Aplicação clínica do bloqueio anestésico paravertebral torácico em operações de mama.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Aplicac

¸ão

clínica

do

bloqueio

anestésico

paravertebral

torácico

em

operac

¸ões

de

mama

Sara

Socorro

Faria

a

_e

_Renato

_Santiago

_Gomez

b,c,∗

a_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Goiânia,_GO,_Brasil

b_Departamento_de_Cirurgia_da_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,

Brasil

c_Hospital_das_Clínicas_da_Faculdade_de_Medicina_da_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

Recebidoem11dejulhode2013;aceitoem29dejulhode2013 DisponívelnaInternetem2desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueio paravertebral; Câncerdemama; Complicac¸ões pós-operatórias

Resumo

Introduc¸ão: oadequadotratamentodadorpós-operatóriatemsidodefundamentalimportância

noscuidadoscomopacientecirúrgico.Entreastécnicasdeanalgesiadirecionadasparaesse grupo de pacientes,o bloqueioparavertebral torácico combinadocomaanestesia geralse destacapelosbonsresultadosepelafavorávelrelac¸ãorisco-benefício.Muitosanestésicoslocais e outrosfármacosadjuvantes vêmsendo investigadospara usonessatécnica, comvistas a melhoraraqualidadedaanalgesiaereduzirosefeitosadversos.

Objetivo: avaliaraeficáciaeaseguranc¸adobloqueioparavertebralemcomparac¸ãocomoutros

regimesanalgésicoseanestésicosemmulheressubmetidasacirurgiasparacâncerdemama.

Métodos: revisãointegrativadaliteraturade1966a2012,feitapormeiodetermosespecíficos

nosbancosdedadosinformatizados,deartigosqueinvestigaramascaracterísticasclínicase osefeitosadversosebenéficosdobloqueioparavertebraltorácico.

Resultados: noperíodo selecionado,foramidentificados 16 estudos randomizados que

pre-enchiam os critérios de seleção estabelecidos para essa revisão bibliográfica. O bloqueio paravertebraltorácicodemonstrouumareduçãosignificativadadorpós-operatória,bemcomo diminuiçãodadordurantemovimentosdobraçoapósacirurgia.

Conclusão:obloqueio paravertebraltorácicoreduziu anecessidadepós-operatóriade

anal-gésicos quandocomparado ao grupo placebo, notadamentedentro das primeiras 24 horas. Oempregodessatécnicapoderiagarantirumaanalgesiapós-cirúrgicaderelevânciaclínica. Novosestudos,commaioresgrupospopulacionais,fazem-senecessários,umavezqueo blo-queio paravertebralparece promissor em analgesia preemptiva para cirurgia decâncer de mama.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:renatogomez2000@yahoo.com.br(R.S.Gomez). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.07.018

(2)

KEYWORDS

Paravertebralblock; Breastcancer; Postoperative complications

Clinicalapplicationofthoracicparavertebralanestheticblockinbreastsurgeries

Abstract

Introduction:optimumtreatmentforpostoperativepainhasbeenoffundamentalimportance

insurgicalpatientcare.Amongtheanalgesictechniquesaimedatthisgroupofpatients, tho-racicparavertebralblockcombinedwithgeneralanesthesiastandsoutforthegoodresultsand favorablerisk-benefitratio.Manylocalanestheticsandotheradjuvantdrugsarebeing investi-gatedforuseinthistechnique,inordertoimprovethequalityofanalgesiaandreduceadverse effects.

Objective:evaluate theeffectiveness and safetyofparavertebralblock compared toother

analgesicandanestheticregimensinwomenundergoingbreastcancersurgeries.

Methods:integrativeliteraturereviewfrom1966to2012,usingspecifictermsincomputerized

databasesofarticlesinvestigatingtheclinicalcharacteristics,adverseeffects,andbeneficial effectsofthoracicparavertebralblock.

Results:ontheselecteddate,16randomizedstudiesthatmettheselectioncriteriaestablished

for thisliteraturereview wereidentified.Thoracicparavertebralblock showedasignificant reductionofpost-operativepain,aswellasdecreasedpainduringarmmovementaftersurgery.

Conclusion:thoracicparavertebralblockreduced postoperativeanalgesic requirement

com-paredtoplacebogroup,markedlywithinthefirst24hours.The useofthistechniquecould ensurepostoperativeanalgesiaofclinicalrelevance.Further studieswithlargerpopulations arenecessary,asparavertebralblockseemstobepromisingforpreemptiveanalgesiainbreast cancersurgery.

