Varelad, Susana Criado Camargoa,e, Pablo Jerez Fernándeza,e, Álvaro Contreras del Barrioa,e, Eugenio Martínez-Hurtadoa,b,c, Rubén Casans-Francésc,f, Alfredo Abad-Gurumetaa,b

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Acelerac

¸ão

da

recuperac

¸ão

após

protocolo

cirúrgico

versus

cuidados

perioperatórios

convencionais

em

cirurgia

colorretal.

Um

estudo

de

coorte

em

centro

único

Javier

Ripollés-Melchor

a,b,c,∗

,

María

Luisa

de

Fuenmayor

Varela

d

,

Susana

Criado

Camargo

a,e

,

Pablo

Jerez

Fernández

a,e

,

Álvaro

Contreras

del

Barrio

a,e

,

Eugenio

Martínez-Hurtado

a,b,c

,

Rubén

Casans-Francés

c,f

,

Alfredo

Abad-Gurumeta

a,b,c

,

José

Manuel

Ramírez-Rodríguez

c,g

e

José

María

Calvo-Vecino

c,h,i

a_Universidad_Complutense_de_Madrid,_Madri,_Espanha

b_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Departamento_de_Anestesia,_Madri,_Espanha c_Grupo_Espa˜_nol_de_{Rehabilitación}_Multimodal_(GERM),_Zaragoza,_Espanha

d_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Departamento_de_Cirugía_General,_Madri,_Espanha e_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madri,_Espanha

f_Hospital_Clínico_{Universitario}_Lozano_Blesa,_Departamento_de_Anestesia,_Zaragoza,_Espanha

g_Hospital_Clínico_{Universitario}_Lozano_Blesa,_Departamento_de_Cirugía,_Zaragoza,_Espanha h_Universidad_de_Salamanca,_Salamanca,_Espanha

i_Complejo_Hospitalario_de_Salamanca,_Departamento_de_Anestesia,_Salamanca,_Espanha

Recebidoem5dejulhode2017;aceitoem3dejaneirode2018 DisponívelnaInternetem31demarçode2018

PALAVRAS-CHAVE Perioperatório; Aceleraçãoda recuperação pós-operatória; Complicações pós-operatórias

Resumo

Justificativa:Oprotocolo ERAS---doInglêsEnhanced Recovery AfterSurgery ---consiste em umconjuntodemedidasperioperatóriasdestinadasamelhorararecuperaçãodopacientee diminuirotempodeinternaçãoeascomplicaçõespós-operatórias.Avaliamosaimplantaçãoe osresultadosdeumprotocoloERASparacirurgiacolorretal.

Métodos: Estudoobservacionalemcentroúnico.Osdadosforamcoletadosdepacientes conse-cutivossubmetidosàcirurgiacolorretalabertaoulaparoscópicadurantedoisperíodos:trêsanos antes(pré-ERAS)edoisanosapós(pós-ERAS)aimplantaçãodeumprotocoloERAS.As carac-terísticasbasaisdeambososgruposforamcomparadas.Odesfechoprimáriofoionúmerode pacientescom180diasdeacompanhamentocomcomplicaçõesmoderadasougraves.Os desfe-chossecundáriosforamtempodeinternaçãopós-cirurgiaecomplicaçõesespecíficas.Osdados foramextraídosdeprontuáriosdospacientes.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ripo542@gmail.com(J.Ripollés-Melchor).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.01.003

(2)

Resultados: Ogrupopré-ERASfoicompostopor360pacienteseogrupopós-ERASpor319.No grupopréERAS,214pacientes(59,8%)desenvolverampelomenosumacomplicaçãoversus163 (51,10%)nogrupopós-ERAS.Umnúmeromaiordepacientesdogrupopré-ERASdesenvolveu complicaçõesmoderadasougraves(31,9%vs.22,26%,p=0,009);ecomplicaçõesgraves(15,5%

vs.5,3%;p<0,0001).Amedianadotempodeinternaçãofoide13(17)diasnogrupopré-ERAS ede11(10)diasnogrupopós-ERAS(p=0,034).Nãohouvediferençanastaxasdemortalidade (4,7%vs.2,5%;p=0,1554)oudereinternação(6,39%vs.4,39%;p=0,31).Aconformidadegeral doprotocoloERASnacoortepós-ERASfoide88%.

