Sub-tenon anesthesia in the operation of cataract using phacoemulsification technique

RADOVI

12

SUPTENONSKA ANESTEZIJA U OPERACIJI

KATARAKTE TEHNIKOM FAKOEMULZIFIKACIJE

SinišaAVRAMOVIĆ1_{,MiroslavVUKOSAVQEVIĆ}2

1_{Očnaklinika,Kliničko­bolničkicentar„Zvezdara”,Beograd;}

2_{Klinikazaočnebolesti,Vojnomedicinskaakademija,Beograd}

KRATAK SADRŽAJ

Uvod­­Još­1884.­go­di­ne­Knap­(Knapp)­je­opi­sao­uspe­šnu­ope­ra­ci­ju­ka­ta­rak­te­pri­me­nom­pe­to­pro­cent­nog­ko­ka­i­na­u­ka­ pi­ma­za­oči.­Da­nas­se­pri­me­wu­ju­raz­li­či­ti­me­to­di­lo­kal­ne­ane­ste­zi­je­u­hi­rur­škom­le­če­wu­ka­ta­rak­te:­re­tro­bul­bar­ ni,­pe­ri­bul­bar­ni,­sup­ko­njunk­tiv­ni,­sup­te­non­ski,­ka­pqič­ni­i­in­tra­ka­me­ru­lar­ni.­Fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­ja­je­sa­vre­me­ni­ pri­stup­u­hi­rur­škom­le­če­wu­ka­ta­rak­te­ko­ji­se­sve­če­šće­pri­me­wu­je­kod­nas.­Ka­ko­bi­se­uklo­nio­ri­zik­od­na­stan­ka­ te­ških­kom­pli­ka­ci­ja­ko­je­je­no­si­la­re­tro­bul­bar­na­ane­ste­zi­ja­u­ope­ra­ci­ji­ka­ta­rak­te­teh­ni­kom­fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­je,­ kod­is­pi­ta­ni­ka­na­šeg­is­tra­ži­va­wa­pri­me­we­na­je­sup­te­non­ska­ane­ste­zi­ja.

Ciq rada­­Ciq­ra­da­je­bio­da­se­utvr­de­efi­ka­snost­i­bez­bed­nost­sup­te­non­ske­ane­ste­zi­je­kod­ope­ra­ci­je­ka­ta­rak­te­ teh­ni­kom­fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­je.

Metod rada­­Ispi­ta­no­je­85­bo­le­sni­ka­ko­ji­su­pod­vrg­nu­ti­hi­rur­škom­le­če­wu­ka­ta­rak­te­u­sup­te­non­skoj­ane­ste­zi­ji.­ Ope­ra­ci­ja­je­ra­đe­na­teh­ni­kom­fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­je.­U­je­dan­od­dva­gor­wa­kva­dran­ta­na­11­sa­ti­ili­je­dan­sat­u­dno­for­ nik­sa­pri­me­we­no­je­2­ml­sme­se­dvo­pro­cent­nog­li­do­ka­i­na­i­bu­pi­va­ka­i­na­od­0,5%­u­jed­na­kim­od­no­si­ma.­Po­sle­fa­ko­e­ mul­zi­fi­ka­ci­je­i­po­sta­vqa­wa­in­tra­o­ku­lar­nog­so­či­va,­bo­le­snik­je­is­pi­tan­po­stan­dard­nom­pro­to­ko­lu.­Pre­to­ga­su­is­ pi­ta­ni­ku­ob­ja­šwe­ni­test­i­vred­no­sti­na­ska­li­za­bol,­gde­je­in­ten­zi­tet­bo­la­ran­gi­ran­oce­nom­od­1­do­10­(1­–­ne­po­ sto­ji­bol,­10­–­ne­pod­no­šqiv­bol).