Introduc

¸ão

Onúmerodecasosnovosdecâncer demamatem aumen-tadonosúltimosanos,comriscoestimadode52casospara cada 100 mil mulheres.1 _Analogamente _ao _observado _na

populac¸ãomundial, ocâncerdemama passouaser a pri-meiracausademortalidadeentreapopulac¸ãofeminina.2,3

Cerca de 40% das pacientes vivenciam dor aguda clini-camente significativa no pós-operatório (acima de 5 na Escala VisualAnalógica). Issoindica que, comoem outros procedimentoscirúrgicos,o tratamentodadornãoé sufi-ciente.Ademais,adoragudapós-operatóriaéumfatorde riscoimportanteparaodesenvolvimentodedorcrônicaem mulheresapóscirurgiamamária.4_Portanto,_uma_abordagem

terapêuticaparaadorpós-cirúrgicadecâncerdemamase faznecessária.

Ocontrole dadorpós-operatória emprocedimentosde cirurgiamamária é fundamental. A issose somaa neces-sidade do tratamento das comorbidades pós-operatórias, assim como náuseas e vômitos, visto serem essas as três principais variáveis relacionadas à restric¸ão da alta hospitalardaspacientessubmetidasaprocedimentos cirúr-gicos,taiscomoquadrantectomiaemastectomia.Náuseas evômitosestãorelativamentesobcontrolecomoadvento dosnovosagentesantieméticos.O bloqueioparavertebral temsemostradoumaopc¸ãoviávelàclássicaanalgesia mul-timodal,notadamentenosúltimosanos,comoempregode opioideseanti-inflamatórios.5

Com o advento da ultrassonografia para feitura de bloqueios anestésicos, seu uso tornou-se ferramenta deavaliac¸ãopré-operatóriaquepredizapossibilidadedese fazerumbloqueiononeuroeixo.6_O_uso_dessa_{propedêutica}

auxiliar pode evitar lesão de estruturas como vasos e pleura, alémde permitir a injeção precisa do anestésico local sob visualização direta. Um estudo prévio apontou que o bloqueio paravertebral torácico (BPT) pode ser considerado uma opção eficiente que propicia anestesia e analgesia pós-operatória (PO) em cirurgias mamárias, bemcomoreduçãonaintensidadedadorenoconsumode fármacosparanáuseasevômitos.7

Apesardonúmerocrescentedeartigosrelacionadosao tratamentodedorpós-operatória,agudaecrônica,nãose verificouumarevisãointegrativa,noqueserefereaotema em pauta. Sendoassim,o objetivodeste estudoé avaliar aeficácia eseguranc¸adoBPTem comparac¸ãocomoutros regimesanalgésicoseanestésicosemmulheressubmetidas acirurgiasparacâncerdemama,comvistasaocontroleda dorpós-cirúrgica.

Métodos

Fez-se uma revisão integrativa da literatura referente aos estudos de delineamento randomizados e/ou duplo--cegos, com enfoque populacional e hospitalar. A busca foi feita em fevereiro de 2013, nas bases de dados com-putadorizadas PubMed (http://www.pubmed.gov), Coch-rane Controlled Trials Register (Central, The Cochrane Library---http://www.thecochranelibrary.com.br),Embase (http://www.embase.com) e Lilacs (http://lilacs.bvsalud. org).

(3)

82 artigos identificados nas bases de dados

50 estudos potencialmente relevantes

15 artigos com informações úteis incluídas na revisão integrativa

20 estudos excluídos por causa da irrelevância para o tema

específico

15 artigos foram ilegíveis, segundo os critérios pré-definidos (testes não randomizados, 3 estudos em idioma russo).

Figura1 Sistematizac¸ãodoprocessodeselec¸ãodosestudos.

para a obtenc¸ão dos estudos foram: breast surgery

[Mesh], post operative analgesia [Mesh], post operative chronicpain[Mesh],paravertebralblock[Mesh]e preinci-sionalparavertebralblock[Mesh]. Foramadotados artigos querespondessemàquestãonorteadoraestabelecidae obe-decessemaosseguintescritériosdeinclusão:queversassem sobreosefeitos, ascaracterísticasclínicas, aeficácia e a seguranc¸a do bloqueio paravertebral associado à aneste-sia geral e placebo-controladoem mulheres submetidas à cirurgiaparacâncerdemama;estudosrandomizados inde-xados nasbases dedadossupracitadas de 1966 a 2012;e queosresumosestivessemdisponíveison-line.Como crité-riosde exclusão,não foramselecionadas publicac¸ões não randomizadas,editoriais,revisõeserelatosdecaso.

Osartigosselecionadosforamanalisados(fig. 1)e lidos na íntegra com base em roteiro que considerou as carac-terísticas do estudo (tipo e desenho da pesquisa, ano e local); métodos de avaliac¸ão; participantes (número de participantes, critérios de inclusão, média de idade, tipo de cirurgia,técnica anestésica,objetivos do estudo, algoritmodecontroleparaogerenciamentodador,usode medicamentofixocontraadorpós-operatóriaemambosos grupos deestudos--- BPTe AG ouplacebo, profilaxia pós--operatóriacontravômitos);principaisdesfechosclínicos.

