A inter-relação entre memória operacional e apraxia de fala

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Fernanda Chapchap Martins

A INTER-RELAÇÃO ENTRE MEMÓRIA OPERACIONAL E APRAXIA DE FALA

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título

de Mestre em Ciências.

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Fernanda Chapchap Martins

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título

de Mestre em Ciências.

Orientador: Profª. Drª. Karin Zazo Ortiz Co-orientador: Profª. Drª. Brasília Maria Chiari

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Martins, Fernanda Chapchap

A inter-relação entre memória operacional e apraxia de fala / Fernanda Chapchap Martins – São Paulo, 2006.

xiv, 80f

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de medicina. Programa de Pós – Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana - Campo Fonoaudiológico. The inter-relation between working memory and apraxia of speech

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA – CAMPO FONOAUDIOLÓGICO

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FERNANDA CHAPCHAP MARTINS

BANCA EXAMINADORA

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DEDICATÓRIA

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AGRADECIMENTOS

A todos os pacientes e seus acompanhantes voluntários que participaram desse estudo.

Obrigada pela colaboração e disponibilidade.

À Universidade Federal de São Paulo pela concretização dessa pesquisa

À Profª Drª Brasília Maria Chiari, chefe do curso de pós-graduação e minha co orientadora pela credibilidade e atenção durante o desenvolvimento deste estudo.

Agradeço com toda minha admiração à minha orientadora, Profª Drª Karin Zazo Ortiz, pelo exemplo profissional, pela disposição e confiança no meu trabalho, pelos ensinamentos que me ajudam a caminhar sozinha, muito obrigada por tudo.

Aos meus pais, por terem sido muitos, pelo amor, incentivo e paciência durante estes anos de dedicação.

Ao meu irmão, pela amizade e ajuda na formatação desse trabalho.

À minha grande amiga Fernanda Oppenheimer, pela preciosa amizade e pelo auxílio na tradução desta pesquisa.

À minha amiga Renata Frasson de Azevedo pela ajuda na formatação deste trabalho.

Às minhas colegas de ambulatório e amigas, Alessandra, Ellen, Gabriela e Joana, por serem essenciais para a realização deste estudo, principalmente durante a coleta dos dados, me ajudando e incentivando dia após dia.

À Thais Minett, pela cuidadosa análise estatística dos dados deste trabalho e pela colaboração na descrição dos métodos utilizados nesta pesquisa.

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Sumário

Dedicatória...v

Agradecimentos...vi

Lista de Figuras...xi

Lista de Tabelas...xii

Lista de Abreviaturas...xiii

Resumo...xiv

1 INTRODUÇÃO...1

1.1 Objetivos...2

2 REVISÃO DE LITERATURA...3

3 MÉTODOS...23

3.1 Critérios de Inclusão...23

3.2 Casuística...24

3.3 Procedimentos...24

3.3.1 Avaliação da compreensão oral...24

3.3.2 Avaliação da apraxia de fala...25

3.3.3 Avaliação da memória...26

3.4 Análise estatística...28

4 RESULTADOS...30

4.1 Caracterização da amostra...31

4.2 Desempenho nos testes cognitivos...32

5 DISCUSSÃO...38

5.1 Características gerais...38

5.2 Desempenho nos testes cognitivos...41

5.2.1 Testes de memória operacional...42

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5.2.3 A sensibilidade entre os testes de memória...50

6 CONCLUSÕES...53

7 ANEXOS...54

8 REFERÊNCIAS...62 Abstract

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Lista de Figuras

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Lista de Tabelas

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Lista de Abreviaturas

BDAE Boston Diagnostic Aphasia Examination DP Doença de Parkinson

DS digit span

FE função executiva IC intervalo de confiança LOT learning over trials LS letter span

MO memória operacional

MOANS Mayo´s Older Americans Normative Studies QI quoeficiente de inteligência

RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test RM ressonância magnética

RMf ressonância magnética funcional SDD span de dígitos na ordem direta SDI span de dígitos na ordem inversa

SPSS Statistical Pakage for the Social Science TC tomografia computadorizada

TCE traumatismo crânio-encefálico TL total learning

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Resumo

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1. INTRODUÇÃO

Atualmente, a memória humana tem sido a função cognitiva mais investigada pelos estudiosos. Ela está presente em toda e qualquer ação realizada no dia-a-dia. Sua diversidade permite relacioná-la às funções mentais superiores como a atenção, a inteligência, a linguagem, a personalidade, o aprendizado e até mesmo a fala.

Apesar da existência de diversos tipos de memória como a de longo-prazo (semântica e episódica) e de curto prazo, neste estudo, apenas um tipo de memória será abordado: a memória operacional (MO). Cada vez mais os cientistas de todo o mundo apontam que a MO está vinculada a quase todas as atividades realizadas diariamente; uma conversa, a leitura, um aprendizado, a compreensão daquilo que é dito, entre outras.

A primeira e mais utilizada definição de MO foi determinada por Allan Baddeley (1974) que a conceituou como um sistema que permite um estoque temporário e a manipulação da informação necessária para a realização de atividades complexas dos processamentos da linguagem, do aprendizado e do raciocínio.

A partir daí, também foram estabelecidas relações com a produção de fala e os estudos concluíram que um dos componentes da MO, a alça fonoarticulatória, exercia um papel fundamental na produção da mesma.

Esta alça é dividida em estoque fonológico e processo articulatório. O primeiro abrange a estocagem de todo material do código da fala e o segundo é responsável pela manutenção temporária deste material na memória possibilitando seu resgate. Considerando a participação da alça articulatória na fala, Baddeley (1986) realizou alguns experimentos e observou que, o span da memória operacional poderia variar e que fatores como a similaridade fonêmica e a extensão de palavras poderiam influenciar no processamento da memória.

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O estudo da MO e a determinação dos seus componentes específicos, envolvidos na programação de fala, auxiliaria e direcionaria o diagnóstico e a reabilitação dos pacientes com apraxia de fala. Portanto, é necessária a investigação tanto do processo articulatório da alça fonoarticulatória quanto o seu estoque fonológico e o buffer episódico. Este último componente foi adicionado ao modelo de memória operacional em 2000, por Baddeley e integra o material das alças articulatória e viso-espacial juntamente com o material da memória de longa duração.

1.1 Objetivos

1. Verificar a inter-relação entre a memória operacional e a apraxia verbal

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2. REVISÃO DE LITERATURA

Neste capítulo estão compilados textos encontrados na literatura especializada. A apresentação está organizada em duas partes:

Parte A: foram selecionados textos relacionados à MO e suas possíveis correlações com a fala.

Parte B: foram selecionados textos de produção de fala, referentes a alterações específicas de apraxia verbal.

Em ambas as partes os autores estão organizados em ordem cronológica.

Parte A:

Na vasta literatura sobre a MO, existem diversas teorias, com diferentes modelos e explicações. Neste trabalho, especificamente, o modelo escolhido, citado e estudado foi desenvolvido, basicamente, por Allan Baddeley. Assim, da mesma forma, a maior parte da literatura relativa à MO, citada neste estudo, acompanha os preceitos teóricos e ou o modelo apresentado por este autor.

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a capacidade de memória se tornava reduzida devido à confusão fonêmica entre os itens.

Baddeley, Thomson & Buchanan (1975) – determinaram, além do efeito de similaridade fonêmica, o efeito de extensão da palavra. Ou seja, quanto maior a extensão das palavras a serem estocadas, reverberadas e resgatadas da memória operacional, menor a capacidade se tornava.

