setor público.
Essas Ações Integradas de Saúde (AIS) eram financiadas basicamente pelo sistema previdenciário, gerenciadas e com sede pública no Instituto Nacional da Previdência Social (INAMPS), em busca da universalização da assistência médica. Então as AIS se caracterizavam por ser uma
estratégia de reorientação setorial que privilegiava o setor público e visava à integração interinstitucional, descentralização e democratização. Até mesmo pela degeneração das instituições no final do regime militar, essa proposta, fruto da incorporação do método de planejamento estratégico no INAMPS, conseguiu atravessar o cerco hegemônico privatista e instalar-se na política de saúde, ainda que inicialmente em uma posição marginal (Escorel, 2008, p. 422).
Com o início do movimento de reforma sanitária, gradualmente a democratização foi permeando o campo da saúde, em que as AIS seriam a demonstração dessa porosidade, pois com elas se desvelam objetivos de unificação e universalização da saúde, as quais são ratificadas como proposta de reorientação do setor. Houve assim uma diferenciação dos rumos da política em 1985, refletindo-se na receita do INAMPS a partir da adesão crescente das gestões municipais aos convênios no ano seguinte. (Escorel, 2008).
A VIII CNS aconteceu em março de 1986, “e aprovou a unificação do sistema de saúde, o conceito ampliado de saúde, o direito de cidadania e dever do Estado, elaborou novas
bases financeiras do sistema e a criação de instâncias institucionais de participação social”
(Escorel, 2008, p. 428). Com isso mudam-se as bases de organização, de deliberação e representação nas conferências nacionais, sendo estas perduradas até hoje. Importante frisar que se segue anteriormente toda uma hierarquia de pré-conferências estaduais estabelecidas, tendo o relatório final da VIII CNS como documento norteador, caracterizando um processo que culmina na conferência nacional. Portanto, a CNS não é um evento pontual, e sim, a organização representativa da convergência do andamento e articulações das pré-conferências estaduais.
Tal processo levou à constituição de importante dispositivo, o da Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), conformando também a Plenária Nacional de Saúde2. Importantes responsabilidades, como definir as propostas para a Constituição que estava sendo gestada e definir a composição de um capítulo sobre saúde, foram então responsabilizadas a entidade paritária e não paritária, respectivamente, entre governo e sociedade civil.
A partir disso foram lançadas bases financeiras inovadoras do sistema de saúde
unificado a partir da VIII CNS. “Em julho de 1987, foi aprovado o decreto que criou os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), a partir de uma proposta originária da presidência do INAMPS visando à descentralização dos serviços de saúde” (Escorel, 2008,
p. 429).A estratégia do SUDS foi transitória para a culminância no Sistema Único de Saúde, já que o mesmo pressupunha diretrizes de base para descentralização e organização da gestão responsabilizada às esferas municipal e estatal, cada qual com o seu gestor, objetivando otimizar a máquina pública em seu funcionamento.
2 Em agosto de 1987, representando 168 entidades, a Plenária Nacional de Saúde apresentou no Plenário da
Então, nos idos de 1988 especificamente, é promulgada a Constituição Federal brasileira, símbolo e coroação da consolidação da república no movimento democrático. Com isso, a Constituição Federal de 1988 define para a saúde sua inclusão em um novo sistema, da qual
inclui a saúde como parte da seguridade social, avançando em relação às formulações legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais [...]. O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das práticas privadas à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nessas áreas, uma perspectiva
‘publicista’ de cogestão governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado. (Fleury & Ouverney, 2008, p. 37)
Passa-se então a discutir a lei complementar que regulamentaria o SUS nos anos seguintes, até sua normatização com a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (com as leis 8.080 de setembro de 1990 e 8.142 de dezembro de 1990).
Nos sucessivos governos após a promulgação da Constituição Federal de 1988, bem como da Lei Orgânica da Saúde de 1990, teve início o processo de implantação do SUS como sistema de saúde descentralizado. Para isso foi discutida a forma de fazer o repasse dos recursos financeiros de maneira otimizada, necessários aos Estados e municípios para a implantação e gestão das políticas de saúde a partir do SUS. Podemos ver que Santos (citado por Gerschman, 1995)
[...] c) Foram cobertas despesas do orçamento fiscal com recursos da Seguridade Social;
d) em 1990, 22,1% do orçamento foram desviados para os Ministérios de Exército, Economia, Educação e até para o governo do DF;
[...] f) A inclusão, pelo governo, de gastos que correspondiam ao orçamento de outros Ministérios nos 30% do orçamento da Seguridade Social destinados à saúde. (p. 137-38)
Apesar disto, a partir da criação do SUS com os artigos 196 ao 200 da Carta Magna, foram propostas três inovações relevantes na política de saúde:
1. A definição de um comando único para o sistema de saúde em cada esfera de governo, o que implicaria a futura transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e a sua posterior extinção;
2. A descentralização como princípio organizador básico, cabendo aos estados e municípios a primazia da prestação dos serviços de saúde, e
3. A corresponsabilidade do financiamento dos recursos entre União, estados e municípios. (Medici citado por Costa, 2002, p. 124-125)
Com a implantação e a busca de sistematização do SUS surgem novas e complexas questões, com o ideal democrático da assistência à saúde como garantia do Estado, criando uma cultura de cidadania que permeia a democratização da saúde, bem como as dificuldades para o seu sustento.
