REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DE
REVISÃO
Gabapentina
e
pregabalina
no
período
perioperatório
em
cirurgia
cardíaca:
uma
revisão
sistemática
e
metanálise
Souvik
Maitra,
Dalim
K.
Baidya,
Sulagna
Bhattacharjee
e
Anirban
Som
∗AllIndiaInstituteofMedicalSciences,DepartmentofAnaesthesiology&IntensiveCare,NewDelhi,Índia
Recebidoem26deoutubrode2015;aceitoem20dejulhode2016 DisponívelnaInternetem1demarçode2017
PALAVRAS-CHAVE Cirurgiacardíaca; Gabapentina; Pregabalina;
Dornopós-operatório
Resumo
Objetivos: A esternotomia para cirurgias cardíacas causa dor intensa no pós-operatório e quandonãotratadaadequadamentepodecausarmorbidadegrave.Comonessecasoador neu-ropáticaéumacomponenteimportante,gabapentinaepregabalinapodemsereficazesnesses pacientesepodemreduzir oconsumo deopioidesnopós-operatório.Oobjetivodesta revi-sãosistemáticafoiavaliaraeficáciadegabapentinaepregabalinanadoragudaapóscirurgia cardíaca.
Métodos: Foramincluídosnestarevisãoestudosclínicosprospectivoserandômicoscom huma-nos,quecompararamousodegabapentina/pregabalinanosperíodospré-e/oupós-operatório com placeboou nenhum tratamentopara o controleda dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Resultados: QuatroECRsdegabapentinaepregabalinaforamincluídosnestarevisão sistemá-tica.Trêsestudosdegabapentinaedoisdepregabalinarelataramdiminuic¸ãodoconsumode opioidesempacientescirúrgicoscardíacos;umestudodegabapentinaedoisdepregabalinanão relataram.TrêsECRsdegabapentinaepregabalinarelataramescoresmenoresdedor,durante aatividadeeorepouso.Osmedicamentosnãoestãoassociadosacomplicac¸õessignificativas. Conclusão:Emboraosescoresdedortenhamsidomenoresnopós-operatório,nãohá evidên-ciassuficientespararecomendarousorotineirodegabapentinaepregabalinaparareduziro consumodeopioidesempacientescirúrgicoscardíacos.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.Som).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.07.005
KEYWORDS Cardiacsurgery; Gabapentin; Pregabalin; Post-operativepain
Perioperativegabapentinandpregabalinincardiacsurgery:asystematicreview
andmeta-analysis
Abstract
Objectives: Sternotomyfor cardiacsurgeriescausessignificantpostoperativepainandwhen not properly managed may cause significant morbidity. Asneuropathic pain is asignificant componenthere,gabapentinandpregabalinmaybeeffectiveinthesepatientsandmayreduce postoperativeopioidconsumption.Thepurposeofthissystematicreviewwastofindoutefficacy ofgabapentinandpregabalininacutepostoperativepainaftercardiacsurgery.
Methods:Published prospective human randomized clinical trials, which compared preo-perative and/or postoperative gabapentin/pregabalin with placebo or no treatment for postoperativepainmanagementaftercardiacsurgeryhasbeenincludedinthisreview. Results:FourRCTseachforgabapentinandpregabalinhavebeenincludedinthissystematic review.Threegabapentinandtwopregabalinstudiesreporteddecreaseinopioidconsumption incardiacsurgicalpatients whileonegabapentinandtwopregabalinstudiesdidnot.Three RCTseachforgabapentinandpregabalinreportedlowerpainscoresbothduringactivityand rest.Thedrugsarenotassociatedwithanysignificantcomplications.
Conclusion: Despitelowerpainscoresinthepostoperativeperiod,thereisinsufficientevidence torecommendroutineuseofgabapentinandpregabalintoreduceopioidconsumptioninthe cardiacsurgicalpatients.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Aesternotomiaparacirurgiacardíacacausadorintensano pós-operatório,1comconsequênciassignificativasemcurto
elongoprazo.Adoragudamalcontroladaapós acirurgia podecomplicaropós-operatórioimediato2,3etambémpode
causar dor crônica.4 Embora os pacientes normalmente
sintam maisdor noprimeiro dia de pós-operatório, a dor intensapodecontinuaratéosextodiadepós-operatório.5
O controle adequado da dor aguda reduz a demanda de oxigênio domiocárdioe diminuiaincidência deepisódios isquêmicos.3,6 Os opioides parenterais, embora eficazes,
podem causar sedac¸ão, depressão respiratória, vômito e prurido que podem ser problemáticos.7 Além disso, os
opioides podem ter eficácia limitada quando a dor está associadaaatividades comotosseerespirac¸ãoprofunda.8
Asopc¸õesdeanalgesianeuraxialcentralnapopulac¸ão cirúr-gicacardíacatambémsãolimitadas,principalmentedevido ao uso de anticoagulantes no períodoperioperatório, e a suasuperioridadeaoopioideviaPCAtambémédiscutível.9
A dor aguda no pós-operatório também pode ter um componente neuropático significativo, juntamente com a dor nociceptiva devido à estimulac¸ão periférica de mecanorreceptoresesensibilizac¸ãocentraleperiféricapor vários mecanismos.10,11 Durantea esternotomia,osnervos
intercostais podem ser lesionados devido ao estiramento desses nervos na junc¸ão costovertebral pela retrac¸ão do esterno e danos também podem ocorrer durante a dissecc¸ão da artéria mamária interna do esterno; todos essesprocedimentoscontribuemparaadorneuropática.