Standing, Bond, Smith & Isely (1980) – referiram que a capacidade de memória varia de acordo com a capacidade do sujeito de realizar a reverberação subvocal do material testado. Porém, esta capacidade não é determinada pelo tipo de subvocalização utilizada, pois neste estudo a capacidade de memória não variou entre as subvocalizações silenciosa e sussurrada. Portanto, os autores sugeriram que o limite da informação processada nos testes de capacidade não é determinado pelo componente motor da subvocalização e sim pela velocidade do processamento realizado por uma central de controle.

Baddeley, Lewis & Vallar (1984) – explorando a alça fonológica, ou fonoarticulatória – como foi denominada neste estudo – investigaram os efeitos que este componente exerce na memorização da informação verbal. Os experimentos tiveram como objetivo impedir que a alça articulatória mantivesse a informação auditiva apresentada na memória. Sendo assim, foi realizada a supressão articulatória que impede a “reverberação subvocal” da informação. Para isso, o sujeito deveria repetir algum som irrelevante durante a apresentação dos itens a serem memorizados. Os resultados mostraram que sob condições de supressão articulatória, o efeito de similaridade permanece presente, enquanto o efeito de extensão de palavras é abolido. Assim, a informação é registrada no estoque fonológico independentemente da supressão articulatória. De acordo com estes achados, os autores apoiavam uma modificação no modelo de MO.

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alça articulatória executivo central alça viso-espacial Figura 1. Modelo de memória operacional proposto por Baddeley, em 1986.

Fonte: Working memory. 1st _{ed. New York: Oxford University Press; 1986}_.

Hitch, Halliday & Littler (1989) – estudaram a capacidade de memória em crianças e concluíram que o efeito de extensão de palavras não parece refletir no tempo utilizado para a reverberação subvocal do material. Além disso, hipotetizaram que o aumento na velocidade ou na fluência da subvocalização nos adultos e uma identificação mais imediata do material a ser memorizado devem permitir o registro de maior quantidade de informação no estoque fonológico.

Baddeley (1992) – em sua revisão bibliográfica, conceituou a MO como um sistema cerebral que permite a estocagem e a manipulação temporária da informação necessária para atividades complexas como a linguagem, a compreensão, o aprendizado e o raciocínio. Quanto ao seu componente mais explorado, a alça fonológica, afirmou que este compreende dois subsistemas: um estoque fonológico que conserva a informação de fala, incluindo os dígitos do teste DS; e o processo de controle articulatório, análogo a uma “fala interior”. Este último subsistema é responsável pela repetição subvocal da informação que a mantém e a registra no estoque fonológico. Baddeley também revisou os efeitos de extensão de palavras e de similaridade fonêmica, justificando a presença deste último devido ao código básico, envolvido no estoque, ser fonológico. Sendo assim, itens semelhantes apresentam menos pistas distinguíveis que itens diferentes e daí, são mais susceptíveis ao esquecimento. A similaridade dos significados não apresenta este efeito, sugerindo que este subsistema não é responsável pela codificação semântica.

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(Lista A, Tentativas 1 – 5); depois repita esta mesma lista após a apresentação e repetição de uma Lista B distratora e, ainda, após 30 minutos, o indivíduo resgata as palavras da Lista A. Em um último momento, ele deve identificar, a partir de um total de 30 palavras, quais estavam ou não presentes na Lista A (teste de reconhecimento). Para análise do aprendizado, foi utilizado o método desenvolvido no MOANS (Mayo´s Older Americans Normative Studies) que padroniza a pontuação. Sendo assim, os escores foram divididos. TL (Total Learning): o total aprendido foi estabelecido através da soma das palavras lembradas nas cinco tentativas. LOT (Learning Over Trials): a aprendizagem ao longo das tentativas foi calculada de acordo com o TL, corrigido pela primeira tentativa, ou seja, LOT = TL – (5 x o número de palavras obtidas na primeira tentativa).

Waters, Rochon & Caplan (1992) – realizaram um experimento com o objetivo de investigar a capacidade de memória e as habilidades de resgate da informação em pacientes com apraxia de fala, a fim de testar a hipótese de que o distúrbio na programação motora da fala afetaria esta capacidade. Para isto, seis pacientes apráxicos realizaram provas de amplitude de dígitos (digit span – DS) e de palavras (word span – WS). Seus resultados foram comparados aos de dez sujeitos controles. Os autores encontraram redução significativa da amplitude apresentada pelos apráxicos e ausência do efeito de extensão de palavras; resultados também encontrados em adultos normais sob condições de supressão articulatória. Eles concluíram que a alteração no resgate do material, encontrada nos apráxicos, envolve o estágio de planejamento articulatório da produção de fala.

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componente responsável por estes dois procedimentos é o executivo central. Os autores também relacionaram estas hipóteses com alguns erros cometidos na fala. A troca dos fonemas que irão aparecer mais tardiamente no discurso por fonemas anteriores indica que todo o discurso é estocado antes da sua execução. Um sistema baseado em informações fonológicas, que não requer um processamento central, seria ideal para o planejamento e a produção de fala eficientes. A partir de suas hipóteses, Baddeley concluiu que os processos responsáveis pelo controle articulatório e a reverberação subvocal são os mesmos. Sendo assim, as alterações na produção de fala irão impedir a operação da reverberação subvocal realizada pela alça articulatória. Isto explica a correspondência entre erros naturais na emissão oral e erros cometidos nos testes de memória: ambos provém de mecanismos de saída de fala. O autor também relacionou estes achados com outros estudos realizados e sugeriram que a manutenção subvocal do material na alça articulatória envolve processos utilizados no planejamento, e não na execução, da emissão oral.

Vakil & Blachstein (1993) – aplicaram o RAVLTem 146 sujeitos normais. A partir da análise dos dados, os autores discutiram que os diferentes resultados, encontrados nos diferentes tipos de provas, podem representar diferentes medidas de domínio da memória. Eles concluíram que o resgate das palavras da Tentativa 1 da lista A e da Lista B é determinado pela memória de curto-prazo; o teste de reconhecimento é realizado a partir do componente de estoque do material de fala e o resgate da Tentativa 5, o ordem das palavras resgatadas e o resgate tardio da Lista A são realizados pelo componente de recuperação do material estocado.

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fonológica, enquanto E.A. apresentou melhor desempenho nas tarefas de memória da informação semântica. Na prova de repetição de sentenças, A.B. obteve melhor escore enquanto E.A. se desempenhou com maior sucesso nas provas de compreensão de sentenças. Sendo assim, os autores concluíram que o déficit de compreensão demonstrado por A.B. deveu-se às dificuldades de retenção da informação semântica e o pobre desempenho de E.A. nas provas de repetição deveu-se às dificuldades de retenção do material fonológico. Os autores encontraram resultados que indicam uma maior probabilidade de existir diferentes capacidades de MO responsáveis pelo armazenamento de informações fonológicas e semânticas do que a existência de uma capacidade única que pode ser utilizada por ambos os tipos de material.

Baddeley (1996) – realizou um estudo para especificar e analisar as funções do executivo central, componente da MO. Assim, ele ilustrou quatro diferentes papéis deste sistema na MO. 1 – A capacidade de coordenar a execução de duas atividades simultâneas; 2 – A capacidade de alternar estratégias de resgate do material memorizado; 3 – A capacidade de atender seletivamente a um estímulo e inibir os outros estímulos distratores e 4 – Capacidade de manter e manipular informações da memória de longo-prazo. Este último, menos estudado, pode ser justificado através da utilização de aprendizados prévios individuais na compreensão. A memória de longo-prazo seria ativada ou requisitada para trazer informações que se combinem com as novas informações, facilitando a compreensão daquilo que é lido ou ouvido. Assim, o autor atribui o papel de estabelecer, manter e resgatar representações temporárias da memória de longo-prazo ao executivo central.