Após a promulgação da carta magna em 1988, a saúde foi fundamentada democraticamente, em que passou a ser direito do cidadão e garantia do Estado (art. 6º - CF-1988). Vale frisar que a saúde passou a fazer parte da Seguridade Social, esta constituída
Públicos e da Sociedade destinado a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à
assistência social” (Art. 194 – CF, 1988).
Também foi definido o financiamento do SUS, nos termos do Art. 195, a partir de recursos de toda sociedade e do orçamento de vários setores, tais quais da seguridade social, da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, além de outras fontes possíveis (CONASS, 2009). Portanto, o Orçamento da Seguridade Social contemplou a natureza diferente dos serviços e benefícios por ele financiados, havendo os de caráter contributivo e individualizados, tais como os do regime de aposentadoria, bem como benefícios regidos pela lógica de cidadania, fundamentado sob o conceito de universalização da saúde (Ugá & Porto, 2008).
Os anos de 1989 e do início da década de 1990 foram representados por forte tensão econômica no quadro de democratização política do Estado brasileiro. Revelou-se não só uma precariedade, mas irregularidades nos repasses realizados ao Ministério da Saúde, afetando toda a implantação e avanço da política setorial. Ademais,
o financiamento do SUS tem sido abalado por fatores extra-setoriais vinculados fundamentalmente às políticas de ajuste macroeconômico. Visto que o eixo condutor dessas políticas é a busca única do equilíbrio macroeconômico e da eliminação do déficit fiscal, elas foram acompanhadas da contração substancial do gasto público na provisão de políticas sociais, ao mesmo tempo em que vincularam nada menos que a metade do gasto público ao pagamento das despesas com juros, encargos e amortização da dívida interna e externa. (Ugá & Marques citados por Ugá & Porto, 2008, p. 486)
as despesas geradas pela instabilidade econômica, sejam eles os juros decorrentes das dívidas, ou mesmo as várias tentativas fracassadas dos planos econômicos para contenção da inflação abusiva. Somente no ano de 1994 com a política econômica estabilizada a partir do Plano Real, pôde-se conter a inflação, passando haver maior estabilidade da economia brasileira.
Entretanto, nos anos finais da década de 1990 diminuíram os investimentos do Estado em políticas sociais públicas, caracterizando-se o interesse claro pelos planos econômicos e as privatizações como fonte de subsídios, mostrando uma tendência à diminuição da influência estatal. Toda esta diminuição da atuação do Estado esteve em confluência com a agenda neoliberal desta época, a qual gerou como consequências o avanço do modo de produção capitalista e a regulação de vários setores pela lei de mercado.
Neste ínterim, é aprovada após intensas negociações a Emenda Constitucional n. 29
(EC n. 29) de 2000, a qual “altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta o artigo 77 ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e dos serviços públicos de
saúde” (CONASS, 2009, p. 51). Portanto, a partir desta Emenda Constitucional, lançam-se metas a serem seguidas nos anos posteriores e delimita-se um financiamento exclusivo para o setor saúde.
Com a EC n. 29/2000, em seu Art. 77, delimita-se um plano de metas para o aumento do repasse de recursos financeiros para a saúde, a saber, em seu conteúdo descrito a seguir:
Art. 77. Até o exercício financeiro de 2004, os recursos mínimos aplicados nas ações e serviços públicos de saúde serão equivalentes:
I – no caso da União:
b) No ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal ao Produto Interno Bruto – PIB;
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; e
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.
§ 1º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios que apliquem percentuais inferiores aos fixados nos incisos II e III deverão elevá-los gradualmente, até o exercício financeiro de 2004, reduzida a diferença à razão de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicação será de pelo menos sete por cento.
§ 2º Dos recursos da União apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mínimo, serão aplicados nos munícipios, segundo o critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da lei.
§ 3º Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios destinados às ações e serviços públicos de saúde e os transferidos pela União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de Fundo de Saúde que será acompanhado e fiscalizado por Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no art. 74 da Constituição Federal. (Ugá & Porto, 2008, p. 487-488)
segundo para investimentos variados na atenção básica para implementação das estratégias que são específicas deste nível de complexidade. Conforme a Portaria n. 399/GM de 2006, isso quer dizer que
Os recursos financeiros do PAB [...] [são] transferidos mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos Municípios e do Distrito Federal. O Piso da Atenção Básica Variável– PAB Variável consiste em um montante financeiro destinado ao custeio de estratégias específicas desenvolvidas no âmbito da Atenção Básica em Saúde. [...]Os recursos do PAB Variável serão transferidos ao Município que aderir e implementar as estratégias específicas a que se destina e a utilização desses recursos deve estar definida no Plano Municipal de Saúde.
Foram estabelecidos os parâmetros do Financiamento em saúde com o SUS, fazendo com que as diretrizes centrais do SUS permeassem toda estruturação visando à hierarquização como forma de interação entre as esferas gestoras governamental. Fez-se então um movimento de que a universalização, descentralização e equidade em saúde norteassem toda a conjuntura montada, levando a democratização a todas as estruturas de organização do SUS.