Os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) são novos fármacos antiepilépticos também com significativa eficácia no tratamento da dor neuropática12,13 e dor no
pós-operatório.14---16 Exercem efeito antinociceptivo pela
ligac¸ão com a subunidade ␣2␦ do canal de cálcio
sen-sível à voltagem.14,17 Além de ter efeito antialodínico
central,osgabapentinoidestambéminibema transmissão dador.17 Essesmedicamentosestãodisponíveisapenasem
preparac¸ões orais e diferem principalmente na biodispo-nibilidade. Gabapentina é absorvida no duodeno por um mecanismo de transporte saturável de l-aminoácidos, de
modo que a biodisponibilidade varia inversamente com a dose.18Abiodisponibilidadetambémvariamuitoentre
indi-víduos,salienta anecessidadedeindividualizac¸ãodadose para atingir os objetivos clínicos.19 Em contraste,
prega-balina é absorvida pelo intestino delgado com captac¸ão linearsemasaturac¸ãodotransportador.17 Osdois
medica-mentosapresentam uma ligac¸ão àsproteínas plasmáticas muitobaixa, semmetabolismo,esãoexcretados inaltera-dosnaurina;amodificac¸ãodadoseénecessáriaemcasos deinsuficiênciarenal.17Comumameia-vidadeeliminac¸ão
de4,8-8,7horas(h),adosedegabapentinadeveser admi-nistradatrêsvezespordia.18Formulac¸õesalteradasforam
concebidas para facilitar regimes de uma ou duas vezes por dia; por exemplo: Gralise (libertac¸ão prolongada) e gabapentinaenacarbil(umpró-fármaco).20Pregabalinatem
umameia-vidadeeliminac¸ãode5,5-6,3h,requerduas ou três doses por dia. Ambos os fármacos não causam efei-tos colaterais significativos e interac¸ões medicamentosas nadosagemclinicamenteútil.17Gabapentinatambémpode
ser útil para prevenir a dor crônica no pós-operatório.21
Ambostambémforamextensivamenteestudadosemvárias populac¸ões cirúrgicas para o controle da dor no pós--operatório,comdiferentesgrausdesucesso.Poucos estu-dosclínicoscontroladoserandômicos(ECRs)22---29abordaram
PRISMA 2009 Diagrama
Registros identificados na pesquisa em bancos de dados
(n = 174)
Registros selecionados (n = 174)
Textos completos de artigos avaliados para
elegibilidade (n = 10)
Estudos incluídos em síntese qualitativa
(n = 8)
Estudos incluídos em síntese quantitativa (metanálise) (n = 8)
Registros excluídos (n = 164)
n = 2 textos completos de artigos excluídos: n = 1 artigo comparou gabapentina com diclofenaco para dor crônica n = 1 artigo não era ECR
Identificação
Seleção
Elegibilidade
Inclusão
Figura1 FluxogramadoPrismaparaselec¸ãodosestudos.
perioperatórioparao controle dadoraguda apóscirurgia cardíacaerelataramresultadosvariáveis.Portanto,fizemos estarevisãosistemáticaparadescobriraeficáciade gaba-pentinaepregabalinaparaa doragudanopós-operatório decirurgiacardíaca.
Métodos
Nesta revisão incluímos estudos clínicos prospectivos em humanosquecompararamgabapentina/pregabalinano pré--operatório e/ou pós-operatório com placebo ou nenhum tratamentoparaocontroledadorapóscirurgiacardíaca.
Períododoestudoemétododepesquisa
Fizemos uma busca eletrônica nas bases de dados Pub-Med,PubMedCentral, EmbaseeCentral comasseguintes palavras-chave,gabapentina;pregabalina;cardíacae
ester-notomia, para descobrir os estudos clínicos elegíveis em
20de setembrode 2013. Também fizemos outra pesquisa bibliográficaem9deagostode2015paraatualizaro resul-tadodapesquisaanterior.AestratégiadebuscanoPubMed é descrita no Apêndice 1. As referências resultantes da
primeira busca também foram manualmente pesquisadas paraestudospotencialmenteelegíveis.
Selec¸ãodosestudos
Estudos clínicos prospectivos e randômicoscom humanos, quecompararamgabapentina/pregabalinacomplaceboou nenhumtratamentonopré-operatórioe/oupós-operatório paraocontroledadorapóscirurgiacardíaca,foram selecio-nados.Nãoimpusemosrestric¸ãoaqualqueridioma.Estudos depopulac¸ãoadultaoupediátricaforamincluídos.Não fize-mosbuscaporestudosnãopublicados.Nãoforamsolicitados aosautoresdadosnãopublicadosnosestudosincluídos.Um fluxogramadoPrisma30 daselec¸ão dosestudosé
apresen-tadonafigura1.