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Baddeley, Gathercole & Papagno (1998) – revisaram estudos sobre o aprendizado de palavras nos adultos e crianças, em pacientes submetidos à avaliação neuropsicológica. Esta pesquisa proporcionou evidências de que a alça fonológica atua de forma decisiva no aprendizado das formas fonológicas de novas palavras. Os autores sugeriram que o objetivo primário da alça fonológica envolve o armazenamento de sons não familiares enquanto uma memória mais permanente está sendo construída e “gravada”. A sua função de reter seqüências de palavras familiares é necessária, porém secundária.

Engle & Conway (1998) – relacionaram a MO com a compreensão, a fim de procurarem entender como a MO e sua capacidade são importantes para a compreensão. Como a compreensão pode significar diversos conceitos, dependendo do objetivo do leitor ou do ouvinte, como recontar, reter detalhes ou responder perguntas referentes às informações fornecidas, o papel da MO na compreensão também irá variar de acordo com o objetivo da atividade exercida pelo indivíduo. A partir de uma revisão bibliográfica, os autores concluíram que a alça articulatória é requisitada quando a sentença é extensa ou quando apresenta alta complexidade. Quanto à compreensão de textos ou discursos, a MO é utilizada nas seguintes situações: necessidade de retenção de determinadas palavras para entender um significado específico das idéias subseqüentes, quando as idéias apresentadas na história não seguem uma ordem linear ou quando pronomes são utilizados para referir nomes citados anteriormente.

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diferiram na complexidade fonológica. Service referiu que a diferenciação entre os fonemas vizinhos cria um tipo de complexidade fonológica que limita o processo de resgate da informação e, sendo assim, sua repetição.

Spreen & Strauss (1998) – relataram, no Compendium de Testes Neuropsicológicos, a metodologia do RAVLT. Referiram que o objetivo do teste é avaliar a memória e o aprendizado. A análise dos escores foi realizada através do programa MOANS. Eles referiram que a escolaridade e o Quoeficiente de Inteligência (QI) interferem de maneira positiva no resgate das palavras, ou seja, quanto maior a escolaridade e ou o QI, melhor o desempenho dos indivíduos na memorização e recuperação do material. Sobre a faixa etária, quanto maior a idade, menor o desempenho obtido neste teste. O gênero dos sujeitos não influencia nos resultados.

Baddeley (2000) – sentiu a necessidade de revisar o modelo de MO postulado em 1986. Assim, ele adicionou um quarto componente ao modelo: o buffer episódico (Figura 2). Ele compreende um sistema de capacidade limitada que proporciona um estoque temporário de informações e é capaz de integrar o material das alças articulatória e viso-espacial juntamente com o material da memória de longa duração em uma representação episódica final.

EXECUTIVO CENTRAL

ALÇA BUFFER ALÇA VISUO-ESPACIAL EPISÓDICO ARTICULATÓRIA

SEMÂNTICA MEMÓRIA EPISÓDICA LINGUAGEM VISUAL DE

LONGA DURAÇÃO

Figura 2. Novo modelo de memória operacional proposto por Baddeley, em 2000. Fonte: Trends of Cognitive Sciences 2000; 4(11): 417-423.

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e 36 indivíduos com Doença de Parkinson (DP). Destes indivíduos com DP, todos apresentavam disartria e 14 deles apresentavam um quadro de apraxia de fala associado. A capacidade de memória foi obtida através da apresentação de palavras de uma, três e cinco sílabas impressas em cartões. Os sujeitos teriam que ler as palavras em voz alta e depois repeti-las na mesma seqüência. Os resultados indicaram uma redução da capacidade de memória nos apráxicos quando comparados aos indivíduos somente disártricos e aos normais. Além disso, não houve diferença na velocidade articulatória entre os apráxicos e os normais. Ou seja, a diminuição do span não ocorre devido à lentidão articulatória, uma vez que os apráxicos não apresentaram valores mais lentos de articulação. A lentidão atribuída a eles se instala no nível do planejamento, sendo que estes indivíduos demoram mais para a programação motora de palavras longas, antes de iniciar a emissão oral. Em vista disso, esta alteração na capacidade de memória pode ser provocada por alterações tanto na alça articulatória (que resgata o material estocado), quanto no baixo funcionamento do executivo central encontrado nos indivíduos com DP.

Newman, Just & Carpenter (2001) – examinaram as áreas ativadas durante diferentes atividades como o raciocínio, a MO e a linguagem, utilizando a ressonância magnética funcional (RMf). Eles observaram ativação em diversas regiões, incluindo o córtex pré-frontal dorsolateral, o giro frontal inferior e o lobo parietal.

Baddeley (2003) – realizou uma importante revisão bibliográfica sobre a MO, compilando e enfatizando alguns achados relevantes para o entendimento de futuras pesquisas a respeito deste tipo de memória. Quanto à sua localização anatômica, Baddeley apresentou uma tentativa de mapeamento dos componentes da MO. O executivo central engajaria diversas regiões cerebrais em uma coerente rede funcional, incluindo, principalmente o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo. A função de resgate articulatório estaria localizada na região de Broca, córtex frontal inferior esquerdo; enquanto o estoque fonológico estaria relacionado à região parietal esquerda.

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testes de memória com material predominantemente fonológico e léxico-semântico. Os resultados indicaram que a performance do paciente na repetição de material fonológico foi influenciada pelas características semânticas dos itens; ele não utilizou suas propriedades fonológicas como auxílio na memorização. Na repetição de material com predomínio de características léxico-semânticas, o paciente demonstrou excelente desempenho, enquanto que nas tarefas com informações predominantemente fonológicas, demonstrou um déficit importante.

Minett (2003) – avaliou a queixa de dificuldade de memória dos idosos e a comparou aos resultados obtidos nos testes cognitivos, a sinais de demência ou de depressão. Para isto, acompanhou 114 pacientes acima de 50 anos durante dois anos e aplicou uma bateria neuropsicológica e uma escala para detectar sintomas de depressão. Os resultados obtidos não relacionaram a queixa a um posterior quadro demencial e sim a uma maior quantidade de queixas de sinais depressivos

Wilde, Strauss & Tulsky (2004) – realizaram um estudo com o objetivo de comparar a sensibilidade entre os testes de DS direto e inverso. Eles aplicaram as duas variações do DS em uma população padrão de 1250 indivíduos, de 16 a 89 anos. Os resultados indicaram que a pontuação obtida no teste direto é realmente maior que na versão inversa. Este dado pode ser explicado por necessidade maior de demanda da MO na realização da inversão dos dígitos que na sua simples repetição, fazendo com que o executivo central participe mais ativamente.

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Capuano (2005) – apresentou um protocolo destinado à avaliação da memória. Este protocolo é compreendido de testes que investigam os processos de memória relacionados à linguagem. A partir dos resultados obtidos na avaliação, o profissional é capaz de compreender melhor a relação dos distúrbios da linguagem apresentados pelo paciente com a memória.