Conclusões: A implantação do protocolo ERAS para cirurgia colorretal foi associada a uma reduçãosignificativadascomplicaçõespós-operatóriasedotempodeinternação.

KEYWORDS Perioperative; Enhancedrecovery aftersurgery; Postoperative complications

Enhancedrecoveryaftersurgeryprotocolversusconventionalperioperativecarein colorectalsurgery.Asinglecentercohortstudy

Abstract

Background: Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)protocolsconsistofasetofperioperative measuresaimedatimprovingpatientrecoveryanddecreasinglengthofstayandpostoperative complications.WeassesstheimplementationandoutcomesofanERASprogramforcolorectal surgery.

Methods:Single centerobservational study.Data were collectedfrom consecutive patients undergoing open or laparoscopic colorectal surgery during 2 time periods, 3 years before (Pre-ERAS) and2years after(Post-ERAS) theimplementation ofanERAS protocol.Baseline characteristicsofbothgroupswerecompared.Theprimaryoutcomewasthenumberof pati-entswith180daysfollow-upwithmoderateorseverecomplications;secondaryoutcomeswere postoperative length ofstay, andspecificcomplications. Data were extractedfrom patient records.

Results:There were 360 patients inthe Pre-ERASgroup and 319patients inthePost-ERAS Group.214(59.8%)patientsdevelopedatleastonecomplicationinthepreERASgroup,versus 163patientsinthePost-ERASgroup(51.10%).MorepatientsinthePre-ERASgroupdeveloped moderateorseverecomplications(31.9%vs.22.26%,p=0.009);andseverecomplications(15.5% vs.5.3%;p<0.0001).Themedianlengthofstaywas13(17)daysinPre-ERASGroupand11(10) daysinthePost-ERASGroup(p=0.034).Nodifferenceswerefoundonmortalityrates(4.7%vs. 2.5%;p=0.154),orreadmission(6.39%vs.4.39%;p=0.31).OverallERASprotocolcompliance inthePost-ERAScohortwas88%.

Conclusions: TheimplementationofERASprotocolforcolorectalsurgerywasassociatedwith asignificantlyreductionofpostoperativecomplicationsandlengthofstay.

Introduc

¸ão

Apesar de todos os avanc¸os nos cuidados cirúrgicos e anestésicos, a morbidade após cirurgia abdominal perma-nece alta. A cirurgia colorretal está associada a um alto risco de morbidade e mortalidade em comparac¸ão com outros procedimentos cirúrgicos em geral. A taxa glo-bal de mortalidade após cirurgia colorretal varia de 1% a 16,4%,1---3 _com _taxa _de _morbidade _tão _elevada _quanto

35%.1,2,4_O_objetivo_do_conceito_fast-track_em_cirurgia,

tam-bémdenominadoEnhanced RecoveryAfterSurgery(ERAS) ou cirurgia multimodal, envolve o uso de várias estra-tégias no período perioperatório para facilitar melhores condic¸õescirúrgicase obterumarecuperac¸ãomaisrápida ealta precocedohospital.OsprotocolosERAS mostraram

repetidamenteareduc¸ãodotempodeinternac¸ão hospita-lar (TIH),5---7 _sem _influenciar _as _taxas _de _complicac_¸ões _ou

readmissões.7,8_Embora_os_componentes_individuais_possam

variar,amaioria dosprotocolosERASincluievitarojejum prolongado, aprimoramento nutricional pré-operatório, cargapré-operatóriadecarboidratos, evitar apreparação intestinal, terapia hemodinâmica alvo-direcionada, anal-gesia multimodal sem opioides, evitar/remoção precoce de tubos (tubo nasogástrico, cateter Foley e dre-nos), apoio da função gastrointestinal e convalescença precoce.9,10

AprevisãodesucessooufalhadoERAStornou-seumtema deinteresse.11 _Evidências_sugerem_que_aumentar_a

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Este estudo prospectivo avaliou como a implantac¸ão de um protocolo ERAS afeta as complicac¸ões pós--operatóriasempacientessubmetidosàcirurgiacolorretal eletiva.