Resultados

Foram identificados 82 estudos, dentre os quais 15 pre-encheram os critérios de inclusão (fig. 1). Os artigos selecionadosforaminseridosemumquadro(tabela1)afim decompará-los.Alémdesses,aolongodestarevisãoforam citados outrosdocumentos para fundamentac¸ão teóricae discussão do tema. Foram excluídos aqueles estudos que claramente nãose encaixaram nos critériosde inclusãoe foramobtidascópiasdostextos quepotencialmenteeram relevantes.

Foram randomicamente designadas para grupos de intervenção ou controle 825 participantes submetidas à cirurgiamamáriados15estudosincluídos.Ostiposde cirur-gia foram: remoção do tumor, mastectomia com ou sem dissecçãoaxilar,quadrantectomiaemastectomiaseguidade reconstrução imediata.Somente uminvestigador demons-trou estatísticas cirúrgicas detalhadas, bem como dados da operação.7 _Os _principais _critérios _de _inclusão _das

pesquisasconsistiramem: adultos (maiores de18 anos) e classificac¸õesdeI aIII doestadofísicodepacientes

cirúrgi-cosdeacordocomaSociedadeAmericanadeAnestesiologia (ASA).Desordensdecoagulação,tratamentoscom anticoa-gulantes,alergia àanestesia localeinfecções nolocal da injeçãotorácicaenquadraram-senoscritériosdeexclusão emtodososestudos.

A técnica descrita por Eason e Wyatt foi usada a fim deestabelecero BPT.8 _O _anestésico_local_era _injetado_no

espac¸o paravertebral entre o terceiro e o quarto níveis torácicos.Bupivacaína0,25-0,5%foioanestésicolocalmais comumenteadministrado.7,9---12 _Lidocaína _2% _foi_usada _em

umestudo,13 _enquanto _outro_testou _uma_mistura _de

lido-caína 2%, bupivacaína 0,5% com epinefrina, fentanil e clonidina.14_A_adic_¸ão_de_fentanil_(0,05%)_foi_associada_a

náu-seasevômitos,enquantoaclonidinaresultouemalterac¸ões hemodinâmicas (hipotensão arterial).14 _A _{levobupivacaína}

(0,1%)administradadeformaisoladanãofoieficazna anal-gesia doBPT após cirurgiamamária.A ropivacaína (0,5%) agiude formamaisrápida quando empregada e ofereceu maiordurac¸ãoanestésica.15---17_Os_principais_agentes_usados

nainduc¸ãoanestésica,namaioriadosestudos,foram pro-pofol,fentanil ousufentanila. O tiopental foi empregado em umestudo.13 _A_analgesia_foi _{proporcionada}_por _vários

opioidesadministradosembolus.Diferentesanalgésicos adi-cionais (acetaminofeno, anti-inflamatórios não esteroides [Aines]tradicionais,coxibe)foramdistribuídosemtodosos trabalhos. Com a finalidade de diminuir a prevalência de náuseasevômitosnoPO,usaram-sedexametasona, ondan-setronaouambos antesdaoperação,conformerotina em cada instituição. Os pacientes foram ventilados por sis-temadeanestesia comabsorvedor dedióxido decarbono e ventilação mecânica com pressão positiva controlada a pressão.

Houve uma diferenc¸a significativa nos níveis de ‘‘pior dor pós-operatória’’ entre os grupos de BPT e AG com <2horas,2-24horase24-48horas.Aheterogeneidade influ-enciounosresultadosemtodososperíodos.Dadosdistintos emníveisdedorduranteorepousoforamselecionadosem doisestudos9,10_e_houve_apenas_uma_pontuac_¸ão_de_dor

ligei-ramentemelhor durante todosos intervalos detempo no grupo BPT, apesar da não significância estatística. Houve reduc¸ãosignificativanosníveisdedoremrepousonoperíodo de2-24horas e em todososintervalos detempodurante o movimento. Cinco estudos,10---14 _que _incluíram _dados_de

215 pacientes, compararam níveis de dor pós-operatória aguda(EVA/NRS)emmulheressubmetidasàcirurgiaporBPT eAGemcomparac¸ãocomAGisoladanotratamentodador agudaPO.Verificou-seumadiferenc¸asignificativanosníveis das‘‘pioresdoresduranteoperíodopós-operatório’’entre ogrupoBPTeocontrole(<2horas).Dadossobrea necessi-dadede analgesiaderesgate foramanalisados emquatro pesquisas.11---14 _Um _menor _número _de _pacientes _requereu

opioidesnointervalo 0-24 horasapós passar pelacirurgia porBPT e AG quando comparados com AG isoladamente. OgrupoBPTtambémprecisoudeumaquantidademenorde morfinanointervalo0-24horas.

