Terapia hemodinâmica alvo-dirigida no intraoperatório de cirurgia não cardíaca: revisão sistemática e meta-análise.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Terapia

hemodinâmica

alvo-dirigida

no

intraoperatório

de

cirurgia

não

cardíaca:

revisão

sistemática

e

meta-análise

Javier

Ripollés

a,∗

,

Angel

Espinosa

b

,

Eugenio

Martínez-Hurtado

a

,

Alfredo

Abad-Gurumeta

c

_,

_Rubén

_{Casans-Francés}

d

_,

_Cristina

_{Fernández-Pérez}

e

_,

Francisco

López-Timoneda

f

_,

_José

_María

_Calvo-Vecino

a

e

EAR

Group

(Evidence

Anestesia

Review

Group)

a_Departamento_de_Anestesia,_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Universidad_Complutense_de_Madrid,_Madrid,_Espanha b_Department_of_Anesthesia,_Blekinge_County_Council_Hospital,_{WämöCenter,}_Karlskrona,_Suécia

c_Departamento_de_Anestesia,_Hospital_{Universitario}_la_Paz,_Madrid,_Espanha

d_Departamento_de_Anestesia,_Hospital_{Universitario}_Lozano_Blesa,_Zaragoza,_Espanha

e_Departamento_de_Medicina_Preventiva_y_Salud_Pública,_Hospital_Clínico_San_Carlos,_Madrid,_Espanha

f_Departamento_de_Anestesia,_Hospital_Clínico_San_Carlos,_Universidad_Complutense_de_Madrid,_Madrid,_Espanha

Recebidoem23dedezembrode2014;aceitoem18defevereirode2015

DisponívelnaInternetem18dejulhode2016

PALAVRAS-CHAVE

Fluidoterapia alvo-dirigida; Metanálise; Objetivo hemodinâmico; Cirurgianãocardíaca

Resumo

Justificativa: Aterapiahemodinâmicaalvo-dirigida(THAD)éumaabordagemfocadanousodo débitocardíaco(DC)eparâmetrosrelacionados,comodesfechosparafluidosemedicamentos paraaprimoraraperfusãotecidualeofornecimentodeoxigênio.Objetivoprimário:determinar osefeitosdaTHADsobreastaxasdecomplicac¸õesnopós-operatório.

Métodos: Metanálise dos efeitos da THAD em cirurgias não cardíacas de adultos sobre as complicaçõespós-operatóriasemortalidade,comametodologiaPRISMA.Umabusca sistemá-ticafoifeitanoMedlinePubMed,EmbaseeBibliotecaCochrane(últimaatualização,outubro de2014).Oscritériosdeinclusãoforamestudosclínicosrandômicos(ECRs)nosquaisaTHADno intraoperatóriofoicomparadacomaterapiaconvencionaldereposiçãodelíquidosemcirurgia não cardíaca.Oscritériosdeexclusãoforamtraumatismoeestudosdecirurgia pediátricae aquelesqueusaramcateterdeartériapulmonar.Osdesfechos,primárioesecundário,foram complicaçõespós-operatóriasemortalidade,respectivamente.Osestudosqueatenderamaos critériosdeinclusãoforamexaminadosnaíntegraesubmetidosàanálisequantitativa,análise desubgrupopré-definido(estratificadaportipodemonitor,terapiaeobjetivohemodinâmico) eanálisedesensibilidadepré-definida.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ripo542@gmail.com(J.Ripollés). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.02.002

(2)

Resultados: 51ECRsforamidentificadosinicialmente,24atenderamaoscritériosdeinclusão. Cinco ECRsforamadicionadosporbusca manual,resultando em 29ECRs para análisefinal, incluindo2.654pacientes.UmareduçãosignificativadascomplicaçõesparaaTHAD(RR:0,70, ICde95%:0,62-0,79,p<0,001).Nenhumadiminuiçãosignificativanamortalidadefoiobservada (RR:0,76,ICde95%:0,45-1,28,p=0,30).Análisesdesensibilidadequalitativaconfirmaramos principaisresultadosgerais.

Conclusões:THAD no intraoperatório com monitoração minimamente invasiva diminui as complicações nopós-operatório decirurgia não cardíaca, emboranão tenha mostrado uma reduçãosignificativadataxademortalidade.

KEYWORDS

Goaldirectedfluid therapy;

Meta-analysis; Hemodynamicgoal; Noncardiacsurgery

Intraoperativegoaldirectedhemodynamictherapyinnoncardiacsurgery: asystematicreviewandmeta-analysis

Abstract

Background: Thegoaldirected hemodynamictherapyisanapproach focused ontheuseof cardiacoutputandrelatedparametersasend-points forfluids anddrugstooptimizetissue perfusionandoxygendelivery.Primary aim:Todeterminetheeffectsofintraoperativegoal directedhemodynamictherapyonpostoperativecomplicationsrates.

Methods:Ameta-analysiswascarried outoftheeffectsofgoaldirectedhemodynamic the-rapyinadultnoncardiacsurgeryonpostoperativecomplicationsandmortalityusingPreferred ReportingItemsforSystematicReviewsandMeta-Analysesmethodology.Asystematicsearch wasperformedinMedlinePubMed,Embase,andtheCochraneLibrary(lastupdate,October 2014).Inclusioncriteriawererandomizedclinicaltrialsinwhichintraoperativegoaldirected hemodynamictherapywascomparedtoconventionalfluidmanagementinnoncardiacsurgery. Exclusioncriteriaweretraumaandpediatricsurgerystudiesandthatusingpulmonaryartery catheter.End-points werepostoperative complications(primary) andmortality(secondary). Thosestudiesthatfulfilledtheentrycriteriawereexaminedinfullandsubjectedtoquantifiable analysis,predefinedsubgroupanalysis(stratifiedbytypeofmonitor,therapy,andhemodynamic goal),andpredefinedsensitivityanalysis.

Results:51RCTswereinitiallyidentified,24fulfillingtheinclusioncriteria.5randomized cli-nicaltrialswereaddedbymanualsearch,resultingin29randomizedclinicaltrialsinthefinal analysis, including2654patients. A significant reductionincomplications for goaldirected hemodynamictherapywas observed (RR:0.70, 95%CI: 0.62---0.79,p<0.001).Nosignificant decreaseinmortalitywasachieved(RR:0.76,95%CI:0.45---1.28,p=0.30).Qualitysensitive analysesconfirmedthemainoverallresults.

Conclusions:Intraoperativegoaldirectedhemodynamictherapywithminimallyinvasive moni-toringdecreasespostoperativecomplicationsinnoncardiacsurgery,althoughitwasnotableto showasignificantdecreaseinmortalityrate.

Introduc

¸ão

Otratamentoperioperatóriodepacientescirúrgicosdealto risco continua a serum desafio paraos anestesiologistas. Apesar dos avanc¸os notratamento perioperatório, a inci-dênciadecomplicac¸õesgravesapósumacirurgiadegrande portecontinua elevada.1,2 _Uma _reduc_¸ão _no _transporte_de oxigênionoperíodoperioperatórioestá intimamente rela-cionada ao desenvolvimento de insuficiência de órgãos e morte.3_{Demonstrou-se}_também_que_uma_grande_populac_¸ão de alto risco cirúrgico é responsável por 12,5% dos pro-cedimentos cirúrgicos e por mais de 80% das mortes.4

(3)

atingirumDO2adequado.Porém,aheterogeneidadeentre os estudos clínicos da THAD não pode ser ignorada, no quedizrespeitoaotipodecirurgia,àscaracterísticasdos pacientes, aos objetivos terapêuticos, aos métodos para alcançaresses objetivos eà monitoração. Ocateter arte-rial pulmonar (CAP) foi considerado como o padrão ouro para monitorar a pré-carga, pós-carga, contractilidade e oxigenaçãotecidual.Acapacidadedeinvasãoeaaltataxa de complicações associadas a esse dispositivo o tornam impróprioparaousorotineironamaioriadoscasos.Ouso demonitoramentominimamenteinvasivoadquiriu popula-ridadenosúltimosanos;essesdispositivosforamvalidados parausonointraoperatório.Atualmente,oCAPnãoé reco-mendadona maioriadas cirurgiase, poressemotivo,não foi analisado nestametanálise. Nãohá dadospara apoiar a prática do uso da pressão venosa central para guiar a fluidoterapia.7_Portanto,_a_{fluidoterapia}_guiada_por_pressão venosacentralnãofoiincluídanaanálise.

Contudo,nãoháestudosnosquaisdiferentesalgoritmos ouobjetivosdiferentessãocomparados.Omelhormétodo paraavaliara oxigenaçãotecidual eo volume intravascu-laraindanãofoidefinido.Apresenterevisãofoiprojetada paraatualizarasevidênciaspublicadasedeterminara eficá-ciadaTHADnointraoperatórioemrelaçãoacomplicações emortalidade,comousodiferentestiposdealgoritmose monitores.

