Avaliação do ligamento anterolateral do joelho por meio de exame de ressonância magnética.

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Artigo

Original

Avaliac¸ão

do

ligamento

anterolateral

do

joelho

por

meio

de

exame

de

ressonância

magnética

夽

Camilo

Partezani

Helito

_,

_Marco

_Kawamura

_Demange,

_Paulo

_Victor

_Partezani

_Helito,

Hugo

Pereira

Costa,

Marcelo

Batista

Bonadio,

Jose

Ricardo

Pecora,

Marcelo

Bordalo

Rodrigues

e

Gilberto

Luis

Camanho

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17dejaneirode2014 Aceitoem7demarçode2014 On-lineem10desetembrode2014

Palavras-chave: Joelho

Instabilidadearticular

Imagemporressonânciamagnética Anatomia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarapresenc¸adoligamentoanterolateral(LAL)dojoelhoemexamesde res-sonânciamagnética(RM).

Métodos:Foramavaliadas33RMdejoelhodepacientesfeitasporindicac¸õesnão relaci-onadasainstabilidade ligamentar outrauma. Foramobtidas imagensnoplano sagital ponderadasemT1eimagensnosplanosaxial,sagitalecoronalponderadasemT2com saturac¸ãodegordura.Asimagensforamavaliadaspordoisradiologistasexperientesem patologiasmusculoesqueléticas.Naavaliac¸ãodavisualizac¸ão,dividimosaanálisedo liga-mentoemtrêsporc¸ões:origemfemoralatéoseupontodebifurcac¸ão,dabifurcac¸ãoatéa inserc¸ãomeniscaledabifurcac¸ãoatéainserc¸ãotibial.Considerou-secomvariável cate-góricadicotômica(simounão)acapacidadedevisualizaroligamentoemcadaumadas porc¸õesenoseutodo.

Resultados:OLALfoivisualizadocomcaracterísticadesinalsemelhanteàsdemais estru-turasligamentaresdojoelho,comhipossinalemT2comsaturac¸ãodegordura.Oprincipal planoemqueoligamentofoiidentificadofoiocoronal.Algumaporc¸ãodoligamentofoi visualizadacomclarezaem27(81,8%)joelhos.Aporc¸ãomeniscalficouevidenteem 25 (75,7%)dosjoelhos,aporc¸ãofemoralem23(69,6%)eatibialem13(39,3%).Astrêsporc¸ões foramvisualizadasemconjuntoem11(33,3%)joelhos.

Conclusão:Oligamentoanterolateraldojoelhoémaisbemvisualizadoemsequênciasno planocoronal.Oligamentofoicaracterizadoporcompletoem33,3%doscasos.Aporc¸ão meniscalfoiamaisfacilmenteidentificadaeatibialamenosencontrada.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoLaboratóriodeInvestigac¸ãoMédicadoSistemaMúsculoEsquelético(LIM41),DepartamentodeOrtopediae Traumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:camilohelito@yahoo.com.br(C.P.Helito).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.006

Evaluation

of

the

anterolateral

ligament

of

the

knee

by

means

of

magnetic

resonance

examination

Keywords: Knee

Jointinstability

Magneticresonanceimaging Anatomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluated thepresenceoftheanterolateralligament(ALL)ofthekneein magneticresonanceimaging(MRI)examinations.

Methods:Thirty-threeMRIexaminationsonpatients’kneesthatweredonebecauseof indi-cationsunrelatedtoligamentinstabilityortraumawereevaluated.T1-weightedimagesin thesagittalplaneandT2-weightedimageswithfatsaturationintheaxial,sagittaland coro-nalplaneswereobtained.Theimageswereevaluatedbytworadiologistswithexperience ofmusculoskeletalpathologicalconditions.Inassessingligamentvisibility,wedividedthe analysisintothreeportionsoftheligament:fromitsorigininthefemurtoitspointof bifur-cation;fromthebifurcationtothemeniscalinsertion;andfromthebifurcationtothetibial insertion.Thecapacitytoviewtheligamentineachofitsportionsandoverallwastakento beadichotomouscategoricalvariable(yesorno).