Quatro estudos11---14 _que _incluíram ₂₄₈ _mulheres

(4)

Tabela1 Principaiscaracterísticasdosestudossobrebloqueioparavertebralemcirurgiasparacâncerdemama

Autor,ano,local Populac¸ão

(n) Tipode estudo Médiada idade Métodode avaliac¸ão

Objetivosdoestudo Anestésicos

Viadebloqueio Detalhesdatécnica anestésica

Complicac¸ões PrincipaisResultados

Puschetal., 1999;Áustria

86 42---AG; 44---BPT

Prospectivo AG:53anos;

BPT:51anos

EVA CompararoBPTcoma

AGemcirurgiade

câncerdemama

(quadrantectomia,

mastectomiasimples;

mastectomiae

dissecc¸ãoaxilar)

1)BPT:injec¸ãode0,3

ml/Kg(dosemáximade

150mg)a0,5%de bupivacaínanonívelT4; 2)AG:induc¸ãoIVde2-3

mg/Kgdepropofole2-3

microgramasde

fentanil;

3)SPVB

Vômitos

AG:12pacientes; BPT:4pacientes

OBPTrepresentouuma

boaalternativapara cirurgiadecâncerde

mama,apresentando

bonsresultados

Kleinetal.,2000; Carolinado Norte

59 30---AG; 29--- BPT

Randomizado prospectivoe duplo-cego

AG:44anos; BPT:48anos

EVA;NRS CompararoBPTcoma

AGempacientes

submetidasà

reconstruc¸ãomamária

pós-câncerdemama

1)BPT:injec¸ãode4ml

debupivacaína0,5%

comepinefrina

1:400000nonível T1-T7; 2)AG:induc¸ãocom

1,5-2mg/Kgde

propofole1-3

microgramas/kgde

fentanilcomisoflurano

eNOemoxigênio

3)MPVB

Vômitos 30min---BPTxAG (p=0,11); 1h---BPTxAG (p=0,26); 24h---BPTxAG (p=0,04)

OBPTmostrou-secomo

alternativacirúrgica parareconstruc¸ão

mamária,oferecendo

menosdorenáuseas

quandocomparadoàAG

isoladamente

Terheggenetal., 2002; Arhem/Holanda

25 10---BPT; 15---AG

Prospectivoe randomizado

BPT:48

anos;

AG:51anos

EVA Avaliaraeficáciado

BPTVcomaAGem

pacientessubmetidasà

quadrantectomiacom

ousemlinfonodo

sentinela

1)BPT:injec¸ãode15-20 mla0,5%de

bupivacaínacom

epinefrina1:200000por meiodecateter inseridoentreos espac¸osT3-T4.O cateterfoiremovido apósacirurgia; 2)AG:induc¸ãocom

1-1,5micrograma/Kgde

fentanileinfusãode propofol3-5

microgramas/mlcom

mistura1:2deoxigênio

eNO;

3)SPVB

1)Dispneiae hipotensãoarterial (ipacientedo BPT); 2)Punc¸ãopleural acidental(1 pacientedoBPT);

3)Nãohouve

complicac¸õesno

grupoAG

Orisco/benefíciodo

BPTnãodemonstrou

resultadosfavoráveis paraestetipo decirurgia

Kairaluomaetal., 2004;Finlândia

60 30--- BPT; 30---AG

Randomizado BPT:52

anos;

AG:55anos

EVA;Avaliac¸ãodo

movimento(flexão

eabduc¸ãodo ombro)

Verificarospossíveis

efeitosdoBPTcom

bupivacaínaousoluc¸ão salinaantesdaAG

1)BPT:bupivacaína

5mg/mlnonívelT3e

lidocaína2-5ml; 2)AG:induc¸ãocom

propofol2-3mg/Kg.

Sevofluranoe40%de

oxigênio(monitorado

comBIS).Todasas

pacientesforam

intubadaseventiladas

comPPVC;

3)SPVB

Vômitos AG:17pacientes; BPT:10pacientes; p=0,069

Diferenc¸assignificativas

foramobservadasentre

osgrupos.OBPT permitiumaiorgrau demovimentac¸ãodo

ombro;menosdor

(p=0,019).Houve rápidarecuperac¸ãoda func¸ãopsicomotora,

bemcomodocontrole

ocularnogrupoBPT

Iohometal., 2006;Irlanda

29 15---AG; 10---BPT

Prospectivoe randomizado

AG:59anos; BPT:65anos

EVA;McGillPain Questionário

Compararosefeitos

dedoisesquemas

analgésicosea probabilidadedo

aparecimentodedor

crônicapós-cirurgia

demama;Associaras

concentrac¸ões plasmáticasdeNOea probabilidadede posteriordo

desenvolvimentodedor

crônica

1)BPT:2-5mlde lidocaína1%nonível T3;

