UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento
ALISSON ROGÉRIO CAETANO DE SIQUEIRA
Manejo comportamental em sala de aula para redução de comportamentos
de desatenção e hiperatividade: orientação ao professor e implementação de
guia de intervenção
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento
ALISSON ROGÉRIO CAETANO DE SIQUEIRA
Manejo comportamental em sala de aula para redução de comportamentos
de desatenção e hiperatividade: orientação ao professor e implementação de
guia de intervenção
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie para obtenção do titulo de mestre.
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro
Linha de Pesquisa:
Estudos do desenvolvimento e seus transtornos nas áreas clínica, cognitiva, comportamental e epidemiológica.
S618m Siqueira, Alisson Rogério Caetano de.
Manejo comportamental em sala de aula para redução de comportamentos de desatenção e hiperatividade : orientação ao professor e implementação de guia de intervenção / Alisson Rogério Caetano de Siqueira. – 2015.
128 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento) - Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, 2015.
Referências bibliográficas: f. 91-97.
1. Análise do comportamento. 2. Manejo comportamental. 3. Distúrbio do déficit de atenção com hiperatividade. 4. Protocolo de observação. 5. Guia de intervenção. I. Título.
ALISSON ROGÉRIO CAETANO DE SIQUEIRA
Manejo comportamental em sala de aula para redução de comportamentos
de desatenção e hiperatividade: orientação ao professor e implementação de
guia de intervenção
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie para obtenção do titulo de mestre.
Data da Defesa: São Paulo, 03 de Fevereiro de 2015.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro - Orientador
Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM
________________________________________________________________ Prof. Dr. Marcos Vinícius de Araújo
Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM
________________________________________________________________ Profa. Dra. Maria Luiza Guedes de Mesquita
AGRADECIMENTOS
A Deus toda honra e toda glória, e por isso a primazia da minha gratidão. Foi Ele quem, em seus propósitos, planejou e permitiu que esse momento fosse possível e que de maneira soberana está no controle da minha vida.
A minha esposa Suely Cristina Araújo Braconi de Siqueira. Mulher a quem admiro e amo. Pelo seu companheirismo, compreensão e lealdade. Virtudes que me motivaram a continuar, mesmo sabendo que a jornada não seria fácil. Juntos, descobrimos que todas as coisas são possíveis, principalmente nossos sonhos.
Aos meus amores Alisson Lutero Braconi de Siqueira e Hadassa Melissa Braconi de Siqueira, meus filhos. Minha vida tem sentido e brilho todas as vezes que volto para casa e posso estar com eles. Souberam lidar com a minha ausência quando precisava estar em São Paulo ou recolhido aos meus momentos de estudos. São, os meus filhos, minha alegria de caminhar todo dia.
Aos meus pais Amauri (in memorian) e Ervina (in memorian) que me mostraram o valor de estudar. Principalmente a minha mãe, nossa maior incentivadora nos estudos. Aos meus irmãos que são demonstração de superação, e que me incentivaram a procurar sempre o melhor. A minha irmã Cida Siqueira, primeira mestra da família.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro, pela confiança prestada e por ser um orientador presente e participativo na construção do saber. A admiração de um aluno ao professor é real quando este apresenta-se como um modelo incentivador. Admiro o Prof. Dr. Luiz Renato pelo sempre buscar o melhor e o aprimoramento.
Ao Prof. Dr. Marcos Vinícius de Araújo que permitiu dar continuidade a sua pesquisa de doutorado e com isso ampliar o conhecimento adquirido, e pelas suas colocações pontuais para melhor apresentação desse trabalho.
A Profa. Dra. Maria Luiza Guedes de Mesquita pela sua disponibilidade e considerações feitas a este trabalho.
A Danielle, secretária do PPG-DD. Demonstração de competência, atenção e compromisso com os professores e alunos. Motivadora singela e prestativa na difícil tarefa de apoiar administrativamente os alunos.
A Eliziane de Fátima Melo, estudante de psicologia, que cooperou na coleta de dados e foi fundamental para a tabulação dos dados da pesquisa.
Presbiteriana do Jardim Guaraituba e a Congregação Presbiteriana de Colombo, que souberam compreender e lidar com a minha limitação de tempo.
Aos meus comandantes, pares e subordinados do Exército Brasileiro. Ao Cel Magalhães, Maj Lima Gonçalves, Maj Wagner, Cap Vianna e STen Verginio que apoiaram essa empreitada e acreditaram no meu trabalho contribuindo, de alguma forma, para que este evento fosse uma realidade.
Aos meus camaradas do Destacamento Logístico. Ao Ten Almeida, Sgt Pires, Sgt Gabilan, Sgt Hugo, Cb Samuel e Cb Luan. As verdadeiras amizades são forjadas no calor do combate.
A Direção, Profa. Simone, Profa. Sônia, Prof Adriana, e as docentes, profa. Gisele, profa Andreza, Prof. Sandra e Profa Eleonora do Centro de Educação Integral Curitiba Ano 300, fundamentais para a realização deste trabalho.
RESUMO
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é descrito pelo DSM-5 como um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou no desenvolvimento. O TDAH deve ter seus sinais observados em pelo menos dois ambientes de convívio da criança (casa e escola principalmente). A prevalência do transtorno é estimada em 5% em crianças. O desenvolvimento escolar da criança é geralmente um dos que mais são prejudicados com o transtorno. O presente trabalho tem como objetivo analisar os efeitos de procedimentos de manejo comportamental em sala de aula, para redução de comportamentos de desatenção e hiperatividade, através de orientação ao professor e implementação de um guia de intervenção. Neste trabalho foi realizado o acompanhamento de 64 alunos, entre 6 a 12 anos, estudantes do 2º e 4º ano de um Centro de Educação Integral de Curitiba, constituídas por 4 turmas distribuídas duas em um Grupo Experimental(GE) e duas um Grupo Controle (GC). O perfil comportamental dos participantes foi avaliado utilizando o CBCL/6-18 para pais e o TRF/6-18 para os professores, que foram aplicados antes e após a intervenção, juntamente a um protocolo de observação do professor com comportamentos alvos característicos dos sinais de TDAH. O guia de intervenção foi elaborado em trabalhos anteriores segundo os princípios básicos da Análise do Comportamento, foi implementado junto às turmas por intermédio do professor em um total de 28 semanas. A implementação do guia foi bem aceita pelos professores que realizam o registro semanal em um Checklist sobre sua implementação e participaram de reuniões de acompanhamento e suporte semanal. Foi verificada, pelos professores, a redução da frequência de comportamentos de desatenção e hiperatividade nos alunos em sala de aula, por meio das respostas dos professores ao TRF/6-18 e ao protocolo de observação, e também relatados pelos pais no preenchimento do CBCL/6-18.