Rezultati­­Kod­85­bo­le­sni­ka­je­ope­ri­sa­na­ka­ta­rak­ta­teh­ni­kom­fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­je­i­po­sta­vqe­no­zad­we­ko­mor­no­so­ či­vo­po­sle­pri­me­ne­sup­te­non­ske­ane­ste­zi­je.­To­kom­pri­me­ne­ane­ste­zi­je­su­bjek­tiv­ni­do­ži­vqaj­bo­la­je­bio­na­ni­vou­ bla­ge­ne­la­god­no­sti­ili­ni­je­po­sto­jao­kod­75%­bo­le­sni­ka.­Oce­na­u­od­no­su­na­do­ži­vqe­ni­bol­to­kom­hi­rur­ške­in­ter­ ven­ci­je­je­kod­80%­bo­le­sni­ka­bi­la­na­ni­vou­bla­ge­ne­la­god­no­sti­do­ne­po­sto­ja­wa­bo­la.­Naj­če­šća­kom­pli­ka­ci­ja­to­kom­ ope­ra­ci­je­je­bi­la­ko­lu­ta­we­oči­ma,­što­se­ja­vi­lo­kod­sva­kog­de­se­tog­is­pi­ta­ni­ka.­Hi­rur­ški­tok­je­u­80%­slu­ča­je­va­hi­ rurg­oce­nio­kao­od­li­čan­ili­iz­van­re­dan.

Zakqučak­­Sup­te­non­ska­ane­ste­zi­ja­pri­me­we­na­u­jed­noj­tač­ki­u­gor­wem­kva­dran­tu­to­kom­sa­vre­me­nog­pri­stu­pa­ope­ra­ ci­ji­ka­ta­rak­te­teh­ni­kom­fa­ko­e­mul­zi­fi­ka­ci­je­da­je­do­bar­kom­for­bo­le­sni­ku­to­kom­uvo­đe­wa­u­ane­ste­zi­ju­i­za­vre­me­ ope­ra­ci­je,­uz­re­la­tiv­no­ma­li­broj­kom­pli­ka­ci­ja.

Kqučne reči:­suptenonska­anestezija;­katarakta;­fakoemulzifikacija

UVOD

Još1884.godineKnap(Knapp)[1]jeopisaouspe­ šnuoperacijukatarakteprimenompetoprocent­ nogkokainaukapimazaoči.IstegodineTurnbul (Tur nbull)[2]jeopisaotehnikuenukleacijeuzlokal­ nuanestezijučetvoroprocentnimkokainom,kojije primeniokrozreznavežwačiuTenonovojkapsuli nazalno,krozkojijepostaviotupekrivemakazeniz kojejeukapavaoanestetik.Hirurškolečewekata­ raktefakoemulzifikacijomjesavremenipristup kojisesvevišeprimewujeiunašojzemqi.Danas seidaqeprimewujurazličitimetodilokalneane­ stezijeuoperacijikatarakte[3­12]iakosupredno­ stisuptenonskeanestezijejasne[13].Kakobiseuklo­ niorizikodnastankaveomaretkihiteškihkom­ plikacijakojejenosilaretrobulbarnaanestezijau operacijikataraktetehnikomfakoemulzifikacije, kaoštosuperforacijabulbusa[10],retrobulbarno krvareweislučajnoubrizgavaweanestetikaukrv­ nesudove[11]ilisubarahnoidniprostor[12],kod ispitanikanašegistraživawaprimewenajesup­ tenonskaanestezija.Ovajnačinanestezijeuhirur­ škomlečewukataraktesesvevišekoristi[13].

CIQ RADA

Ciqradajebiodaseutvrdeefikasnostibezbed­ nostsuptenonskeanestezijeuoperacijikatarakte tehnikomfakoemulzifikacije.

METOD RADA

Ispitanoje85uzastopnihbolesnikakojisupod­ vrgnutihirurškomlečewukatarakteusuptenonskoj anestezijiodjanuaradomarta2000.godinenaOčnoj kliniciKliničko­bolničkogcentra„Zvezdara”i KlinicizaočnebolestiVojnomedicinskeakademije uBeogradu.Operacijajerađenatehnikomfakoemul­

zifikacije.Pomoćušpricaod2mliigledužineod

16mmiprečnikaod0,5mmujedanoddvagorwakva­

drantana11satiilijedansatudnoforniksapri­

mewenoje2mlsmesedvoprocentnograstvoralido­

kainaibupivakainaod0,5%ujednakimodnosima. Iglajepostavqenaufornikssotvoromkabulbusu. Kadajepostavqenanekolikomilimetaraizaekvato­ ra,sadržajšpricajeistiskivanusuptenonskipro­ storujednomaktu.Ukolikobiseosetiootporpri­

13 SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

likomubacivawaigle,onajevraćanausuprotnom smeruipostavqanadaqeodbulbusa.Potomjevrše­ nablagamasažabulbusaprekokapakanamestupri­ meneanestetika.