Material

e

métodos

Critériosdeselec¸ão

AmetodologiadoPrisma(PrincipaisItensparaRelatar Revi-sõesSistemáticaseMetanálises)8_foi_usada_para_identificar osestudoscombasenosseguintescritériosdeinclusão:

1. Participantes: pacientes adultos (maiores de 18 anos) submetidosacirurgiacardíacanãoeletivaforam incluí-dos.Osestudosnãoforamlimitadosemtermosderisco cirúrgico.

2. Tipos de intervenc¸ão: terapia hemodinâmica alvo--dirigidanointraoperatório:definidacomomonitorac¸ão hemodinâmicaquepermitefazerumalgoritmode apri-moramentohemodinâmicocombasenousodelíquidos, agentesinotrópicose/ouvasopressoresparaatingir valo-res hemodinâmicosnormais ousupranormais. As THAD guiadasporcateter deartériapulmonar, ecocardiogra-fiatransesofágicaoupor pressãovenosa centralforam excluídas.

3. Tiposdecomparac¸ão:osestudosselecionadospara aná-liseforamaquelesquecompararamaTHADcommanejo convencionaldelíquidos(monitorac¸ãodapressão arte-rial,eletrocardiograma,ritmocardíaco,débitourinário e/oupressãovenosacentral).

4. Resultados:ECRsquerelatamqualquerumdosseguintes resultados: complicac¸ões e/ou mortalidade no pós--operatório.

5. Tipos de estudos: ECRs nos quais a THAD foi feita no intraoperatórioempacientesadultosprogramadospara cirurgianãocardíacadegrandeporte.Somente manus-critosrevisadosporparesforamincluídos.

Fontesdeinformac¸ão

SeguindooprotocolodoPrisma,8_diferentes_estratégias_de pesquisa (última atualização em outubro de 2014) foram usadas para identificar estudos relevantes que atendes-semaoscritériosde inclusãonasbasesdedados Embase, MedlineeCochrane Library.Nãohouve restriçõesdedata depublicaçãoouidioma.Alémdabuscaeletrônica, repre-sentantes da indústria foram contatados para material adicional.Todososartigosderevisãoidentificadoseas dire-trizesbaseadasemevidênciasforamrevisadosmanualmente parareferênciasadicionais.

Itenspesquisados

Apesquisafoifeitacomasseguintespalavras-chave: cirur-gia,líquidos,alvo-dirigida,desfecho,hemodinâmica,alvo, objetivoeestudocontroladorandômico.

Selec¸ãodosestudoseextrac¸ãodosdados

Doispesquisadores independentes avaliaramcada título e resumoparadescartarqualquerECRirrelevanteeidentificar aquelespotencialmenterelevantes.OsECRsforam analisa-dose selecionados aqueles que atendiamaos critériosde inclusãodescritosacima.AextraçãodosdadosdosECRsfoi feitapordoispesquisadoresequalquerdiscrepânciaexigiu análiseadicionaleconfirmaçãoporumterceiropesquisador. Osautoresrevisaramaanálisedosdadosparaevitar erros natranscrição.

Avaliac¸ãodoriscodeviésnosestudosincluídos

Aavaliac¸ãoderisco deviésfoifeitacomaferramentada Cochrane.Apartirdessaferramenta,usamossetedomínios paraavaliaraqualidademetodológicadosestudosincluídos naanálise.

Variáveisdedesfecho

Odesfechoprimárioforamascomplicac¸õesgeraisno pós--operatório. Osresultados foram estratificados de acordo com asseguintes variáveis: monitor usado,terapia usada paraalcanc¸arumametahemodinâmicaea meta hemodi-nâmica.Paraaanálisedesubgrupopré-definido,osestudos foramagrupados:

1. Monitor:(a) métodos de análise do contornodo pulso arterial (Vigileo/Flotrac®_, _Edwards _Lifesciences Cor-poration, EUA; ProAQT®_, _Pulsion _Medical _Systems _SE, Alemanha;LiDCOPlus®,LiDCOLtd.,RU);(b) Monitoring--ODMDoppleresofágico(CardioQ®_,_Deltex_Medical,_RU); (c) métodos não invasivos (Masimo®_, _Masimo Corpo-ration; CNAP® _PPV, _CNSystems _{Medizintechnik} _AG) _e (d)medidasdeofertadeoxigênioemétodosdeextrac¸ão. 2. Terapia: (a) líquidos; (b) líquidos e inotrópicos; (c)vasopressoreselíquidose(4)líquidos,inotrópicose vasopressores.

3. Metas hemodinâmicas: (a) maximização do VS; (b) IC>2,5mL/min/m2_; _(c) _capacidade _de _resposta pré-carga (incluindo a variação do volume sistólico, variação da pressão de pulso e do Pleth Variabilidade Index®₎_e_(d)_SvcO

2.

(4)

Registros identificados através de pesquisa em banco

de dados (n = 14.160)

Identificação

T

riagem

Elegibilidade

Incluídos

Registros após remover duplicados (n = 10.475)

Registros selecionados (n = 1.003)

Artigos de texto completos avaliados para elegibilidade

(n = 51)

Estudos incluídos na síntese qualitativa

(n = 29)

Registros excluídos (n = 9.472)

Artigos de texto completo excluídos,

Resultados não relatados n = 2 Perioperatório (n = 6) Cirurgia cardíaca (n = 5)

Cirurgia de emergência (n = 1) Sepse (n = 2) Ambos os grupos GDT

(n = 6)

Estudos incluídos na síntese (metanálise

quantitativa) (n = 29)

Registros adicionais identificadas através de outras fontes

(n = 5)

Figura1 Fluxogramaqueilustraaestratégiadebusca.

Análiseestatística

O programa Review Manager (Revman) 10 para MAC (colaborac¸ãodaCochrane,Oxford,RU)foiusadopara aná-lise estatística. Para a metanálise, o modelo de efeitos aleatórios de Mantel-Haenszel foi usado, com resultados apresentados como razão de risco (RR) com intervalo

de confianc¸a (IC) de 95%. Gráficos de dispersão em floresta foram então construídos, considerando p<0,050 como efeitoestatisticamente significativo.A heterogenei-dade estatísticafoiavaliadapormeiodeestatísticaI2_;_os valoresdeI2_inferiores_a_25%_foram_definidos_como_de_baixa heterogeneidade,25-50% deheterogeneidademoderadae ossuperioresa50%dealta heterogeneidade.Umteste2

Geração sequência aleatória (viés de seleção) Ocultação da alocação (viés de seleção) Cegueira por parte dos participantes e do pessoal (viés de desempenho) Cegueira em relação à avaliação dos resultados (viés de detecção) Dados incompletos dos resultados (viés de atrito) Relato seletivo (viés de relatos) Outros vieses

Baixo risco de viés Risco obscuro de viés Alto risco de viés

0% 25% 50% 75% 100%

Figura2 Revisãodaopiniãodosautoressobrecadaitemderiscodeviésapresentadocomoporcentagensemtodososestudos

(5)

foifeitoparaheterogeneidade,comp<0,100considerado estatisticamente significativo. Analises de sensibilidade a prioriforamfeitasparaosdesfechos primáriose secundá-rios,restringiu-seaanáliseaosestudosdealta qualidade: estudosquenãoapresentaramviés dealocaçãoe aqueles semviésderandomização/alocação.Oviés depublicação foiavaliadocomastécnicasdegráficodedispersãoemfunil.

Resultados

Selec¸ãodosestudos

Havia 14.160 referências nas bases de dados eletrônicas, dasquais1.003foramselecionadas.Dessas,55ECRsforam analisadose24incluídospararevisãosistemáticae metaná-lise.Excluíram-seaquelesquenãoatenderamaoscritérios deinclusão.Finalmente29ECRsforamincluídos;9---37 _cinco foram adicionados por pesquisa manual. Foram incluídos 2.654pacientes.Afigura1mostraofluxogramausadopara aselec¸ãodositens.

Avaliac¸ãodoriscodeviésemestudosindividuais

OriscodeviésfoianalisadocomaferramentadaCochrane. Aanálisefoifeitapordoisautoresdeformaindependente e resolvemos qualquer disparidade por meiode discussão eoenvolvimentodeumaterceirapessoa.Apresentamos a qualidademetodológicaemumatabelaresumidaegráficos (figs.2e3).