Critériosdeexclusão
pós-operatóriotambémforamexcluídos.Tambémexcluímos estudosque usaramuma técnicadeanalgesia regionalno pós-operatóriocomopartedoregimemultimodal.
Coletadedados
Osresumosdeestudospotencialmenteelegíveisforam pes-quisadosmanualmenteparadeterminarasuaelegibilidade nestarevisão.Coletamosos dadosnecessários apartir do texto completo dos estudos. Dois autores independente-mente (DKB e SB) extraíram todos os dados dos estudos elegíveis.Inicialmente,todososdadosforamtabuladosna planilhadecálculodoMicrosoftExcelTM.
Dadosextraídos
Osseguintes dadosforamextraídosdos estudoselegíveis: nome do primeiro autor, ano de publicac¸ão, métodos de randomizac¸ãoeceguidade,populac¸ãodoestudo,protocolo deadministrac¸ãodofármaconoestudo,consumode opioi-des eescoresdedornopós-operatório, incidência dedor crônicaapósesternotomiaeescoresdedorcrônica,tempos deventilac¸ãomecânicaedepermanênciaemUTIereac¸ões adversas.Todososdadosextraídosforamtabuladosemuma planilhadoMicrosoftExcel.
As medidas do desfecho primário desta revisão foram os escores de dor no pós-operatório (em repouso e em movimento). As medidas dos desfechos secundários foramoconsumodeopioidesnopós-operatório,osefeitos dosfármacosemestudo sobreosefeitos adversos relacio-nadosaosopioides,ostemposdeventilac¸ãomecânicaede permanênciaemUTI.
Quando uma metanálise quantitativa não foi possível, umarevisãosistemáticaqualitativadosdadosrelatadosfoi feita.
Riscodeviésemestudosindividuais
A qualidade dos estudos elegíveis foi avaliada com o uso daferramenta‘‘risco deviés’’ doprogramaReview Mana-ger versão 5.2.3 (Review Manager [RevMan]. Version 5.2. Copenhagen:TheNordicCochraneCenter,Cochrane Colla-boration,2012)pordoisautoresquetrabalharamdeforma independente (SMe AS). Gerac¸ão desequências randômi-cas,ocultac¸ãodaalocac¸ão,ceguidade,dadosincompletos erelatosseletivosforamavaliados;combasenosmétodos usados, cada estudo foi classificado como ‘‘sim’’, ‘‘não’’ ou‘‘impreciso’’, refletiramaltorisco de viés,baixo risco deviéseviésdúbio,respectivamente.Afigura2mostrao resumodoriscodeviésparaosestudosindividuais.
Resultados
Apesquisanosbancosdedadosrevelou174artigos.Emseis estudosclínicos,gabapentinafoiusadacomoanalgésicoem cirurgiascardíacas,masemumdeles31gabapentinafoi
com-paradacomdiclofenacoe,portanto,oestudofoiexcluídoda análise.Outroestudoclínicocontroladoerandômico(ECR)32
comparouumregimemultimodalcomgabapentinacomum regime analgésico baseado em opioides. Por fim, quatro
Joshi et al. 2013
Geração de sequência randômica (viés de seleção) Ocultação de alocação (viés de seleção) “Cegamento” de participantes e de equipe (viés de desempenho) “Cegamento” de avaliação de desfechos (viés de detecção) Dados incompletos de resultados (viés de atrito) Relato seletivo (viés de relato) Outros vieses
Menda et al. 2010
Pesonen et al. 2011
Rapchuk et al. 2010
Soltanzadeh et al. 2011
Sundar et al. 2012
Ucak et al. 2011
Ziyaeifard et al. 2015
Figura2 Resumodoriscodeviésparaosestudosindividuais.
ECRs23,25,26,28 que avaliaram gabapentina e outros quatro
que avaliaram pregabalina22,24,27,29 estavam em
conformi-dadecomcritériosdeinclusãoparaestarevisãosistemática. Oriscodeviésemcadaestudoéapresentadonafigura2.Os protocolosdeestudodosestudosindividuaisedapopulac¸ão depacientessãodescritosnatabela1.Aseguir,faremosum resumodosresultadosquereunimos.
Dornopós-operatório
Todososestudosincluídosrelataramescoresdedorem dife-rentesmomentos;portanto,umaanálisecombinadanãofoi possível.