2)AG:induc¸ãocom

sevoflurano8%em100%

deoxigênio.;

3)CPVB

Umpaciente

desenvolveu

síndromede

Hornernogrupo

CPVB

Nãohouveassociac¸ão entreoNOeo subseqüente

crônicaapósdissecc¸ão axilar

Kairaluomaetal., 2006;Finlândia

60 30---BPT; 30---AG

Prospectivo, randomizado, duplo-cego

- EVA;POMS;NRS DeterminarseoBPT

estariaassociadocom

menosdorneuropática

apóscirurgiapara

câncerdemama

(dissecc¸ãoaxilare linfonodosentinela)

1)BPT:0,5de

bupivacaína1,5mg/Kg

nonívelT3; 2)AG:induc¸ãocom

propofol2-3mg/Kg.

Sevofluranoe40%de

oxigênio(monitorado

comBIS).Todasas

pacientesforam

intubadaseventiladas

comPPVC

3)SPVB

Nãohouverelatos decomplicac¸ões pós-operatórias

Nãohouvediferenc¸as significativasentreos gruposquantoá incidênciaderigidezna cicatrizcirúrgica, distúrbiossensoriais, sintomas musculoesqueléticos, restric¸ãodomovimento

doombroeedema.

Nenhumapaciente

(5)

Tabela1(Continuação)

(n) Tipode estudo Médiada idade Métodode avaliac¸ão

Burlacuetal., 2006;Irlanda 52 1)13-19 mlde levobupi-vacaína ---BPT; 2)19ml de levobu-pivacaína

e0,25%de

fentanil ---BPT; 3)19ml de levobu-pivacaína

e0,25%de

clonidina ---BPT; 4)Grupo controle ---AG Grupo1: 51anos; Grupo2: 54anos; Grupo3: 53anos; Grupo4: 57anos

Randomizado EVA;OAA/S Compararosdiferentes

efeitospós-operatórios entreaAGeoBPT

1)Grupo1:19mlbolus levobupivacaína

0,25%mais1mlde

soluc¸ãosalinanormal antesdacirurgia seguindo-seumainfusão contínuaparavertebral delevobupivacaínaa 0,1%;

2)Grupo2:19mlem

boluslevobupivacaína 0,25%,maisfentanil50

mg(1mldevolume)

seguidoporinfusão

delevobupivacaína

0,05%comfentanill g.ml3)Grupo3:19ml embolus levobupivacaína 0,25%comclonidina150

mg(1mldevolume)

antes

daincisãocirúrgica, seguidoporinfusãode levobupivacaína 0,05%comclonidina (3mg.ml)nonívelT3; 4)AG:induc¸ãocom propofol2-3mg/Kg;

5)CPVB

Náuseas (p=0,04)

OBPTdiminuiu

significativamenteador

PO(quadrantectomia,

mastectomiae

mastectomiaseguidade

reconstruc¸ãoimediata)

Molleretal., 2007; Dinamarca

79 38---BPT; 41---AG

BPT: 57,6anos; Placebo: 57,2anos Randomizado, duplo-cego

NRS;PONV AnalisarseoBPT

juntamentecom

propofolemáscara

laríngeafeitosantesda

AGproduzemmelhoria

analgésicanoPOde mastectomia

1)BPT:0,5de ropivacaína(30ml);5 mdelidocaínano processotransverso nonívelC7---T5; 2)AG:propofol (2-3mg/Kg)efentanil;

3)MPVB

1)Náuseas---BPTe AG(7)/Placebo(9); 2)Vômitos---BPTe AG(2)/Placebo(1); 3)Distúrbiosdo sono--- BPTeAG (8)/Placebo(7)

Oconsumodefentanil

foisignificativamente

menornogrupoBPT

duranteaanestesia. Aintensidadedolorosa

nogrupoBPTfoimenor

comp<0,0001

Dabbagh,Elyasi; 2007;Irã

60 30---BPT; 30--- AG

- Randomizado NRS CompararseoBPT

intervémpositivamente

naintensidade

dolorosa,oconsumode

morfinacomoanalgesia

deresgateeotempode hospitalizac¸ãonoPOde

mastectomiasimples

1)BPT:injec¸ãode15ml (lidocaína2%)nonível T4;

AG:4-5mg/Kgde

tiopentalcomhalotano

(1:1misturadeNOe oxigênio); 3)SPVB

Nãohouverelatos decomplicac¸ões pós-operatórias

Observou-sequeoBPT

produzpoucas complicac¸ões,diminuia intensidadedolorosa

podendoserummétodo

alternativoparacirurgia mamária

Sidiripoulou etal.,2007; Itália

48 24---BPT; 24--- AG

BPT:64anos;

AG:67anos

Randomizado EVA;Avaliac¸ãodo

movimento (rotac¸õesexterna einternado ombro,abduc¸ão)

CompararaAGeoBPT

quantoàeficácia

analgésicaeoconsumo

demorfinaapós mastectomia

1)BPT:5mlde lidocaína2%nosníveis T1-T5;

2)AG:induc¸ãode

0,3-0,5mcg/Kgde

sufentanilepropofol; 3)SPVB

Náuseasevômitos 1)BPTeAG: 5pacientes; 2)Placebo: 15pacientes

Osvômitosforammais

freqüentesnogrupoAG.