Material

e

métodos

Adescric¸ãodesteestudofoifeitadeacordocomas diretri-zesdoSTrengtheningtheReportingofOBservationalstudies in Epidemiology (Strobe) para a feitura e notificac¸ão de estudosdecoorteobservacionais.14

Desenhodoestudo

Comoparte deumainiciativa para melhoraraqualidade, o grupo de trabalho foi criado em 2013 para implan-tar o protocolo ERAS para procedimentos colorretais. O grupoERASmultidisciplinarincluiucirurgiões, anestesiolo-gistas,nutricionistaseummédicobibliotecárioparaajudar na pesquisa da literatura. O grupo trabalhou com espe-cialistas clínicos, revisou a literatura sobre as melhores práticasem cuidadosperioperatóriose chegoua um con-senso sobre cada etapa do atendimento ao paciente. Os rascunhosforamapresentadosacirurgiõese anestesiologis-tasemnossainstituiçãopararevisãoeumprocessoiterativo derevisão foi seguido atéchegar ao consenso. Um anes-tesiologistacoordenadorgerenciouoprojeto.Osprincipais objetivosdoprotocoloERASforammelhorararecuperação e diminuir as complicações pós-operatórias por meio de terapiahemodinâmicaalvodirecionada(THAD)no intraope-ratório,nutriçãoe ambulação precoces,evitar aremoção imediata de drenos e tubos. Os métodos clínicos foram baseadosnasdiretrizesdasociedadeERAS.15,16_O_protocolo

ERASfoiimplantadoemmarc¸ode2013apósotreinamento do pessoal da equipe. Um período de três meses para a implantac¸ãopermitiu quetodos osprofissionais se famili-arizassemcomoprotocoloERAS.Oprotocoloconsistiuem umprojetodemelhoriadaqualidadequeenvolveutodoo hospitalcombaseemevidênciase foiconsideradocomoa prática-padrão.

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa doHospital Universitário Infanta Leonor (em 2/12/2015), comparamos os dados de pacientes adultos consecutivos submetidos à cirurgia colorretal eletiva, aberta ou lapa-roscópica,dentro doprotocolo ERAS, comuma coortede pacientesanterioràintroduçãodoprotocoloERAS.Os paci-entes operados durante o período de treinamento foram excluídos. Todos os pacientes submetidos à cirurgia ele-tivaderessecçãodo cólon ouretal foramincluídos nessa análise. Os pacientes que receberam o tratamento peri-operatório convencional foram submetidos à cirurgia de novembro de 2010 a janeiro de 2013 (grupo pré-ERAS). Os pacientes que receberam o tratamento perioperató-rio de acordo com o protocolo ERAS foram submetidos à cirurgia de março de 2013 a dezembro de 2015 (grupo pós-ERAS). Como a implantação do protocolo ERAS foi considerada parte integrante do atendimento-padrão do paciente,aassinaturaemtermodeconsentimentonãofoi solicitada.

Tratamentodogrupopré-ERAS

AntesdaintroduçãodasériedemedidasdoERAShaviapouca padronizaçãodotratamento.Ospacientesforam submeti-dos ao jejuma partir dameia-noite nodia dacirurgia e todosreceberampreparaçãointestinal.Todasasoutras con-dutasmédicasnomanejo dospacientesficaram acritério doscirurgiõeseanestesiologistas.Amonitoraçãodedébito cardíaco,pressãovenosacentralepressãoarterialinvasiva foifeitaacritériodosanestesiologistas.Aadministraçãode líquidosno intraoperatóriofoi habitualmente baseadaem alteraçõesnahemodinâmica(pressãoarterialefrequência cardíaca) enodébito urinário.Mobilização e alimentação precocesnãoforaminstituídas.