Característicasdosestudosincluídosnaanálise

Osartigos selecionadosdescrevem osresultadosdos ECRs queavaliaramousodaTHADnointraoperatórioem cirur-giaeletivanãocardíacaequeincluíamcomplicac¸õese/ou mortalidadenoperíodopós-operatório comoresultado.As características dos ECRs incluídos estão apresentadas na tabela1.

Resultadosprimários

1. Totaldecomplicac¸ões

Na análise dos 29 ECRs, 26 descrevem o total de complicações associadas,10---37 _THAD _foi _associada _a uma redução significativa das complicações gerais em comparaçãocomospacientestratadosdogrupocontrole (RR:0,70,IC95%:0,62-0,79,p<0,001)(fig.4).

2. Complicac¸õespormonitor

Umadiminuiçãosignificativadascomplicaçõesfoi des-coberta nosubgrupo com base na análise docontorno do pulso (RR: 0,78, IC 95%: 0,59-0,99, p=0,04) e no subgrupoODM (RR:0,67;IC 95%:0,53-0,85, p<0,001). Contudo, essa diminuição não foi observada no sub-grupocommonitoramentonãoinvasivo(RR:0,57IC95%: 0,28-1,15, p=0,12) e foi baseada nos métodos de mensurações do fornecimento e extração de oxigênio (RR:0,59;IC95%:0,20-1,80,p=0,36)(fig.5).

3. Complicac¸õesporterapiahemodinâmica

Uma reduc¸ão significativa das complicac¸ões foi observada no subgrupo com monoterapia de líquidos

Ger

ação sequência aleatór

ia (viés de seleção)

Dados incompletos dos resultados (viés de atr

ito)

Relato seletiv

o (viés de relatos)

Outros vieses

Cegueir

a em relação à a

valiação dos resultados (viés

de detecção)

Cegueir

a por par

te dos par

ticipantes e do pessoal

(viés de desempenho)

Ocultação da alocação (viés de seleção)

Bartha et al. 2012

Benes et al. 2010

Brandstrup et al. 2012

Buettner et al. 2008

Cecconi et al. 2011

Challand et al. 2012

Conway et al. 2002

Donati et al. 2007

Forget et al. 2010

Forget et al. 2013

Gan et al. 2002

Jammer et al. 2010

Lopes et al. 2007

Mayer et al. 2010

McKenny et al. 2013

Nobblet et al. 2006

Peng et al. 2014

Salzwedel et al. 2013

Scheeren et al. 2013

Senagore et al. 2009

Sinclair et al. 1997

Srinivasa et al. 2013

Van der Linden et al. 2010

Venn et al. 2002

Walkening et al. 2005

Zakhaleva et al. 2013

Zhang et al. 2012

Zhang et al. 2013

Zheng et al. 2013

Figura3 Revisãodaopiniãodosautoressobrecadaitemde

riscodeviésparacadaestudoincluído.

(6)

Tabela1 Característicasdopaciente,tipodeintervenc¸ão,controleeresultadosdosestudosincluídos

Estudo Ano Pacientes Intervenc¸ão Comparador Resultados Desenho

do estudo

Sinclair etal.

1997 Pacientesacimade 55anossubmetidos àartroplastiade quadril

THADguiadapor CardioQque aprimoraVSeTFc comlíquidos n20

Tratamento padrão n20

Tempode internac¸ão, parâmetros hemodinâmicos

ECR

Conway etal.

2002 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiacolorretal

THADguiadapor CardioQque aprimoraVScom líquidos

n29

Parâmetros hemodinâmico, parâmetrosda func¸ãointestinal, complicac¸ões

ECR

Ganetal. 2002 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiadegrande porte

n50

Tempode internac¸ão, complicac¸ões

ECR

Venn etal.

2002 Pacientes submetidosà artroplastiade quadril

n30

Tempode internac¸ão, parâmetros hemodinâmicos

ECR

Walkeling etal.

2005 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiacolorretal comprotocoloERAS

n64

Tratamento padrão(PVC 12-15mmHg) n64

Otempode internação, tolerânciaoral, complicações, qualidadeda recuperação

ECR

Nobblet etal.

2006 Pacientes submetidosà cirurgiacolorretal

n54

Otempode internação, complicações, recuperaçãoda funçãointestinal

ECR

Donati etal.

2007 Pacientesdealto riscosubmetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte

THADqueaprimora ERO2comlíquidose inotrópicos

n68

Parâmetros hemodinâmicos, complicac¸ões, tempode internac¸ão

ECR

Lopes etal.

THADguiadapor CNAPqueaprimora PP<10%

n17

Parâmetros hemodinâmicos, complicac¸ões, tempoemUTI, tempode internac¸ão

ECR

Buettner etal.

2008 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte (geral,ginecológica)

THADguiadapor CNAPcomlíquidose vasopressores n40

Parâmetrosde oxigenac¸ão tecidual, parâmetros hemodinâmicos, tempode internac¸ão

ECR

Senagore etal.

2009 Pacientesderisco baixoemoderado submetidosà ressecc¸ãointestinal laparoscópicacom protocoloERAS

THADguiadapor CardioQque aprimoraoVScom líquidosn21(LR)ou HES6%n21

Complicac¸ões, tempode internac¸ão

(7)

Tabela1 (Continuac¸ão)

do estudo

Jammer etal.

2010 Pacientes submetidosà cirurgiacolorretal

THADguiadapor SvcO2comlíquidos n121

Complicac¸ões ECR

Vander Linden etal.

2010 PacientesASAII-III submetidosa by-passarterialem membroinferior

THADguiadapor Flotracquemantém IC>2,5mL/min/m2 e

PVC<15mmHgcom líquidose

inotrópicos. Anestesiacom sevoflurano n20

Tratamento padrãoguiado porPAMePVC n17

Parâmetros hemodinâmicos, complicac¸ões, tempode internac¸ão

ECR

Forget etal.

2010 Pacientes submetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte

THADguiadapor Masimoqueaprimora PVIcomlíquidose vasopressores n41

Quantidadede líquido administrado, níveisdelactato, complicac¸ões, tempode internac¸ão, mortalidade

ECR

Mayer etal.

THADguiadapor Flotracquemantém IC>2,5mL/min/m2 comlíquidos, inotrópicose vasopressores n30

Tratamento padrão (restritivo) n30

ECR

Benes etal.

2010 Pacientesdealto risco(ASAIII-IV) submetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte

THADguiadapor Flotracqueaprimora PVIcomlíquidose vasopressores n60

Complicac¸ões, tempode

internac¸ão,tempo emUTI,

mortalidade

ECR

Cecconi etal.

2011 Pacientes submetidosà artroplastiade quadril.Anestesia regional

THADguiadapor Flotracqueaprimora VSe

IFO>600mL/min/m2 comlíquidos, inotrópicose vasopressores n20

Quantidadede líquido

administrado,uso devasoativos, complicac¸ões, tempode internac¸ão

ECR

Challand etal.

2012 Pacientes submetidosà cirurgiacolorretal comprotocolo ERAS.Todosos pacientes

n89

Tempode internac¸ão, readmissão, complicac¸ões

ECR

Brandstrup etal.

2012 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiacolorretal

n71

Tratamento padrão.Zero equilíbrio n79

(8)

do estudo

Bartha etal.

2013 Pacientescommais de70anos

submetidosà artroplastiade quadrilcom protocoloERAS

THADguiadapor LiDCOPlusque aprimoraVSe IFO>600mL/min/m2 comlíquidose inotrópicos n74

Complicac¸ões, quantidadede líquido administrado, resposta hemodinâmica, tempode internac¸ão

ECR

Zhang etal.

2013 PacientesASAI-II submetidosà cirurgia gastrointestinal

THADguiadaporVPP comlíquidos:LRn 20;eHES6% n20

Tempode internação parâmetrosda funçãointestinal, complicações, parâmetros hemodinâmicos

ECR

Salzwedel etal.

2013 PacientesASAII-III submetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte

THADguiadapor ProAQTquemantém IC>2,5mL/min/m2 comlíquidos, inotrópicose vasopressores n79

ECR

Scheeren etal.

2013 ASAIII-IV submetidosà cirurgiaabdominal degrandeporte

THADguiadapor Flotracqueaprimora VSeVVScomlíquidos n26

Complicac¸ões, escoreSOFA, internac¸ãoem UTI,mortalidade

ECR

Zhang etal.

2013 ASAI-IIsubmetidos àlobectomia

THADguiadapor Flotracqueaprimora VVSemantendo IC>2,5mL/min/m2 comlíquidos inotrópicos n30

ECR

Forget etal.

2013 Pacientesderisco baixoemoderado submetidosà cirurgiacolorretal comprotocoloERAS

THADguiadapor Masimoqueaprimora PVIcomlíquidos (PVI<13) n10

Quantidadede líquido administrado, complicac¸ões, mortalidade, tempode internac¸ão

ECR

Zakhaleva etal.