Em 2012 é lançada a Lei Complementar nº141, a qual institui parâmetros que poderiam caracterizar um cenário de desfinanciamento do governo federal já que em seu Art. 1º dispõe:
a) o valor mínimo e normas de cálculo do montante mínimo a ser aplicado, anualmente, pela União em ações e serviços públicos de saúde;
2) percentuais mínimos do produto da arrecadação de impostos a serem aplicados anualmente pelos Estados, DF e municípios em ações e serviços públicos de saúde;
3) critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, DF e aos Municípios / e dos Estados aos Municípios, visando à progressiva redução de disparidades regionais;
4) normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas: federal, estadual, distrital e municipal. (LC 141, 2012, p. 3)
1.1. Do SUS à Reforma Psiquiátrica: a implementação da estratégia de atenção psicossocial e o financiamento em Saúde Mental
A reforma psiquiátrica é um processo complexo que envolve variadas contingências e mudanças estruturais, datando desde a década de 1970, aparecendo na década seguinte já alguns frutos de tal processo:
O primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Brasil foi inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva. A criação desse CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de saúde mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais. (Ministério da Saúde, 2004, p. 12)
Amarante (citado por Freire, 2004) aponta às dimensões que estão envolvidas as mudanças da reforma psiquiátrica, a seguir:
1. Dimensão epistemológica – refere-se às questões que envolvem o campo teórico-conceitual, tanto da psiquiatria quanto da ciência moderna. Na psiquiatria é colocada em pauta a desconstrução e reconstrução de conceitos como: doença mental, alienação, isolamento, terapêutica, cura, normalidade, anormalidade etc. No que concerne à ciência moderna, os conceito que
envolvem a produção de verdade, como “verdade absoluta” e “neutralidade”,
2. Dimensão técnico-assistencial – retomando o que foi relatado acima, a redefinição de conceitos como o de “doença”, em superação ao que Rotelli et al. (2001) propõem para a noção de existência-sofrimento em sua relação com
o corpo social, acolhimento, cuidados etc., possibilita a construção de uma
rede de novos serviços, na condição de espaços de sociabilidade, de trocas e produções de subjetividades. Essa rede é substitutiva, não apenas alternativa ou intermediária, ao modelo tradicional. Na medida em que a doença deixa de ser o foco principal do olhar psiquiátrico, direcionando-se esse olhar para o sujeito como um ser pleno de subjetividades, o tratamento e a instituição de cuidados deixam de significar apenas a prescrição de medicamentos para ocupar-se do cotidiano das pessoas nos espaços em que elas circulam – no trabalho, no lazer, na escola, nas igrejas, nos clubes etc. Então, a dimensão do modelo técnico-assistencial passa a seguir uma outra via, diferente da trilhada pela psiquiatria clássica, pautada no modelo hospitalar, asilar, manicomial.
3. Dimensão jurídico-política – nessa dimensão, põe-se em questão a legislação sanitária, civil e penal. Integra-se nela, também, a discussão e redefinição das relações sociais e civis que envolvem a cidadania, os direitos humanos e sociais.
4. Dimensão sociocultural – compreende as três dimensões acima relatadas, com o objetivo de promover uma transformação do imaginário social relacionado à loucura. Refere-se a um aparato de práticas sociais que constroem a solidariedade e a inclusão dos sujeitos que estão em desvantagem social. (p. 21-22)
mudanças serem tão amplas, pois precisam atingir não só o modelo de atendimento biomédico psiquiátrico aos portadores de transtornos mentais, mas também àqueles que o rodeiam, bem como todo o aparato jurídico-legal que a normatiza.
A legitimação se faz importante também porque fundamenta e objetiva os avanços da luta antimanicomial. Neste sentido, a fala de Rosa (2006) nos elucida que
na luta, procura-se diminuir a distância entre o legal e o real, de tal forma que a lei seja a expressão das necessidades sociais construídas em cada sociedade e em cada fração de classe. A própria lei torna-se objeto de luta. A universalidade e igualdade formal, inseridas nos ideais liberais é reapropriada e resignificada como estratégia de luta. (p. 59)
Portanto, somente em 6 de abril do ano de 2001 foi promulgada a Lei n. 10.216, a qual é chamada a Lei da Reforma Psiquiátrica. Tal lei dispõe “sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental” (Brasil citado por Amarante, 2008, p. 753).
Promulga-se então uma base legal para proteção dos direitos dos portadores de transtornos mentais. Mesmo podendo-se dizer que isto aconteceu tardiamente, pois foi lançada a Lei n. 10.216/2001 com fundamentos do Projeto de Lei 3.657/89, acontece com modificações substanciais da proposta original, por exemplo, a retirada da proposta de extinção dos hospitais psiquiátricos. Podemos também afirmar que, mesmo com tais modificações, a Lei n. 10.216 apresenta com grandes avanços para o movimento de luta antimanicomial brasileiro, em que se revogando a legislação arcaica antes vigente – desde 1934 –, institui-se uma que legitima um processo de reforma psiquiátrica (Amarante, 2008).
campo da Saúde Mental envereda por trilhas que tentam desconstruir e resignificar o olhar sobre a loucura. Torna-se visível a mudança que é preconizada na reforma psiquiátrica brasileira, a qual começa a acontecer na vida dos usuários que tanto necessitam desse suporte para a manutenção de suas vidas.