Tratamentodogrupopós-ERAS

Apósaimplantac¸ãodasériedemedidasdoERAS,oprotocolo foi padronizadocomumasérie demedidasadaptadas das evidências descritasna declarac¸ão deconsenso doERAS16

(tabela1).Nopré-operatório, ospacientesdogrupoERAS receberaminstruçõessobreasériedemedidasdoERAS.A preparação intestinal de rotina para procedimentos colô-nicos nãofoi feitae a ingestão de líquidos foi permitida aos pacientesaté duas horas em pré-operatório. Os paci-entestambémreceberam400mLdecarboidratos(PreOP®, Nutricia,Numico,Zoetermeer, Holanda)porvia oral, com recomendaçãoparaingestaatéduashorasantesdacirurgia. Sedativosnãoforampermitidosnopré-operatório.Anestesia periduralnãofoifeitaemcirurgialaparoscópica;porém,em cirurgiaabertaplanejadaumcateterperiduralfoicolocado no nível de T8---T10. Nesses pacientes a analgesia intrao-peratóriafoifornecidacomumaúnicadosedebupivacaína periduralnaindução(25---30mg),seguidadeinfusãode bupi-vacaína(2,5mg.mL−1_em_4-7_mL.h−1_).

Fentanilintravenoso(IV)foiadministradoatodosos paci-entessubmetidosàcirurgialaparoscópicaapósainduc¸ãoda anestesia. Uma infusão de soluc¸ão de Ringer com lactato foiiniciadaemantidaaolongodoprocedimento,comuma bombadeinfusão(ajustadaem3mL.kg−1_.h−1_para colecto-mialaparoscópicae5mL.kg−1_.h−1_para_colectomia_aberta, combasenopesocorporalmagro).

Nointraoperatório,todosospacientesreceberam tera-pia hemodinâmica alvodirecionada (THAD) com monitor de débito cardíaco (DC) minimamente invasivo. Doppler esofágico(EDMTM _Deltex_Medical,_Inc.,_Irving,_TX) _ou Vigi-leo/Flotrac (Edwards, Irvine, EUA) foi usado de acordo com a necessidade de monitorac¸ão invasiva da pressão arterial --- o que não foi protocolizado, mas baseado nas preferênciasdoanestesiologista.BolusdecoloidesIV (hidro-xietilamido130/04,Voluven,FreseniusKabi,Alemanha)foi administradopara aprimoraro volumesistólico (VS), com umalgoritmode10% (fig. 1).Hipotensão foi preferencial-mente tratadacom agente vasopressor(efedrina 5mg ou fenilefrina0,1mg)em vezdebolusdelíquidointravenoso paramanterneutrooequilíbriodosfluidos.Ondansetronae dexametasonaforamadministradasdeacordocomoescore Apfel individual17 _para _prevenir _náusea _e _vômito _no

(4)

Tabela1 Recomendac¸õesdasdiretrizesERAS

Item Recomendac¸ãoERAS

Informac¸ão,educac¸ãoeaconselhamentono pré-operatório

Ospacientesdevemreceberaconselhamentocuidadosodeforma rotineiranopré-operatório

Aprimoramentonopré-operatório Oconsumodetabacoeálcool(abuso)deveserinterrompidoquatro semanasantesdacirurgia

Preparac¸ãointestinalnopré-operatório Apreparac¸ãomecânicadointestinonãodeveserusada rotineiramenteemcirurgiadecólon

Jejumecarboidratosnopré-operatório Líquidosclarosdevemserpermitidosaté2hesólidosaté6hantes dainduc¸ãodaanestesia.Tratamentopré-operatóriocom

carboidratosoraisdeveserusadorotineiramente

Medicamentopré-anestesia Ospacientesnãodevemreceberrotineiramentemedicaçãosedativa delongaoucurtaduraçãoantesdacirurgiaporqueissoatrasaa recuperaçãonopós-operatórioimediato