2013 Pacientes submetidosà cirurgiacolorretal comprotocoloERAS

Tempodecirurgia, quantidadede líquido administrado, recuperaçãoda funçãointestinal, complicações, tempode internação, mortalidade

ECR

Srinivasa etal.

2013 PacientesASAI-III submetidosà cirurgiacolorretal semprotocoloERAS

Parâmetros hemodinâmicos, complicac¸ões

(9)

do estudo McKenny etal. 2013 Pacientes submetidosà cirurgia ginecológicade grandeporte

THADguiadapor CardioQque aprimoraVSeTFc comlíquidos n51 Tratamento padrão n50 Complicac¸ões, tempode internac¸ão ECR Zheng etal.

2013 Pacientesidososde altorisco

submetidosà cirurgiaabdominal

THADguiadapor Flotracquemantém IC>2,5mL/min/m2 comlíquidose vasopressores n30 Tratamento padrão n30 Complicações cardiovasculares, parâmetrosda funçãointestinal, tempoemUTI, tempode internação

ECR

Peng etal.

2014 Pacientesadultos submetidosà cirurgiaortopédica degrandeporte

THADguiadapor Flotracparamanter VVS<10ou<14%em pronac¸ão

n40

Func¸õesdos órgãos esplâncnicos, complicac¸ões pós-operatórias

ECR

ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; PP, incremento de pressão de pulso; ECR, estudo controladorandômico; ERAS, recuperaçãomelhoradaapósacirurgia;ERO2,índicedeextraçãodeoxigênio;HES,hidroxietilamido;IC,índicecardíaco;IFO,índicede fornecimentodeoxigênio;LR,lactatodeRinger;PP,pressãodepulso;PVC,pressãovenosacentral;PVI,índicedevariaçãoem pletismo-grafia;SV,volumesistólico;SvCO2,saturaçãovenosacentraldeoxigênio;TFc,tempodefluxocorrigido;THAD,terapiahemodinâmica alvo-dirigida;VPPV,variaçãodapressãodepulso;VSI,volumesistólicoindexado;VVS,variaçãodovolumesistólico.

Gan et al. 2002 Venn et al. 2002 Conway et al. 2002 Walkening et al. 2005 Nobblet et al. 2006 Donati et al. 2007 Lopes et al. 2007 Senagore et al. 2009 Mayer et al. 2010 Forget et al. 2010 Jammer et al. 2010 Van der Linden et al. 2010 Benes et al. 2010 Cecconi et al. 2011 Zhang et al. 2012 Brandstrup et al. 2012 Challand et al. 2012 Bartha et al. 2012 Zhang et al. 2013 McKenny et al. 2013 Scheeren et al. 2013 Salzwedel et al. 2013 Forget et al. 2013 Srinivasa et al. 2013 Zakhaleva et al. 2013 Zheng et al. 2013 Peng et al. 2014

0,54 [0,37, 0,81] 0,51 [0,30, 0,85] 0,54 [0 ,20, 1,40] 0,63 [0,43 , 0,92] 0,13 [0,02, 0,97] 0,33 [0 ,17, 0,64] 0,55 [0 ,29, 1,04] 2,10 [0,68, 6,44] 0,40 [0,18, 0,89] 0,78 [0,66, 0,93] 0,99 [0,74, 1,33] 1,27 [0 ,24, 6,76] 0,43 [0,28, 0,66] 0,80 [0 ,64, 1,02] 1,20 [0,59, 2,45] 0,96 [0,60, 1,53] 0,78 [0 ,36, 1,68] 1,04 [0 ,79, 1,36] 0,56 [0,30, 1,07] 0,52 [0,24 , 1,12] 0,54 [0,31, 0,94] 0,74 [0,62, 0,88] 0,14 [0 ,02, 0,96] 0,96 [0,72 , 1,28] 0,46 [0,22, 0,96] 0,64 [0,49, 0,84] 0,78 [0,59, 1,04] 21 11 5 24 1 9 7 8 6 32 51 3 18 16 12 23 10 44 9 8 12 52 1 26 7 19 25 60 30 29 64 54 68 17 42 30 41 121 20 60 20 40 71 89 74 30 51 36 79 10 37 32 30 40 38 21 9 38 8 27 12 4 15 41 51 2 35 20 10 24 13 43 16 15 16 72 7 27 19 30 32 59 29 28 64 54 67 16 44 30 41 120 17 50 20 40 71 90 75 30 50 26 81 10 37 40 30 40 4,7% 3,5% 1,4% 5,0% 0,3% 2,4% 2,6% 1,0% 1,9% 7,9% 6,0% 0,5% 4,4% 7,0% 2,2% 3,9% 2,0% 6,4% 2,6% 2,0% 3,2% 7,8% 0,4% 6,2% 2,1% 6,3% 6,2% 2002 2002 2002 2005 2006 2007 2007 2009 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2014

Total (IC 95%)

Total de eventos

Heterogeneidade: Tau2 _{= 0,04 ;}

χ2 = 54,70, df = 26 (p = 0,0008); I2 = 52%

Teste para o efeito global: Z = 5,71 (p < 0,00001)

1.275 Estudo

THAD

EventosTotal Peso Año

Taxa de risco M-H, Randômico, IC 95%

Taxa de risco M-H, Randômico, IC 95% Controle

EventosTotal

1.259 100,0% 0,70 [0,62, 0,79] 460 645

0,01

Favorece THAD Favorece controle

0,1 1 10 100

(10)

Subgrupo

Dispositivos de contorno de pulso

Monitoramento esofágico com Doppler

Medidas de Fornecimento e Extração de Oxigênio

Não invasivo

Total (IC 95%)

THAD

Eventos Total Peso M-H, Randômico, IC 95%Taxa de risco

Eventos Total

0,01

0,1 1 10 100

Bartha et al. 2012 Benes et al. 2010 Cecconi et al. 2011 Mayer et al. 2010 Peng et al. 2014 Salzwedel et al. 2013 Scheeren et al. 2013 Van der Linden et al. 2010 Zhang et al. 2012 Zhang et al. 2013 Zheng et al. 2013

Subtotal (IC 95%)

Brandstrup et al. 2012 Challand et al. 2012 Conway et al. 2002 Gan et al. 2002 McKenny et al. 2013 Nobblet et al. 2006 Senagore et al. 2009 Srinivasa et al. 2013 Venn et al. 2002 Walkening et al. 2005 Zakhaleva et al. 2013

Subtotal (IC 95%)

Donati et al. 2007 Jammer et al. 2010

Subtotal (IC 95%)

Forget et al. 2010 Forget et al. 2013 Lopes et al. 2007

Subtotal (IC 95%)

Total de eventos

Heterogeneidade: Tau2 = 0,11 ; χ2 = 42,20, df = 10 (p = 0,00001); I2 _{= 76%}

Total de eventos

χ2 = 17,18, df = 10 (p = 0,07); I2 _{= 42%}

Total de eventos

χ2 = 6,73, df = 2 (p = 0,03); I2 _{= 70%}

Total de eventos

Teste para diferenças de subgrupos: χ2 = 1,21, df = 3 (p = 0,75); I2 _{= 0%} 272 216 216 142 78 60 60 40 626 458

1,04 [0,79, 1,36] 0,43 [0,28, 0,66] 0,80 [0,64, 1,02] 0,40 [0,18, 0,89] 2,40 [1,48, 3,90] 0,74 [0,62 , 0,88] 0,54 [0,31, 0,94] 1,27 [0,24, 6,76] 1,20 [0,59, 2,45] 0,56 [0,30, 1,07] 0,64 [0,49, 0,84]

0,78 [0,61, 0,69]

0,96 [0,60, 1,53] 0,78 [0,36, 1,68] 0,54 [0,20, 1,40] 0,54 [0,37, 0,81] 0,52 [0,24, 1,12] 0,13 [0,02 , 0,97] 1,57 [0,48, 5,18] 0,96 [0,72, 1,28] 0,51 [0,30, 0,85] 0,63 [0,43, 0,92] 0,46 [0,22, 0,96]

0,67 [0,53, 0,85]

0,33 [0,17, 0,64] 0,99 [0,74, 1,33]

0,59 [0,20, 1,80

0,78 [0,66, 0,93] 0,14 [0,02, 0,96] 0,55 [0,29, 1,04]

0,57 [0,28, 1,15]

0,72 [0,62, 0,83]

44 18 16 6 25 52 12 3 12 9 19 74 60 20 30 32 79 36 20 40 30 30 451 43 35 20 15 13 72 16 2 10 16 30 75 50 20 30 40 81 26 17 40 30 30 439 6,0% 4,6% 6,3% 2,3% 4,1% 6,8% 3,6% 0,7% 2,7% 3,1% 6,0% 46,1% 23 10 5 21 8 1 6 26 11 24 7 71 89 29 60 51 54 42 37 30 64 32 559 24 13 9 38 15 8 4 27 21 38 19 71 90 28 59 50 54 44 37 29 64 40 566 4,2% 2,4% 1,8% 4,9% 2,4% 0,5% 1,2% 5,8% 3,8% 5,0% 2,6% 34,7% 9 51 68 121 189 27 51 67 120 187 2,9% 5,8% 8,6% 32 1 7 41 10 17 68 41 7 12 41 10 16 67 6,9% 0,5% 3,1% 10,5%

1.267 1.259 100,0%

Figura5 EfeitodaTHADnogrupoprotocolovs.grupocontrolesobreascomplicac¸õesgeraisagrupadaspormonitor.Dispositivos decontornodepulso:Vigileo/Flotrac®_,_ProAQT_e_LiDCO_Plus®_._Não_invasivo:_CNAP®_PPV_e_Masimo®_.