Results:TheALLwasviewedwithsignalcharacteristicssimilartothoseoftheotherligament structuresoftheknee,withT2hyposignalwithfatsaturation.Themainplaneinwhich theligamentwasviewedwasthecoronalplane.Someportionoftheligamentwasviewed clearlyin27knees(81.8%).Themeniscalportionwasevidentin25knees(75.7%),thefemoral portionin23(69.6%)andthetibialportionin13(39.3%).Thethreeportionswereviewed togetherin11knees(33.3%).

Conclusion: Theanterolateralligamentofthekneeisbestviewedinsequencesinthe coro-nalplane.Theligamentwascompletelycharacterizedin33.3%ofthecases.Themeniscal portionwasthepartmosteasilyidentifiedandthetibialportionwasthepartleast encoun-tered.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Oligamentoanterolateral(LAL)dojoelhofoimencionadona literaturaortopédica pelaprimeira vezporSegondem1879 apudVincentetal.1 _{Apesardeter sidodescritohámaisde} 120anos,esseligamentofoinomeadorecentementeporVieira etal.2_{numestudosobreotratoiliotibialeposteriormente,a} partirde2012,surgiramestudosanatômicoscomobjetivode definirparâmetrosdeorigemeinserc¸ão,seutrajetoeoutras particularidades.1,3–5

Estudosrecentesdemonstraram que aorigem doLAL é anterioredistalàorigemdoligamentocolaterallateral(LCL). Situa-seentreesseeotendãodomúsculopoplíteono côn-dilofemorallateral.OLALapresentaumtrajetooblíquoem direc¸ãoàtíbia,comduasinserc¸õesdistintas,umanomenisco lateraleoutranatíbiaproximal,entreotubérculodeGerdye acabec¸adafíbula.5

WebercitoualgunsaspectosdoLALemumestudocom ressonânciamagnética(RM)dojoelho.Esseautordescreveque seucomprimentovariade4,2cmemflexãoa3,9cmem exten-são,oquesugereumamaiortensãoemflexão.6_Claesetal.7 tambémavaliaram350RMde lesõesdoligamentocruzado anterior(LCA)embuscadevisualizac¸ãodoLALereferiramter visualizadoessaestruturaem95,7%doscasos.

Recentementeestásecolocandomaiorimportâncianesse ligamentoehásugestõesdequeessaestruturapossaestar associada com lesões do LCA e com a gênese da instabi-lidade anterolateral do joelho.1,3–5,8 _{Dessa forma, estudos}

relacionadosàidentificac¸ãodoLALpormeiodeexamesde imagemsetornamnecessários.

Oobjetivodopresenteestudoéavaliarapresenc¸adoLAL emexamesdeRMdojoelho.Comoobjetivosecundário pre-tendemosavaliarqualamelhorincidênciaparavisualizac¸ão.

Materiais

e

métodos

Foramavaliadas33RMdejoelhodepacientesquefizeramo exame porindicac¸ãoclínicanãorelacionadaaestabilidade ligamentardojoelhooutrauma(paraavaliac¸ãodelesõesda cartilagemdapatela).Todosnãoapresentavamlesão ligamen-tar,lesãomeniscaloulesãocondralemoutrolocalquenão fosseapatela.Amédiadeidadefoide32,5±8,1anos(variac¸ão de21a49).Seteeramdosexomasculinoe26dofeminino.

Osexamesforamfeitosnumaparelhodecampomagnético de 1,5tesla (SignaHDxT,General ElectricMedicalSystems, Milwaukee,Wisconsin,EUA)comousodeumabobinapara joelhodeoitocanais(HDTRKnee).Foramobtidasimagensno planosagitalponderadasemT1(TR/TE,400-700/9-16)e ima-gensnosplanosaxial,sagitalecoronalponderadasemT2com saturac¸ãodegordura(TR/TE,3200-4500/40-50),comespessura decortede3mmeespac¸amentode0,5mm.