Chen & Desmond (2005) – apresentaram achados neuroanatômicos que relacionam os processos de MO com redes cerebrocerebelares. Através da RMf durante atividades de resgate articulatório e outras atividades de MO, os autores delinearam dois sistemas neuroanatômicos que participam destas atividades. A ativação da área de Broca e do hemisfério cerebelar superior durante o controle articulatório e a ativação do lobo parietal inferior e do hemisfério cerebelar inferior direito durante a estocagem de material fonológico evidenciaram duas redes cerebrocerebelares que participam de processos da MO.

Humes & Floyd (2005) – pesquisaram a memória operacional e o aprendizado em dois grupos: adultos jovens com audição normal e idosos com deficiência auditiva. Eles concluíram que estas duas funções cognitivas não são afetadas pela perda auditiva encontrada nos idosos. A dificuldade no aprendizado observada nos idosos se deve, primariamente, ao declínio da capacidade de MO. Segundo os autores, o aprendizado envolve alguns processos da MO, como o resgate da informação estocada.

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Parte B:

Darley, Aronson & Brown (1975) – definiram apraxia de fala como uma desordem da articulação que resulta da perda, causada por uma lesão cerebral, da capacidade de organizar os movimentos necessários às produções espontâneas de fonemas ou de seqüências de fonemas. Porém, esta não é acompanhada por fraqueza ou lentidão significantes, ou incoordenação desses músculos aos movimentos reflexos ou automáticos. Os erros mais comuns do indivíduo apráxico são: substituições, adições, repetições e prolongamentos fonêmicos. Geralmente encontram dificuldade para realizar algum movimento quando requisitado, porém são capazes de fazê-lo em outra ocasião, de maneira involuntária. Na tentativa de evitar o erro articulatório, o apráxico programa o movimento muscular cuidadosamente, lentificando a fala e, assim, alterando sua prosódia.

Dunlop & Marquardt (1977) – realizaram um experimento com o objetivo de investigar os efeitos da classe gramatical das palavras, da posição e dificuldade fonêmicas nos erros dos apráxicos de fala, além de determinar a relação entre o grau de abstração das palavras e os erros cometidos. Os resultados obtidos mostraram que é a dificuldade articulatória dos fonemas e não sua posição dentro da palavra ou a classe gramatical que afeta as habilidades de produção de fala nos apráxicos. Além disso, os autores encontraram uma relação entre a abstração das palavras e os erros cometidos, em que as palavras mais abstratas apresentavam maior quantidade de erros. Estes achados sugerem que o comprometimento da programação motora da fala pode ser afetado por variáveis lingüísticas e articulatórias.

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localizadas no início da palavra do que com as consoantes localizadas no final. Além disso, eles observaram que a complexidade articulatória é mais influente nos apráxicos e a presença de hesitação na fala destes pacientes é bastante evidente. Os autores justificam este aspecto afirmando que os erros de substituição dos apráxicos acontecem devido à tentativa de produzir o fonema já selecionado adequadamente e não devido a uma falha na seleção e busca fonológica. Para explicar melhor o mecanismo de produção de fala, foi sugerida uma seqüência de estágios neuropsicológicos durante produção normal de fala. Primeiramente, no estágio pré-motor, o item lexical é resgatado na sua forma fonológica apropriada, como uma representação sensorial predominantemente auditiva. A área de Wernicke atua de maneira crítica neste estágio. Depois, o padrão fonológico é transmitido para áreas cerebrais anteriores via fibras condutivas do fascículo arqueado. Ao chegar na área de Broca, este padrão auditivo se transforma em representações motoras centrais. Esta é a etapa da programação motora, onde movimentos adequados são selecionados a fim de produzir o estímulo de maneira correta. Esta informação sai da área de Broca em direção aos músculos, nas regiões periféricas, via neurônios motores superiores e inferiores. Em vista disso, o local da lesão e, conseqüentemente, os tipos da afasia e do erro cometido na fala são evidenciados dependendo do estágio comprometido.

Kitselman (1985) – diferenciou a afasia da apraxia de fala, considerando que possam ocorrer concomitantemente. A fim de explicar mais detalhadamente a apraxia, listou os erros mais comuns cometidos pelo indivíduo com alteração motora de fala. Referiu que os erros aparecem mais freqüentemente em palavras mais extensas do que nas mais curtas, em palavras que contém diversas consoantes misturadas, e os erros são, geralmente, substituições fonêmicas. Estes erros são inconsistentes, ou seja, o indivíduo pode emitir um determinado fonema incorretamente em uma palavra e, em outra ocasião, pode ser produzido de maneira correta, ainda que na mesma palavra. A fala pode ser acompanhada de mímicas faciais, devido ao esforço realizado no início do discurso e hesitações. Segundo o autor, a identificação destas manifestações é imprescindível no diagnóstico diferencial da afasia e da apraxia.

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à interrupção da programação cortical para a produção de sons da fala. Os principais erros articulatórios da disartria envolvem distorções e substituições fonêmicas que ocorrem consistentemente. A apraxia apresenta erros de inversão, transposição, perseveração, antecipação, substituição, adição e intrusão fonêmica; além destes erros acontecerem de forma inconsistente.

Rodrigues (1989) – enfatizou o fenômeno denominado dissociação automático-voluntário nas apraxias de fala. Este fenômeno é caracterizado pela incapacidade de realizar algum gesto ou emissão oral voluntariamente quando, ao mesmo tempo, o indivíduo é capaz de realizar o mesmo movimento, ou produzir o mesmo fonema em situações que ocorram naturalmente. Por exemplo: é pedido para que o sujeito coloque a língua do lado direito da boca. O paciente não é capaz de realizar esta ação, porém quando está comendo, os movimentos mastigatórios e de limpeza da cavidade oral são realizados perfeitamente, inclusive a lateralização da língua. Apesar desta dissociação ser muito freqüente nas apraxias, o autor salientou que não é condição necessária para o seu diagnóstico.

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auto monitoramento onda sonora

Figura 3. Modelo de produção de fala estabelecido por Levelt, Roelofs e Meyer, 1999. Fonte: Behavioral and Brain Sciences, 1999; 22(1): 1-75.

definido, assim como sua extensão. Este estágio é denominado de codificação morfofonológica. Após a seleção fonêmica, a quarta etapa se inicia: a codificação fonética. Neste momento, os gestos adequados para produzir cada fonema das sílabas das palavras são marcados e computados, ou seja, a representação articulatória gestual é ativada, de acordo com a forma fonológica das sílabas. Como as sílabas são compostas sucessivamente, os gestos correspondentes são computados sucessivamente. Finalmente, as palavras são produzidas pelo sistema muscular articulatório e, então, a pessoa se permite monitorar sua emissão oral. Os autores sugerem que o indivíduo pode ser capaz de corrigir sua fala durante o processo de

preparação conceitual em termos de conceitos lexicais

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codificação: monitoramento da “fala interna”. Segundo os autores, algumas hipóteses sobre os erros de fala, através da falha deste sistema de monitoramento.

Croot (2002) – apresentou uma discussão sobre o progresso nas definições da apraxia de fala. Constatou três tipos de definições: comportamental, que abrange as manifestações clínicas do paciente (distorções, substituições, omissões, adições, repetições e trocas fonêmicas, ausência da emissão da sílaba tônica, esforço e dificuldade para iniciar o discurso); cognitiva, referente ao comprometimento de um ou mais componentes do modelo de produção da fala e a definição neuroanatômica, que relaciona os sintomas ao local da lesão.