Gabapentina
Ucaketal.28relataramumescoremenordedorcomousode
gabapentinaduranteorepousoeatosseem6,12,18,24,48 e72horas.Soltanzadehetal.26relataramqueosescoresde
Tabela1 Resumosdosprotocolosdosestudosedosresultadosdeestudosindividuais
Autor&ano Pacientes Protocolo Analgésicosno pós-operatório
Resultadoanalgésico Outroresultado
Gabapentina Soltanzadeh etal.,201126
60homensentre 20-70anos agendadospara CABG
Gabapentinaoral 800mg2hantes dacirurgiae 400mg2hapósa extubac¸ão(n=30),
vs.placebo (n=30)
Morfina Osescoresdedortanto emrepousoquanto duranteatosseforam significativamente menoresnogrupo gabapentina(p=0,02). Alterac¸ões
hemodinâmicas(FC, PAS,PAD)eincidência denáusea,vômitoe depressãorespiratória em24hforam comparáveisentreos doisgrupos.
Aventilac¸ãomecânica nopós-operatóriofoi significativamente maior(p=0,03)no grupogabapentina (5,4±1,7h)queno grupocontrole (4,4±1,6h).
Onúmerodepacientes comexcessode sedac¸ão(escorede sedac¸ão>2)foimaior nogrupogabapentina.
Mendaetal., 201023
60homensjovens submetidosà CABG
Gabapentinaoral 600mg2hantes dacirurgia (n=30),vs.
placebo(n=30)
MorfinaPCA, paracetamol
Oconsumototalde morfinafoimenorno grupoGABA(6,7±2,5) quenogrupoplacebo (PLA)(15,5±4,6mg,
p<<0,01)em24h. Osescoresdedorem repousoforam significativamente menoresnogrupo GABAduranteo períododoestudo (p<0,05).
Osescoresdedorem 2,6e12hdurantea tosseforam
significativamente menoresnogrupo GABA(p<0,05), enquantoosescoresde dorem18,24e48h duranteatosseforam semelhantesentreos grupos.
Operíodode
ventilac¸ãomecânicano pós-operatóriofoi significativamente prolongadonogrupo GABA(6,6±1,2h)em comparac¸ãocomo grupoPLA(±1h,
p<0,01).Onúmerode pacientescomexcesso desedac¸ão(pacientes comescorede
Ramsay>2)foisuperior nogrupoGABAem2,6 e12hdoestudo.Houve menorincidênciade náuseanogrupoGABA (p=0,02).
Rapchuk etal.,201025
60pacientes submetidosà esternotomia mediana
Gabapentinaoral 1.200mg2hantes daincisão cirúrgicae600mg duasvezesaodia paraospróximos doisdiasde pós-operatório (n=30),vs.
placebo(n=30).
FentanilPCA, paracetamol, tramadol, petidina, AINEs
Ousototaldefentanil viaPCAnasprimeiras 48hfoisemelhantenos doisgrupos.
OsescoresVAS registradosàs12,24, 48e72hemrepousoe emmovimentonão foram
significativamente diferentes.
Tabela1 (Continuação)
Autor&ano Pacientes Protocolo Analgésicosno pós-operatório
Resultadoanalgésico Outroresultado
Ucaketal., 201128
40pacientescom DCIsubmetidosà CABG
Gabapentinaoral 1,2g.dL−11h
antesdacirurgiae por2diasapósa cirurgia(n=20),
vs.placebo (n=20)
Tramadol, paracetamol
Osescoresdedorem 1,2e3diasde pós-operatórioforam menoresnogrupo gabapentina(p<0,05). Osescoresdedorem 1e3mesesde pós-operatóriotambém forammenoresno grupogabapentina (p<0,05). Oconsumode analgésicoderesgate (tramadol)em24horas apósaextubac¸ãono grupogabapentinafoi 99,0±53,8mgvs. 149,4±72.5mgno grupoplacebo (p<0,05).
Nãohouvediferenc¸ana incidênciadeefeitos colateraisenotempo deextubac¸ão.
Pregabalina
Joshietal., 201322
40pacientesentre 30-65anos submetidosà CABGprimária sembomba
Pregabalinaoral 150mg2hantes dainduc¸ãoe 75mgacada12h durante2diasde pós-operatório (n=20),vs. placebo(n=20)
Tramadol, paracetamol, diclofenaco
Osescoresdedorem repousoem6,12,24e 36hdaextubac¸ãoeos escoresdedorà respirac¸ãoprofunda em4,6,12,24e36h daextubac¸ãoforam menoresnospacientes tratadoscom
pregabalina(p<0,05). Oconsumode analgésicoderesgate (tramadol)foireduzido em60%nogrupo pregabalina(p<0,001). Osescoresde
intensidadedador forammaioresno grupocontroleem12, 24e36h(p<0,05).A doremrepousoeà respirac¸ãoprofunda em1e3mesesapósa cirurgiaforam comparáveisentreos grupos.