FEM

A

B

C

TIB

2 2

2 1

1

1

3 3

3 P

ML

Figura1–A,desenhoesquemático;B,imagemdecortecoronalderessonânciamagnética;C,fotoanatômicadoLALdo

joelho.Nastrêsimagensaseta1(verde)representaaporc¸ãofemoral,aseta2(vermelha)aporc¸ãomeniscaleaseta3(azul) aporc¸ãotibial.p,tendãodomúsculopoplíteo;FEM,côndilofemorallateral;TIB,planaltotibiallateral.

avaliadores fizeram as visualizac¸ões das RM para

determinac¸ãoseaestruturaestavapresenteounão.

Naavaliac¸ãodavisualizac¸ãodoligamento anterolateral, dividimosaanálisedetrêsporc¸õesdoligamento:5_1)da ori-gemfemoralatéoseupontodebifurcac¸ão;2)dabifurcac¸ão atéainserc¸ãomeniscal;e3)dabifurcac¸ãoatéainserc¸ãotibial (fig.1).Parafinsdidáticos,asporc¸õesserãochamadasde femo-ral,meniscaletibial.

Considerou-secomvariávelcategóricadicotômica(simou não)acapacidadedevisualizaroligamentoemcadaumadas porc¸õesenoseutodo.

Resultados

OLALfoivisualizadonasRMdojoelhocomoumaestrutura linearedefinaespessura,comcontornosporvezes regula-res,porvezesondulados.Apresentoucaracterísticadesinal semelhanteàsdemaisestruturasligamentaresdojoelho,com hipossinalemT2comsaturac¸ãodegordura.

Oprincipalplanoemqueoligamentofoiidentificadofoi ocoronal.Aporc¸ãofemoralfoiidentificadacomoestrutura com origem próxima ao limiteanterior da origem do LCL, comtrajetoinferiorpraticamentevertical,superficialao ten-dãopoplíteo ecom bifurcac¸ãoamenosde0,5cm docorpo domeniscolateral.Aporc¸ãomeniscaldoligamento apresen-toutrajetooblíquoanteroinferiorapartirdabifurcac¸ãoeem direc¸ãoàtransic¸ãocorpo-cornoanteriordomenisco, visua-lizadaemcortescoronaissubsequentes.Aporc¸ãotibialfoi maisbemcaracterizadaimediatamenteapósabifurcac¸ãoe comtrajetopraticamenteverticalelateral.Manteve proximi-dadecomotratoiliotibialeinseriu-sediscretamenteposterior aotubérculodeGerdy(fig.2).

Acaracterizac¸ãodoligamentonassequênciasadquiridas nos planos axiais e sagitais foi limitada. Essas sequências

foramusadasparaconfirmaralocalizac¸ãodoLAL,combase emparâmetrosdeestudosanatômicos(fig.3).

ApósaanálisedosexamesdeRM,algumaporc¸ãodo liga-mento foi visualizada com clareza em 27 (81,8%) joelhos. Nesses,aporc¸ãomeniscaldoligamentofoiamais frequen-temente visualizada e foi evidente em 25 (75,7%) joelhos. Aporc¸ãofemoralfoiobservadaem23(69,6%)joelhoseatibial em13(39,3%).Astrêsporc¸õesforamvisualizadasemconjunto em11(33,3%)joelhos(tabela1).

Emquatrocasoshouvediscordânciadosavaliadores inici-aisquantoàpresenc¸adaestrutura,duasnaporc¸ãofemoral eduasnaporc¸ãomeniscal.Nessescasos,osdoisavaliadores auxiliaresfizeramaavaliac¸ãocomplementareconfirmaram suapresenc¸a.