ABSTRACT
The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is described by the DSM-5 as a persistent pattern of inattention and / or hyperactivity-impulsivity that interferes with the functioning or development. ADHD have their signals observed in at least two of child living environments (home and school mostly). The disorder’s prevalence is estimated in 5% of children. The children's school development is frequently affected by the disorder. This study aims to analyze the effects of behavioral management procedures in the classroom, in order to reduce behaviors of inattention and hyperactivity, using an intervention guide by the teacher. This work gone along with 64 students, from 6 to 12 years old, students of the 2nd and 4th year of a Center of Entire Education of Curitiba, consisting of 4 classes distributed two in an Experimental Group (EG) and two a Control Group (GC). The behavioral profile was assessed, using the CBCL/6-18 for parents and the TRF/6-18 for teachers that were applied before and after the intervention, along with a teacher's observation protocol with targets characteristic behaviors of the ADHD signs. The intervention guide was developed in previous works according to the basic principles of behavior analysis, was implemented with the classes through the teacher in a total of 28 weeks. The implementation guide was well accepted by the teachers who filled the weekly record in a Checklist on its implementation and participated in weekly support meetings. It was observed by teachers a reduced frequency behavior of inattention and hyperactivity in students in the classroom, through the responses of teachers to TRF/6-18 and the observation protocol, and also reported by parents in filling the CBCL/6-18.
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Quantitativo das turmas participantes do CEI ... 48 Tabela 2 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no grupo experimental ... 57 Tabela 3 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no grupo controle ... 57 Tabela 4 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no 2º ano experimental ... 58 Tabela 5 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no 2º ano controle ... 58 Tabela 6 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no 4º ano experimental ... 59 Tabela 7 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBCL/6-18 no 4º ano controle ... 59 Tabela 8 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 no grupo experimental ... 61 Tabela 9 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 no grupo controle ... 61 Tabela 10 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 do 2º ano experimental ... 62 Tabela 11 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 no 2º ano controle ... 62 Tabela 12 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 no 4º ano experimental ... 63 Tabela 13 - Porcentagem dos escores ponderados (T) das Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no TRF/6-18 no 4º ano controle ... 63 Tabela 14 - Porcentagem de redução na comparação dos escores ponderados (T) das
Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBC/6-18 e o TRF/6-18 na amostra geral ... 65 Tabela 15 - Porcentagem de redução na comparação dos escores ponderados (T) das
Escalas/Síndromes de Problemas de Comportamento verificados no CBC/6-18 e o TRF/6-18 no 2º ano ... 65 Tabela 16 - Porcentagem de redução na comparação dos escores ponderados (T) das
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Demonstrativo da amostra do CEI ... 50
Gráfico 2 - Condição de período de gestação e parto. ... 50
Gráfico 3 – Apresentação de doença e uso de medicação. ... 51
Gráfico 4 - Condição social e familiar da amostra geral ... 52
Gráfico 5 - Condição escolar e relacionamento com a escola ... 53
Gráfico 6 - Percepção dos pais/responsáveis sobre a criança ... 53
Gráfico 7- Implementação do manejo comportamental pelos professores ... 75
Gráfico 8- Implementação do controle de estímulos ... 76
Gráfico 9- Implementação do reforço ... 76
Gráfico 10 - Implementação do controle de estímulos pelo reforço (CERf) ... 77
Gráfico 11 – Porcentagem da redução da desatenção nos protocolos de observação ... 80
Gráfico 12 - Porcentagem da redução do facilmente distraído nos protocolos de observação 80 Gráfico 13 - Porcentagem da redução da Inquietação nos protocolos de observação ... 81
Gráfico 14 - Porcentagem da redução de movimentação nos protocolos de observação ... 81
LISTA DE SIGLAS
AC Teste de Atenção Concentrada ADM Assessment Data Manger 7.2
ASEBA Sistema de Avaliação Baseado em Evidência do Acenbach
CBCL/6-18 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 06 e 18 anos (CBCL-6/18) - Child Behavior Checklist For Ages 6-18.
CID-10 Classificação Internacional de Doenças
DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais 4ª edição Revisada DSM-5 Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais 5ª edição
PPG-DD Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento QIE Quociente Intelectual de Execução
QIV Quociente Intelectual Verbal TC Transtorno de Conduta
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDO Transtorno Desafiador Opositivo
TRF/6-18 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 06 e 18 anos (TRF/6-18) –Teacher´s Report Form for Ages 6-18.
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ... 16
2 INTRODUÇÃO ... 18
2.1 Histórico e conceitualização do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade .... 18
2.2 Etiologia ... 19
2.3 Critérios diagnósticos ... 21
2.4 Prejuízos associados ao TDAH ... 27
2.5 Prevalência ... 29
2.6 Intervenções nos quadros de TDAH ... 30
2.7 O contexto escolar e o TDAH ... 30
3 OBJETIVOS ... 38
3.1 Objetivo Geral ... 38
3.2 Objetivos Específicos ... 38
4 MÉTODO ... 39
4.1 Participantes ... 39
4.2 Aspectos éticos ... 39
4.3 Instrumentos ... 39
4.3.1 Instrumentos para caracterização do perfil comportamental ... 39
4.3.2 Guia de Orientação para Manejo Comportamental de Crianças e Adolescentes com sinais de Desatenção e Hiperatividade ... 44
4.3.3. Instrumento de Apoio ... 46
4.4 Procedimentos ... 46
4.4.1 Caracterização do local de pesquisa ... 46
4.4.2 Ações para a pesquisa ... 47
4.5 Análise dos Dados ... 54
5 RESULTADOS ... 55
5.1 Inventários do comportamento ... 55
5.1.1 CBCL/6-18 ... 56
5.1.2 TRF/6-18 ... 60
5.1.3 Comparação entre o CBCL/6-18 e o TRF/6-18 ... 64
5.1.4 Subescala de problemas de atenção do TRF/6-18 ... 67
5.2 Implementação do Protocolo ... 68
5.2.1 Orientação ao professor ... 68
5.2.2 Implementação pelo Checklist ... 70
5.2.3 Avaliação do Protocolo de Observação ... 77
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES ... 89
REFERÊNCIAS ... 91
ANEXOS ... 98
Anexo I - Guia de Orientação para Manejo Comportamental de Crianças e Adolescentes com sinais de Desatenção e Hiperatividade ... 99
Anexo II - Protoloco de Observação ... 110
Anexo III – Checklist ... 114
Anexo IV - Carta de Informação aos Responsáveis ... 116
Anexo V - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE ... 123
1 APRESENTAÇÃO
De acordo com DSM-5(APA, 2014) o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por prejuízos associados à desatenção, desorganização e/ou hiperatividade e impulsividade. Sua prevalência, ocorrendo em diferentes culturas, está em torno de 5% em crianças e 2,5% em adultos (APA, 2014). O TDAH tende a repercutir na vida da criança e do adolescente levando a prejuízos em múltiplas áreas, como a adaptação ao ambiente acadêmico, relações interpessoais e o desempenho escolar (RICHTERS et al., 1995; MURPHY; BARKLEY, 1996).
O TDAH é um transtorno neurobiológico e com componentes genéticos que tem sua identificação principalmente na infância e que tente a acompanhar o individuo por toda a vida (POLANCZYK; ROHDE, 2007). Esse transtorno prejudica o desenvolvimento do autocontrole gerando problemas de atenção, controle do impulso e o nível de atividades. O reflexo do transtorno na criança é o prejuízo na sua capacidade de controlar a atenção e manejar o próprio comportamento (BARKLEY, 2002).
A investigação de fatores familiares e psicossociais relacionados ao transtorno (especialmente ao agravamento dos sinais apresentados), também tem sido descrito na literatura. Condemarim e colaboradoes (2006) apresenta a falta de vínculos familiares como um elemento influente no desenvolvimento do Transtorno. Os eventos ocorridos no contexto familiar da criança tendem a ser um fator para o agravamento das características do TDAH. Vasconcelos e colaboradores (2005) caracterizam que crianças que possuem um ambiente familiar com brigas conjugais no passado têm 11 vezes mais risco de terem TDAH.