Entretanto, neste momento inicial já se apresenta o gérmen do questionamento de tal
“reforma”. Migram-se as pessoas para seus territórios, os espaços para tratamento e conduta terapêutica são mudados, mas as concepções ficam em um limbo transitório entre a porta de saída dos hospitais psiquiátricos e a porta de entrada dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Para isso, necessita-se o desenvolvimento dos constructos e das diretrizes que fundamentam e sustentam a lógica operacional dos serviços substitutivos.
A partir do lançamento da Lei Paulo Delgado (Lei 10.216/2001), foi iniciada a reformulação para um modelo de assistência em saúde mental baseado no conceito de saúde como um processo, levando em conta a produção de qualidade de vida e os vários aspectos que integram este processo. Tal reformulação implanta a mudança do modelo asilar para uma Estratégia de Atenção Psicossocial, pautado em um modelo de atenção que procura inserir o portador de transtorno mental em sua comunidade, sendo o território comunitário deste sujeito um local para ação dos serviços.
proposta a Estratégia Saúde da Família (ESF). (Yasui & Costa-Rosa, 2008, p. 28)
É visível que a mudança é paradigmática, ou seja, uma mudança do paradigma hospitalocêntrico-asilar antes vigente para o paradigma da Atenção Psicossocial, o qual passa a nortear a Política de Saúde Mental dentro da estrutura do SUS. Com isso, cria-se mecanismos para fortalecer tal direcionamento tanto nas concepções que fundamentam as práticas, quanto as próprias práticas de cuidado, sendo o modelo tecno-assistencial também diferenciado, voltado para a inserção social no processo saúde-doença ao invés da cura.
Com isso, o ano de 2002 com o lançamento da Portaria n. 336 juntamente com a n. 189, representou uma mudança significativa nessa reversão do modelo assistencial em saúde mental. Segundo Godinho Delgado (2007), elas representaram
Um mecanismo autônomo e potente de financiamento das ações com recursos extra-teto, através do FAEC [Fundos de Ações Estratégicas e Compensação]. Somou-se a este mecanismo a antecipação dos incentivos para a criação de novos CAPS, a partir de 2003-2004, o que teve eficácia muito grande, e a rede saltou de 400 para 1000 serviços em 4 anos. (p. 1)
Importante ressaltar que o FAEC é um fundo criado pelo Ministério da Saúde para
financiamento de ações estratégicas e que são “extra-teto” das cotas repassadas aos fundos municipais, ou seja, um financiamento federal para ações de demanda reprimida às quais não foram possíveis aos gestores municipais e estaduais priorizar o gasto dos tetos de suas receitas com tais ações.
sua classificação de tipo de conduta do tratamento no serviço, a saber, intensivo, semi-intensivo ou não semi-intensivo.
No período de 2002 a 2006 foram publicadas várias outras portarias, além de promulgada a lei 10.708/2003, a qual institui auxílio psicossocial para pessoas acometidas de transtornos mentais egressos de internações (Luzio &Yasui, 2010). Nas palavras de Luzio e Yasui (2010)
Também destacamos: a Portaria 52/2004, que dispõe sobre o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica, no SUS, e reafirma a política de redução de leitos (Brasil, 2004); a Portaria GM 245/2005, que cria um incentivo financeiro para os municípios que estão implantando o CAPS (Brasil, 2005a); a Portaria Interministerial 353/2005, que nomeia o Grupo de Trabalho de Saúde Mental e Economia Solidária (Brasil, 2005b); a Portaria 1174/2005, que institui o Programa de Qualificação dos CAPSs, possibilitando que a equipe pudesse contar com supervisão clínico institucional (Brasil, 2005c); a Portaria 678/2006, que institui a Avaliação, Monitoramento, Supervisão e Apoio Técnico aos Centros de Atenção Psicossocial e outros serviços da rede pública de saúde mental do SUS (Brasil, 2006a); e por fim, a Portaria Interministerial 3347/2006, que cria o Núcleo Brasileiro de Direitos Humanos e Saúde Mental (Brasil, 2006b). (p. 24)
Portanto, somente no início de 2006 são editadas pelo Ministério da Saúde as Portarias GM/MS n. 399 de 22 de fevereiro e n. 699 de 30 de março, em que a primeira divulga o
“Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do
referido pacto” (CONASS, 2009).
Dentro deste pacto, o “Pacto pela Saúde 2006”, se envolve três componentes que
em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. Este último, o qual se alinha com os objetivos deste
trabalho, engloba “as diretrizes [que] compreendem a descentralização, a regionalização, o
financiamento, a programação pactuada e integrada, a regulação, a participação e o controle
social, o planejamento, a gestão do trabalho e a educação na saúde” (CONASS, 2009, p. 77).
A ênfase então é direcionada à organização de um sistema de planejamento e gestão fundamentado nas responsabilidades de cada uma das três esferas de gestão. Com isso, definem-se objetivos dando direcionalidade ao processo de gestão no SUS, havendo também sistemas de monitoramento e avaliação compreendidos nessa organização. Tal disposição de sistemas entre a União, Estados e Municípios, cada qual com o seu gestor de saúde, se dispõe a ser realizada sem hierarquização vertical, compreendendo uma rede de articulações entre as diferentes esferas em suas ações, sendo seu financiamento em sentido único.
