R e vista d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M ed icin a T ro p ica l 2 7 (2 ):8 3 -8 6 , a b r-ju n , 1994.
R EA Ç Ã O D E F A SE A G U D A E PARASITISM O N A V EIA C EN TR A L D A SU PR A -R EN A L D E CHAGÁSICOS CRÔNICOS
D a n iel F erreira d a C u n h a, C láu d io de O liveira V ieira, G isele de P a u la e S ilv a , G isla in e R o g é ria E réd ia e V icen te de P a u la A n tu n es T eixeira
A rea çã o sistêm ica a o s traum atism os e in fecções g ra v es, rea çã o d e f a s e agu da, (RFA), p o d e determ in a r im u n ossupressã o e reativação d e in fecções latentes. O o b jetivo d o trabalh o f o i verificar, em 71 ch ag á sico s crôn icos com ou sem R F Á , a freq ü ên cia d e p a ra sitism o p e lo T, cruzi n a veia cen tra l d a su p ra -ren a l (VCSR). O s critério s p a r a RFA ( + ) fo r a m o b se rva d o s em 3 0 ch agásicos: l) m o r te p o r s e p s is e/ou trau m a após evolu ção m a io r que u m asem an a e 2 )p re se n ç a d e ú lceras d e stress sa n gran tes, ou 3) h ip erplasia rea cio n a l d o b a ço ou 4 ) e stea to se h epática. R eg istro u -se p e s o e altu ra e calcu lo u-se o ín dice d e m assa co rp o ra l (IMC). C h agásic os com RFA ( + ) a p resen ta ram m aio r com prom etim ento nutricion al que os RFA (-): p e s o = 4 9 ,0 v s 54 ,5 k g ; IM C = 1 7 ,5 vs 2 0 ,6 k g /m2 (mediana p < Q ,0 5 ) . O p a ra sitism o na VCSR n ão diferiu en tre o s g ru p o s: 4 3 ,3 % e 4 3 ,9 % , respectivam en te. Concluím os qu e o s ch a g á sico s co m RFA ( + ) sã o m a is su bn u trid os que o s RFA (-) e qu e o desen volvim ento p ré -ó b ito de RFA não afeta a freq u ên cia de p a ra sitism o na VCSR.
P a la vra s-ch a ves: D o en ça d e Chagas. R ea çã o d e f a s e aguda. E sta d o nutricional. Veia cen tra l d a su pra-ren al.
A lesão tecidual devido a traumatismos, queimaduras, infecções graves, etc, determina resposta adaptativa local (inflamação) e sistêmica, necessárias à m anutenção da hom eostasia e sobrevivência do organismo. A resposta sistêmica, reação de fase aguda (RFA), manifesta-se com febre, anorexia, taquicardia, taquipnéia, proteólise m uscular, retenção hídrica, hiperglicem ia, hipoalbum inem ia, leucocitose com desvio à esquerda, etc289.
Numa RFA intensa, que evolui para falência de múltiplos órgãos e óbito4 6, pode ocorrer disfunção hepática (esteatose e hepatite transinfecciosa), pulm onar (insuficiência resp irató ria), renal (insuficiência renal aguda) e do trato gastrointestinal (úlceras de stress e íleo paralítico), e tc . Além disso, nos casos de evolução mais prolongada, ocorre imunodeficiência importante, principalmente aquela mediada por linfócitos T4 6 710, o que predisporia o organismo às infecções oportunísticas e/ou à
Disciplinas de Nutrologia e de Patologia Geral da Faculdade de Medicina do Triângulo M ineiro (FMTM), Uberaba, MG. Projeto parcialmente financiado pela FU NEPU, Uberaba, MG e FAPEM IG, Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência: Prof. Vicente de Paula Antunes Teixeira, Disciplina de Patologia Geral/FM TM . Pça Manoel Terra s/n, 38015-050 Uberaba, MG.
Recebido para publicação em 02/09/93.
reativação de infecções latentes, como ocorre com a tu b e rc u lo se p u lm o n a r na sín d ro m e da imunodeficiência adquirida3.
Na fase crônica da doença de Chagas, tem-se observado parasitismo pelo T. cruzi na veia central das supra-renais (VCSR), numa freqüência que varia entre 15 e 60 %112. Estas porcentagens foram descritas sem levar em consideração o eventual desenvolvimento pré-óbito de uma RFA.