Crianças que apresentam sinais de desatenção e hiperatividade podem ter prejuízos acadêmicos em função de características como: deixar de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido em atividades escolares; ter dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; não seguir instruções e não terminar seus deveres; ter dificuldade para se organizar; ser facilmente distraído por estímulos alheios ou mesmo abandona sua cadeira em sala de aula ou dar respostas precipitadas antes das perguntas serem concluídas (APA, 2014; ARAÚJO, 2012).
Araújo (2012) realizou sua tese de doutorado sobre manejo comportamental pelo professor, no contexto de sala de aula, de alunos identificados com TDAH, através do desenvolvimento, implementação e avaliação de um guia de intervenção. Tal trabalho, baseado na análise do comportamento, teve como objetivo desenvolver um instrumento para ser utilizado por professores do ensino fundamental e médio no trabalho pedagógico com esses alunos.
O comportamento inadequado em sala de aula, necessariamente, não é oriundo apenas de um quadro clínico. A sala de aula, por ser um ambiente múltiplo, pode oferecer incentivos para um comportamento inadequado. O trabalho de Araújo (2012) apresenta apenas uma faceta dessa construção de estratégias para uma melhor ação em sala de aula. Dessa forma fomos incentivados a aplicar esta estratégia em um ambiente escolar geral.
2 INTRODUÇÃO
2.1 Histórico e conceitualização do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
A descrição dos sinais e sintomas do TDAH tem seu primeiro relato em 1775, com o médico Alemão Melchior Adam Weickard. No terceiro capitulo, do seu livro Falta de Atenção – Attention volubilis, Weickard faz uma descrição da doença caracterizando-a como ausência de flacidez das fibras musculares em decorrência da falta de atividades típicas, como alimentação e isolamento social (BARKLEY; PETERS, 2012).
Em 1878, o médico escocês Alexandre Crichton escreveu um capítulo sobre distúrbios de atenção, em seu livro “An inquiry into the nature and origin of menta derangement” sobre a natureza dos transtornos mentais. Descreve a atenção com três características: a) o centro da consciência, onde mantém a concentração por estímulos externos ou internos; b) é obtida com esforço e não de forma automática; e 3) necessita da ação voluntária (PALMER; FINGER, 2001). O médico Alemão Heinirich Hoffman em 1865 escreveu poesias sobre as doenças da infância. As informações para suas poesias eram da sua prática clinica. Alguns de seus pacientes eram crianças descritas com sinais de hiperatividade (STEWART, 1970).
O médico inglês George Frederick Still (1902) descreveu em três palestras proferidas no Royal College of Physicians, em Londres, 42 crianças com sinais de comportamento hiperativo, agressivo, desafiante e dificuldade de atenção. Descreveu-as como se apresentassem um “Defeito no controle Moral”. A ação deste defeito poderia ser percebida como “(1) defeito da relação cognitiva com o ambiente; (2) defeito da consciência moral; e (3) defeito na vontade inibitória” (STILL, 1902, p. 1011 apud BARKLEY; PETERS, 2012).
Em 1968 o DSM II apresentou o transtorno como uma reação hipercinética na infância ou adolescência (308.0). A sua descrição é de uma condição de hiperatividade, agitação, distração e déficit de atenção que vem a ocorrer especialmente em crianças pequenas, com diminuição do comportamento na adolescência (APA, 1968).
Em 1972, Virginia Douglas apresentou um trabalho a Canadian Psychological Association sugerindo que o prejuízo primário das crianças diagnosticadas com hiperatividade na verdade seria um déficit na manutenção da atenção e do controle do impulso. A partir deste evento houve uma mudança de foco na pesquisa e no diagnóstico. O foco de estudo deixava de ser a hiperatividade e passava a ser desatenção e a impulsividade (SCHWARTZMAN, 2008). A primeira definição de Transtorno de Déficit de Atenção surgiu em 1980 no DSM-III onde o seu ponto central era a dificuldade de concentração e manutenção da atenção (APA, 1980).
O TDAH é tido como um problema comportamental crônico da infância (SCHWARTZMAN, 2008). A partir da década de 1990 houve um aumento significativo na identificação de casos de TDAH. Uma metanálise realizada em 74 estudos que investigou os efeitos de uma série de intervenções sobre a cognição, o desenvolvimento social, emocional e físico dos alunos classificados como tendo TDAH, verificou o aumento de publicações sobre o distúrbio entre a década de 1980 e 1990. A pesquisa foi realizada nas bases de dados de Medline, PsucLit e ERIC (PURDIE; HATTIE; CARROLL, 2002).
Existe atualmente uma discussão sobre a crescente manifestação de casos. Pode-se atribuir como uma das causas para esse aumento o maior esclarecimento e por isso uma maior frequência de diagnóstico. Considerando que o diagnóstico é essencialmente clínico, a especificação mais detalhada dos sintomas permite uma melhor indicação do quadro (MATOS, 2004).
2.2 Etiologia
que o TDAH possui uma relação complexa entre interdependentes fatores genéticos e não genéticos (ambientais peri, pré e pós-natais).
O TDAH está associado com prejuízos substanciais e prejuízos de longo prazo com alterações em várias áreas do funcionamento humano, as relações familiares e sociais, realização acadêmica, emocional e o funcionamento cognitivo (DUPAUL; STONER, 2007). As formas de tratamento farmacológico e o não farmacológico possuem variações que podem melhorar os sintomas e a funcionalidade da criança. Todavia os resultados muitas vezes não conseguem introduzir repertórios comportamentais adequados em criança com TDAH. Apesar dos grandes avanços na compreensão desse transtorno complexo, é claro que ainda há um longo caminho a percorrer. Em particular, faz-se necessário, que as intervenções não farmacológicas, possam ser mais especificamente orientadas para os prejuízos causados pelos sinais do TDAH e os seus déficits de funcionamento comumente associados, a fim de garantir melhor resultados em longo prazo.
O Transtorno possui algumas abordagens explicativas. Barkley (1997a) sugere um déficit no comportamento inibitório. Desta forma o cérebro não consegue operar a função inibidora. Ocorre então a “desinibição comportamental” (BARKLEY, 1997b). Esse evento conduz a pessoa com TDAH a não deixar de reagir a estímulos mais novos, principalmente quando deveria estar fazendo outra coisa (PHELAN, 2005).
Os sintomas de TDAH têm sido atribuídos a déficits nas vias fronto-estriatal, que estão na base das funções executivas. As funções executivas são as capacidades que permitem gerar comportamentos voluntários que são ativamente controlados (SLATTERY; GARVEY; SWEDO, 2001). A impulsividade e a desatenção que são comuns no TDAH sugerem déficits no controle voluntário do comportamento. Não é claro se a deficiência existe em toda função executiva ou em funções específicas.
2.3 Critérios diagnósticos
Há dois manuais de uso corrente para critérios diagnósticos na caracterização dos transtornos mentais. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais – DSM, da American Psychiatric Association - APA e o Manual de Classificação Internacional de Doenças – CID, Organização Mundial de Saúde – OMS.