Importante elucidar que com a Portaria n. 399 lançada pelo Ministério da Saúde em fevereiro de 2006 (Pacto pela Saúde, mais especificamente aqui o Pacto pela Gestão) são divulgados princípios gerais para o financiamento do Sistema Único de Saúde. Além da responsabilização das três esferas de governo, conforme Portaria n. 399/GM de 2006, o
repasse “fundo a fundo, [é] definido como modalidade preferencial de transferência de recursos entre os gestores”. O financiamento então é dividido em blocos para custeio, o qual compreende os blocos da Atenção Básica, da Atenção de Média e Alta Complexidade (CAPS e Serviços Residenciais Terapêuticos respectivamente, por exemplo), Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS.
Portanto, os instrumentos básicos do planejamento do SUS são lançados em dezembro de 2006, período em que foi regulamentado por meio das portarias GM/MS n. 3.085 e 3.332 o
sistema de planejamento do SUS: “a primeira estabelece como instrumentos básicos desse
sistema o Plano de Saúde, e a respectiva Programação Anual em Saúde, e o relatório de
de Saúde é um instrumento básico que norteia a Programação Anual das Ações e dos serviços de saúde prestados, assim como da gestão do SUS em cada esfera, sendo o Relatório Anual de Gestão o instrumento utilizado para mostrar os resultados alcançados. A compatibilidade deve existir conforme dispositivos constitucionais e legais, com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), sendo a formulação em cada esfera de gestão. (CONASS, 2009)
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2009, p. 84), a Programação Anual de Saúde deve conter:
II. A definição das ações que, no ano específico, irão garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde;
III. O estabelecimento das metas anuais relativas a cada umas das ações definidas;
IV. A identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da Programação; e
V. A definição dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da Programação [tendo como bases legais para sua elaboração a Lei de Diretrizes Orçamentárias e a Lei Orçamentária Anual].
Continuando, vemos que segundo o mesmo autor (CONASS, 2009, p.85), em termos de estrutura, o Relatório Anual de Gestão deve conter:
I. O resultado da apuração dos indicadores;
II. A análise da execução da programação (física e orçamentária / financeira); e
Então, em dezembro de 2008, aprovando orientações acerca da elaboração, da aplicação e do fluxo do Relatório Anual de Gestão, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3176/08 (CONASS, 2009).
Portanto, dessa forma até o ano de 2009 foram gastos no programa de Saúde Mental 2,38% do orçamento do Ministério da Saúde destinados ao SUS (em milhões, R$62.919,10), o que corresponde em milhões de reais o equivalente à R$1.012,35 gastos em ações extra hospitalares e R$ 482,83 em gastos hospitalares, isso somente dos gastos em Saúde Mental (Ministério da Saúde, 2011). Os dados revelam que
O período 2007/2010 deverá ficar marcado, por sua vez, pela consolidação desta tendência, com ampliação regular e real dos recursos e aumento do investimento nas ações extra hospitalares. Em 2006, os gastos extra hospitalares representavam 55,92% dos gastos totais. Ao final de 2009, estes gastos representam 67,71% (em milhões, R$1.012,35) dos gastos totais, ficando 32,19% (em milhões, R$482,83) para os gastos hospitalares. Em 2011 o Gasto Hospitalar é de 28,80% e os Gastos Extra-Hopitalares são de 71,20%. (p. 88)
Com isso podemos ver um indicativo percentual da inversão dos gastos federais hospitalares para extra hospitalares, este sendo representado pelo gasto total com a Rede de Atenção Psicossocial demonstrando a inversão progressiva dos gastos priorizando as ações a partir das prerrogativas lançadas com a Reforma Psiquiátrica.
Na saúde mental, os CAPS são uma proposta de serviço vital, pois seriam substitutivos aos hospitais psiquiátricos. Considerados a única via e forma de tratamento prevista para a loucura, os quais gradativamente foram perdendo os incentivos do Estado, estes agora são repassados a serviços que atuam com uma proposta de atenção psicossocial, mais alinhado com as propostas da reforma psiquiátrica.
Também é propiciado para a saúde mental um financiamento fixo dentro do teto de financiamento dos municípios, repassados de forma contínua com base na história de produção dos CAPS. Também abre portas para a expansão da rede de saúde mental, bem como a expansão do número de serviços CAPS pelo país, sendo uma tendência à consolidação de serviços de saúde mental não só nas capitais, mas nas cidades que compõem o interior dos estados.
Atualmente, estão configurado e regulamentado pela Portaria GM 2867/08 o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde mental. O financiamento dos serviços, os quais aconteciam desde 2002 através das cotas por bloco de financiamento e da cota “extra-teto” da FAEC, mudam e tomam nova configuração (Ministério da Saúde, 2011). Para entendermos melhor, com as mudanças os CAPS passaram
a partir do final de 2008 e como resultado de um processo coletivo de construção do Pacto de Gestão no SUS, a ser financiados pelos recursos realocados para o teto financeiro dos municípios. Estes recursos foram então
“incorporados aos tetos” dos municípios e definidos com base na série histórica da produção dos serviços. (Ministério da Saúde, 2011, p. 22)
complexidade. A saúde mental agora pode ser considerada como campo de atenção desde a rede básica de atendimento, a qual realiza os cuidados primários que compõem a maioria dos atendimentos de saúde realizados.