Tabela1 (Continuação)
Autor&ano Pacientes Protocolo Analgésicosno pós-operatório
Resultadoanalgésico Outroresultado
Pesonen etal.,201124
70pacientescom 75anosoumais, submetidosà CABGprimária eletivaou correc¸ãode válvulaúnicaou substituic¸ãocom CPB
Pregabalinaoral 150mg1hantes dacirurgiae75mg duasvezesaodia durante5diasde pós-operatório (n=35),vs.
placebo(n=35)
Oxicodona Aporcentagemde pacientesque precisaramde analgesiafoi significativamente menorem2,10e12h apósaextubac¸ãono grupopregabalina (p<0,05).Pregabalina tambémreduziuem 43%oconsumode oxicodonaparentérica durante16hapósa extubac¸ãoeem48%o consumototalde oxicodonadesdea extubac¸ãoatéofimdo 5◦diade
pós-operatório.A incidênciadedor duranteomovimento foisignificativamente menornogrupo pregabalinaem 3mesesde
pós-operatório,masa dorapós1mêsfoi semelhante.
OsescoresRASSeMMSE foramsemelhantes entreosgruposeos escoresCAM-ICUforam significativamente menoresnogrupo placebono1◦diade pós-operatório.O tempodeextubac¸ão foisignificativamente maiornogrupo pregabalina(638±285
vs.500±233min;
p<0,05).Aincidência denáuseaevômitofoi comparável.
Sundaretal., 201227
60pacientes adultosagendados paraCABGsem bomba
Pregabalinaoral 150mg1hantes dacirurgia (n=30),vs.
placebo(n=30)
Fentanil OsescoresVASmedidos em6,12e24hapósa cirurgiaeoconsumo defentanilaté24h apósacirurgiaforam semelhantesentreos grupos.
Osescoresdesedac¸ão deRamsayem6,12e 24hapósacirurgia foramsemelhantes entreosgrupos.Os temposdeventilac¸ãoe depermanênciaem UTIeaincidênciade náusea,vômitoe tonturatambémforam comparáveis.
Ziyaeifard etal.,201529
60pacientescom maisde20anos agendadospara CABGeletiva
Pregabalinaoral 150mg2hantes dacirurgia (n=30),vs.
placebo(n=30)
Morfina Osescoresdedor foram
significativamente menoresnogrupo pregabalinaem4,12e 24hdacirurgia
p<0,05),maso consumodemorfinafoi semelhanteentreos grupos.
Otempode
permanênciaemUTI foisemelhante.
relataram escoresmenores de dor em repouso e por até 48hapósaextubac¸ão,masapenasporaté12hparaador duranteatosse.Porém,Rapchuketal.25relataramescores
VASsemelhantestantoem repousoquantoduranteatosse poraté72h depós-operatório.Rafiq etal.32 avaliaramos
escoresdedorcomescalade11pontos(NRS)edescobriram queospacientes nogrupomultimodalcontendo gabapen-tina---emtodasascategorias,exceto‘‘piordor’’no4◦dia
---apresentaramescoresmédiosdedormaisbaixos.Os paci-entesapresentaramumamédiasignificativamenteinferior referenteàsensac¸ãodedordesdeodiazero(diadacirurgia) atéoterceirodia.Amenordorsentidaduranteodia tam-bémfoiinferiornogrupomultimodaldoprimeiroaoterceiro dia.
Pregabalina
Noestudo conduzido porJoshi etal.22, osescoresde dor
emrepousoem6,12,24e36horasapartirdaextubac¸ãoe durantearespirac¸ãoprofundaem4,6,12,24e36horasa partirdaextubac¸ãoforammenoresnospacientestratados compregabalina(p<0,05).Osautorestambémdescobriram queastaxasdepicodofluxoinspiratórioavaliadascom espi-rometriadeincentivoforammaioresnogrupopregabalina emcomparac¸ãocomogrupocontroleem12,24e36horas apartirdaextubac¸ão(p<0,05).Pesonenetal.24relataram
uma porcentagem significativamente menor de pacientes que precisaram de analgesia em 2, 10 e 12horas após a extubac¸ão nogrupo pregabalina(p<0,05).Sundaret al.27
nãoconseguiramdetectardiferenc¸anosescoresVAS avalia-dosem6,12e24horasapósacirurgia;EnquantoZiyaeifard etal.29descobriramescoresdedorsignificativamente
meno-res no grupo pregabalinaem 4, 12 e 24horas da cirurgia (p<0,05).
Consumodeopioidenopós-operatório
Gabapentina
Três estudos23,26,28 relataram consumode opioidesno
pós--operatório por até 24h após a extubac¸ão e umestudo25
relatou consumo de fentanil por até 48h. Dois desses estudos23,26 usaram morfinae um28 usou tramadol. Menda
et al.23 descobriram que a administrac¸ão de
gabapen-tina no pré-operatória reduz o consumo de morfina em comparac¸ão com placebo (6,7±2,5mg vs. 15,5±4,6mg,
p<0,01). Soltanzadeh et al.26 relataram que gabapentina
no pré- e pós-operatório reduz o consumo de opioides em comparac¸ão complacebo (0,9±1,5mg vs.1,5±4mg,
p=0,01). Ucak et al.28 relataram o consumo de
trama-dol por via intravenosa e descobriram que gabapentina reduz o consumo de tramadol em comparac¸ão com pla-cebo(99±53,8mgvs. 149,4±72,5mg, p<0,05).Rapchuk etal.25relataramconsumosemelhantedefentanilem48h
apósaextubac¸ão(1.355±995mcgvs.1.562±1.055±mcg;
p=0,46;n=54).