Profilaxiadetromboembolismo Ospacientesdevemusarmeiasdecompressãobemajustadas, recebercompressãopneumáticaintermitenteeprofilaxia farmacológica

Profilaxiaantimicrobianaepreparac¸ãodapele Profilaxiaderotinacomantibióticosintravenososdeveser

administradaentre30e60minantesdeiniciaracirurgia.Devemser administradasdosesadicionaisduranteoperac¸õesprolongadas,de acordocomameiavidadomedicamentousado,preparac¸ãocom álcool-clorexidinadeveserusada

Protocoloanestésicopadrão Umprotocoloanestésicopadrãoquepermitaorápidodespertar deveseradotado,oanestesiologistadevecontrolaraterapiade líquidos,analgesiaealterac¸õesnahemodinâmicaparareduzira respostaaoestressemetabólico

Náuseaevômitonopós-operatório(NVPO) UmaabordagemmultimodaldaprofilaxiadeNVPOdeveseradotada emtodosospacientescomdoisoumaisfatoresderiscosubmetidos àcirurgiacolorretaldegrandeporte

Laparoscopiaemodificac¸õesdoacessocirúrgico Acirurgialaparoscópicapararessecc¸õescolônicasérecomendadase umespecialistaestiverdisponível

Sondanasogástrica Sondasnasogástricasnãodevemserusadasrotineiramenteno pós-operatório.Aquelasinseridasduranteacirurgiadevemser removidasantesdareversãodaanestesia

Prevenc¸ãointraoperatóriadehipotermia Amanutenc¸ãointraoperatóriadenormotermiacomumdispositivo deaquecimentoadequadoelíquidosintravenososaquecidosdeve serusadarotineiramenteparamanteratemperaturacorporal Manejoperioperatóriodelíquidos Ospacientesdevemreceberlíquidos(coloidesecristaloides)no

intraoperatórioguiadospormensurac¸õesdofluxoparaaprimoraro débitocardíaco

Drenagemdacavidadeperitonealapósanastomose colônica

Adrenagemderotinaédesaconselhadaporserumaintervenc¸ãosem apoioqueprovavelmenteprejudicaráamobilizac¸ão

Drenagemurinária Adrenagemrotineiraporviatransuretraldabexigadurante1---2dias érecomendada

Prevenc¸ãodeíleopós-operatório Asobrecargadelíquidoseadescompressãonasogástricadevemser evitadas

Analgesianopós-operatório Cirurgiaaberta:anestesiaperiduraltorácica(APT)comdosebaixa deanestésicolocaleopioides;Cirurgialaparoscópica:nãoAPT Cuidadosnutricionaisnoperioperatório Ospacientesdevemsertriadosparaoestadonutricionale,seem

riscodeestarsubnutridos,receberapoionutricionalativo;no pós-operatório,ospacientesdevemserencorajadosacomer alimentosnormaislogoquerecuperemalucidezapósacirurgia. Controlepós-operatóriodeglicose Hiperglicemiaéumfatorderiscoparacomplicac¸õese,portanto,

deveserevitada

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Monitoração do débito cardíaco

250 mL de carga de líquidos

Diminuição do VS >10%

VS máximo (VSm)

Sim

Não

Aumento do VS >10%

Figura1 Algoritmodaterapiahemodinâmicaalvodirecionada (VS:volumesistólico:VSm:volumesistólicomáximo).

O cateter urinário do paciente foi removido no dia após a cirurgia. A analgesia pós-operatória foi fornecida comacetaminofeno,semagentesanti-inflamatórios esteroi-des.Opioidesforamevitadosquandopossível.Ospacientes foram encorajados a ingerir líquidos imediatamente após acirurgia.Aadministrac¸ãodelíquidosIVfoiinterrompida quandoaingestão oral adequada foirestabelecida, geral-mente na primeira manhã após a cirurgia. Os pacientes foramencorajadosalevantaresentaremcadeiraseishoras apósacirurgiaeacaminharapósasprimeiras12horasde pós-operatório.