Vemos uma maior interiorização dos CAPS como resultado de um processo que ultrapassa a primeira década do infante século XXI. Em 2010 a cobertura é indicada sendo de 66%, contando com a existência de 1.620 CAPS pelo território brasileiro (Ministério da Saúde, 2011). Os municípios de menores portes (pequenos e médios) tiveram maiores crescimentos de implantações de CAPS, onde nos grandes centros urbanos constataram-se inflexões. No município de Natal existem quatro serviços substitutivos para atendimentos de transtornos mentais severos e persistentes, sendo 3 CAPS III em processo de implantação e 1 CAPS II, e mais dois serviços do tipo CAPS II – AD, para tratamento de álcool e outras drogas, e um serviço CAPS II – i que trata de crianças e adolescentes com transtornos mentais.
Figura 1. Cobertura por município dos CAPS em 2002, 2006 e 2010 (parâmetro de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes).
Entretanto, “permanece como desafio [...] a fixação de uma contrapartida federal para o custeio dos CAPS que se aproxime mais realisticamente das exigências de custeio desses serviços, especialmente nos municípios de maior porte, onde se apuraram custos mais
Novas complexidades para gestão desses recursos se desvelam à medida que se desenvolve e se aumenta a cobertura da rede, pois os custos do atendimento às grandes massas populacionais dos grandes centros urbanos trazem à tona novas questões para sua sustentação, bem como para ampliação da Política Nacional de Saúde Mental e da aplicação dos pressupostos da reforma psiquiátrica brasileira.
Com a criação da Portaria n. 3.089 em 23 de Dezembro de 2011 têm-se iniciada uma mudança para o financiamento em saúde mental, especialmente aos serviços substitutivos CAPS que passam a receber um teto máximo estipulado a partir de um repasse fixo e automático, o qual é fixado ex-ante, pré-pagamento, o qual fica em torno de R$30.000,00 aproximadamente repassados mensalmente para custeio dos serviços CAPS tipo II (Freire, 2012).
2. Gestão Pública em saúde mental e a estratégia de atenção psicossocial
Para consecução das ações na área de saúde mental é fundamental o tipo de gestão operado. É preciso atentar para as realidades distintas, operacionalizando ações que visem relações mais integralizadas do que o modelo asilar, com hierarquização distinta e mais democrática.
Entretanto, vimos que a saúde mental avançou em grandes lapsos de tempo, descortinando dificuldades na mudança de concepção e relação com a loucura, trazendo grandes desafios na forma de planejar e gerir ações que levem a uma mudança nas práticas. Fagundes (2001) aponta para uma desarmonia entre os âmbitos do técnico, do político e do administrativo, descortinando âmbitos de poder dentro do campo da saúde mental, os quais influenciam seu desenvolvimento, em que:
O primeiro seria do âmbito do poder técnico, o qual é sinalizado pelos avanços tecnológicos em saúde, bem como de todo o avanço da área pela correlação do desenvolvimento tecno-científico das profissões e das tecnologias em saúde. Além disso, as atuações também são modificadas não somente pela especificidade dos avanços da área, mas também pelo campo que propicia atravessamentos através de atuações interprofissionais, e o crescimento da área a partir do aumento de sua discussão e construção também como conhecimento;
Por último, colocamos o poder administrativo, onde podemos ver que,
Enquanto houve uma certa convergência e avanço na direção da reforma psiquiátrica no eixo político-técnico em todas as esferas de governo, o investimento de recursos nas mesmas é desigual e insuficiente. Embora, percentualmente os recursos alocados pelo Ministério da Saúde em serviços de atenção diária saltaram de 0,5% em 1993 para 10% em 2000, o financiamento dos serviços substitutivos não foram priorizados pela União, nem pelos estados. (Fagundes, 2001, p. 85)
Tal desarmonia coloca-se no decorrer do desenvolvimento do percurso desde a criação até ampliação da rede de saúde mental pelo Brasil. Só se fundou um amparo na instância jurídica a partir de 2001, depois de vários anos de existência do movimento de luta antimanicomial e reforma psiquiátrica. Quanto à questão administrativa, esta sempre esteve atrelada no Brasil aos interesses políticos, não havendo grandes modificações estruturais da forma de financiamento, planejamento e gestão em saúde mental desde quando e como foi fundada a política a partir da lei 10.216/01 até o Pacto pela Saúde em 2006.
Somente com o advento da Portaria n. 399/GM de 2006 que regula e organiza o financiamento estratégico para realização dos custeios dos blocos de financiamento em Saúde, é que muda a realidade dos repasses por APACS vigentes desde 2002. Tenta-se mudar a lógica do financiamento para que se atinja uma mudança na operacionalização dos recursos financeiros para os serviços, sendo sua gerência um fator também de viabilização dessa mudança nos serviços. O bloco de financiamento para a atenção em média e alta complexidade seriam, conforme a Portaria n. 399/GM de 2006,
da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Distrito Federal, dos Estados e dos Municípios.
Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente através do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC serão incorporados ao Limite Financeiro de cada Estado, Município e do Distrito Federal, conforme pactuação entre os gestores.