4. Complicac¸õespormetahemodinâmica

Uma redução das complicações foi associada ao uso da THAD nos seguintes subgrupos: maximização do VS (RR:0,73,IC95%:0,61-0,89,p<0,001),subgrupo capaci-dadederespostapré-carga(RR:0,73,IC95%:0,59-0,95),

p<0,001) ecomIC-alvo, IC>2,5mL/min/m2 _(RR:_0,58,

IC 95%: 0,44-0,76, p<0,001), enquanto no subgrupo que usou métodos de mensurac¸ões de fornecimento e

extrac¸ão de oxigênio nenhuma diminuic¸ão significativa foiobservada(fig.7).

Mortalidade

(11)

Líquidos

Líquidos e inotrópicos

Líquidos e vasopressores

Fluidos inotrópicos e vasopressores

Total (IC 95%)

0,01

0,1 1 10 100

Total de eventos

χ2 = 27,25, df = 15 (p = 0,02); I2 _{= 46%}

Teste para o efeito global: Z = 3,65 (p = 0,0003)

Total de eventos

χ2 = 12,69, df = 3 (p = 0,005); I2 _{= 76%}

Total de eventos

χ2 = 1,98, df = 3 (p = 0,58); I2 _{= 0%}

Total de eventos

χ2 = 8,64, df = 2 (p = 0,01); I2 _{= 77%}

Total de eventos

Teste para diferenças de subgrupos: χ2 = 2,31, df = 3 (p = 0,51); I2 _{= 0%} 645

458

0,70 [0,62, 0,79]

1.275 1.259 100,0%

312 225 88 65 123 92 122 76

0,54 [0 ,37, 0,81] 0,51 [0,30, 0,85] 0,54 [0 ,20, 1,40] 0,63 [0,43, 0,92] 0,13 [0,02, 0,97] 0,55 [0,29, 1,04] 1,57 [0,48 , 5,18] 0,99 [0 ,74, 1,33] 0,96 [0,60, 1,53] 0,78 [0 ,36, 1,68] 1,20 [0,59, 2,45] 0,54 [0 ,31, 0,94] 0,46 [0,22, 0,96] 0,14 [O,Q2 , 0,96] 0,52 [0 ,24, 1,12] 0,96 [0,72, 1,28] 0,69 [0,57, 0,84]

0,33 [0 ,17, 0,64] 1,27 [0,24, 6,76] 1,04 [0,79, 1,36] 0,56 [0 ,30, 1,07] 0,66 [0,34, 1,28]

0,78 [0,66, 0,93] 0,80 [0 ,64, 1,02] 0,64 [0,49, 0,84] 0,78 [0,59, 1,04] 0,76 [0,68, 0,85]

0,43 [0,28, 0,66] 0,40 [0,18, 0,89] 0,74 [0,62, 0,88] 0,54 [0,32, 0,89] 21 11 5 24 1 7 6 51 23 10 12 12 7 1 8 26 60 30 29 64 54 17 42 121 71 89 40 36 32 10 51 37 783 38 21 9 38 8 12 4 51 24 13 10 16 19 7 15 27 59 29 28 64 54 16 44 120 71 90 40 26 40 10 50 37 778 4,7% 3,4% 1,3% 5,0% 0,3% 2,6% 0,9% 6,1% 3,9% 1,9% 2,2% 3,2% 2,1% 0,4% 2,0% 6,2% 46,3% 9 3 44 9 68 20 74 30 192 27 2 43 16 67 17 75 30 189 2,4% 0,5% 6,4% 2,6% 11,9% 32 16 19 25 41 20 30 40 131 41 20 30 32 41 20 30 40 131 8,1% 7,0% 6,4% 6,2% 27,7% 18 6 52 60 30 79 169 35 15 72 50 30 81 161 4,3% 1,8% 7,9% 14,1% 2002 2002 2002 2005 2006 2007 2009 2010 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2013 2007 2010 2012 2013 2010 2011 2013 2014 2010 2010 2013 THAD

Eventos Total Peso Año

Taxa de risco M-H, Randômico, IC 95%

Eventos Total Subgrupo

Gan et al. 2002 Venn et al. 2002 Conway et al. 2002 Walkening et al. 2005 Nobblet et al. 2006 Lopes et al. 2007 Senagore et al. 2009 Jammer et al. 2010 Brandstrup et al. 2012 Challand et al. 2012 Zhang et al. 2012 Scheeren et al. 2013 Zakhaleva et al. 2013 Forget et al. 2013 McKenny et al. 2013 Srinivasa et al. 2013 Subtotal (IC 95%)

Donati et al. 2007 Van der Linden et al. 2010 Bartha et al. 2012 Zhang et al. 2013 Subtotal (IC 95%)

Forget et al. 2010 Cecconi et al. 2011 Zheng et al. 2013 Peng et al. 2014 Subtotal (IC 95%)

Benes et al. 2010 Mayer et al. 2010 Salzwedel et al. 2013 Subtotal (IC 95%)

Figura6 EfeitodaTHADnogrupoprotocolovs.grupocontrolesobreascomplicac¸õesgeraisagrupadosporterapia.

Análisedesensibilidade,avaliac¸ãodoriscodeviésentre estudoseviésdepublicac¸ão

Alterações nos resultados em relação a complicações ([RR: (IC 95%) 0,71 (0,61-0,82), p<0,01]) ou mortali-dade ([RR: (IC95%) 0,77 (0,42-1,40),p=0,39]) nãoforam observadas quando a análise foi restrita aos estudos que não apresentaram viés de alocação ou quando a análise

(12)

Conway et al. 2002 Gan et al. 2002 Venn et al. 2002 Walkening et al. 2005 Nobblet et al. 2006 Senagore et al. 2009 Cecconi et al. 2011 Challand et al. 2012 Brandstrup et al. 2012 Bartha et al. 2012 Srinivasa et al. 2013 McKenny et al. 2013 Zakhaleva et al. 2013 Subtotal (IC 95%) Total de eventos

Lopes et al. 2007 Forget et al. 2010 Zhang et al. 2012 Scheeren et al. 2013 Forget et al. 2013 Peng et al. 2014 Subtotal (IC 95%) Total de eventos

Donati et al. 2007 Van der linden et al. 2010 Mayer et al. 2010 Benes et al. 2010 Zheng et al. 2013 Zhang et al. 2013 Salzwedel et al. 2013 Subtotal (IC 95%) Total de eventos

9 3 6 18 19 9 52 110 68 20 30 60 30 30 79 287 27 2 15 35 30 16 72 182 67 17 30 50 30 30 81 275 2,4% 0,5% 4,4% 6,6% 2,6% 8,2% 24,6%

Jammer et al. 2010 Subtotal (IC 95%) Total de eventos

Heterogeneidade: Não aplicável

Total (IC 95%) Total de eventos

51 51 452 51 51 630 121 121 1.245 120 120 1.229 6,2% 6,2% 100,0% SvcO₂> 75%

IC > 2,5m/min/m2

0,33 [0,17, 0,64] 1,27 [0,24, 6,76] Não estimado 0,43 [0,28, 0,66] 0,64 [0,49, 0,84] 0,56 [0,30, 1,07] 0,74 [0,62, 0,88] 0,58 [0,44, 0,76]

0,99 [0,74, 1,33] 0,99 [0,74, 1,33]

2010

0,71 [0,63, 0,80]

0,01 0,1 1 10 100

2007 2010 2010 2010 2013 2013 2013 0,55 [0,29, 1,04] 0,78 [0,66, 0,93] 1,20 [0,59, 2,45] 0,54 [0,31, 0,94] 0,14 [0,02, 0,96] 0,78 [0,59, 1,04] 0,73 [0,59, 0,91] 7 32 12 12 1 25 89 17 41 40 36 10 40 184 12 41 10 16 7 32 118 16 41 40 26 10 40 173 2,6% 8,4% 2,2% 3,2% 0,4% 6,4% 23,1% 2007 2010 2012 2013 2013 2014 Maximizaçãodo VS Subgroupo THAD