Pregabalina
Joshi etal.22 descobriram queo consumo detramadolfoi
reduzido em 60% no grupo pregabalina em comparac¸ão comogrupoplacebo(67,8±60,25mgvs.167,1±52,1mg, p<0,001).Pesonenetal.24relataramquepregabalina
redu-ziu em 43% o consumo de oxicodona parenteral por 16h
após a extubac¸ão (8±5mg vs.14±6mg, p<0,001)e em 48% o consumo total de oxicodona desde a extubac¸ão atéo fim do quintodia de pós-operatório (48±28mg vs. 93±44mg,p<0,001). Porém,Sundaretal.27 eZiyaeifard
etal.29nãoencontraramdiferenc¸anoconsumodefentanil
(241,67±178,87mcgvs.251,67±181,47mcg,p>0,05)ede morfina(3±0,17mgvs.3,1±0,15mg,p>0,05)ematé24h apósacirurgia,respectivamente.Valedestacarqueousode pregabalinafoicontínuonoperíodopós-operatórionosdois primeirosECRs(atéo2◦ eo5◦dia,respectivamente)22,24e
foiadministradacomodoseúnicanopré-operatórionosdois últimos.27,29
Dorcrônica
Gabapentina
Ucaketal.28descobriramqueosescoresdedoremumetrês
mesesdepós-operatórioforammenoresnogrupo gabapen-tina,masadiferenc¸anãofoiestatisticamentesignificativa (p>0,05).
Pregabalina
Noestudoconduzido porJoshi etal.22, ador em repouso
edurantearespirac¸ãoprofundaem umetrêsmesesapós acirurgiafoicomparávelentreosgrupos.Pesonenetal.24
relataram que a incidência de dor durante o movimento foisignificativamentemenornogrupopregabalinaemtrês mesesdepós-operatório,masadorapósummêsfoi seme-lhante.
Tempodeventilac¸ãomecânica
Umaanálisecombinadadescobriuqueotempodeventilac¸ão mecânicaaumentousignificativamentecomousode gaba-pentina (=0,81h; IC 95% 0,43-1,19; p<0,0001) (fig. 3), masnãocompregabalina(MD=0,60h;IC95% −0,94-2,13;
p=0,45;n=160)(fig.4).
PermanênciaemUTI
Ousoperioperatóriodegabapentina(MD=1,06h;IC95% -0,67-2,79;p=0,23;n=120)oudepregabalina(MD=0,63h; IC95%-3,59-4,85;p=0,77;n=220)nãoafetademodo sig-nificativootempodepermanênciaemUTI.
Complicac¸õesnopós-operatório
Gabapentina
Osefeitos adversos comumenterelatados de gabapentina são sedac¸ão, tontura e sonolência.17 Ucak et al.28
rela-taram que não houve aumento da incidência dos efeitos adversos de gabapentina. Menda et al.23 relataram um
aumentodaincidência desedac¸ão(escore desedac¸ãode Ramsay>2) como uso degabapentina em 2,6 e 12horas apósaextubac¸ão.Tambémrelataramumaincidência signi-ficativamentemenordenáuseanospacientestratadoscom gabapentina.Rapchuketal.25 e Soltanzadehetal.26
Diferença média IV, Fixo, IC 95% Diferença média
IV, Fixo, IC 95% Placebo
Peso Total DP DP Média Média
Estudo ou subgrupo
Menda et al 2010 6,6
9,6 4,1 27 9,2 3,9 27
30 20
–2 –1 0 1 2
0,8 1,6 4,4 30 1,7 1,4 7,9 5,4
20 7,65
3,2%
29,2% 20,9%
0,40 [–1,73, 2,53] 1,00 [0,16, 1,84] 0,25 [–0,46, 0,96]
1,2 30 5,5 1 30 46,7% 1,10 [0,54, 1,66]
Rapchuk et al 2010 Soltanzadeh et al 2011 Ucak et al 2011
Heterogeneidade: Qui2 = 3,79, df = 3 (p = 0,29); l2 = 21%
Favorece [Gabapentina] Favorece [Placebo] Teste de efeito global: Z = 4,15 (p < 0,0001)
Total (IC 95%) 107 107100,0% 0,81 [0,43, 1,19] Total
Gabapentina
Figura3 Gráficoemflorestaquemostraaanálisecombinadadadiferenc¸amédiadotempodeventilac¸ãomecânicapara gaba-pentina.