2.3.1 Classificação de acordo com os manuais diagnósticos (DSM e CID)
De acordo com a CID, problemas de desatenção e hiperatividade são classificados como um Transtorno Hipercinético. Esse grupo de transtornos é caracterizado por: inicio precoce (usualmente nos primeiros cinco anos de vida); uma combinação de um comportamento hiperativo e pobremente modulado com desatenção marcante e falta de envolvimento persistente nas tarefas e conduta invasiva nas situações e persistência no tempo dessas características de comportamento (OMS, 1993).
As características funcionais desse transtorno são a falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, mal coordenada e excessiva. A frequência do transtorno é usualmente o período dos anos escolares. As crianças são frequentemente imprudentes e impulsivas, propensas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares por infrações não premeditadas de regras.
As crianças tendem a ter relações com os adultos marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reserva normais. Tentem a ser impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento antissocial e uma perda de autoestima.
se necessita de calma relativa. O padrão dessa inquietação deve ser a comparação com o esperado para aquela situação (OMS, 1993).
Por outro lado, com a mudança do foco de pesquisa em 1972, deixando de buscar as causas do transtorno apenas na hiperatividade e agora passando a ter uma direção mais centrada na desatenção e impulsividade, houve mudanças conceituais para o diagnóstico de acordo com o DSM. A APA responsável pela edição do DSM necessitou reformulá-lo. O DSM-II ( APA, 1968) apresenta a classe dos Transtornos de comportamentos da infância e adolescência - (308) e a subclasse - Reação hipercinética na infância ou adolescência (308.0). A descrição do transtorno é de uma doença caracterizada por hiperatividade, agitação, distração e déficit de atenção, especialmente em crianças pequenas, com diminuição do comportamento na adolescência.
O DSM-III ( APA, 1980) em seu capítulo sobre Transtornos geralmente evidentes pela primeira vez na infância ou adolescência difere-se do DSM-II, apresentando o item Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) em substituição a Reação Hipercinética da Infância. O nome dado ao Transtorno se dar pela presença proeminente, no diagnóstico das crianças, da dificuldade de manter a atenção, mesmo que apresente uma atividade motora excessiva. Por esta razão o TDA foi classificado em dois subtipos: Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDA/H) e o Transtorno de Déficit de Atenção sem Hiperatividade (TDA/SH). A classificação do DSM-III-R (APA, 1987) é semelhante a do DSM-III. Todavia apresenta o TDA como um transtorno de comportamento perturbador. O distúrbio é caracterizado por um comportamento que é socialmente disruptivo e que é muitas vezes mais angustiante para os outros do que para a pessoa com o transtorno. O TDA também pode agregar o Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) e o Transtorno de Conduta.
O DSM IV-TR ( APA, 2002) classifica o TDAH dentre os transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou na adolescência. Descreve o TDAH como um
classificam-no como: tipo predominantemente desatento, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo e tipo combinado.
O DSM-5 publicado nos Estados Unidos em 2013 ( APA, 2013) e traduzido para o português em 2014 (APA, 2014), apresenta o TDAH como um transtorno do neurodesenvolvimento definido por níveis prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade. A desatenção e desorganização envolvem incapacidade de permanecer em uma tarefa, aparência de não ouvir e perda de materiais em níveis inconsistentes com a idade ou o nível de desenvolvimento. Hiperatividade-impulsividade implicam atividade excessiva, inquietação, incapacidade de permanecer sentada, intromissão em atividades de outros e incapacidade de aguardar – sintomas que são excessivos para a idade e ou nível de desenvolvimento. Na infância, o TDAH frequentemente se sobrepõe a transtornos em geral considerados “de externalização”, tais como o transtorno de oposição desafiante e o transtorno de conduta. O TDAH costuma persistir na vida adulta, resultando em prejuízos no funcionamento social, acadêmico e profissional (APA, 2014).
A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais ou sociais. A caracterização dos sintomas dar-se pela falta de atenção que podem gerar erros pela falta de cuidado. A manutenção desta atenção fica comprometida e afeta a persistência em tarefas até o seu término podendo gerar mudança de tarefa inacabada para outra. A sua atenção muda de foco constantemente, sem gerenciamento de conclusão. Há uma impressão de que atenção está em outro ambiente, dificultando a compreensão do que é dito. Tarefas que exigem um esforço mental prolongado, dedicação, organização ou concentração são evitadas, e quando vivenciadas são desagradáveis e acentuadamente aversivas. Esta evitação deve ocorrer por dificuldades da pessoa com a atenção, e não devido a uma atitude oposicional primária, embora uma oposição secundária possa também ocorrer ( APA, 2014).
Apresentam um frequentemente esquecimento de coisas nas atividades diárias. Nas situações sociais, a desatenção pode manifestar-se por frequentes mudanças de assunto, falta de atenção ao que os outros dizem, distração durante as conversas e falta de atenção a detalhes ou regras em jogos ou atividades ( APA, 2014).
A hiperatividade é compreendida a partir da manifestação de inquietação ou remexer-se na cadeira, por não permanecer remexer-sentado quando deveria, por correr ou subir excessivamente em coisas quando isto é inapropriado, por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer, por frequentemente parecer estar "a todo vapor" ou "cheio de gás" ou por falar em excesso. Existe uma variação em decorrência da idade e do nível de desenvolvimento do indivíduo. Em crianças pré-escolares é observado um comportamento diferente de crianças na mesma faixa etária. Estão constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta, andam para lá e para cá, movem-se rapidamente, sobem ou escalam móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades sedentárias em grupo. As crianças em idade escolar exibem comportamentos similares, mas em geral com menor frequência ou intensidade do que bebês e pré-escolares. Elas têm dificuldade para permanecer sentadas, levantam-se com frequência e se remexem ou sentam-se na beira da cadeira, como que prontas para se levantarem. Elas manuseiam objetos inquietamente, batem com as mãos e balançam pernas e braços excessivamente. Com frequência se levantam da mesa durante as refeições, enquanto assistem televisão ou enquanto fazem os deveres de casa; falam em excesso e podem fazer ruídos demasiados durante atividades tranquilas. Em adolescentes e adultos, os sintomas de hiperatividade assumem a forma de sensações de inquietação e dificuldade para envolver-se em atividades tranquilas e sedentárias ( APA, 2014).
situações sociais. Os sintomas tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço mental constante ou que não possuem um apelo ou novidade intrínsecos. Os sintomas são mais prováveis em situações de grupo (APA, 2014).
A classificação do DSM-5 não apresenta mudança quanto à quantidade de sintomas característicos necessários para o diagnóstico, mantendo assim o padrão comportamental do DSM IV-TR. A condição continua de seis ou mais sintomas relacionados que persistam por mais de seis meses em grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmico-profissionais. Mas apresenta algumas alterações principalmente quanto à frequência dos sintomas em relação ao DSM IV-TR.
A classificação do DSM-5 (APA, 2014) apresenta o critério de diagnóstico do TDAH nas seguintes condições:
a. apresentação predominantemente desatento - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses. A hiperatividade pode ainda ser uma característica clínica importante em muitos casos, enquanto outros são puramente desatenção.
(1) frequentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de trabalho ou outras atividades
(2) frequentemente tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(3) frequentemente parece não ouvir quando lhe dirigem as palavras
(4) frequentemente não segue as instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido ao comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(5) frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(7) frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou materiais)
(8) com frequência é facilmente distraído por estímulos alheios á tarefa
(9) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias (APA, 2002, p. 118)
b. apresentação predominantemente hiperativo-impulsivo - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com frequência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.