Eventos Total Eventos Total Peso M–H, Randômico, IC 95%Año M–H, Randômico, IC 95%

Controle Taxa de risco Taxa de risco

5 21 11 24 1 6 16 10 23 44 26 8 7 202 29 60 30 64 54 42 20 89 71 74 37 51 32 653 9 38 21 38 8 4 20 13 24 43 27 15 19 279 28 59 29 64 54 44 20 90 71 75 37 50 40 661 1,3% 4,8% 3,4% 5,0% 0,3% 0,9% 7,3% 1,9% 4,0% 6,6% 6,3% 2,0% 2,1% 46,0%

0,54 [0,20, 1,40] 0,54 [0,37, 0,81] 0,51 [0,30, 0,85] 0,63 [0,43, 0,92] 0,13 [0,02, 0,97] 1,57 [0,48, 5,18] 0,80 [0,64, 1,02] 0,78 [0,36, 1,68] 0,96 [0,60, 1,53] 1,04 [0,79, 1,36] 0,96 [0,72, 1,28] 0,52 [0,24, 1,12] 0,46 [0,22, 0,96] 0,73 [0,61, 0,89]

2002 2002 2002 2005 2006 2009 2011 2012 2012 2012 2013 2013 2013

Heterogeneidade: Tau2 _{= 0,05;}

χ2 = 23,67, df = 12 (p = 0,02); I2_{= 49%}

Heterogeneidade: Tau2 _{= 0,02;}

χ2 = 7,76, df = 5 (p = 0,17); I2 _{= 36%}

Heterogeneidade: Tau2 = 0,06; χ2 = 12,59, df = 5 (p = 0,03); I2 _{= 60%}

Capacidade de resposta pré-carga (VVS, VPP, PVI)

Heterogeneidade: Tau2 = 0,04; χ2 = 50,42, df = 25 (p = 0,002); I2 = 50%

Teste para diferenças de subgrupos: χ2 = 6,94, df = 3 (p = 0,07), I2 _{= 56,8%}

Figura7 EfeitodaTHADnogrupoprotocolovs.grupocontrolesobreascomplicac¸õesgeraisagrupadospeloobjetivo

hemodinâ-mico.(VS:volumesistólico;IC:índicecardíaco;VVS,variac¸ãodovolumesistólico;VPP,variac¸ãodapressãodepulso;PVI®_,_Índice

deVariabilidadedePleth).

possibilidadedeviésdepublicac¸ão.Asimetriadográficode dispersãoem funil foi avaliadavisualmente e nãosugeriu viésdepublicac¸ão(fig.9).

Discussão

Muitos estudos relataram diferenc¸as entre tecnologias, especialmente nas respostas a intervenc¸ões cirúrgicas

(13)

Estudo

Sinclair et al. 1997 Venn et al. 2002 Conway et al. 2002 Walkening et al. 2005 Nobblet et al. 2006 Donati et al. 2007 Lopes et al. 2007 Buettner et al. 2008 Senagore et al. 2009 Mayer et al. 2010 Benes et al. 2010 Forget et al. 2010 Van der Linden et al. 2010 Jammer et al. 2010 Cecconi et al. 2011 Challand et al. 2012 Brandstrup et al. 2012 Zhang et al. 2012 Bartha et al. 2012 McKenny et al. 2013 Srinivasa et al. 2013 Scheeren et al. 2013 Forget et al. 2013 Zheng et al. 2013 Zakhaleva et al. 2013 Zhang et al. 2013 Peng et al. 2014

Total (IC 95%) Total de eventos

0,50 [0,05, 5,08] 1,45 [0,26, 8,06] 0,32 [0,01, 7,59] Não estimado 0,33 [0,01, 8,01] 0,99 [0,14, 6,79] 0,38 [0,08, 1,67] 0,33 [0,01, 7,95] 0,21 [0,01, 4,24] 1,00 [0,15, 6,64] 0,42 [0,04, 4,46] 5,00 [0,25, 101,04] Não estimado Não estimado Não estimado 1,26 [0,35, 4,55] 1,00 [0,06, 15,68] Não estimado 0,76 [0,18, 3,28] Não estimado Não estimado 0,15 [0,01, 2,92] Não estimado Não estimado Não estimado Não estimado 3,00 [0,13, 71,51]

0,76 [0,45, 1,28] 1997 2002 2002 2005 2006 2007 2007 2008 2009 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2014 1 3 0 0 0 2 2 0 0 2 1 2 0 0 0 5 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 23 20 30 29 64 54 68 17 40 42 30 60 41 20 121 20 89 71 40 74 51 37 36 10 30 32 30 40 1.196 20 29 28 64 54 67 16 40 44 30 50 41 17 120 20 90 71 40 75 50 37 26 10 30 40 30 40 1.179 5,1% 9,3% 2,8% 2,7% 7,4% 12,4% 2,7% 3,0% 7,7% 4,9% 3,0% 16,7% 3,6% 12,9% 3,1% 2,7% 100,0% 2 2 1 0 1 2 5 1 2 2 2 0 0 0 0 4 1 0 4 0 0 2 0 0 0 0 0 31 THAD

Eventos Total Eventos Total Peso M–H, Randômico, IC 95%Año M–H, Randômico, IC 95%

Controle Taxa de risco Taxa de risco

0,01 0,1 1 10 100

Heterogeneidade: Tau2 = 0,00; χ2 = 7,47, df = 15 (p = 0,94); I2 _{= 0%}

Teste para o efeito global: Z = 1,05 (p = ,30)

Figura8 EfeitodaTHADnogrupoprotocolovs.grupocontrolequantoàmortalidade.

0

0,5

1,5 1

2

0,01 0,1 1 10 100

RR EP[log(RR)]

Figura9 Gráficodedispersãoemfunildosestudospublicados

quantoaodesfechoprimário.Amedidadeprecisãousadaéo

erropadrão(EP)dalogRR.

individualizadodelíquidos40 _precisa _ser_apoiado _por estu-dosdevalidac¸ãoqueadiramàsconsiderac¸õesmetodológicas propostas,41_bem_como_por_estudos_de_resultados_clínicos_em largaescala.

Há alguma evidência de que as estratégias de maximizac¸ão do VS pode ser prejudicial em pacientes aerobicamente aptose levar à sobrecarga do volume25 _e evidênciasrecentessugeremqueessametanãoforneceos benefíciosanteriormentedescritos.42

Noentanto,osresultadosdenossametanálisemostram queessa metahemodinâmicapermaneceválida.O usode

parâmetrosdinâmicosderespostaaovolumepodediminuir o risco de sobrecarga do volume.Um IC>2,5mL/min/m2 comometahemodinâmicadentrodealgoritmosemqueos líquidos,vasopressoreseinotrópicossãousadosevitaorisco dehipotensãodevidoà diminuição dotônusvasomotor.O uso de inotrópicos aumenta o DC em situações nas quais o paciente não responde ao volume e não apresenta um tônusvasomotor.Osuporteinotrópicocomdobutaminapode resultaremalteraçõesnofluxomicrovascularrelacionadas aosefeitosdiretossobrea microcirculação, bemcomo no DC global.43 _Com _excec_¸ão _da _SvcO

(14)

Aocontrário dosnossos resultados,umarecente meta-nálise mostrou um benefício significativo da THAD nos pacientesquerecebemlíquidoseinotrópicosparaalcanc¸ar asmetassuprafisiológicasparaaofertadeoxigênioem paci-entesdealtorisco.47