Pozavršetkuoperacijebolesnikjeispitanpo standardnomprotokolu.Pretogasuispitanikuob­ jašwenitestivrednostinaskalizabol,gdejein­ tenzitetbolarangiranocenomod1do10(1–nepo­ stojibol,10–nepodnošqivbol).Subjektivnidoži­ vqajbolajeprocewenzaperiodtokomprimenesup­ tenonskeanestezijeiperiodtokomoperacijekata­ rakte.Okomplikacijamaiteškoćamazavremeope­ racijekatarakteizjašwavaosehirurg,kojijedavao iocenuzatokoperacije,gdejetrebalodaseodluči zajedanodponuđenihodgovora(od„ekstremnološ” do„izvanredan”).

REZULTATI

Kod85bolesnikahirurškijelečenakatarakta tehnikomfakoemulzifikacijeipostavqenozadwe­ komornosočivoposleprimenesuptenonskeaneste­ zije.Zavremeprimeneanestezijenijebilokompli­ kacijakojebiznačajnoremetiletoklečewa.Kodtri bolesnikajeprikrajuoperacijebilopotrebnodo­ datinekolikokapi0,5­procentnograstvoratetra­ kainalokalno.Nijebiloispitanikakojijeplani­ ranzalokalnuanestezijudanijemogaodaprimisup­ tenonskuanesteziju.

Kadajerečosubjektivnomdoživqajubolatokom primeneanestezije,nikakavbolnijeosetilo27is­ pitanika(31,8%),dokjeblagunelagodnostzavreme primeneanestezijeosetilo36bolesnika(42,3%).Ve­ omamalibol(peckawe)navelojedevetispitani­ ka(10,6%),blagibolšestbolesnika(7,0%),blagido sredwibolčetiribolesnika(4,8%),asredwibol triispitanika(3,5%).

Kadajerečoocenizadoživqeniboltokomhi­ rurškeintervencije,61ispitanik(71,7%)seizja­ sniodatokomsameoperacijenijeosetiobol;blagu nelagodnostjeosetilo10ispitanika(11,8%),veoma malibolsedambolesnika(8,2%),blagibolpetbo­ lesnika(5,9%),doksubolsredwejačineosetiladva ispitanika(2,4%).

Tokomoperacijekataraktejavilesuseizvesnete­ škoćeikomplikacije.Kolutawejeometalonormal­ nihirurškitokkodosambolesnika(9,4%),radi­ jalnarupturakapsulesočivajezabeleženakodtri ispitanika(3,5%),hemozasejavilakodšestosoba (7,0%),dokjesužavawezenicenastalokodpetbole­ snika(5,9%).

Hirurgjeposleobavqeneoperacijekatarakteoce­ nioukupanhirurškitok.Ocenom10(izvanredan) ocewenjehirurškitokkod71bolesnika(83,6%), ocenom9(odličan)hirurškitokkoddevetbole­ snika(10,5%),doksuocenu8(dobar)dobileopera­ cijekodčetiribolesnika(4,7%);kodjednogispi­

tanika(1,2%)hirurškitokjebiozadovoqavajući idobioocenu5.

DISKUSIJA

Primenasuptenonskeanestezijeujedanodgorwa dvakvadrantauforniksomogućavairigacijuretro­ bulbarnogregionaipostizawedobreanestezije.Bo­ lesniknijeimaoubodukožutokomprimenesupte­ nonskeanestezije.Zbogznatnoskraćenogputaigle, smawujeserizikodnastankakomplikacijauodno­ sunaprimenuretrobulbarneanestezije,apogotovo nastankaretrobulbarnoghematomailikomplikaci­ japoputperforacijebulbusa.Ipak,rizikodkom­ plikacijanijeupotpunostiiskqučen.Teškekom­ plikacijetokomsuptenonskeanestezijekojeopisuju drugiautori,kaoštosuperforacijaočnejabučice [14],retrobulbarnokrvarewe[15]iprolaznaoklu­ zijacentralnearterijeretine[16],nisuuočenekod ispitanikanašegistraživawa.