(1) frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira
(2) frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado
(3) frequentemente corre ou sobe em demasia, em situações em que isso é inapropriado
(4) com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente
(5) com frequência “não para”, agindo como se estivesse com “o motor ligado”
(6) frequentemente fala demais
(7) frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída
(8) frequentemente tem dificuldade para aguardar a sua vez
(9) frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex. mete-se em conversas, jogos ou atividades, etc)
menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o Tipo Combinado.
Outra classificação é feita pela apresentação do quadro sintomático atual, podendo ser
(APA, 2014):
a. Leve – são presentes poucos sintomas, se algum, além daqueles necessários para
fazer o diagnóstico, e os sintomas não resultam mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social ou profissional.
b. Moderado – Os sintomas ou prejuízos funcional presentes estão entre o quadro
"leve" e o "grave".
c. Grave - Muitos sintomas em excesso daqueles necessários para fazer o diagnóstico e, ou a presença de vários sintomas que são particularmente graves, ou os sintomas resultam em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.
2.4 Prejuízos associados ao TDAH
Os estímulos são os elementos bases que nos fazem perceber o mundo. A compreensão desses estímulos de forma mais precisa só são possíveis por meio da centralização de foco. Esta centralização nós denominamos de atenção. A atenção é uma atividade dos mecanismos neuronais que focam um estímulo. As crianças que não apresentam o TDAH também podem ter prejuízos na atenção pelo simples fato de não saberem lidar com o estímulo (WAGNER, 2003).
A desatenção da criança esta associado às distrações. A distração é a condição de facilidade que a criança tem de poder desviar-se da tarefa a qual esta desenvolvendo por causa de qualquer outro estímulo (PHELAN, 2005). Alguns estímulos são irrelevantes diante da tarefa central, mas conseguem desconcentrar, principalmente as crianças pequenas, pela condição conseguir de manter o foco (LEWIS, 1995). A desatenção, também, tende a gerar fatores característicos na criança como a desorganização.
A impulsividade tem como característica a condição de agir sem pensar. Na linguagem popular a impulsividade é praticar uma ação levado pelas informações que lhe vem na cabeça de forma espontânea e tempestiva. É uma dificuldade na manutenção do autocontrole. Na infância a impulsividade produz prejuízos a qual a criança não se consegue calcular ou prever as consequências de suas ações (PHELAN, 2005).
Na condição escolar, a impulsividade leva a criança a ter práticas que atrapalham a administração da classe pelo professor. A criança com o transtorno tende a ter esse impulso aumentado. Com isso a criança tende a ter uma fala compreendida por ela como normal, todavia em momentos inadequados. Essas falas tendem a ser engraçadas e frequentes, produzindo uma desconcentração de toda a turma (PHELAN, 2005). A criança começa a ser identificada como um agente de distração na turma.
A condição de impulsividade está normalmente atrelada à impaciência como uma condição disfuncional. A criança não consegue perceber ou aguardar o seu tempo. A sua resposta a esta impaciência pode expressar-se por uma condição de agitação. Agitação esta que ganha características de inconsequência, logo, ações sem predição de juízo.
Além das dificuldades relacionas à desatenção e à impulsividade, dificuldades de controle motor também podem causar prejuízos em crianças com TDAH. Por exemplo, elas não conseguem ficar paradas por muito tempo. Abandonam suas cadeiras em sala de aula, escalam em demasia, colocando-se inclusive em situações de perigo real.
As crianças com sinais de hiperatividade tende a produzir a dispersão da atenção dos outros alunos, dificultando assim a transmissão da informação pelo professor. Normalmente este evento leva a necessidade de um auxiliar na sala de aula com o foco na criança com comportamento indesejado. Produzindo assim um maior esforço da escola, uma exposição da criança, devido a necessidade de um acompanhamento exclusivo e um desgaste por parte professor, que em sua maioria das vezes não sabe lidar com crianças com esse comportamento. Quando essa criança recebe um acompanhamento mais aproximado e interventivo, tende a apresentar melhores resultados (BARKLEY, 2002).
2.5 Prevalência
A prevalência do TDAH apresenta muitas discordâncias e discrepâncias. O DSM IV-TR (2002) estima entre 3 a 7% em crianças em idade escolar. O DSM-5 (APA, 2014, p. 61) apresenta 5% em crianças e 2,5% em adultos.
Avaliando as últimas duas décadas percebe-se uma notada dificuldade de conciliação na informação de propensão do TDAH em meninos e meninas. Todavia caracteriza-se a diretriz que o transtorno é mais comum em meninos (OMS, 1993). (SMITH; STRICK, 2001) apresentam as mesmas condições para ambos os sexos. O DSM IV-TR (APA, 2002) já considera que meninos possuem de 2:1 a 9:1 maior propensão que as meninas. Segundo Schwartzman (2008) a condição é três vezes maior em meninos do que em meninas. O DSM-5 (APA, 2014) apresenta propensão de 2:1 para os meninos. Rossi (2008) relacionando a compreensão de identificação de TDAH entre pais e professores, apresenta maior incidência em meninos do que em meninas.
2.6 Intervenções nos quadros de TDAH
O TDAH é um transtorno associado a alterações neurobiológico de início precoce, com expressão clinica heterogênea e complexa (com características de desatenção e hiperatividade/impulsividade) que tem sido associada com uma ampla gama de prejuízos para as pessoas nessa condição (KOTTE et al., 2013).
Em função dessa heterogeneidade, muitos procedimentos de intervenção têm sido propostos. Modelos de intervenção medicamentosa são muito frequentes na literatura e resultados positivos têm sido descritos. Além das intervenções medicamentosas, intervenções não medicamentosas têm sido descritas na literatura sobre o tema (SONUGA-BARKE et al., 2013).
Sonuga-Barke e colaboradores (2013) sugerem, por meio de uma meta-análise sobre tratamentos não farmacológicos, que intervenções com dietas alimentares, principalmente com suplementos de ácidos graxos livres e a não ingestão de comidas industrializadas produzem pequenas reduções nos sinais de TDAH. Todavia podem ser de utilização para pessoas com restrições alimentares. Também apresenta condições positivas de aplicação para as intervenções comportamentais, neurofeedback e treino cognitivo na redução do TDAH.
Dentre as intervenções comportamentais, técnicas baseadas na análise aplicada do comportamento têm sido descritas como procedimentos que apresentam resultados eficazes, e que podem ou não ser associadas a outras formas de intervenção (DUPAUL; STONER, 2007; BARKLEY et al., 2008).
2.7 O contexto escolar e o TDAH
O TDAH é um distúrbio característico na infância e que pode se prolongar a vida adulta (BARKLEY, 1997a). Sua caracterização é feita pela apresentação de condições que estão fora do habitual para a idade da criança ou do adulto. Isso começa a ficar evidente quando passamos a observar a criança em múltiplos ambientes, como a casa e a escola (APA, 2014).
oportunidades diferentes e um ambiente enriquecido com estímulos, são aumentadores de ações que propõem a hiperatividade, a desatenção e a impulsividade. As ocorrências dessas ações não determina o quadro de TDAH. Podem ser compreendidas como comuns pelo momento e ambiente, não quer dizer que são apropriadas (DUPAUL; STONER, 2007).