Essametanálisenãoconseguiudemonstrarumaredução significativanamortalidade.Háumnúmeroderazõespara explicarporqueocontroledamortalidadepodeter dimi-nuído ao longo do tempo. Dentre elas: (1) um melhor atendimento, que diminui a mortalidade para pacientes semelhantes;(2)aconsciênciadosmédicos,queaprendem comosprimeirosestudospublicadose,portanto, derivam suas práticas em direção a grupos de menor risco; (3) o avanço da tecnologia, que se tornou menos invasiva e, portanto, adquiriu maiscredibilidade.48 _Outra _razão _para issopodeserqueosestudosmaisrecentesnãotêmpoder paraavaliaramortalidade;em estudosanteriores, a mor-talidadeera considerada o desfechomais relevante, mas issomudou paradesfechos como ‘‘tempo de internação’’ e‘‘morbidade’’’ comgrupos de pacientesdemenor risco e,comoresultado,apresentambaixaounenhuma mortali-dade.No entanto,umaredução namortalidade associada àTHAD foidemonstrada em grupos de pacientesde risco extremamente alto (taxa de mortalidade na fase basal >20%),49_bem_como_com_{acompanhamento}_de_longo_prazo.50 Ao contrário de metanálises anteriores, não incluímos estudosnosquaisoCAPfoiusado,poisessesestudosforam publicados há mais de 10 anos e não refletem a prática atual. A metanálise de Grocott et al.51 _incluiu ₃₁ estu-doscom5.292participantes. Osresultadossãodominados porumúnicograndeECRcomumpeso demaisde60%da populaçãototalnaqualoCAPfoiusado.52_A_presente meta-nálise confirma que o uso de monitoração minimamente invasivaéeficazereduzascomplicaçõesnopós-operatório. Ascomplicaçõespós-cirúrgicastêmumimpactodramático noscustos.Aeconomiadospotenciaiscustosresultantesda THADsãosubstanciais53 _e_parece_ser_{custo-efetiva} _mesmo comefeitoclínicomoderado.54_{Particularmente,}_a tecnolo-giaODMtemsidoconsideradafavoravelmentepeloCentro NHSparaa compracom base em evidênciasnas Agências deInvestigaçãodeSaúdeeQualidadedoReinoUnidoedos EstadosUnidos.55,56

Implicac¸õesdapesquisa

Maisestudossãonecessáriosnos quaisdiferentestiposde monitoração e diferentes tipos de algoritmos e terapias hemodinâmicas são comparados em pacientes com riscos diferentes para atingir as metas hemodinâmicas ideais. Além disso, o relato dos desfechos deve ser padroni-zado. A esse respeito, recomendações para a avaliação epadronização das complicações noperioperatório foram publicadasrecentemente.57 _Em _resumo, _mais_estudos _são necessários parademonstrar umaredução significativana mortalidadeassociadaàTHAD.

Deficiênciasnosestudos

OestudodeMayeretal.22_está_sob_investigac_¸ão_por_razões éticas,o manuscritonãofoi retiradoecontinuavaafazer partedoregistro científiconomomentodenossapesquisa

naliteratura.Paraverificarpossíveisviesesemnossos resul-tados, os desfechos, tanto primários quanto secundários, foram reexaminados sem incluir o estudo conduzido por Mayeretal.22_e_não_foram_encontradas_diferenc_¸as.

Muitosestudos foramfeitos em centro único e apenas uminvestigoumaisde100pacientesporgrupo.19_Diferenc_¸as naqualidademetodológicapodemcausarheterogeneidade. Estudosmenorestendemaserconduzidoseanalisadoscom menosrigor metodológicodoque osestudosmaiorese os estudosdequalidadeinferiortambémtendemamostraros efeitosmaioresdaintervenc¸ão.

A principal limitação de nossa análise é que as complicações gerais foram analisadas, independente da gravidade e seu impacto no tempo de internação e/ou mortalidade. Além disso, ouso deintervenções cirúrgicas diferentes,os diferentessistemas demonitoração e algo-ritmosadicionammaisheterogeneidadeàanálise.Assim,a heterogeneidadedoestudopodereduziraprecisãoda esti-mativa doefeitodotratamento e reduzira generalização dosresultadosdestametanálise.

Apresente metanáliseé baseada em estudos que des-crevem aincidênciadecomplicaçõesnopós-operatório. É precisoreconhecerqueorelatodecomplicaçõesnãoé con-sistenteequeasdefiniçõesusadaspodemserdiferentesem tipo,definiçãoeimportânciaentreosestudos,oquelimita aaplicabilidadedealgunsdenossosachados.

Alémdisso,eaocontráriodemetanáliseanterior,a pre-sentemetanálisefezumaanáliseglobal dascomplicac¸ões totais,semconduzirumaanáliseespecíficadeórgão47,58_ou estratificadaporrisco.49_Apesar_dessas_limitac_¸ões,_os resul-tadossãoconsistentesnamaioriadossubgruposanalisados e mesmoquandoaanálise érestritaaestudoscommaior qualidade.

Conclusões

OsresultadosdestametanáliseindicamqueousodaTHAD nointraoperatóriocommonitoraçãominimamenteinvasiva diminuiascomplicaçõesnopós-operatórioemcirurgianão cardíaca,embora nãotenha sidopossíveldemonstraruma redução significativadataxa demortalidade.O monitora-mento da SvcO2 não conseguiu diminuir a frequência de complicações.

Financiamento

Esteestudonãotevefinanciamento.OEARéumgrupo cola-borativoindependentesemfinslucrativos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

(15)

Referências

1.TurrentineFE,WangH,SimpsonVB,etal.Surgicalriskfactors, morbidity,and mortalityinelderly patients.JAmCollSurg. 2006;203:865---77.

2.StoryDA,LeslieK,MylesPS,etal.Complicationsand morta-lityinoldersurgicalpatientsinAustraliaandNewZealand(the REASONstudy):amulticentre,prospective,observationalstudy. Anaesthesia.2010;65:1022---30.

3.MythenMG,WebbAR.Intra-operativegutmucosal hypoperfu-sionisassociatedwithincreasedpost-operativecomplications andcost.IntensiveCareMed.1994;20:99---104.

4.BlandRD,ShoemakerWC.Probabilityofsurvivalasaprognostic andseverityofillnessscoreincriticallyillsurgicalpatients.Crit CareMed.1985;13:91---5.

5.PearseRM,HarrisonDA,James P,etal.Identification ofthe highrisksurgicalpopulationintheUnitedKingdom.CritCare. 2006;10:R81.

6.OlderP,HallA.Clinicalreview:howtoidentifyhigh-risksurgical patients.CritCare.2004;8:369---72.

7.LoboSM,SalgadoPF,CastilloVG,etal.Effectsofmaximizing oxygendeliveryonmorbidityandmortalityinhigh-risksurgical patients.CritCareMed.2000;28:3396---404.

8.MoherD,LiberatiA,TetzlaffJ,etal.Preferredreportingitems forsystematicreviewsand meta-analyses:thePRISMA state-ment.BMJ.2009;339:b2535.

9.Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volumeoptimizationandlengthofhospitalstayafterrepairof proximalfemoralfracture:randomisedcontrolledtrial.BMJ. 1997;315:909---12.

10.ConwayDH,MayallR,Abdul-LatifMS,etal.Randomised con-trolled trial investigating the influence of intravenous fluid titrationusing oesophagealDoppler monitoringduring bowel surgery.Anaesthesia.2002;57:845---9.

11.GanTJ,SoppittA,MaroofM,etal.Goal-directedintraoperative fluidadministrationreduceslengthofhospitalstayaftermajor surgery.Anesthesiology.2002;97:820---6.

12.VennR,SteeleA, RichardsonP,etal.Randomizedcontrolled trialtoinvestigateinfluenceofthefluidchallengeonduration ofhospitalstayandperioperativemorbidityinpatientswithhip fractures.BrJAnaesth.2002;88:65---71.

13.Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al. Intraoperative oesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortens posto-perativehospitalstayaftermajorbowelsurgery.BrJAnaesth. 2005;95:634---42.

14.NoblettSE,SnowdenCP,ShentonBK,etal.Randomizedclinical trialassessingtheeffectofDoppler-optimizedfluid manage-mentonoutcomeafterelectivecolorectalresection.BrJSurg. 2006;93:1069---76.

15.DonatiA,LoggiS,PreiserJC,etal.Goal-directedintraoperative therapyreducesmorbidityandlengthofhospitalstayin high--risksurgicalpatients.Chest.2007;132:1817---24.

16.LopesMR,OliveiraMA,PereiraVOS,etal.Goal-directedfluid management based on pulse pressure variation monitoring duringhigh-risksurgery: a pilotrandomizedcontrolled trial. CritCare.2007;11:R100.

17.BuettnerM,SchummerW, HuettemannE,etal. Influenceof systolic-pressure-variationguidedintraoperativefluid manage-menton organfunction andoxygen transport.Br JAnaesth. 2008;101:194---9.

18.SenagoreA,EmeryT,Luchtefeld M,etal.Fluidmanagement forlaparoscopiccolectomy:aprospectiverandomized assess-mentofgoaldirectedadministrationofbalancedsaltsolution orhetastarchcoupledwithanenhancedrecoveryprogram.Dis ColonRectum.2009;52:1935---40.

19.Jammer I, Ulvik A, Erichsen C, et al. Does central venous oxygensaturation-directedfluidtherapy affectpostoperative

morbidity after colorectal surgery? A randomized assessor--blindedcontrolledtrial.Anesthesiology.2011;113:1072---80. 20.VanDerLindenPJ,DierickA,WilminS,etal.Arandomized

con-trolledtrialcomparinganintraoperativegoal-directedstrategy withroutineclinicalpracticeinpatientsundergoingperipheral arterialsurgery.EurJAnaesthesiol.2010;27:788---93.