Diferença média IV, Randômico, IC 95% Diferença média
IV, Randômico, IC 95% Controle
Peso Total DP
DP Média
Média Estudo ou subgrupo
Joshi et al 2013 7,45
10,63 4,75 29 8,33 3,88 31 30
–100 –50 0 50 100
5,13 10,37 30 4,68 10,6
28,2% 24,4%
2,30 [0,10, 4,50] 0,23 [–2,25, 2,71] 1,95 20 7,68 1,98 20 47,4% –0,23 [–1,45, 0,99] Pesonen et al 2011
Sundar et al 2012
Heterogeneidade: Tau2 = 0,91, Qui2 = 3,89, df = 2 (
p = 0,14); l2 = 49%
Favorece [experimental] Favorece [controle] Teste de efeito global: Z = 0,76 (p = 0,45)
Total (IC 95%) 79 81 100,0% 0,60 [–0,94, 2,13]
Total Pregabalina
Figura4 Gráficoemflorestaquemostraaanálisecombinadadadiferenc¸amédiadotempodeventilac¸ãomecânicapara prega-balina.
Pregabalina
Pregabalinatemumperfildeefeitoscolateraissemelhante aodegabapentina.17 Osescoresdesedac¸ãoeaincidência
denáusea/vômitorelatadapelostrêsECRs22,24,27foram
com-paráveisentreosgrupos. Joshietal.22 tambémrelataram
incidênciasimilardedepressãorespiratóriaeSundaretal.27
descobriramocorrênciasimilardetonturaentreosgrupos. Poroutrolado,osescoresCAM-ICUforamsignificativamente menoresnogrupoplacebonoprimeirodiadepós-operatório noestudoconduzidoporPesonenetal.24
Discussão
Os principais achados desta revisão são que gabapentina nãoreduziuoconsumodeopioidesnopós-operatórioapós cirurgiacardíaca,masquepodereduzirosescoresdedorà custadoaumentodotempodeventilac¸ãomecânica.Porém, gabapentinafoi segura e nãoapresentou efeitos adversos graveseumúnicoestudo23tambémrelatoureduc¸ãoda
inci-dênciadenáusea.Poroutrolado,pregabalinadiminuiu os escoresdedornopós-operatório;reduziuoconsumode opi-oidesquandocontinuadanopós-operatório;nãoaumentouo tempodeventilac¸ãomecânica,asedac¸ãoououtrosefeitos colaterais.
Aeficácia degabapentinanoperioperatóriopara redu-ziradorestábemestabelecidaem outrosprocedimentos, comocirurgias dacolunavertebral,33 cirurgiasdemama,34
cirurgias ginecológicas35 e outras. Contudo, pode nãoter
eficácianotratamentodadorapóscraniotomia.36É
prová-velquegabapentinasejamaiseficazquandoocomponente neuropáticoésignificativo.Afutilidadedeumaúnicadose degabapentinanopré-operatóriofoiobservadaem vários cenários.37---39Gabapentinapodesermaiseficazparao
con-trole dador no pós-operatório em doses mais elevadas e quandoadministradapré-epós-operatoriamente.17Entreos
estudosincluídosemnossarevisão,Ucaketal.28eRapchuk
etal.25 usaram gabapentinaemdose de1.200mgpordia,
duashorasantesdacirurgiaedeformacontinuadatambém no pós-operatório. Por outro lado, Menda etal.23 usaram
gabapentina somente no períodopré-operatório e Soltan-zadeh et al.26 usaram uma dose menor de gabapentina
(800mg.dia−1).Énotávelque,apesardeusarem
gabapen-tinaem dose de 1.200mcg.dia−1 tanto nopré- quantono
pós-operatório, Rapchuketal.25 nãoobservaram qualquer
reduc¸ão nos escores de dor e no consumo de fentanil. Em 2010, Parlowetal.40 descobriram quea concentrac¸ão
plasmática de gabapentina não é afetada pelo bypass
cardiopulmonar e que os pacientes que receberam gaba-pentinaconsumiramumaquantidadedemorfinanoperíodo pós-operatório semelhante àquela dos pacientes que não receberamgabapentina.Emestudosanteriores,41que
rela-taram a ineficáciade gabapentina, o motivo para tal foi atribuído ao uso de anestesia regional nesses estudos e especulou-sequeaanestesiaregionalpoderiaterevitadoa sensibilizac¸ãocentral.Porém,nenhumdosestudosincluídos emnossarevisãofezusodequalquertécnicadeanestesia regional.Dopontodevistaclínico,umareduc¸ãoda neces-sidadedeopioidespodesermaisimportantedoqueapenas escores de dor. Novamente, os escoresde dor registados somenteemtemposespecíficosnãorepresentama analge-sia dos pacientes duranteum períodode tempo. Nenhum dosestudosrelatouosníveisdesatisfac¸ãodospacientes.
Osdadosrelatadosparadorcrônicaforaminadequados paraqualquerconclusão.