Todavia, o contexto da sala de aula é um ambiente que pode ser utilizado para o manejo comportamental dessas ocorrências. Isso significa que, o trabalho com os estímulos e com as ações das crianças podem reduzir determinados comportamentos não apropriados. Isso passa a ser mais significativo e perceptível em crianças com TDAH, pois estas não percebem a sua dificuldade em manter o seu autocontrole e não respondem aos controles comuns do ambiente (BARKLEY, 1997a).
Desta forma, intervenções nesse contexto controlam a organização e disposição da sala de aula. Consideram os níveis redução de ruído, a disposição dos assentos onde ocorrem as condições formais e informais de aprendizado, o tom de voz do professor, a disposição indicativa de avisos que apresentam regras (SKINNER, 1978).
Uma condição que deve ser sempre trabalhada é a utilização de pausas frequentes entre as tarefas (PURDIE et al., 2002). Uma criança já sofre naturalmente o desgaste pelo esforço para manter a concentração ou o foco da ação. A criança com TDAH tem uma dificuldade aumentada. Com isso tende a abandonar o foco de forma mais rápida.
É comum, em crianças com TDAH, dificuldades acadêmicas que podem levar ao abandono dos estudos, ou a repetência, somadas a dificuldade de relacionamentos e a aceitação pelo grupo (PASTURA; MATTOS; ARAUJO, 2005). Como toda sala de aula é um ambiente social, o desenvolvimento da criança nesse contexto não se apresenta apenas pela evolução cognitiva, mas também, por uma condição de relacionar-se no ambiente de interação social, interagindo de maneira positiva.
O aprendizado da criança em sala de aula requer uma concentração objetiva. Quando a atenção da criança não está focada no seu objeto de estudo produz a dispersão. Quando este comportamento é monitorado e aplicadamente sofre uma intervenção pontual produz um beneficio notável para a criança (ROSE, 2004).
2.8 A Análise do Comportamento e sua contribuição para a compreensão do TDAH
O DSM-5 ao apresentar as condições de diagnóstico o coloca condicionado a dois ou mais ambientes, normalmente a casa e a escola. O fato observável passa a ser responsável pelo diagnóstico. Como toda observação cientifica requer um rigor, nada mais contundente do que o conceito behaviorismo de Jonh B. Watson (1879-1958) onde postulava que a psicologia deveria ser descrita como uma ciência do comportamento (BAUM, 2006), logo, estudar o comportamento objetivamente observável.
B. F. Skinner (1904-1990), conhecido como o pai do behaviorismo radical, trabalhou na construção dos conceitos sobre o comportamento definindo-o como possível de ser observado e previsto, logo, determinado. A ciência a ser estudada passou a ser denominado de Análise do Comportamento. Desta forma, desenvolveu princípios básicos para a aprendizagem e trabalhou na elaboração de métodos objetivos para mensurar e observar o comportamento humano (LATTAL, 2005).
A análise do comportamento, conceitualmente, apresenta termos para identificar as ações. Começamos pela apresentação do comportamento operante, ou seja, um agente no ambiente (TODOROV, 2002). Na sala de aula temos dois operantes bem definidos, o professor e o aluno. Compreendendo o comportamento como uma manifestação do organismo dentro de um ambiente, que é tudo aquilo que é externo ao comportamento, podemos ver claramente a sala de aula (MATTOS, 1997, p.66).
O reforço pode ser positivo ou negativo (HOLLAND; SKINNER, 1975). O reforço positivo ocorre quando um estímulo é apresentado aumentando assim a probabilidade de um comportamento vir a acontecer. Isso é observável quando o professor parabeniza o aluno quando conclui uma tarefa com sucesso. O reforço negativo ocorre quando um estímulo é retirado para manter o comportamento. O aluno vai ao quadro para fazer um exercício de matemática, e professora pede para ele deixar o caderno que está na sua mão fique sobre a cadeira.
Outros conceitos são o de punição e extinção. Ambos atuam de forma que venham a diminuir a probabilidade do comportamento vir a ocorrer. A punição é apresentada também como positiva e negativa. Todavia, ambas, são compreendidas como controle aversivo, pois diminuem a frequência de um comportamento especifico (MARTIN; PEAR, 2009). Como estamos trabalhando o conceito na infância, é importante salientar o processo de aprendizagem. Nesta fase o processo aversivo é inibidor e pode gerar consequências não eficazes no desenvolvimento da criança. Dentro da sala de aula isso ocorre quando uma criança tem dúvidas sobre um assunto e o professor grita com ela. Essa criança pode não mais perguntar ao professor e ficar com suas dúvidas.
O comportamento é gerenciado pelo seu contexto. O contexto é entendido pela Análise do comportamento como estímulo. O ato de mudar o comportamento pelo estímulo é o controle. O controle nada mais é do que a frequência da mudança do comportamento (BAUM, 2006). A compreensão de que um estímulo elicia um comportamento, conduz-nos a busca de sua prevenção e manejo. Consequentemente isso só é possível a partir do controle destes estímulos (NEVES et al., 1999). Manejar antecedentes e as consequências, de um comportamento, procurando a probabilidade deste vir a ocorrer são compreendidos como contingência (SOUZA, 2001).
Em análise do comportamento contingência é a interação organismo-ambiente (TODOROV, 1985). A maioria das contingências não é controlada precisamente. Imaginemos a condição diminuta que um professor tem de observar eficientemente o comportamento de 30 alunos em sala de aula. Levar em consideração o ambiente é considerar a interação do organismo com este. Desta forma podemos então prever um comportamento através da probabilidade. Fica menos difícil para o professor verificar a condição de um comportamento vir a acontecer quando este observa os indicativos de ação do comportamento no aluno. O professor passa uma tarefa e um minuto depois o aluno começa a bater com o lápis na mão. Esse indicativo levanta a probabilidade de que este aluno não está entendo a tarefa e se nada for feito ela poderá começar a fazer barulho, chamar o colega do lado ou levantar da cadeira.
Quando se vislumbra a probabilidade de um comportamento vir a ocorrer utiliza-se o reforço. O reforço pode ser positivo quando produz uma consequência que interessa ao organismo ou negativo quando se remove um estímulo aversivo (SKINNER, 2007). Quando o objetivo é reduzir essa probabilidade da ocorrência do comportamento pode-se aplicar a extinção, que é ausência do reforço positivo, a punição positiva, que se refere à apresentação de uma consequência aversiva contingente ao comportamento, e a punição negativa, que diz respeito à retirada de reforçadores positivos (CATANIA, 1999).
A compreensão do reforço e da punição é feita em relação às circunstâncias. O reforçador não funciona como reforçador o tempo todo. Se sua aparição for continua pode produzir saturação. Por isso é necessário que o comportamento adquira propriedades discriminativas. Isso é possível considerando três aspectos: a ocasião na qual ocorreu a resposta, a própria resposta e as consequências reforçadoras. O estímulo discriminativo passa a ser a condição suficiente para a ocorrência de uma resposta (TODOROV, 1985). Discriminação pode ser entendida como a mudança de comportamento com a mudança de estímulo. Esta mudança só é possível pela compreensão da história. Toda discriminação tem uma história (BAUM, 2006).
reforço intermitente. Esse comportamento é compreendido como controlado por regras, pois no comportamento verbal, é necessária a presença de um falante, o professor, e um ouvinte, o aluno, para termos um episódio verbal.