No presente estudo, avaliou-se a hipótese de que, devido à imunossupressão associada ao stress, in d iv íd u o s ch a g ásico s fa le c id o s após dessenvolvimento de RFA teriam freqüência de parasitism o na VCSR diferente daquela dos chagásicos falecidos, sem desenvolverem tal reação.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho foi realizado nas Disciplinas de Patologia Geral e Nutrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG. A população de chagásicos foi selecionada entre os indivíduos submetidos à necrópsia completa e que apresentaram reações de Guerreiro e Machado e imunofluorescência para T. cruzi positivas.
Os diagnósticos anatomopatológicos foram obtidos nos laudos de necrópsia, registrando-se a provável causa mortis, o peso e altura dos indivíduos
C unha D F , V ieira C O , S ilva G P , E réd ia G R, T eixeira VPA. R e a çã o d e f a s e a g u d a e p a r a s itis m o na v e ia c e n tra l d a su p ra -r e n a l d e c h a g á sic o s crô n ico s. R e vista d a S o cie d a d e B ra sile ira d e M e d icin a T ro p ic a l 2 7 :8 3 -8 6 , dbr-ju n , 19 94.
e a presença ou não de úlceras de stress sangrantès, hiperplasia reacional do baço, esteatose hepática, insuficiência cardíaca congestiva e de megas. O índice de massa corporal (IMC), que relaciona o peso em quilos ao quadrado da altura (em metros), foi calculado para todos os indivíduos13.
Foram estudados 71 chagásicos crônicos, divididos em dois grupos:
Grupo R FA + : formado por 30 chagásicos crônicos, que apresentaram dois ou mais dos seguintes critérios diagnósticos: 1) morte por sepsis e/ou trauma após evolução clínica maior que uma semana, e 2) presença de úlceras agudas de stress bu 3) hiperplasia reacional aguda do baço ou 4) esteatose hepática.
■ Grupo RFA’ : formado por 41 chagásicos crônicos que não preenchiam os critérios acima e cujo óbito decorreu de morte súbita ou violenta, bronquite crônica, acidente vascular encefálico isq u ê m ic o , in fa rto agudo do m io cárd io , broncoaspiração e neurocisticercose.
As supra-renais, obtidas depois de tempo de fixação maior que 48 horas em formol comercial a 10%, foram recortadas em fatias transversais e processadas para inclusão em parafina a quente e microtomia, com obtenção de cortes seriados de 5 micrômetros. Entre 150 e 200 secções de cada caso foram coradas pela hematoxilina-eosina.
A presença ou não de ninhos da foramamastigota
do T. cruzi foi verificada na musculatura da VCSR
por meio de microscopia de luz.
As variáveis contínuas foram apresentadas como mediana e faixa de variação, comparando-se as diferenças entre os Grupos pelo teste de Wilcoxon- Mann-Whitney ; nas comparações entre freqüências, em pregou-se o teste exato de Fisher. Foram consideradas significativas as diferenças com p < 0 ,0 5 u .
RESULTADOS
Dos 71 chagásicos crônicos estudados, 52 (73,2% ) eram do sexo masculino e 45 (63,4%) de cor branca, sem diferença estatística significativa
j
destas proporções entre os Grupos RFA e Da mesma forma, as idades (medianas e faixas de variação) foram similares entre os dois Grupos. O número de dias em que os chagásicos permanecerajn
em RFA variou de 7 a 30, com a mediana de 12,5 dias e a média de 14,7 ± 7 ,1 dias. Foi observada distribuição normal destas grandezas. Em relação aos dados de antropometria, observou-se que os chagásicos RF A + apresentaram-se compeso, altura
e IMC menores que os chagásicos RFA" (Tabela 1).
T abela 1 - C a r a c t e r í s t i c a s e p a r â m e t r o s a n tro p o m é tric o s d e c h a g á sic o s crô n ic o s n ecropsia dosn aF M T M , U b e ra b a ,M G , após d esen volvim en to ou n ão d e re a çã o d e fa s e a g u d a (RFA).
Características e parâmetros antropométricos
R F A ( + ) (n = 3 0 )
R FA (-) ( n = 4 1 )
S exo (homens-.mulheres) 1,4:1 1,3:1 C or (branca:não-branca) 1,2:1 1,3:1
Idade (anos) 62 54
(23-78) (23-8 3)
Peso (kg)* 4 9 ,0 5 4 ,5
(32-77) (35-85)
Altura (cm )* 160 165
(137-175) (150-180)
IM C (kg/m 2)* 1 7,5 2 0 ,6
(1 2 ,1 -3 1 ,6 ) (1 3 ,3 -2 9 ,7 )
(*) = Os grupos são estatisticam ente diferentes (T este d e W ilcoxon-M ann-W hitney p < 0 ,0 5 ) .