Discussão

O LAL do joelho foi maisbem caracterizadorecentemente em estudos anatômicos.1,3–5 _{Apesar de ter sido nomeado} por Vieira et al.,2 _{esses autores não descreveram} parâme-tros anatômicos detalhados dessa estrutura. Sua origem no côndilo lateral esuasduas inserc¸ões foram claramente

Tabela1–Númeroeporcentagemdevisualizac¸õesde cadaporc¸ãoisoladaedasporc¸õesemconjuntodoLAL dojoelhoem33examesderessonânciamagnética

Numerode visualizac¸ões

Porcentagem (%)

Porc¸ãofemoral 23 69,6%

Porc¸ãomeniscal 25 75,7%

Porc¸ãotibial 13 39,3%

Algumaporc¸ãodoligamento 27 81,8%

Figura2–ImagensdecortescoronaisderessonânciamagnéticaponderadasemT2comsaturac¸ãodegorduraquemostraa porc¸ãofemoral(A),aporc¸ãomeniscal(B)eaporc¸ãotibial(C)doLALdojoelho.

Figura3–Imagensdecortesderessonânciamagnética

ponderadasemT2comsaturac¸ãodegordura.AfiguraA

mostraoLALdojoelhoemumcortecoronaleasfigurasB eCmostramcortessagital(B)eaxial(C)dalocalizac¸ão

topográficadoligamentobaseadaemparâmetros

anatômicos.

identificadas em joelhos de cadáveres.1,4,5 _{Seu ponto de} bifurcac¸ãoesuainserc¸ãomeniscalforamdemonstradoscom maisclarezanosestudosdeHelitoetal.3_eClaesetal.5

Essa estrutura pode ter importância na gênese da ins-tabilidade anterolateraldo joelho. Autores já mostraram a importânciadessaregiãodacápsulaarticularnessa instabili-daderotatóriaemestudosbiomecânicos,emboranãotenham sefocadoespecificamentenoLAL.8

Apesar de esses estudos sugerirem que a lesão desse ligamentoaumentariaainstabilidadeanterolaterale conse-quentementeagraduac¸ãodotestedopivot-shift,considerado como o principal preditor de resultados funcionais pós--reconstruc¸õesdoLCA,aindanãoexistemmuitosestudosque demonstramapossibilidadedevisualizac¸ãodessaestrutura nosprotocolosdeRMhabitualmentefeitos,comsequências ponderadasemT2comsaturac¸ãodegorduraeT1nosplanos sagital,coronaleaxial.6,9

Nosso estudomostrou que nãofoi possível visualizar o LALemtodososjoelhosquandofeitasRMcomassequências supracitadas,especialmenteseconsiderarmosavisualizac¸ão detodasassuasporc¸ões.

Consideramosimportanteacaracterizac¸ãoporcompleto doLAL,ouseja,detodaasuaestrutura,numúnicoexame, para avaliac¸ãopor imagemdessa estrutura numa suspeita de lesão. Além disso, o entendimento das limitac¸ões da visualizac¸ãodetodooligamentonosexamesdeRMpermite determinarmaisadequadamenteovalorpreditivodesseteste nasidentificac¸õesdelesões.Anãovisualizac¸ãodoligamento poderáseratribuídaaumalesãoouapenasalimitac¸õesdo estudodeRM.

Emnossoestudo,conseguimosvisualizartodasasporc¸ões daestruturaemsomente33,3%doscasos.Pelomenosuma porc¸ão da estrutura foi visualizada em 81,8% dosexames. Aporc¸ãomaisvisualizadafoiameniscal(75,7%)eamenos atibial(39,3%).

tensionamentoarticularpelahemartrosedalesãodoLCA,sua visualizac¸ãopossatersidomaior.