Miller (2002) – discutiu sobre as bases neurológicas da apraxia e relatou que a fala emerge de interações distribuídas paralelamente e seqüencialmente entre as vastas áreas do cérebro, mais notavelmente em circuitos parieto-frontais no hemisfério esquerdo, além de seus suportes subcorticais. Ele considerou que se a apraxia de fala for uma desordem de planejamento e execução de movimentos voluntários aprendidos, então ela deveria ser desencadeada por toda ou alguma interrupção nos locais e circuitos responsáveis pela produção de fala, com a possibilidade de manifestações variadas dos distúrbios apráxicos de acordo com as correntes ou redes comprometidas.

Balasubramanian & Max (2004) – reportaram o caso de um paciente com apraxia de fala cruzada. Uma mulher, de 69 anos, destra e com lesão cerebral no hemisfério direito apresentou um quadro de desordem da programação motora da fala. Para avaliá-la, foram aplicados testes específicos de linguagem e uma bateria para diagnosticar a apraxia. Os resultados indicaram diagnóstico de afasia de Broca e apraxia de fala de grau moderado a severo. Sendo assim, os autores apontaram a necessidade de uma avaliação e uma análise cuidadosa da produção motora da fala em sujeitos com lesão no hemisfério direito.

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especificamente os sintomas específicos da apraxia de fala com as áreas cerebrais, devem promover um melhor entendimento desta distribuição da rede neuronal. O uso de diversos métodos, como a RMf ou algum outro de que analise a área lesada, empregados a fim de acompanhar os pacientes com lesão cerebral desde a fase aguda até os estágios tardios da reabilitação, provavelmente irão enriquecer o conhecimento sobre o tempo de recuperação, as localizações funcionais e a natureza da reorganização cerebral após uma lesão.

Hillis, Work, Barker, Jacobs, Breese & Maurer (2004) – investigaram a relação entre a região da ínsula e a apraxia de fala a partir de ressonância magnética com técnicas de difusão e perfusão. Estudaram a hipótese de que, se os indivíduos não podem realizar uma determinada função, a área comprometida na maioria destes indivíduos deve ser a responsável por esta função. Em vista disso, 40 pacientes com lesão e 40 sem uma lesão ou uma hipoperfusão na região da ínsula foram selecionados e submetidos a diversos testes para diagnosticar uma desordem na programação motora da fala. Os resultados indicaram que não houve associação entre a lesão localizada na região insular e a apraxia de fala. Entretanto, 84% dos pacientes com diagnóstico de apraxia apresentaram dano estrutural na região posterior inferior do giro frontal.

Martins & Ortiz (2004) – propuseram um protocolo de avaliação da apraxia de fala. Este instrumento é composto por provas de apraxia não verbal e verbal. A primeira parte da avaliação, compreendida pela investigação da apraxia não verbal, dispõe de 20 itens, englobando movimentos isolados e em seqüência dos órgãos fonoarticulatórios. A segunda parte, que avalia a apraxia verbal, contém diferentes tipos de provas destinadas a caracterizar a fala do indivíduo. São elas: repetição de palavras e sentenças, fala automática e espontânea e leitura em voz alta. Os autores concluíram que o protocolo apresentado é capaz de diagnosticar um quadro de apraxia de fala, mesmo que esteja inserido em uma desordem de linguagem ou uma disartria. Isto porque as provas contidas no protocolo são consideradas na literatura como padrão na avaliação da apraxia de fala.

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3. MÉTODOS

Este capítulo tem como objetivo esclarecer o método utilizado nesta pesquisa, descrevendo a escolha dos sujeitos e os procedimentos utilizados na coleta dos dados.

O estudo foi realizado no Ambulatório de Distúrbios Adquiridos da Fala e da Linguagem, do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde os pacientes foram selecionados dentre os atendidos na rotina do serviço. Esta pesquisa foi analisada e aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Federal de São Paulo, parecer nº 0382/04 (anexo 1) e desenvolvida no período de janeiro de 2003 a novembro de 2005.

Após a observação dos resultados encontrados na avaliação rotineira do ambulatório, os pacientes foram escolhidos de acordo com os seguintes critérios de inclusão.

3.1 Critérios de Inclusão

Os fatores de inclusão para os pacientes estudados nesta pesquisa foram a ocorrência de uma lesão cerebral no hemisfério esquerdo, a presença de uma quadro de apraxia de fala e compreensão oral que possibilitasse a realização da avaliação de proposta. Devido ao fato dos pacientes selecionados já terem sido submetidos à avaliação de rotina do ambulatório, as manifestações de emissão e compreensão oral já haviam sido caracterizadas; sendo assim, nenhum paciente, que iniciou sua participação no estudo, foi excluído da amostra.

Os fatores de inclusão dos sujeitos-controle foram o pareamento individual por sexo, idade e escolaridade com os pacientes pesquisados, a ausência de uma lesão cerebral prévia e de uma história de alteração psiquiátrica atual ou pregressa. Este grupo foi constituído pelos acompanhantes dos pacientes que freqüentaram o ambulatório no período já citado.

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3.2 Casuística

Foram incluídos no estudo 22 sujeitos apráxicos e 22 controles. Cada grupo apresentou sujeitos com idades entre 31 a 80 anos, sendo 13 do gênero masculino e 9 do gênero feminino. A escolaridade dos sujeitos variou de 1 a 15 anos de estudo. Todos os pacientes apresentavam apraxia de fala associada a uma afasia.

3.3 Procedimentos

Antes do início da aplicação dos testes, algumas perguntas de identificação pessoal foram respondidas pelo sujeito. Elas abrangeram informações como: nome, idade, escolaridade, data e local da lesão cerebral. O local da lesão foi apenas computado quando o paciente apresentou algum exame de imagem, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), com laudo médico.

Os indivíduos participantes desta pesquisa foram submetidos a tarefas destinadas a avaliar a compreensão oral, a memória operacional e, no caso dos pacientes, a apraxia de fala. Considerando que o objetivo deste estudo é verificar a influência dos componentes da MO na apraxia, os testes de memória selecionados são capazes de avaliar o funcionamento destes componentes e seus resultados foram comparados entre os indivíduos com e sem apraxia de fala. A seguir, serão apresentados os testes utilizados neste estudo e os procedimentos realizados.

3.3.1 Avaliação da compreensão oral

A compreensão oral foi investigada através da aplicação da parte de compreensão oral, do Teste de Boston para Diagnóstico de Afasia, pesquisada e utilizada por Mansur et al, 2005.

A investigação da compreensão oral dos sujeitos deste estudo é de extrema importância para garantir que eles entendam aquilo que está sendo solicitado nos testes. Sendo assim, uma compreensão que abranja o domínio de frases simples foi considerada suficiente para o andamento deste estudo.

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paciente pode somar um total de quatro pontos. Por exemplo: “uma rolha de cortiça afunda na água?” Seu complemento: “uma pedra afunda na água?” As primeiras quatro perguntas são feitas seqüencialmente e somente depois, as perguntas complementares são realizadas. Na segunda parte, são lidas para o indivíduo quatro histórias, de um parágrafo cada, e duas perguntas com suas respectivas perguntas complementares, apresentadas intercaladamente, são realizadas. Nesta etapa, o indivíduo pode somar oito pontos, sendo dois de cada história. O escore total do teste é de 12 pontos. Para determinar a inclusão do sujeito na pesquisa, não foi utilizada a pontuação-corte proposta por Mansur et al (2005), mas sim a capacidade do indivíduo de compreender oralmente frases simples, para que então pudessem compreender as instruções dos testes cognitivos.

3.3.2 Avaliação da apraxia de fala

Apenas os pacientes foram submetidos à investigação da apraxia de fala. Ela foi realizada com o objetivo de confirmar o diagnóstico, já realizado anteriormente através das manifestações observadas durante o processo de avaliação de rotina do ambulatório. Além disso, o protocolo utilizado foi capaz de classificar as apraxias quanto ao grau de severidade.