N ão h ou ve d iferen ça sig n ific a tiv a nas proporções de achados anatom opatológicos à n e c ró p sia , sendo os m ais fre q ü e n te s: broncopneumonia, tromboembolismo, peritonite e pancreatite crônicas. Da mesma forma, os seguintes achados foram sim ilares entre os G rupos: megaesôfago, megacólon e insuficiência cardíaca congestiva (Tabela 2).
Foram observados n in h o s de T cruzi em 13/30 (43,3%) dos chagásicos do Grupo R FA + e em
18/41 (43,9%) dos R FA ' (p = 0,9).
DISCUSSÃO
Sob diversos aspectos, os chagásicos crônicos falecidos após o desenvolvimento de uma reação de fase aguda (RFA+ ) não diferiram estatisticamente
dos controles (RFA ), apresentando s im ila r id a d e nas medianas de idade e proporções de indivíduos
C unh a D F, V ieira C O , S ilva G P , E réd ia G R, T eixeira VPA. R e a ç ã o d e f a s e a g u d a e p a r a sitism o na veia ce n tra l d a su p ra -r e n a l d e ch a g á sic o s crô n ico s. R e vista d a S o cied a d e B ra sileira d e M e d icin a T ro p ic a l 2 7 :8 3 -8 6 , abr-ju n , 19 94.
T abela 2 - P ercen tu a l d e ach ados an ato m opato ló gicos e d e p a ra sitism o d a VCSR p e lo T. cruzi em ch agásicos crônicos n ecropsiadosn aF M T M , U beraba, M G , a p ó s desen volvim ento ou não d e re a çã o d e f a s e agu da (RFA).
A ch ad os anatom opatológicos R F A +
(n = 3 0 )
RFA" (n = 4 1 )
H em orragia digestiva alta* 6 3 ,3 4,9 H iperplasia reacional do b aço* 2 3 ,3 0 ,0
E steatose hepática* 4 0 ,0 2 ,4
Insuficiên cia cardíaca congestiva 4 3 ,3 46,3 M egaesôfa go ch agásico 10,0 4 ,9 M egacó lon ch agásico 2 0 ,0 17,1 N in hos de T. cru zi na V C SR 43,3 4 3 ,9 (*) = A s prop orções são estatisticam ente diferentes entre
o s G rupos (T este Exato de F ischer p < 0 ,0 5 ) .
brancos e não-brancos e sexo masculino vs feminino (Tabela 1).
Os chagásicos RFA+ apresentaram peso, altura e IM C significativam ente inferiores aos dos chagásicos RFA’. Essa diferença provavelmente não pode ser atribuída à maior proporção de mulheres ou de indivíduos mais jovens neste Grupo ou à maior porcentagem de chagásicos com insuficiência cardíaca congestiva.
O m aior com prom etim ento n utricional, observado nos chagásicos falecidos após RFA prolongada, está de acordo com a subnutrição global observada nesses casos4 6 e que seria devido a fenômenos comuns nesta situação, como febre, anorexia, lipólise, proteólise, aumento do gasto energético e balanço nitrogenado negativo2 5 6.
Na casuística geral, foram observados ninhos de amastigotas do Tcruzi na VCSR de 31 (43,7%) indivíduos, dados que estão de acordo com a literatura onde variam entre 15 e 6 0%l 12. A freqüência de parasitismo da VCSR foi similar entre chagásicos falecidos após o desenvolvimento ou não de RFA.
É possível que os critérios utilizados para caracterizar o G rupo R F A + , baseados em diagnósticos de trauma e/ou infecções graves mais alterações anatômicas em órgãos como baço, fígado e estômago tenham sido muito rigorosos, levando à inclusão de indivíduos que desenvolveram RFA no Grupo RFA*.
Estudos prospectivos, em que a intensidade da RFA fosse documentada rotineiramente in vivo (por meio da determinação sérica de proteína C reativa, ferritina, fibrinogênio, ceruloplasm ina, etc), poderiam correlacionar esses marcadores da RFA com a freqüência de parasitismo da VCSR e com a intensidade do infiltrado inflamatório nesse local. Nesses estudos prospectivos, tam bém seria interessante determinar-se o grau de imunossupressão associado ao stress.
Outra possível explicação para os achados seria que, devido a uma peculiaridade da doença de Chagas, a interação hospedeiro-parasita teria uma evolução diferente daquela descrita em infecções que sofrem reativação durante doenças que cursam com imunossupressão.