Opisanaraspodelaispitanikauodnosunaboldo­ živqentokomprimenelokalneanestezijepokazujeda je75%ispitanikaosetiloblagunelagodnostiliuop­ štenijeosetilobol.Kodostalihbolesnikasuseja­ viliveomaslabboluvidupeckawa(10,6%)iliblagi bol(7,0%).Samotriispitanikaosetilasubolsred­ wejačine,doksusečetiribolesnikaizjasniladasu osetilabolodblagedosredwejačine.Podacidobije­ niunašemistraživawuuskladususanalazimaSti­ vensa(Ste vens)[6],Jovanovićaisaradnika[17]iLejka (La ke)iPuvanačandre(Pu va nac han dra)[13].

Oko80%ispitanikajeizjavilodajetokomope­ racijeosetiloblagunelagodnostilidajeoperaci­ japroteklabezsubjektivnogosećajabola.Najvećeja­ činejebiobolsredwegintenziteta,kojisuoseti­ ladvabolesnika.Veomaslabbolsejaviokodsedam,a blagibolkodpetispitanika.Iovirezultatinašeg istraživawasuuskladusrezultatimaStivensa[6], LejkaiPuvanačandre[13]iRusa(Ro us)[18].

14

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

Hirurgjeocewivaohirurškitokudekadnojska­ li,gdejeocena10označavalaizvanredanhirurški tok,ocena7,5dobar,ocena5sredwedobar,ocena2,5 loš,a0ekstremnološhirurškitok.Uvišeod90% operacijaocenahirurgajebila9ili10.Kaodobar ocewenjetokčetirioperacije,dokjeusamojednom slučajuhirurškitokocewenkaoprosečan.Ovire­ zultatipotvrđujudasuptenonskaanestezijadajehi­ rurgudobreuslovezaoperacijukatarakte,štojeu skladusrezultatimaHansenaisaradnika[7],Rusa [18],Gisa[19]iParkara(Parkar)isaradnika[21].

ZAKQUČAK

Suptenonskaanestezijajepoznatauoftalmohi­ rurgijivećstotinugodina.Primewenaujednojtač­ kiugorwemkvadrantutokomsavremenogpristupa operacijikataraktetehnikomfakoemulzifikacije dajedobarkomforbolesnikutokomuvođewauane­ stezijuizavremeoperacije,uzrelativnomalibroj komplikacija.

NAPOMENA

RadjeizložennaPetomkongresuoftalmologa Srbijesmeđunarodnimučešćem,kojijeod11.do13. maja2000.godineodržanuKragujevcu.

LITERATURA

1. Knapp H. On cocaine and it’s use in ophthalmology. Arch Ophthalmo 1884; 13:402-48.

2. Turnbull CS.Editorial. Med Surg Rep 1884; 29:628.

3. Ellis PP. Retrobulbar injetions. Surv Ophthalmol 1974; 18:425-30. 4. Bloomberg IB. Admission of periocular anestesia. J Catar Refract

Surg 1980; 12:677-9.

5. Smith R. Cataract extraction without retrobulbar anesthetic injec-tion. Br J Ophthalmol 1990; 74:205-7.

6. Stevens JD. A new local anesthesia tehnique for for cataract extrac-tion by one quadrant subtenon`s infiltraextrac-tion. Br J Ophthalmol 1992; 76:670-4.

7. Hansen EA, Mein CE, Mazzoli R.Ocular anesthesia for cataract surgery: a direct sub-tenon aproach. Ophthalmic Surg 1990; 21: 696-9.

8. Bhuphendra CK, Burns TA. A comparison of topical and retrob-ulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 1196-203.

9. Crandal AS, Zabriske NA. A comparison of patient comfort during cataract surgery with topical anesthesia versus topical and intrac-amerular lidocaine. Ophthalmology 1999; 106:60-6.

10. Duker JS, Belmont JB, Benson WE. Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Patients character-istics, surgical management and visual outcome. Ophthalmology 1991; 98:519-26.

11. Morgan CM, Schatz H, Vine AK. Ocular complications associated with retrobulbar injections. Ophthalmology 1988; 95:660-5. 12. Javitt JC, Addiego R, Friedberg HL. Brain stem anesthesia after

ret-robulbar block. Ophthalmology 1987; 94:718-24.