A avaliação da apraxia de fala seguiu os moldes propostos por Martins e Ortiz (2004). Cabe ressaltar que este instrumento contém provas para avaliar tanto a apraxia não verbal quanto a verbal. Considerando que o presente estudo investiga a apraxia verbal, e não a apraxia não verbal ou bucofacial, apenas as provas referentes à fala serão descritas a seguir. O protocolo sugerido contém tarefas de repetição de palavras e de sentenças, fala espontânea e automática e leitura em voz alta de palavras e sentenças, capazes de identificar e classificar a apraxia de fala. Devido ao fato de que quanto maior a complexidade fonêmica a ser produzida e a extensão das palavras, maior o número de erros cometidos (Dunlop e Marquardt, 1977 e Kitselman, 1985), os estímulos que compõem este protocolo abrangem palavras com diferentes números de sílabas, frases e fonemas de complexidade variável. O avaliador transcreveu de maneira fidedigna a fala do paciente, considerando apenas os erros específicos e descartando os erros de linguagem como agramatismos, anomias, parafasias semânticas entre outros erros que não fazem parte de um quadro apráxico.

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uma figura de um determinado cartão temático. A fala automática se refere à contagem de números de 1 a 20 e dos meses do ano. A leitura em voz alta de palavras e frases foi realizada da mesma forma que a repetição, porém o paciente foi orientado a ler os estímulos. Na análise das respostas, uma observação quantitativa e qualitativa dos erros cometidos foi fundamental, pois a quantidade e o tipo dos erros cometidos permitem um perfil do paciente (leve, moderado, grave).

3.3.3 Avaliação da memória

Esta avaliação foi composta por três tipos de provas diferentes: repetição de grupos de palavras, repetição de dígitos na ordem direta (SDD) e na ordem inversa (SDI) e o Teste de Aprendizado Auditivo-Verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test – RAVLT), traduzido por Minett (2003).

Os testes de repetição de grupos de palavras, SDD e SDI utilizados nesta pesquisa seguiram os moldes propostos por Capuano (2003).

# repetição de grupos de palavras – este teste foi composto por palavras de duas e três sílabas com o objetivo de verificar como a memória influencia no processamento destes estímulos. O indivíduo foi orientado a repetir listas apresentadas oralmente, iniciadas com duas palavras e atingem o máximo de seis palavras. Os itens foram apresentados num intervalo de um segundo e a resposta foi oral. Os sujeitos repetiram a lista toda na ordem correta e, quando eles falharam duas vezes em listas da mesma amplitude e de palavras da mesma extensão, o teste foi concluído. O span do indivíduo foi determinado pelo número máximo de palavras repetidas corretamente.

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# SDI – o procedimento aqui utilizado se assemelhou com o DS direto, porém o limite máximo de dígitos foi sete e o indivíduo repetiu a seqüência na ordem inversa. Esta tarefa é considerada mais complexa que o DS direto, uma vez que a informação deve ser processada mais vezes antes de ser resgatada, necessitando de uma maior demanda da MO (Baddeley, 1986 e Wilde et al, 2004).

# RAVLT – este teste consistiu de 15 palavras (Lista A) que foram lidas em voz alta pelo avaliador (com um intervalo de um segundo por item) por cinco vezes consecutivas. Cada apresentação foi seguida de uma repetição oral do sujeito das palavras que foi capaz de memorizar. Não foi necessário que a repetição tenha sido na mesma ordem em que foi lida. As instruções foram repetidas sempre antes de cada tentativa para minimizar esquecimentos. Depois de completar as cinco tentativas, uma segunda lista, contendo outras 15 palavras (Lista B) foi lida e seguida da repetição do sujeito. Imediatamente após este distrator, o sujeito é instruído a repetir as palavras que recorda da Lista A espontaneamente, e este procedimento é repetido após 20 minutos. Esta última recordação é influenciada pelo buffer episódico da MO, uma vez que a tarefa requer a participação de uma memória de longo-prazo. Vale ressaltar que estas duas últimas recordações não são precedidas de uma nova leitura do avaliador. Após esta recordação tardia, um teste de reconhecimento é aplicado. As 15 palavras da Lista A encontram-se numa lista com outras 15 palavras que se assemelham fonológica ou semanticamente, ou ainda não apresentam semelhança com os estímulos dados inicialmente. O avaliador lê esta lista de 30 itens e o paciente é orientado a identificar quais itens pertencem à lista original e quais são “novos”. Como a resposta dada se limita apenas ao sim ou não e o indivíduo utiliza o componente de resgate fonoarticulatório apenas para comparar o estímulo dado ao estocado, os componentes, provavelmente envolvidos nesta tarefa, são o estoque fonológico e o buffer episódico.

Para análise do aprendizado, foi utilizado o método desenvolvido por Ivnik et al (1992) no MOANS (Mayo´s Older Americans Normative Studies), que padroniza a pontuação da seguinte forma:

- Aprendizagem Total (Total Learning - TL): o total aprendido é estabelecido através da soma das palavras lembradas nas cinco tentativas.

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Segundo Ivnik et al (1992), Vakil e Blachstein (1993) e Spreen e Strauss (1998), o RAVLT avalia diversas habilidades cognitivas como a atenção, diferentes componentes da memória operacional e a aprendizagem.

3.4 Análise estatística

Para alcançar os objetivos propostos nesta pesquisa, serão analisadas as relações descritas a seguir.

A comparação entre o desempenho de indivíduos normais e de apráxicos nos testes de recordação imediata de dígitos, de repetição de grupos de palavras e no RAVLT contempla a investigação da influência da MO na apraxia de fala, assim como a exploração de quais os componentes envolvidos na mesma. A comparação entre o grau da apraxia e o desempenho nos testes de memória permite saber se o grau da desordem interfere nos resultados de memória. E, finalmente, a comparação nos resultados obtidos entre os testes cognitivos estabelece um perfil de dificuldades dos testes utilizados.

Sendo assim, foram aplicados os seguintes testes estatísticos capazes de realizar as relações descritas acima.

Diferenças entre médias de dados contínuos foram testadas utilizando-se testes paramétricos e seus correspondentes não-paramétricos, que, sem exceção, mostraram resultados similares. Em vista disso, somente os resultados dos testes paramétricos serão mostrados. Foi utilizado o teste T de Student (t) emparelhado, pois em todas as comparações as amostras eram relacionadas.

Pacientes com dados faltantes não foram excluídos.

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4. RESULTADOS

Neste capítulo, serão apresentados os resultados encontrados na análise dos dados obtidos nesta pesquisa. Primeiramente, apresentaremos uma caracterização da amostra participante do estudo. A seguir, o desempenho do grupo-controle e do grupo de pacientes no teste de compreensão oral e nos testes de memória serão apresentados, além de uma comparação entre estes dois grupos.

Os resultados obtidos neste estudo também permitiram que outras questões fossem abordadas. Sendo assim, a relação do grau da apraxia com o déficit de MO e a sensibilidade entre os testes de memória foram investigadas.

4.1 Caracterização da amostra

Foram avaliados 44 sujeitos: 22 pacientes com apraxia de fala e 22 voluntários sem lesão cerebral pareados um a um quanto ao sexo, idade e escolaridade. Os dados individuais de cada sujeito avaliado são apresentados nos quadros 1 e 2 do anexos 3 e 4, respectivamente.