Carpenter, emumestudocom imagens tridimensionais deRNM,mostrouquejoelhossubmetidosareconstruc¸õesdo LCAapresentammaisrotac¸ãointernaquandovãoda exten-sãoparaflexãodoquejoelhoscomLCAnativo,situac¸ãoque mostraqueareconstruc¸ãoisoladanãorestauratotalmentea cinemáticadojoelho.Essarotac¸ãointernaaumentadana fle-xãopodesercausadaporumalesãonãodiagnosticadaenão tratadadoLAL.10,11

Emvirtude dea regiãoepicondilar serpontode origem doLAL,doLCL eda inserc¸ãodotendãodomúsculo poplí-teo, nem sempre é factível, com os aparelhos de RNM de 1,5tesla, diferenciar com clarezaas três estruturas, o que dificulta a interpretac¸ão de uma eventual lesão na região. Omesmoacontececomainserc¸ãotibial,naqualpodeocorrer superposic¸ãodacápsulaarticularoudotratoiliotibial.Nolocal dainserc¸ãomeniscalnãoocorretalsobreposic¸ão,demodoque avisualizac¸ãodainserc¸ãodoLALnessaregiãoéamaisfácil.

Acaracterizac¸ãodessa estrutura éimportanteem estu-dos futuros, uma vez que ela pode ser responsável pela parceladoscasosquenãoevoluemde maneirasatisfatória apos a reconstruc¸ão do LCA.12–14 _{Apesar de as falhas das} reconstruc¸õesmesmosemerrostécnicosdeposicionamento detúneiseenxertosdetamanhoadequadoseremcreditadas afalhasdoenxerto,acreditamos queoLAL podeterpapel significativonessespacientes.

Umalimitac¸ãodopresenteestudoéofatodasRNMterem sidofeitas empacientes semtraumaagudonojoelho, por-tanto comum volumearticular pequeno delíquido. Como umamaiorquantidadedelíquidonointeriordaarticulac¸ão tensionaacápsulaefacilitaavisualizac¸ãodoLAL,elapodeser maioremexamesfeitospós-trauma.Sugerimosemum pró-ximotrabalhooestudodeexamesderessonânciadejoelho feitosapós ainjec¸ãodelíquidoparatensionamento capsu-lar ou exames de pacientes com trauma agudodo joelho. Outra limitac¸ão considerada é o aparelho de RNM de 1,5 tesla,quepodenãosersuficienteparaavaliarcomclarezaa estruturaepossibilitarsuadiferenciac¸ãodasestruturas adja-centes.Porém,comoesseaparelhoéomaisusadoemnosso meionarotinaclínica,consideramosadequadousá-lonesta pesquisa.

Comosótivemosdesolicitaraavaliac¸ãodedoisavaliadores complementaresemquatrocasos,acreditamosqueoviésde avaliac¸ãofoimuitobaixoenãodescaracterizouosachados. Emvirtudedeaavaliac¸ãodesseligamentoporexamesdeRM estaremfaseinicial,épossívelqueessas discordânciasde avaliac¸ãonãoocorramemestudosfuturos,porcausadamaior experiênciadosavaliadores.

Por causa da baixa visualizac¸ão encontrada das três porc¸ões do ligamento nos três planos de aquisic¸ão e nas ponderac¸õeshabitualmenteusadasnasRM,acreditamosque édifícilestabelecerprotocolosdiagnósticoscomessetipode exame. Mais estudos precisam ser feitos com cortes mais finos,diferentessequênciaseaparelhoscommaiorescampos magnéticos(3tesla)natentativadevisualizac¸ãodessa estru-turacommaisclareza.Estudoscomcortesoblíquos,menor espessuradecorteediferentesponderac¸õesjáestãosendo fei-tosemnossoservic¸oparacaracterizaroligamentodeforma maisconspícuaecompleta.

Conclusão

OLALdojoelhoémaisbemvisualizadonosestudosdeRM emsequênciasadquiridanoplanocoronal. Oligamento foi caracterizado por completo em somente 33,3% dos casos. Aporc¸ãomeniscalfoiamaisfacilmenteidentificadaeatibial amenosencontradaemnossacasuística.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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