13. Lake AP, Puvanachandra K. Sub-tenon block: a learning curve of 100 cases. Anesth Intensive Care 2006; 34:826-6.

14. Frieman BJ, Friedberg MA. Globe perforation associated with sub-Tenon’s anesthesia. Am J Ophthalmol 2001; 131:520-1.

15. Rahman I, Ataullah S. Retrobulbar hemorrhage after sub-Tenon’s anesthesia. J Cataract Refractiv Surg 2004, 30:2636-7.

16. Feibel RM, Guy DL. Transient central retinal arteryocclusion after posterior sub-Tenon’s anesthesia. Am J Ophthalmol 2001; 520-1. 17. Jovanović M, Vlajković G, Vuković D, Knežević M, Glišić S. Naša

iskustva sa peribulbarnom i subtenonijalnom anestezijom kod operacije katarakte. Acta Ophthalmologica 2003; 29:78-82. 18. Rous SM. Simplified sub-Tenon’s anesthesia: miniblock with

max-iblock effect. J Cataract Refractiv Surg 1999; 25:10-5.

19. Guisa PA. Sub-tenon anaesthesia: a prospective study of 6000 blocs. Anesthesiology 2003; 98(4):964-8.

20. Mitrović B, Avramović S, Kovačević M. Subtenonijalna anestezija kanilom 22G kod fakoemulzifikacije. Zbornik rezimea. VII kongres oftalmologa Srbije. Beograd; 2004.

15 SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

*RukopisjedostavqenUredništvu23.7.2007.godine.

INTRODUCTION Already in 1884, Knapp reported a success-ful cataract operation using 5% of cocaine in eyedrops. Today, different methods of local anaesthesia in the operation of cataract are used, such as retrobulbary, peribulbary, subcon-junctival, sub-tenon, topical and intracameral anaesthesia. Phacoemulsification is a modern approach to the operation of cataract that is increasingly applied in our country. Aiming to eliminate the risk of severe complications caused by ret-robulbary anaesthesia, in our patients undergoing surgery to treat cataract we applied sub-tenon anaesthesia.

OBJECTIVE The aim of this work was to establish the efficacy and the safety of subtenal anaesthesia in the operation of cat-aract using phacoemulsification technique.

METHOD We examined 85 patients who were operated for cataract under sub-tenon anaesthesia. The operation was performed using phacoemulsification technique. The sur-geon injected about 2 ml of the mixture of lidocaine (2%) and bupivacaine (0.5%) in equal proportions into the bottom of the fornix at 11 o’clock or 1 o’clock position into one of the two upper eye quadrants. After phacoemulsification and the placement of intraocular lenses, the patients were asked to reply to the questions according to a standardized protocol. Priory, the patients were informed about the test and the pain scale ranging from 1 to 10, with 1 indicating the absence of pain and 10 unbearable pain.

RESULTS Eighty-five patients underwent surgery for cataract using phacoemulsification technique and in whom posterior

chamber intraocular lenses were placed under sub-tenon anaesthesia. During the application of anaesthesia, subjec-tive pain experience was at the level of mild discomfort or non-existent in 3/4 of the patients. In relation to pain expe-rience during surgery, it ranged from mild inconvenience to pain absence in 4/5 of the patients. The most frequent com-plication during surgery was eye rolling occurring in every 10th _{patient. In 4/5 patients the overall surgical course was}

assessed by the surgeon as excellent or outstanding. CONCLUSION Sub-tenon anaesthesia applied at one point of the upper quadrant using during modern approach in the sur-gery of cataract, namely the phacoemulsification technique, offers good comfort to the patient during anaesthesia intro-duction, as well as during surgery, with a relatively low com-plication rate occurring during the operation, and also offer-ing good comfort to the surgeon.

Key words: sub-tenon anaesthesia; cataract; phacoemulsifi-cation technique

Siniša AVRAMOVIĆ Očna klinika

Kliničko-bolnički centar „Zvezdara” Dimitrija Tucovića 161, 11000 Beograd E-mail: [email protected]

SuB-TEnOn AnAESTHESIA In THE OPERATIOn OF

CATARACT uSInG PHACOEMuLSIFICATIOn TECHnIQuE

Siniša AVRAMOVIĆ1_{, Miroslav VUKOSAVLJEVIĆ}2