Aeficácia de pregabalinapara reduzir a dor agudano pós-operatório foi avaliada em várias metanálises.15,42,43
Eipe et al.15 concluíram que pregabalina diminui o
explicaroachadodeescoresdedorreduzidoscom prega-balinaemtrêsdosECRsincluídos.22,24,29DoisECRs22,24que
continuarampregabalina (150mg.dia−1)nopós-operatório
demonstraramreduc¸ãonoconsumodeopioides,enquanto osoutrosdoisECRs27,29queusaramumaúnicadosede
prega-balina(150mg)nopré-operatórionãoencontraramqualquer reduc¸ão.NocasodeSundaretal.,27 opoderdeseuestudo
nãofoiadequado paradetectardiferenc¸as nosescoresde dorouconsumodeopioides.Aausênciadeefeitonooutro estudo29 corroboraaconclusãodeSchmidtetal.17 deque
a administrac¸ão continuadadofármaco nopós-operatório provavelmente é mais eficaz do que uma única dose no pré-operatório,emboracontrariandooachadodeMishriky etal.emsuametanálise.42Mishrikyetal.42nãodescobriram
diferenc¸asignificativaentreosregimesdedosagemúnicae múltipla,massuaanáliseteveumcomponentesignificativo deheterogeneidadedevido aoagrupamento dediferentes cirurgias e técnicasdeanestesia.Essa contradic¸ão requer maispesquisasnessaárea.Noentanto,devemosnotarque oefeitodobypasscardiopulmonarsobrepregabalinanãofoi estudado.Em pelomenosumestudo22 houvemelhoria da
analgesiatraduzidaem melhoradastaxasdepicodofluxo inspiratórioavaliadascomespirometriadeincentivo.
O aumento do tempo de ventilac¸ão mecânica após o uso de gabapentina pode ser devido a um efeito secun-dário bem conhecido de gabapentina; isto é, o aumento da sedac¸ão. Porém, o incremento é clinicamente insigni-ficante: a diferenc¸a média é de apenas 0,81h (48min). Devemoslembrarqueosestudosusamdiferentesprotocolos deextubac¸ãoe desmamee esseresultadodeveser inter-pretado comcautela. Pregabalinanão aumentouo tempo de ventilac¸ão mecânica. Ambos os fármacos não tiveram qualquerefeitosobreotempodepermanênciaemUTI.
Apesardacrenc¸apopular,gabapentinamostrou aumen-tar a sedac¸ão em apenas um ECR. Nenhum dos estudos relatou efeitos adversos graves para gabapentina. Além disso,umestudo23descobriuquegabapentinatambémpode
reduzir a náusea no pós-operatório. Isso não surpreende porquegabapentinatambémpodertereficáciasemelhante apóscraniotomia.36Umanecessidademenordemorfinanos
pacientestratados com gabapentinapode serresponsável porisso.Aincidênciadesedac¸ão,depressãorespiratóriae náusea/vômitotambémnãofoialteradacomousode pre-gabalina.Essaausênciadeefeitossecundáriossignificativos podeserexplicadapelousodeumadosemenor(150mg)do fármaco.
A relevância clínica de nossarevisão é que, apesardo pequenonúmerodeestudosquerelatamobenefíciodouso de gabapentinoides noperíodo perioperatório de cirurgia cardíaca,nossaanálisenãoconseguiu corroborarqualquer eficáciaclínicainequívoca,emboranenhumefeitoadverso significativotenhasidoassociado.Portanto,atéomomento, nãoháumaforteevidênciaparaapoiarousode gabapen-tinaepregabalinanoperíodoperioperatórioempacientes cirúrgicoscardíacos.
Limitac
¸ões
A limitac¸ão mais importante de nossa revisão é a inclu-sãodeumnúmerolimitadodeestudos.Apesardapesquisa extensivanosbancodedados,apenasoitoestudospuderam
ser incluídos. Estudos individuais, embora bem desenha-dos,compreendemumpequeno númerodepacientes.No futuro,umgrandeestudo clínico,controladoe randômico podealterarnossa descoberta.Osprotocolosde dosagem degabapentinaepregabalinatambémsãovariadosnos estu-dos.Osdadossobredorcrônicatambémsãomuitolimitados.
Conclusão
Atéomomento,asevidênciasnãosãosuficientespara reco-mendarousorotineirodegabapentinae pregabalinapara reduziroconsumodeopioidesempacientescirúrgicos car-díacos, principalmente para o controle de dor aguda no pós-operatório.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Apêndice
1.
(‘‘gabapentina’’ [Conceito Suplementar] OU ‘‘gabapentina’’[Todos oscampos])E (‘‘corac¸ão’’ [Termos MeSH] OU ‘‘corac¸ão’’ [Todos os campos] OU ‘‘cardíaca’’ [Todososcampos])(‘‘gabapentina’’[ConceitoSuplementar] OU‘‘gabapentina’’[Todososcampos])E(‘‘esternotomia’’ [TermosMeSH]OR‘‘esternotomia’’[Todososcampos])
(‘‘pregabalina’’ [Conceito Suplementar] OU (‘‘pregabalina’’[Todos oscampos])E (‘‘corac¸ão’’[Termos MeSH] OU ‘‘corac¸ão’’ [Todos os campos] OU ‘‘cardíaca’’ [Todososcampos])(‘‘pregabalina’’[ConceitoSuplementar] OU(‘‘pregabalina’’[Todososcampos])E((‘‘esternotomia’’ [TermosMeSH]OU(‘‘esternotomia’’[Todososcampos])
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