SUMMARY
The system ic reaction to se v e re trau m a a n d /o r in fectio n , a cu te p h a s e re sp o n se (AP R), a re often a sso c ia te d with im m un ossupression a n d rea ctiva tio n o f ch ron ic la tent infection. O ur m ain p u rp o se w a s to verify, in a g rou p o f 71 au to p sied ch ron ic ch a g a sic with o r without A P R , th efrequ en cy o f T . cruzi n ests in th e cen tral vein o f adren a l g la n d (CVAG). A P R , defin ed b y: 1) death secon dary to se p sis a n d /o r trau m a p lu s, 2) bleedin g stress g a stric u lceration s o r 3) sp leen rea ctio n a l sta te o r 4) liv er stea to sis, w a s o b se rve d in 3 0 ch ro n ic ch agasic (APR+ ). W eight, h eig h t a n d body m a ss index (BM1) w ere obtained. AP R ( + ) chronic ch agasic h a d w o rse nutritional statu s than APR(~) on es: w eig h t = 4 9 .0 vs 5 4 .5kg; BM1 = 17 .5ms 2 0 .6kg/m? (m edianp < 0 .0 5 ). CV AG T. cruzi n ests fre q u e n c y w e re sim ila r (4 3 .3 % a n d 4 3 ,9 % , respectively ) betw een bo th G roups. We con clu de that A P R (+ ) ch ro n ic ch a g a sic h a d w o rse n utrition al statu s than AP R (-) on es, an d th at A P R develo p m en t d id not change th e CVAG T. cruzi n ests freq u en cy.
K ey-w o rd s: C h agas ’disea se. A cu te p h a se resp onse. N utritional status. C entra l vein o f a d ren a l gland.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. A lm eida H O , Teixeira V P A , O liveira C F O . Flebite com parasitism o em supra-renais d e ch agásicos crôn icos. A rquivos Brasileiros d e C ard iologia 36 :3 4 1 -3 4 4 , 1981.
2. B eisel W R . M etabolic Effects o f Infection. Progress in F ood Nutrition S cie n ce 8 :4 3 -7 5 , 1984.
3 . B u ck leyR M , Braffm anM N , S tem JJ. Opportunistic
Cunha D F , V ieira CO , S ilva G P , E réd ia G R, T eixeira VPA. R e a çã o de f a s e a g u d a e p a ra sitism o na v e ia ce n tra l d a s u p ra -r e n a l d e ch a g á sic o s crô n ico s. R e vista d a S o cied a d e B ra sile ira d e M ed icin a T ro p ic a l 2 7 :8 3 -8 6 , a b r-ju n , 1994.
in fe c tio n s in th e acq u ired im m u n o d eficien cy syndrom e. Sem inars in O ncology 17:335-3 49,1990. 4. Carrico CJ, M eakins JL, M arshall JC, Fry D , M aier
R V . M ultiple-organ failure syndrom e. A rchives o f Surgery 121: 196-207, 1986.
5. Cunha D F , Cunha SFC , Prado LE, Araujo M BM , R eis M A , Teixeira V P A . Subnutrição e alcoolism o em hom em ch agásico de 41 anos de idade. R evista M édica d e M inas G erais 3 :1 0 3 -1 0 5 , 1993. 6. D eith E A . M u ltiple organ failure. A dvances in
Surgery 2 6 :3 3 3 -3 5 6 ,1 9 9 3 .
7 . G reenD R , FaistR . Trauma and the immune response. Im m unology T od ay 9 :2 5 3 -2 5 5 , 1988.
8. K ushner I. Th e acute-phase resp on se to injury and infection. A nnals o f N ew Y ork A cadem y o f S cience 3 8 9 :3 9 -4 8 , 1982.
9. M oldaw er LL , Low ry S. Cachectin: Its impact on
m etabolism and nutritional status. A nnual R eview o f Nutrition 8 :5 8 5 -6 0 9 ,1 9 8 8 .
10. M oran K, M unster A M . A lterations o f the host defen se m echanism in burned patients. Surgical C linics o f N orth A m erica 67: 4 7 -5 6 , 1987. 11. N o eth e r G E . In trod u ção à E sta tística : um a
abordagem não paramétrica. R odrigues FW , Cordani LK, trad, Guanabara D o is, R io de Janeiro, 1993. 12. Teixeira V P A , A lm eida H O . Parasitism o da veia
central da supra-renal em diferentes form as anatomo- clínicas d e D oença d e C hagas. R evista G oiana de M edicina 32: 115-128, 1986.
13. V annucchi H , M archini JS, Santos JE, Dutra de O liveira JE . A valiação antropométrica e bioquím ica do estado nutricional. M edicina, R ibeirão Preto 17: 17-28, 1984.