Todas essas mudanças geradas pelo Pacto pela Saúde em 2006 (vide Capítulo 1), logicamente, também afeta o campo da saúde mental, sendo a forma de financiamento e gestão modificados a partir do Pacto pela Saúde. Quanto a isso, Franzese (2011) destaca que
Mais diretamente na área de gestão, porém ainda relacionado com preocupações orçamentárias, um dos avanços foi a efetiva utilização do PPA (plano plurianual) como instrumento de planejamento [...]. Neste aspecto ainda, ressalta-se, na área da saúde, a assinatura de Termos de Compromisso de Gestão. Firmados no âmbito do Pacto pela Saúde, são um pacto intergovernamental, comprometendo a União, estados e municípios na busca de metas de atendimento e melhoria da saúde da população. (p. 48-49)
O Decreto 7.508/11 é instituído para organizar o arcabouço jurídico do SUS, regulamentando a lei 8.080/90, possibilitando também a aprimoração do Pacto pela Saúde. Através do Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde (COAP), há uma reorganização da forma como serão estruturados os serviços públicos de saúde, os quais agora serão integrados em uma região de saúde através de um contrato entre os entes federativos de gestão.
organizada em Regiões de Saúde, as quais passam a ser integradas em seus serviços a partir das responsabilidades definidas de cada ente federativo. Daí o COAP ser uma medida que redefine o Pacto pela Saúde, tornando os processos organizativos do SUS com as premissas de serem mais solidários, mais centrados no cidadão.
Com isso buscou-se reorganizar um sistema para normatizar e desenvolver o processo de planejamento e gestão no SUS a partir da redefinição do Pacto pela Saúde, o qual se aplica também ao campo da saúde mental. Entretanto, mesmo possuindo o SUS essa normatização, não quer dizer que a gestão se resuma ao controle de tais normas, pois a gestão seria responsabilidade ética de todos, ou seja, um processo de atividades compartilhadas, em que os que trabalham na área de saúde (bem como saúde mental) produzem realidade (inclusive, a institucional), esta sendo uma criação compartilhada das diferentes práticas (Guizardi & Cavalcanti, 2010).
Torna-se importante o trabalhador da área ter então a noção de que seu trabalho gera não somente reverberação nos usuários do serviço e seus familiares, mas também na realidade das práticas que atravessam e constituem a própria instituição. Esta não é representada pela infraestrutura ou pelas normas que a regulam, e sim, principalmente pelas pessoas que desenvolvem atividades ali e criam, renovam ou reproduzem práticas, fundando uma microrealidade que caracteriza o serviço. Portanto, “o trabalho da assistência torna-se indissociado do trabalho da gestão, pois os processos decisórios devem perpassar o cotidiano dos serviços, existindo a horizontalização de saberes e de decisões” (Severo & Dimenstein,
2011, p. 342).
práticas nos serviços. Entretanto, a gestão incorpora planos e modelos que foram concebidos no meio privado, a qual se modela de acordo com as premissas do modelo hegemônico capitalista.
Diante da disseminação da antinomia cada vez maior do público X privado dentro do sistema de saúde brasileiro, torna-se atrativa a discussão sobre as características da gestão pública X gestão privada em serviços que atendem ao público do SUS, com recursos públicos financiados pela União. Diante disso, já nos adverte Silva (2006) que “o termo público parece, portanto, semear polissemias. Público vincula-se ao bem comum, ao interesse coletivo, à noção de pertencimento geral, universal, enquanto privado praticamente significa o interesse
particular, o individual”. (p. 11).
Dentro desta discussão na saúde, há o foco nas relações entre os planos de saúde, sistema suplementar privado e o SUS, sendo a diferenciação do público entre consumidores e usuários de saúde, havendo também a questão dos usuários do SUS que utilizam serviços privados em sua gestão (no caso, entidade filantrópica), mas com financiamento público prestando serviço público em saúde. No Brasil, segundo Santos, Ugá e Porto (2008), há o argumento de que
O predomínio dos prestadores privados introduz, obviamente, importantes
fluxos financeiros da esfera pública para a privada. Ainda, nesse mix existem
relações pouco claras entre o papel que um mesmo prestador privado exerce
em segmentos diferentes (no SUS e no setor de saúde suplementar).Trata-se de
um sistema de saúde que, embora constitucionalmente definido como universal
e integral, tem o setor privado prestador sustentado pela compra estatal de
serviços e um segmento de seguradoras e operadoras de planos de saúde
Na saúde mental, durante muito tempo, a rede de hospitais psiquiátricos foi fundada nessa lógica privada, arrecadando grandes verbas financiadas pelo Estado. Atualmente, mesmo depois de vertido o modelo asilar para o de Atenção Psicossocial, predomina a discussão sobre a gestão privada de serviços públicos, como por exemplo, os CAPS. Organizações filantrópicas começam a ser financiadas pelo Estado para proporcionar um serviço público a partir de uma gestão privada, admitindo também atendimentos privados segurados por planos de saúde particulares (Santos et al., 2008).
Na atual conjuntura da reforma psiquiátrica, bem como na disposição atual da rede de atendimento em saúde mental, um serviço como o CAPS, o qual é substitutivo ao hospital psiquiátrico, começa a ser gerido em uma lógica relativamente semelhante a este. Muda-se o paradigma de amparo e atendimento à loucura, mas parece haver uma relativa semelhança quanto ao tipo de gestão do financiamento. Inevitável se indagar sobre as diferenças que isso pode proporcionar nas práticas, ações e cotidiano dos serviços, já que pretendem outra lógica.