Dentre os pacientes avaliados, 13 eram homens e 9 eram mulheres. Quanto à escolaridade, 14 pacientes tinham de 1 a 4 anos de escolaridade, 5 haviam estudado entre 5 e 8 anos e apenas 3 tinham escolaridade igual ou superior a nove anos.

A seguir, apresentaremos, na tabela 1, a distribuição dos pacientes segundo a localização da lesão.

Não foi possível determinar o local da lesão em cinco pacientes, pois estes não portavam o exame de imagem com laudo médico.

Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Local de lesão Freqüência

frontal 2

temporal 3

parietal 1

fronto-temporal 2

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Local de lesão Freqüência

frontal 2

temporal 3

fronto-têmporo-parietal 5

Quanto à severidade da apraxia, o protocolo aplicado (Martins e Ortiz, 2004) foi capaz de classificar os 22 sujeitos quanto ao grau da desordem. Sendo assim, 11 pacientes apresentaram apraxia verbal de grau leve, dez de grau moderado e um de grau grave. Os dados individuais dos pacientes encontram-se no quadro 3 do anexo 5.

4.2 Desempenho nos testes cognitivos

Tabela 2 – ANÁLISE DESCRITIVA DOS ESCORES NOS TESTES COGNITIVOS ENCONTRADOS NO GRUPO DE PACIENTES COM APRAXIA E NO GRUPO CONTROLE

Média Desvio-padrão Mediana Mínimo Máximo Pacientes com apraxia

Teste de compreensão 7,0 2,5 7,5 3 12

SPC 2,6 0,8 2,0 2 5

SPL 2,6 0,7 3,0 2 5

SDD 3,3 1,1 3,0 2 6

SDI 2,3 0,7 2,0 1 4

RAVLT

evocação imediata 3,5 2,8 4,0 0 11

evocação tardia (EVA2) 4,1 2,8 4,0 0 10

aprendizado 8,6 5,5 9,0 0 18

reconhecimento 24,1 3,2 25,0 17 29

Controles

SPC 4,5 0,7 4,0 4 6

SPL 4,3 0,8 4,0 3 6

SDD 5,4 1,0 5,0 4 8

SDI 4,4 1,2 4,0 3 7

RAVLT

evocação tardia 7,6 3,1 8,0 1 14

aprendizado 15,9 5,6 16,0 3 26

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RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test

A evocação imediata é considerada a primeira tentativa da Lista A

A tabela 2 mostra o desempenho do grupo-controle e do grupo de pacientes com apraxia nos testes para avaliação das funções cognitivas.

Vale comentar aqui, que um dos 22 pacientes apráxicos se recusou a realizar o teste de repetição de palavras, argumentando que não iria conseguir fazê-lo. O RAVLT não foi aplicado em um outro paciente dos 22 sujeitos apráxicos da amostra, pois este não compareceu à sessão para o término de sua avaliação. Porém, estes dois indivíduos não foram excluídos da amostra.

Para comparar o desempenho dos pacientes com apraxia de fala com seus controles, utilizamos o teste t de Student emparelhado. Em todos os testes utilizados, o desempenho dos pacientes com apraxia de fala foi, em termos estatísticos, significantemente pior do que o desempenho dos controles (tabela 3).

Tabela 3 - COMPARAÇÃO ENTRE OS ESCORES NOS TESTES COGNITIVOS, OBTIDOS NOS PACIENTES COM APRAXIA DE FALA E NOS CONTROLES

Diferença entre médias

95% IC

(diferença) t GL p

Teste de compreensão -2,4 -3,6 a -1,1 -3,9 21 0,001*

SPC -1,9 -2,3 a -1,4 -8,8 20 < 0,001*

SPL -1,7 -2,2 a -1,2 -7,2 20 < 0,001*

SDD -2,1 -2,7 a -1,5 -7,3 21 < 0,001*

SDI -2,0 -2,4 a -1,6 -10,7 21 < 0,001*

RAVLT

evocação imediata -4,1 -5,6 a -2,7 -6,0 20 < 0,001* evocação tardia -3,5 -5,1 a -1,9 -4,6 20 < 0,001*

aprendizado -7,2 -10,7 a -3,7 -4,3 20 < 0,001*

reconhecimento -3,7 -5,0 a -2,4 -5,9 20 < 0,001* p < 0,005 considerado para indicar significância estatística após correção de Bonferroni.

Legenda: IC = intervalo de confiança GL = grau de liberdade

SPC = span de palavras curtas SPL = span de palavras longas SDD = span de dígitos direto SDI = span de dígitos indireto RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test

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Tabela 4 – ANÁLISE DESCRITIVA DOS ESCORES NOS TESTES COGNITIVOS DE PACIENTES COM APRAXIA DE FALA DE GRAU LEVE E DE GRAU MODERADO / GRAVE

Média Desvio-padrão Mediana Mínimo Máximo Apraxia leve

SPC 2,6 0,7 3,0 2 4

SPL 2,5 0,5 3,0 2 3

SDD 3,2 0,8 3,0 2 4

SDI 2,5 0,5 2,0 2 3

RAVLT

aprendizado 9,8 5,1 11,0 2 17

Apraxia moderada/grave

SPC 2,6 1,0 2,0 2 5

SPL 2,7 0,9 2,5 2 5

SDD 3,4 1,4 3,0 2 6

SDI 2,2 0,9 2,0 1 4

RAVLT

aprendizado 7,5 5,9 7,0 0 18

Legenda: SPC = span de palavras curtas SDD = span de dígitos direto SPL = span de palavras longas SDI = span de dígitos indireto RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test

(47)

Tabela 5 - COMPARAÇÃO ENTRE OS ESCORES NOS TESTES COGNITIVOS, OBTIDOS PELOS PACIENTES COM APRAXIA DE FALA LEVE E MODERADA / GRAVE

Diferença entre médias

95% IC

Teste de compreensão 0,8 -1,4 a 3,1 0,8 20 0,456

SPC 0,0 -0,7 a 0,8 0,1 19 0,921

SPL -0,2 -0,8 a 0,5 -0,5 19 0,645

SDD -0,2 -1,2 a 0,8 -0,4 20 0,702

SDI 0,3 -0,4 a 0,9 0,9 20 0,385

RAVLT

evocação imediata 0,1 -2,5 a 2,8 0,1 19 0,908

evocação tardia 0,3 -2,3 a 2,9 0,2 19 0,812

aprendizado 2,3 -2,7 a 7,4 1,0 19 0,343

reconhecimento 0,9 -2,1 a 3,9 0,6 19 0,550

SPC = span de palavras curtas SPL = span de palavras longas SDD = span de dígitos direto SDI = span de dígitos indireto RAVLT = Rey Auditory Verbal Learning Test

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Tabela 6 - COMPARAÇÕES DAS MÉDIAS DOS DESEMPENHOS DOS SUJEITOS DO GRUPO CONTROLE NOS TESTES DE AMPLITUDE

p < 0,008 considerado para indicar significância estatística após correção de Bonferroni.

SPC = span de palavras curtas SPL = span de palavras longas SDD = span de dígitos direto SDI = span de dígitos indireto

* = estatisticamente significante

Notamos que o perfil de dificuldade dos testes foi o mesmo tanto para controles quanto para os pacientes com apraxia. O teste SDD foi o mais fácil de todos os testes de amplitude. Para os outros testes o grau de dificuldade foi o mesmo independentemente da utilização de dígitos ou de palavras.