Oconsumodemorfina

nãodiferiuentreosdois grupos.Aincidênciade náuseasevômitosfoi

menornogrupoBPT

McElwainetal., 2008;Irlanda

37 1)15min: 19; 2)30min: 18

1)15min: 55anos; 2)30min:

54anos

Prospectivo, randomi-zado, duplo-cego

EVA Compararosescoresde

dorentreoBPTeaAG 1)15min

---levobupivacaína---0,2% (bolus:3ml); 2)30min ---levobupivacaína---0,2% (bolus:8ml); 3)AG:induc¸ãode20ml bolusde

levobupivacaína0,25% (paracetamol1g;

diclofenaco75mg;

ondansetrona4mg;

morfina0,15mg/kg)

Síndromede Horner,bradicardia assintomática, infecc¸ão, desconexão docateter

Nãohouvediferenc¸as significativasquantoà intensidadedolorosae

aosmovimentosdo

brac¸o.Observaram-se

menosefeitosadversos

emaiorsatisfac¸ãodas

pacientescomoBPT

Bougheyetal., 2009;Estados Unidos

80 41---AG; 39---BPT

comAG

AG: 57,9anos; BPT:53anos

Prospectivo e randomi-zado

NRS AvaliaroefeitodaAG

comousodeBPT.O

objetivoéocontrole

álgicopós-mastectomia

semreconstruc¸ão plástica

1)BPT:1%e5%de ropivacaínacom

1:400000deepinefrina

nonívelT1-T6; 2)AG:parâmetros cardiovasculares monitorados; 3-6mlde5%de ropivacaínacom 1:4000000epinefrina); medidasprofiláticas

paranáuseasevômitos

(dexametasona, ondansetrona

eprometasina)

3)MPVB

Nãohouve

diferenc¸asnos

escoresdenáuseas

evômitosentreos gruposedemais complicac¸ões

OBPTdiminuiu

significativamenteador

(6)

Tabela1(Continuação)

(n)

Tipode estudo

Médiada

idade

Métodode

avaliac¸ão

Buckenmaier etal.,2010; Pensilvânia

73 1)23 ---Placebo; 2)27

---CPVB+

AG; 3)26

---CPVB+AG

Placebo: 58,4anos; 2)54,3anos; 3)54,8anos

Prospectivo, randomi-zado, duplo-cego e placebo--controlado

EscalaLikert; Wong-Baker FacesPain RatingScale; McGillPain Questionário; ProfileofMood States;McCockle

SymptomDistress

Scale

Compararador,

náuseas,humorentre

osgruposBPTeAG

1)BPT:5mlde ropivacaínaeepinefrina 1:400000nonível T1-T6;

2)AG:lidocaína1%com epinefrina1:200000

3)CBPV

Seroma(2);

Linfedema(2); Infecc¸ãodosítio cirúrgico(1);

Síndromede

Horner(1);

OusodoBPTnãofoi

sustentadocom

significâncianeste estudo

Ibarraetal., 2011;Espanha

29 14---AG 15--- AG +BPT

- Randomizado EVA;

Neuroestimulac¸ão

paraBPT;

Entrevista telefônica

Determinaraassociac¸ão entreatécnica anestésica,a intensidadededor pós-cirúrgicaeo

crônica

1)Anestesiabalanceada

comsevoflurano,

remifentanila; 2)Anestesiabalanceada

comsevoflurano,

remifentanila

combinadacomBPT

Grupo1: 1)Dorneuropática: 43%;

2)Mamafantasma:

21%; 3)Dormiofascial: 33%; Grupo2: Dorneuropática: 6,7%;

Mamafantasma:

0%; Dormiofascial: 43%;

Adorneuropáticafoi

maisfrequentenas

pacientesdaAG,com

umatendênciamaiora

desenvolversensac¸ão

damamafantasma

Bhuvaneswari etal.,2012; Índia

48 G1)12; G2)12; G3)12; G4)12

G1: 50,7anos; G2: 49,1anos; G3: 48,7anos;

G4:49anos

Randomizado VRS;NRS;PONV Avaliaraeficáciade

menoresconcentrac¸ões

debupivacaínacom

esemfentanilnoBPT

empacientes

submetidosàcirurgia

decâncermama

G1):0,25%bupivacaína

+epinefrina5mg/mL;

G2)0,25%bupivacaína+

epinefrina5mg/mL+

fentanil---2mg/mL;

G3)0,5%bupivacaína+

epinefrina5mg/mL;

G4)Soluc¸ãosalina

Nãohouve

complicac¸ões

Osresultados

demonstramqueo

consumode

analgésicos,aavaliac¸ão dadoreadurac¸ãoda analgesiaforam

comparáveisentreos

pacientesque

receberamBPTcom

bupivacaínaa0,5%e

0,25%debupivacaína+

fentanil.