21.ForgetP,LoisF,DeKM.Goal-directedfluidmanagementbased onthepulseoximeter-derivedplethvariabilityindexreduces lactatelevelsand improvesfluidmanagement.AnesthAnalg. 2010;111:910---4.

22.Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, et al. Goal-directed intra-operative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk sur-gical patients: a randomized, controlled trial. Crit Care. 2010;14:R18.

23.BenesJ,ChytraI,AltmannP,et al.Intraoperativefluid opti-mization using stroke volume variation in high risk surgical patients:resultsof prospectiverandomizedstudy.CritCare. 2010;14:R118.

24.Cecconi M,Fasano N,Langiano N, et al. Goal-directed hae-modynamictherapyduringelectivetotalhiparthroplastyunder regionalanaesthesia.CritCare.2011;15:R132.

25.ChallandC,StruthersR,SneydJR,etal.Randomizedcontrolled trialofintraoperativegoal-directedfluidtherapyinaerobically fitandunfitpatientshavingmajorcolorectalsurgery.BrJ Ana-esth.2012;108:53---62.

26.BrandstrupB,SvendsenPE,RasmussenM,etal.Whichgoalfor fluidtherapyduringcolorectalsurgeryisfollowedbythebest outcome:near-maximalstrokevolumeorzerofluidbalance?Br JAnaesth.2012;109:191---9.

27.BarthaE,ArfwedsonC,ImnellA,etal.Randomizedcontrolled trialofgoal-directedhaemodynamictreatmentinpatientswith proximalfemoralfracture.BrJAnaesth.2013;110:545---53. 28.ZhangJ,QiaoH,HeZ,etal.Intraoperativefluidmanagementin

opengastrointestinalsurgery:goal-directedversusrestrictive. Clinics(SaoPaulo).2012;67:1149---55.

29.Salzwedel C, Puig J, Carstens A, et al. Perioperative goal--directedhemodynamictherapybasedonradialarterialpulse pressurevariationandcontinuouscardiacindextrending redu-cespostoperativecomplicationsaftermajorabdominalsurgery: a multi-center, prospective, randomized study. Crit Care. 2013;17:R191.

30.ScheerenTWL,WiesenackC,Gerlach H,etal.Goal-directed intraoperativefluidtherapy guidedbystrokevolumeand its variation in high-risk surgical patients: a prospective ran-domized multicentre study. J Clin Monit Comput. 2013;27: 249---57.

31.ZhangJ, ChenCQ,LeiXZ,et al.Goal-directedfluid optimi-zation based on stroke volume variation and cardiac index during one-lung ventilation in patients undergoing thoracos-copylobectomyoperations:apilotstudy.Clinics(SaoPaulo). 2013;68:1065---70.

32.ForgetP,LoisF,KartheuserA,etal.Theconceptoftitration canbetransposedtofluidmanagement,butdoesischangethe volumes?Randomisedtrialonplethvariabilityindexduring fast--trackcolonicsurgery.CurrClinPharmacol.2013;8:110---4. 33.ZakhalevaJ,TamJ,DenoyaPI,etal.Theimpactof

intrave-nousfluidadministrationoncomplicationratesinbowelsurgery withinanenhancedrecoveryprotocol:arandomizedcontrolled trial.ColorectalDis.2013;15:892---9.

34.SrinivasaS,TaylorMH,SinghPP,etal.Randomizedclinicaltrial ofgoal-directedfluidtherapywithinanenhancedrecovery pro-tocolforelectivecolectomy.BrJSurg.2013;100:66---74. 35.McKenny M,ConroyP,WongA, etal. Arandomised

(16)

36.ZhengH,GuoH,YeJR,etal.Goal-directedfluidtherapyin gas-trointestinalsurgeryinoldercoronaryheartdiseasepatients: randomizedtrial.WorldJSurg.2013;37:2820---9.

37.PengK,LiJ,ChengH,etal.Goal-directedfluidtherapybasedon strokevolumevariationsimprovesfluidmanagementand gas-trointestinalperfusioninpatientsundergoingmajororthopedic surgery.MedPrincPract.2014[Epubaheadofprint].

38.MengL, TranNP, AlexanderBS, etal. Theimpactof pheny-lephrine,ephedrine,andincreasedpreloadonthird-generation Vigileo---FloTracandesophagealDopplercardiacoutput measu-rements.AnesthAnalg.2011;113:751---7.

39.Feldheiser A, Hunsicker O, Krebbel H, et al. Oesophageal Doppler and calibratedpulse contouranalysis are not inter-changeablewithinagoal-directedhaemodynamicalgorithmin majorgynaecologicalsurgery.BrJAnaesth.2014[Epubahead ofprint].

40.Chikhani M, Moppett IK. Minimally invasive cardiac output monitoring: what evidencedowe need.Br JAnaesth.2011; 106:451---3.

41.CritchleyLA,LeeA,HoAM.Acriticalreviewoftheabilityof continuouscardiacoutputmonitorstomeasuretrendsin car-diacoutput.AnesthAnalg.2010;111:1180---92.

42.SrinivasaS,LemanuDP,SinghPP,etal.Systematicreviewand meta-analysisofoesophagealDoppler-guidedfluidmanagement incolorectalsurgery.BrJSurg.2013;100:1701---8.

43.JhanjiS,Vivian-SmithA,Lucena-AmaroS,etal.Haemodynamic optimizationimprovestissuemicrovascularflowand oxygena-tion aftermajorsurgery: a randomisedcontrolled trial.Crit Care.2010;14:R151.

44.DellaRoccaG,VentrugnoL,TripiG,etal.Liberalorrestricted fluidadministration:arewereadyforaproposalofarestricted intraoperativeapproach?BMCAnesthesiol.2014;14:62. 45.Kristensen SD,Knuuti J,SarasteA, etal. 2014ESC/ESA

Gui-delinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentand management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessmentand management oftheEuropean SocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanSocietyof Ana-esthesiology(ESA).EurHeartJ.2014;35:2383---431.

46.CollaborativeStudyGrouponPerioperativeScvO2Monitoring. Multicentrestudy on peri-and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients. Crit Care. 2006;10:R158.

47.Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton MA, et al. Car-diac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014;112:648---59.

48.Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in mode-rateand high-risksurgical patients.Anesth Analg.2011;112: 1392---402.

49.CecconiM,CorredorC,ArulkumaranN,etal.Clinicalreview: goal-directed therapy --- what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care. 2013;17:209---23.

50.RhodesA,CecconiM,HamiltonM,etal.Groundsgoal-directed therapyinhigh-risksurgicalpatients:a15-yearfollow-upstudy. IntensiveCareMed.2010;36:1327---32.

51.GrocottMPW,DushianthanA,HamiltonMA,etal.Perioperative increaseinglobalbloodflowtoexplicitdefinedgoalsand outco-mesaftersurgery:aCochranesystematicreview.BrJAnaesth. 2013;111:535---48.

52.SandhamJD,HullRD,BrantRF,etal.Arandomized, control-ledtrialoftheuseofpulmonary---arterycathetersinhigh-risk surgicalpatients.NEnglJMed.2003;348:5---14.

53.Manecke G, Asemota A, Michard F. Tackling the economic burdenofpostsurgicalcomplications:wouldperioperative goal--directedfluidtherapyhelp?CritCare.2014;18:566.

54.BarthaE,DavidsonT,HommelA,etal.Cost-effectiveness analy-sis of goal-directed hemodynamic treatment of elderly hip fracturepatients:beforeclinicalresearchstarts. Anesthesio-logy.2012;117.

55.Mowatt G, Houston G, Hernandez R, et al. Systematic reviewoftheclinicaleffectivenessand cost-effectivenessof oesophagealDopplermonitoring incritically ill and high-risk surgicalpatients.HealthTechnolAssess.2009;13,iii---iv,ix---xii, 1---95.

56.Agency for Healthcare Research and Quality. Technology Assessment Program: esophageal Doppler ultrasound-based cardiac output monitoring for real-time therapeutic mana-gement of hospitalized patients; 2007. Disponivel em: http://www.cms.gov/medicare-coveragedatabase/details/ technology-assessments-details.aspx?TAId=45

57.JammerI,WickboldtN,SanderM,etal.Standardsfor defini-tionsanduse ofoutcomemeasuresfor clinicaleffectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative ClinicalOutcome(EPCO)definitions:astatementfromthe ESA--ESICMjointtaskforceonperioperativeoutcomemeasures.Eur JAnaesthesiol.2014[Epubaheadofprint].