Comparação entre os testes

Diferença entre médias

95% IC

SPC X SPL 0,18 -0,11 a 0,48 1,28 21 0,213

SDD X SDI 1,00 0,61 a 1,39 5,37 21 < 0,001*

SPC X SDD -0,86 -1,21 a -0,52 -5,23 21 < 0,001*

SPC X SDI 0,14 -0,30 a 0,58 0,65 21 0,525

SPL X SDD -1,05 -1,42 a -0,67 -5,81 21 < 0,001*

(49)

Tabela 7 - COMPARAÇÕES DAS MÉDIAS DOS DESEMPENHOS DOS PACIENTES COM APRAXIA NOS TESTES DE AMPLITUDE

p < 0,008 considerado para indicar significância estatística após correção de Bonferroni.

SPC = span de palavras curtas SPL = span de palavras longas SDD = span de dígitos direto SDI = span de dígitos indireto * = estatisticamente significante

5. DISCUSSÃO Comparação

entre os testes

Diferença entre médias

95% IC

SPC X SPL 0,00 -0,14 a 0,14 0,00 20 1,000

SDD X SDI 0,95 0,56 a 1,35 4,98 21 < 0,001*

SPC X SDD -0,71 -1,07 a -0,36 -4,18 20 < 0,001*

SPC X SDI 0,29 -0,04 a 0,61 1,83 20 0,083

SPL X SDD -0,71 -1,07 a -0,36 -4,18 20 < 0,001*

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O primeiro modelo de MO foi proposto há mais de 30 anos, por Allan Baddeley e Graham Hitch (1974). Desde o primeiro modelo até os dias atuais, diversos estudos foram realizados e o modelo foi sendo modificado e adaptado às novas descobertas. A definição de MO é que se trata de um sistema, de capacidade limitada, responsável pela manutenção, manipulação e resgate de informações.

Em 2000, Baddeley atualizou o último modelo, acrescentando um quarto componente. Atualmente, ele é compreendido pelo executivo central, pelas alças visuo-espacial e fonoarticulatória e pelo buffer episódico. O executivo central é responsável pelas seguintes funções: coordenação de duas atividades realizadas simultaneamente, alternância de estratégias durante o resgate do material memorizado e atendimento seletivo a um estímulo e inibição dos outros estímulos distratores (Baddeley, 1996). A alça visuo-espacial atua como um sistema envolvido na generalização e manipulação de imagens visuo-espaciais. A alça fonoarticulatória pode ser dividida em estoque fonológico e processo articulatório. O primeiro abrange a estocagem de todo material do código da fala e o segundo é responsável pela manutenção temporária deste material na memória possibilitando seu resgate (Baddeley, 1986). O último componente adicionado, o buffer episódico, compreende um sistema de capacidade limitada que proporciona um estoque temporário de informações e é capaz de integrar o material das alças articulatória e visuo-espacial juntamente com o material da memória de longa duração em uma representação episódica final (Baddeley, 2000).

Considerando a estreita ligação entre a MO e a fala, já descrita nos capítulos anteriores, a presente pesquisa estudou a influência dos componentes da MO na praxia de fala. Os resultados encontrados revelaram tal ligação e, este capítulo será destinado à discussão destes achados.

5.1 Características gerais

(51)

(aproximadamente 64%) foi encontrada e deve-se ao local onde a pesquisa foi desenvolvida. O Hospital São Paulo é uma instituição pública, que atende a população predominantemente humilde e carente de São Paulo.

Quanto aos dados de lesão, espera-se que seu local esteja relacionado às funções da programação motora da fala e à MO, tendo em vista que todos os pacientes apresentam um quadro de apraxia de fala e foram avaliados quanto à dificuldade na realização de tarefas envolvendo a MO.

Inicialmente na literatura, a apraxia de fala era relacionada apenas a lesões no lobo frontal do hemisfério esquerdo (Darley et al, 1975). Se esta afirmação fosse verdadeira, não se poderia explicar o diagnóstico de oito pacientes que não apresentaram lesão na região frontal. Segundo Miller (2002), a partir de sua revisão bibliográfica, a fala emerge de interações paralelas e seqüenciais envolvendo vastas áreas do cérebro, principalmente circuitos parieto-frontais do hemisfério esquerdo e seus suportes subcorticais. Apesar desta afirmação, a localização exata da apraxia nesta rede permanece incerta. Ela pode ocorrer a partir de toda ou qualquer interrupção destas vias.

A participação de regiões subcorticais durante o processo motor da fala também foi relatada por Peach e Tonkovich (2004). Eles descreveram o caso de um paciente que sofreu uma lesão hemorrágica abrangendo gânglios da base e substância branca da região frontal no hemisfério esquerdo. O paciente evoluiu com um quadro afásico associado a uma apraxia de fala. Outra região considerada muito importante para a programação motora da fala é a região da ínsula, área cortical entre as regiões frontal e temporal. Suas redondezas, juntamente com regiões ao redor da área de Broca estão envolvidas no complexo processo de fala (Dronkers e Ogar, 2004). Hillis et al (2004) realizaram um estudo a fim de relacionar a região da ínsula com a apraxia de fala. Eles não observaram esta relação em todos os pacientes, porém 84% dos apráxicos apresentavam uma lesão na região posterior inferior do giro frontal, localizada aos redores da região insular.

(52)

A partir destes estudos, pode-se concluir que cada vez mais a relação entre uma função e uma área restrita e específica do cérebro é relativa. A comunicação através de vias corticais e subcorticais entre os lobos tornam o cérebro um órgão dinâmico, em que a comunicação de diversas regiões é a responsável por determinada função e não uma área isolada. Em vista disso, qualquer um dos locais de lesão, apresentados pelos pacientes deste estudo (frontal, temporal e ou parietal), poderia acarretar em um quadro de apraxia de fala.

A descentralização destas funções cerebrais também é observada no processamento da MO. Newman et al (2001), através do uso da RMf, constataram a ativação de áreas do córtex pré-frontal dorsolateral, giro frontal inferior e lobo parietal. Baddeley (2003), em sua última revisão bibliográfica, compilou e enfatizou os achados mais relevantes da MO, incluindo dados sobre sua localização. Segundo ele, a função de resgate articulatório estaria situada na região de Broca, córtex frontal inferior esquerdo, enquanto o estoque fonológico estaria mais relacionado com a região parietal esquerda. Porém, além destas regiões, Chen e Desmond (2005) evidenciaram a ativação do hemisfério cerebelar superior, juntamente com a área de Broca durante o controle articulatório e ativação do hemisfério cerebelar inferior direito associada à ativação do lobo parietal inferior durante a estocagem do material fonológico.

Como acontece com a produção de fala, não se pode afirmar que a MO se localiza em uma região específica do cérebro, já que seu processamento se encontra em uma organização cerebral distribuída e dinâmica.

Os resultados dos estudos com exames de imagem que investigaram a apraxia de fala juntamente com os estudos que investigaram a MO nos leva a observar que áreas coincidentes atuam em ambos os processamentos.

As duas principais regiões ativadas durante a MO e programação motora da fala seriam a frontal inferior e a parietal esquerdas. O circuito da praxia que se inicia em regiões parietais e avança em direção à região frontal (Miller, 2002) coincide com o local de algumas operações da MO como o estoque fonológico e o resgate fonoarticulatório, respectivamente (Baddeley, 2003).

Considerando que 82% dos pacientes do presente estudo apresentam lesão em regiões frontais e ou parietais, pode-se afirmar que as alterações na MO e na programação motora da fala encontradas, provavelmente, se relacionam ao local da lesão.