Abupivacaínaa0,25%+

epinefrinacombinada

comfentanil2ug/ml

proporcionaanalgesia pós-operatória

excelentecomparávelà

bupivacaínaa0,5%+ epinefrina,coma

vantagemdeumperfil

detoxicidademenor,

quandousadoparaum

úniconíveldeBPT torácicoparacirurgia

damama

AG,anestesiageral;BIS,índicebiespectral;BPT,bloqueioparavertebraltorácico;CPVB,catetercontínuo---bloqueioparavertebral;EVA, escalavisualanalógica;MBPV,injec¸õesmúltiplas---bloqueioparavertebral;MCG,microgramas;NRS,escalanumérica;OAA/S,Observer’s AssessmentofAlertnessandSedation;POMS,ProfileofMoodStates;NO,oxidonítrico;PO,pós-operatório;PONV,náuseasevômitos pós-operatório;PPVC,pressãopositivaavolumecontrolado;SPVB,injec¸ãoúnica---bloqueioparavertebral;VRS,escalaverbal.

BPTpodeterprevenidooaumentodaintensidadedolorosa naregião damama após aradioterapia em pacientesque nãofizeramdissecc¸ãoaxilar.Adurac¸ãodoefeitoanalgésico nogrupoBPTeAGfoiduasvezesmaiorquandocomparada àdocontrole(AG).

Discussão

Ocontroleinsuficienteeineficazdadorapósacirurgiapara câncerdemamapodeatrasararecuperac¸ão,limitaraalta hospitalar e aumentar os custos assistenciais dacirurgia, poispoderesultarem dorcrônica.Diversosestudos inves-tigaram a viabilidade do BPT de maneira a reduzir a dor apósacirurgiamamária.18_Na_análise_dos_estudos_inclusos,

observam-seevidênciasconsideráveisdequeoBPTseguido comAGforneceumelhoranalgesiaPOcompequenosefeitos

(7)

Asdorescrônicaspós-operatórias,queincluem pareste-sia,neuralgiaintercostobraquial edornamamafantasma, acometem25-50%daspacientesapósacirurgiapararetirada docâncerdemama.20 _Os_fatores_de_risco_preditivos_para_o

desenvolvimentodadorneuropáticapersistente apósesse tipodecirurgiasãoaradioterapiaequimioterapia adjuvan-tes,dorpréviaàcirurgia,tipodecirurgia,lesãonervosa---do nervo intercostobraquial, fatores psicossociais, ansiedade e depressão, mulheres jovens.20 _Observou-se _nos _estudos

supracitadosumdecréscimomoderado21 _em_dores_crônicas

pós-operatóriasentreseis e 12 mesespara pacientesque receberam AG com o BPT em comparac¸ão com a AG iso-lada.Porémissodeveseranalisadocomcautela,porcausa donúmerolimitadodetestesinclusosedaheterogeneidade observada.Portanto,hánecessidadedesedesenvolverem estudos maiores para investigar o possível papel preven-tivodoBPTnaincidênciadedorcrônicapós-operatóriaem pacientesquefizeramcirurgiamamária.

O dano cirúrgico ao tecido resulta também na sensibilização espinhal, como, por exemplo, a ativação metabólicaeahipersensibilidadedosneurônios nocicepti-vosdamedula,aexpansãodoscamposreceptivossensoriais easalteraçõesnoprocessamentodosestímulosinócuos.Tais mudanças neuroplásticas pós-operatórias fundamentam o desenvolvimentodador‘‘patológica’’,queécaracterizada tantopelahiperalgesia(primáriaousecundária)quantopela alodinia.21_Dessa_forma,_uma_analgesia_efetiva_obtida_antes

doestímulonociceptivopoderiareduziroriscodasíndrome dedorcrônicaPO.