As regras são mantidas pela linguagem identificada naquele que observa (CATANIA, 1999). É o professor quem tem claras condições de realizar a ação. Quando falamos de comportamento controlado por regras estamos indicando que ele esta sobre um estímulo de regra que nada mais é do que um tipo de estímulo discriminativo. O professor já estabeleceu alguns padrões que são compreendidos. O simples fato de falar baixo quando todos estão conversando no momento de dar um aviso a classe. O comportamento controlado por regras, como qualquer comportamento, é modelado por contingências (BAUM, 2006).
Skinner analisou e definiu conceitualmente algumas regras: a ordem é a descrição de um ato que implica em consequências aversivas. Estamos falando da condição de um ato resposta de desobediência a não realização do ato como foi descrito. Essa regra tende a gerar um conflito em sala de aula quando não realizada. O professor tende a emanar a ordem de fazer a atividade e em contra partida já informa a consequência da não obediência; o aviso/instrução é o emissor não possui a condição de organizar as consequências aversivas. O professor informa aos alunos que após a tarefa de matemática, os livros devem ser guardados no armário; o conselho tem como foco um comportamento especifico. Na mesma condição anterior, o aluno que não guarda o livro e consequente interfere na realização da próxima atividade que é lúdica, no chão da sala com as carteiras afastadas. O conselho gera consequências que são positivamente reforçadoras, mas que não foram idealizadas pelo emissor. Conforma-se com a definição da regra. E a orientação descreve um comportamento a ser executado. Expõe ou implica em consequências. São descrições abrangentes que englobam ordens, avisos e conselho (BAUM, 2006).
As regras facilitam a aquisição de novos comportamentos, principalmente quando as contingências são complexas. Constatou-se também que as regras podem produzir na sensibilidade comportamental das contingências. O comportamento sensível é aquele que muda sistematicamente diante de mudanças nas contingências de reforço (MEYER, 2005).
fez a distinção entre os comportamentos modelados por contingências e comportamentos governados por regras ou comportamentos governados verbalmente (MEYER, 2005). Compreende-se o comportamento modelado por contingências como modelado e mantido diretamente por consequências relativamente imediatas. O comportamento governado por regras depende do comportamento verbal de outra pessoa que descreve uma contingência. A vantagem estabelecida na construção dos enunciados de regras é poder substituir o processo da modelagem de uma resposta (MEYER, 2005).
A análise do comportamento não está desassociada da educação. Embora isto tenha sido observado no decorrer dos anos. A utilização de outras teorias psicológicas produziram um certo afastamento da mesma dos currículos dos professores. Diante da condição de que os conceitos básico foram colocados em segundo plano, faz-se necessário uma maior e ampla divulgação da análise do comportamento em sua aplicabilidade na escola (HUBNER et al., 2004).
A educação em seu nível mais amplo sofreu um impacto muito grande com o passar da década de 60 do século XX, devido às conjunturas mundiais. Todavia as ações educacionais perderam um pouco da capacidade de direcionar o comportamento do aluno, pela simples figura da intelectualização. O prejuízo desta ação foi percebida na construção da personalidade dessas crianças, principalmente na autonomia funcional. A concepção de aprendizagem, na relação com o meio ambiente, nos permite caminhar na direção dos acertos compreendendo o ambiente que nos cerca(HUBNER; MARINOTTI, 2004) .
O conceito básico nessa grande condição estrutural da educação é o planejamento, que está diretamente relacionado com a Análise do Comportamento (SKINNER, 1972). O comportamento está sempre dentro de um contexto, logo pode ser modelado nas suas contingências. O planejar da sala de aula não está relacionado apenas a construção de arquivo para futuras inspeções, mas sim a um estrutura de aplicação dentro da sala de aula. Onde o planejamento transformasse em uma vivência prática e produza resultados perceptíveis no comportamento observável do aluno (PEREIRA; MARINOTTI; LUNA, 2004).
Diante da condição de interação entre dois indivíduos podemos declarar a existência de uma relação. A interação pode ocorrer pela combinação de um episódio verbal com um episódio de coerção que são classificados como sociais. Nesta relação de interação social ocorre o reforço mútuo.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar os efeitos de procedimentos de manejo comportamental em sala de aula, para redução de comportamentos de desatenção e hiperatividade, através de orientação ao professor e implementação de um guia de intervenção.
3.2 Objetivos Específicos
Verificar os indicadores comportamentais de desatenção e hiperatividade dos participantes por meio do relato de pais e professores;
Treinar e orientar o professor na aplicação da intervenção com o guia para manejo comportamental;
Verificar a frequência de implementação dos procedimentos de intervenção e identificar as principais dificuldades relatadas pelos professores;
4 MÉTODO
4.1 Participantes
Tomaram parte nesse estudo 78 alunos com idade entre 6 e 12 anos, meninos e meninas cursando o segundo e o quarto ano do ensino fundamental I de um Centro de Educação Integral (CEI) da Prefeitura de Curitiba/PR. Participaram também os responsáveis legais por esses alunos e seus professores regentes da classe. Foram escolhidas duas classes de segundo ano e duas classes de quarto ano. Em uma das classes, de cada ano, foi implementado o guia de intervenção. A outra classe foi utilizada como grupo controle.
Como critérios de inclusão, apenas a concordância dos pais em que os filhos participantes da pesquisa e como critério de exclusão o relato de deficiência intelectual ou da presença de diagnóstico de outros transtornos do neurodesenvolvimento como Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).
Os pais/responsáveis que não devolveram as solicitações de participação ou não autorizaram a participação de seu responsabilizado na pesquisa, foram informados que a pesquisa ocorreria em ambiente de sala de aula abrangendo todos os alunos, mas que os seus responsabilizados não teriam os seus dados coletados e nem analisados.
4.2 Aspectos éticos
Todos os procedimentos metodológicos aqui descritos foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Presbiteriana Mackenzie (Processo nº 1169/09/2009 e CAAE nº 0067.0.272.000-09).
4.3 Instrumentos
4.3.1 Instrumentos para caracterização do perfil comportamental
O Sistema de Avaliação Baseado em Evidência de Achenbach – ASEBA (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001) é um sistema integrado de avaliação composto por um conjunto de escalas construídas por Thomas M. Achenbach na década de 1960 para averiguar a competência social e problemas de comportamento ocorridos com as crianças e adolescentes nos últimos seis meses (PESCE, 2009). Os instrumentos utilizados neste estudo são o Inventário de comportamentos para crianças e adolescentes 6-18 (CBCL/6-18), preenchido por pai/mãe/responsável e Inventário de comportamentos para crianças e adolescentes 6-18 (TRF/6-18), preenchido por professor (BORDIN et al., 2013).
O ASEBA tem sido objeto de estudo desde 1991 pelo Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da USP e Instituto de Psiquiatria da UNIFESP. Na busca da validação dos inventários ASEBA foram realizados vários estudos em vários países. Os inventários CBCL/6-18 e TRF/6-18 foram validados e adaptados para a cultural brasileira. Rocha (2012) apresenta uma necessidade de conhecimento de estudos anteriores para a condição de confiança para a aplicação dos inventários devido ao contexto cultural, isto para poder-se apropriar de uma análise qualitativa mais substancial (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001).