A lógica do sistema suplementar demonstra não ser a saída para se obter uma melhor assistência em saúde, bem como ser a garantia de uma melhor aplicação dos recursos financiados. Segundo Santos (2011)
conclusões afastam os pressupostos neoliberais de que o setor privado possa desonerar o sistema público, ao menos no caso dos sistemas duplicados. Com tais informações, é possível afirmar que o setor privado pode prestar serviços, mas jamais ser o responsável pela organização do sistema de saúde, que deve ser função do Estado. Por essa razão, uma forte regulação dos governos sobre a interferência dos seguros privados nos sistemas públicos é estratégica. (p. 2749)
de metas e objetivos relacionados à administração financeira dos recursos, remetendo os planos dentro da saúde pública a uma lógica de produção. Apresentam-se então vários modelos que selariam a passagem de medidas exteriores e paralelas, em que o Estado passaria ao terceiro setor a realização de serviços públicos, sob regulação estatal, ao invés de introduzir modelos modernos de gestão dentro da administração pública (Ibañez & Vecina Neto, 2007).
O modelo que aparece como de passagem de uma administração pública burocrática à gerencial para os setores sociais, em especial para a saúde, seriam os das Organizações Sociais. A maior busca dentro desta mudança seria a eficiência, em que a partir de outras alternativas de gestão, acredita-se aumentar a produtividade dos serviços públicos de saúde (Ibañez & Vecina Neto, 2007). Diante disso, Ibañez e Vecina Neto (2007) colocam que
“buscamos eficiência e que esta para ser alcançada exigirá como contrapartida autonomia.
Portanto, é necessariamente um jogo de pesos e contrapesos, mais autonomia, mais eficiência,
menos controle, menos subordinação a um poder central” (p. 1835).
Torna-se então um jogo em que, para se ter o que se busca, corre-se também o risco de
prejudicar o andamento dos processos de gestão no SUS, afastando-se de suas diretrizes e
princípios. Para a área de saúde mental, torna-se arriscado a implantação de uma gestão a
partir dos preceitos de uma gerência por eficiência, já que a lógica de produção nos
atendimentos pode levar a distorções nas concepções terapêuticas.
Em contraposição a esse tipo de gestão estratégica, fundamentado em conceitos
desenvolvidos e aprimorados nas organizações privadas com fins lucrativos, considera-se por
Tenório (citado por Pereira & Rigatto, 2011) uma possibilidade objetiva de se conceber uma
gestão social de políticas públicas.
Gestão social contrapõe-se à gestão estratégica à medida que tenta substituir a
hierárquica), monológica, por um gerenciamento mais participativo, dialógico,
no qual o processo decisório é exercido por meio de diferentes sujeitos sociais.
E uma ação dialógica desenvolve-se segundo os pressupostos do agir
comunicativo. [...] No processo de gestão social, acorde com o agir
comunicativo – dialógico, a verdade só existe se todos os participantes da ação
social admitem sua validade, isto é, verdade é a promessa de consenso racional
ou, na verdade não é uma relação entre o indivíduo e a sua percepção do
mundo, mas sim um acordo alcançado por meio da discussão crítica, da
apreciação intersubjetiva. (p. 19)
Nesta forma de gestão a autoridade decisória é compartilhada entre os que realizam e participam da ação, colocando a gestão em um nível mais democrático e ao alcance não só dos gestores, mas de todos que compõem e são afetados pelos serviços de saúde. Leva-se em conta o cidadão deliberativo, arraigando-se tal concepção em uma lógica democrática participativa, em que a saúde como mercadoria passa a ser saúde como consenso solidário, fazendo parte da economia social (Pereira & Rigatto, 2011).
Podemos ver que há uma ampliação da terminologia Gestão Social, em que ainda nos dias de hoje
espaço privilegiado de relações sociais onde todos têm o direito à fala, sem nenhum tipo de coação. (Tenório citado por Cançado, Tenório, & Pereira, 2011, p. 683-684)
Em Natal vemos essa realidade dentro da saúde pública, onde encontramos serviços que possuem a gerência privada, passando a serem administrados por Organizações Sociais (OS), as quais seriam advindas do terceiro setor, ou seja, da sociedade civil, funcionando sem fins lucrativos. Essa realidade desvela as proposições gerencialistas da reorganização do aparelho administrativo do Estado brasileiro, em que se implanta o incentivo às parcerias público-privadas no âmbito da saúde pública e em outros setores.
Entretanto, temos o exemplo de negligência no controle dos recursos repassados a algumas dessas instituições, as quais foram reveladas como fontes de desvio de recursos
através de investigação do Ministério Público denominada de “operação assepsia” realizada em Natal no ano de 2011 e 2012. Estavam envolvidos agentes públicos, desde o secretário municipal de saúde à época, até funcionários da empresa MARCA, a qual era a representante da sociedade civil sem fins lucrativos que gerenciava as organizações que forneciam serviços públicos no campo da saúde coletiva.
É demonstrado com mais este fato de corrupção dentro do poder público brasileiro que a busca pela desoneração do Estado pode acobertar a falta de responsabilização perante o interesse público, tendo de haver meios de controle que propiciem maior segurança e evitem meios de que a corrupção faça uso dos recursos públicos.
Cançado et al. (2011) aponta que a Gestão Social seria mais democrática, porque seria