Adorsentidaduranteosmovimentosfoimenorquando nãoforammaisadministrados inibidores COX-2e nenhum dessas pacientes desenvolveu síndrome dolorosa pós--cirurgia mamária. As evidências sugerem um aumento substancial nos níveis de COX-E na medula espinhal após odanoperiférico.22 _A_inibic_¸ão_COX-2,_se_posta_em _prática

imediatamente após a cirurgia, pode auxiliar na redução daproduçãode prostanoidee atuar nasmudanças neuro-naisquepodemcontribuirparao desenvolvimentodador crônica.12,22

O óxidonítrico (NO) está relacionado tanto ao desen-volvimento quanto à manutenc¸ão da hiperalgesia.23 _Três

mecanismos opcionais têmsido propostos para explicar a sensibilizaçãonociceptorainduzidapeloNO:1)oNOpode aumentaraliberaçãodeumasubstânciaalgésica,como,por exemplo, aprostaglandina E2; 2)o NO podeinibira ação

de umasubstância endógenaantinoniceptiva que age nos nociceptoresperiféricos;ou3)oNOpodeagirdiretamente nos nociceptores.24,25 _Além _disso, _estudos _{farmacológicos}

indicam que a sensibilização central é, ao menos parci-almente, intermediada pela ativação dos receptores do N-metil-D-aspartato,fatoquepoderialevar,emúltimocaso, àproduçãodeNO,emboraaligaçãoentreaproduçãolocal easistêmicanãoestejadefinida.Operfilperioperatóriodo NOapósacirurgiamamáriafoisemelhanteaoutrosperfis emdiferentestiposdecirurgias(18),comumadiminuição acentuada 12 horas após a operação.12 _O _fato _de _que

nenhumaoutradiferenc¸aentreosgrupostenhasido detec-tadapodeseratribuídoaonúmeroreduzidodepacientespor grupo.

Uma análise retrospectiva de 129 pacientes submeti-dasà mastectomiae àdissecc¸ão axilarmostrouumbaixo riscoderecorrênciadocâncernaquelasquereceberamBPV

com AG quando comparadas com as que receberam ape-nasAG.Evidênciasrelevantesindicamqueoprocedimento cirúrgico,oqualliberacélulascancerígenasdiretamentena circulac¸ão,osanestésicosvoláteis,quedebilitam a imuni-dade,ousodeopioidesnoperíodopós-operatório,fatores pró-angiogênicose dor por si só estão associados à rein-cidência do câncer.25 _As _pesquisas _demonstraram _menor

necessidade quanto ao uso de morfina pós-operatória no grupo de pacientes BPT26 _--- _o _que _indica _um _mecanismo

fisiopatológico potencial para umamenor reincidência de câncerdemama.Acrescenta-seaessesfatoresahipótesede quealgummecanismomolecularlocalnosnervosperiféricos podeserresponsável pelo aumento daduração,da quali-dadedobloqueioanestésicolocaledocontroledadorapós aadição deopioides. Entretanto,esseresultado deveser analisadocomprecaução,27---30_por_causa_do_número_limitado

deestudosincluídosedeumaheterogeneidadesignificativa. Osresultadosdapresenterevisãosãolimitadosporcausa daheterogeneidadeclínica dos estudosincluídos. Em pri-meirolugar, os níveis dedor foram calculadostanto pela escalavisual analógica(EVA)quantopelaescalanumérica (NRS).Apenastrêsestudosexplicitaramdetalhadamentea dor durante o repouso e o movimento do braço (flexão, abdução,rotaçõesexternaeinterna).Emsegundolugar,os índicesdedordependeramdaextensãodacirurgia mamá-ria.Issosinalizaqueasoperaçõesmenosinvasivas,comoas intersecçõesdesegmentos,produziramvaloresmaisbaixos dedordoqueamastectomiacomdissecçãoaxilar.Em ter-ceirolugar,otipodeanestésicoslocaiseadjuvantes,dentre elesaclonidinaouopioides,variouentreosestudoseisso podeterinfluenciadoaavaliaçãodaintensidadedolorosa. Entretanto,existemevidênciasdequearopivacaína,a bupi-vacaína,alevobupivacaínaealidocaínapropiciamanalgesia similare quea administração deadjuvantes nãomelhora aeficáciaanalgésica.Nãoobstante,faltamdadosrelativos àdosagem adequadadeanestésico localusada noPVB na cirurgiamamária.Em quarto lugar, asdiferentes técnicas de estabelecimento de BPT (SPVB, MPVB e CPVB) podem desempenharumpapel importante na eficácia da analge-sia.Percebeu-seumatendênciaàanalgesiamaisprolongada após a combinação de AG com CPVB, o que gerou, por suavez,reduçãona necessidadenoconsumodeopioides, umavezquereduziramasensaçãoálgica.

Conclusão

Verifica-seumaquantidadedeevidênciassobreosbenefícios dequeoBPT combinadoà AGoferececontrole adequado nadorpós-operatória,menor consumo deopioidese pou-cos efeitos adversos (náuseas, vômitos, punção pleural, pneumotórax) em comparação com outras estratégias de tratamento com analgésicos. Entretanto,esses resultados são limitados pela heterogeneidade clínica por causa da aplicação de diferentes procedimentos (cirúrgicos, doses deanestésicoseanalgésicos).Sãonecessáriosmaisestudos paradeterminarosbenefíciosdatécnica.

Conflitos

de

interesse

(8)

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