Os inventários CBCL/6-18 e o TRF/6-18 são divididos em duas partes. Na primeira parte do inventário existe uma diferença entre eles. No CBCL/6-18 está o Perfil da Escala Total de Competências. No TRF/6-18 está o Perfil da Escala do Funcionamento Adaptativo. Ambos expõem a competência social e escolar da criança e/ou adolescente ao serem comparados a outros da mesma faixa etária. Algumas perguntas classificam o indivíduo, qualificando-o “abaixo da média”, “na média” ou “acima da média” (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001).
A segunda parte do inventário possui um procedimento comum para ambos. Nela o pai/mãe/responsável ou professor preenche questões atribuindo respostas pensadas nos últimos seis meses. O respondente deve marcar as perguntas com 0 (zero) se o mesmo não é verdadeira, 1 (um) se é um pouco verdadeira ou algumas vezes verdadeira, e 2 (dois) se é muito verdadeira ou frequentemente verdadeira (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001).
para preencher o formulário). Em geral a respondente leva entre 10 a 20 minutos para concluir suas observações referente o comportamento da criança ou adolescente (BORDIN et al., 2013). As respostas dos instrumentos fornecem medidas padronizadas para identificar problemas emocionais, comportamentais e de competências. Os escores obtidos permitem identificar três perfis comportamentais: Escala Total de Competências ou Escala do Funcionamento Adaptativo, Escalas das Síndromes e Escalas Orientadas pelo DSM (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001).
Quadro 1 - Descrição das Escalas de avaliação do CBCL/6-18 e TRF/6-18
Inventário Escala Descrição
CBCL/6-18 Competências Competência em Atividade, Competência Social e Competência Escolar.
TRF/6-18 Funcionamento Adaptativo
Envolve escores referentes à percepção do professor ao desempenho acadêmico do aluno, empenho nas atividades, o quanto ela consegue aprender e o quão feliz ela se sente.
CBCL/6-18 TRF/6-18
Síndromes
Envolve os Problemas de Comportamento Internalizantes: Ansiedade/Depressão, Isolamento/ Depressão, Queixas Somáticas. Problemas de comportamento Externalizantes: Violação de Regras e Comportamento Agressivo. Problemas Totais: Problemas de comportamento Internalizantes e Externalizantes, Problemas de Sociabilidade, Problemas de Pensamento e Problemas de Atenção.
Orientadas pelo DSM
Envolve Problemas Afetivos, Problema de Ansiedade, Problemas Somáticos, Problemas de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Problemas de Oposição e Desafio e Problemas de Conduta.
Outras Envolve Ritmo Cognitivo Lento, Problemas Obsessivo-Compulsivo, Problemas de Estresse Pós-Traumático.
Quadro 2 - Avaliação de pontuação ponderadas (T-score) do CBCL/6-18 e TRF/6-18
Escala Faixa Escore
Síndromes Orientadas pelo DSM
Normal > 65
Limítrofe 65 a 69
Clinica ≥ 70
Competências
Normal ≥ 35
Limítrofe 30 a 35
Clinica > 30
Os inventários foram analisados e registrados no programa de computador Assessment Data Manager 7.2 (ADM) - software de pontuação versão sete. Este programa permite a comparação das respostas dos diferentes informantes e a correlação das respostas dos dois inventários. Os dados geram perfis comportamentais que podem ser comparados com escores de amostras normativas, em função de idade e sexo (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001). O programa permite o usuário visualizar e imprimir a competência social e os perfis de comportamento para os dois instrumentos separadamente. O programa fornece também gráficos da comparação entre os dois informantes (BORDIN et al., 2013).
Os instrumentos procuram aprofundar-se na compreensão da competência social, no funcionamento adaptativo e no perfil comportamental da criança. Os pais (CBCL/6-18) e professores (TRF/6-18) podem fornecer informações sobre repetência e a condição da criança ou adolescente ser assistido em classe especial ou escola especial. Os professores (TRF/6-18) podem fornecer informações sobre seu contato com a criança ou adolescente no contexto escolar antes de responderem informações sobre o aluno. Perguntas sobre o número de meses em que estão em contato com o aluno, bem como o tempo de convivência em que passa em sala de aula e também perguntas específicas sobre o funcionamento adaptativo (BORDIN et al., 2013).
escolar, como, por exemplo, se o aluno perturba outros alunos, se quebra as regras, se tem dificuldade de aprendizagem e se dorme durante a aula (BORDIN et al., 2013).
4.3.1.1 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 06 e 18 anos (CBCL-6/18) - Child Behavior Checklist For Ages 6-18.
O CBCL/6-18 é um dos inventários de comportamento mais mencionados na literatura mundial, foi traduzido para mais de 30 idiomas devido ao seu rigor metodológico com que foi elaborado e por seu valor em pesquisa e utilidade na prática clínica (PESCE, 2009). O inventário é dividido em perguntas abertas e perguntas fechadas. A primeira parte é composta por sete questões abertas com o intuito de investigar doenças, deficiências, desempenho escolar e relatos das preocupações dos pais sobre seus filhos. O pai/mãe/responsável é convidado a preencher o inventário de acordo com seu ponto de vista sobre o comportamento de seu filho(a). As questões referem-se à competência social, contém três escalas a serem analisadas: primeiro se refere à escala de atividade, avalia a quantidade e qualidade da participação da criança em esportes, hobbies, atividades, jogos, tarefas e afazeres. A segunda se refere à escala social, avalia a integração e participação da criança em grupos sociais. E a terceira se refere à escala escolar, avalia o desempenho escolar da criança, incluindo situação de recuperação ou repetência e a presença ou ausência de problemas escolares. A segunda parte é comporta por 113 perguntas fechadas, na qual o pai/mãe/responsável encontrará uma lista de afirmações que descrevem crianças e adolescentes e será convidado a identificar problemas de comportamento (ACHENBACH; RESCORLA, 2010; 2001).
4.3.1.2 Inventário de Comportamentos para Crianças e Adolescentes entre 06 e 18 anos (TRF/6-18) - Teacher’s Report Form for Ages 6-18.
O TRF6/18 é respondido pelo professor. Esse inventário possui os mesmos itens do CBCL/6-18 referentes às escalas das síndromes de problemas de comportamento, escala total de competências e escalas orientadas pelo DSM. Porém, inclui escala do funcionamento adaptativo específico para o contexto escolar. Essa escala avalia o desempenho acadêmico e as características adaptativas do comportamento do aluno a partir do relato do professor (ACHENBACH e RESCORLA, 2010; 2001).
Ao administrar o TRF/6-18 no Brasil, o método mais utilizado é a auto administração já que os professores de todas as regiões brasileiras já completaram o primeiro grau. Os entrevistados devem conhecer bem a criança e ou adolescente, de preferência ter contato próximo com o aluno pelo menos nos últimos dois meses (BORDIN et al., 2013).
4.3.2 Guia de Orientação para Manejo Comportamental de Crianças e Adolescentes com sinais de Desatenção e Hiperatividade (ARAÚJO, 2012) (ANEXO 1);
O Guia de orientação para manejo comportamental de crianças e adolescentes com sinais de desatenção e hiperatividade foi produzido por Araújo (2012) e apresentado como tese de doutorado no programa de pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie. O guia tem por objetivo desenvolver, implementar e avaliar o efeito de procedimentos de manejo comportamental no processo de aprendizagem de alunos caracterizados com TDAH.