Intervenc¸õesinalteradasentregrupos

Todosospacientesforamsubmetidosà monitoração anes-tésicabásicacom eletrocardiogramade cincoderivações, oximetriadepulso eesfigmomanômetro;pelomenosduas linhasintravenosasperiféricasforamestabelecidas. Profila-xiaantibiótica intravenosa (cefazolina 2g e metronidazol 500mg) foi administrada 30 minutos (min) antes da inci-sãocirúrgica.Todosospacientesreceberamanestesiageral comtuboendotraquealoral.Todosospacientesreceberam anestesia intravenosa balanceadaou total, indução anes-tésicaintravenosa e relaxante neuromuscular; por razões pragmáticas, sua administração foi feita a critério do anestesiologista. O sistema de monitoramento do índice bispectral(BIS,Medtronic, Dublin,Irlanda) foiusadopara monitoraraprofundidadedaanestesia.Sevofluranoou pro-pofolforamusados paraamanutenção daanestesia,com umavariação-alvodosvaloresdoBISentre40---60.Todosos pacientesforamtratadoscomasmedidas-padrãopara man-teraoxigenaçãoideal(saturaçãodeoxigênioporoximetria de pulso ≥ 94%), temperatura central (37◦_C) _e

frequên-ciacardíaca(<100min).Aventilac¸ãocomfrac¸ãoinspirada de oxigênio de 60% foi controlada mecanicamente para manteraPaCO2entre35e45mmHg,comumapressão

expi-ratória final positiva de 4---6mmHg e volumecorrente de 6---8mL.kg−1_._Normotermia_foi_mantida_com_um_sistema_de

aquecimentoporcirculac¸ãoconvectivadoar(BairHugger, 3M-Switzerland,Rüschlikon,Suíc¸a)eaquecedordelíquidos

Tabela 2 Conformidade como protocolo ERASno grupo

pós-ERAS

%

Informaçãoeconsentimentonopré-operatório 98,9 Otimizaçãonopré-operatório 98,9 Preparaçãointestinalnopré-operatório 92,4 Jejumecarboidratosnopré-operatório 67,5 Medicaçãopré-anestésica 96,2 Profilaxiadetromboembolismo 100 Profilaxiaantimicrobiana 100 Protocoloanestésicopadrão 100

NVPO 71,6

Laparoscopia 79,2

Sondanasogástrica 87,9

Prevenc¸ãodehipotermianointraoperatório 99,6 Terapiahemodinâmicaalvodirecionada 100 Drenagemdacavidadeperitoneal 70,9

Drenagemurinária 99,6

Balanc¸ohídrico<1.500mL.24h-1 _85,5

Analgesiapós-operatória 100 Tratamentonutricionalnoperioperatório 68,5 Controledeglicosenopós-operatório 100

Mobilizac¸ãoprecoce 50,2

Conformidadegeral 88,4

NVPO,náuseaevômitonopós-operatório.

Hotline® (Smith MedicalInternational Ltd., Ashford,Kent, Inglaterra).

Nofimdaintervenc¸ão,todosospacientesforam observa-dosemunidadedeterapiaintensivapornomínimo24horas. Aadministrac¸ãodelíquidosnopós-operatórionãofoi pro-tocolar.

Desfechos

Oobjetivodonossoestudofoiaavaliaçãoprospectivadeum protocoloERASqueincluiaaplicaçãodetodososprincípios doERAS parao tratamentode pacientesadultos submeti-dosàcirurgiacolorretaleletiva.Odesfechoprimáriofoia porcentagem de pacientes que desenvolveu complicações moderadas-gravespré-definidasdentro de180diasapós a cirurgia,inclusiveascomplicaçõesqueocorreramantesou depoisdaaltahospitalareexigiramatendimento ambulato-rialouhospitalar.

As complicac¸ões pós-operatórias foram definidas de acordo com as definic¸ões-padrão e com as medidas de desfecho para pesquisa de eficácia clínica em medicina perioperatória(EPCO).18_Todas_as_complicac_¸ões_foram

clas-sificadasemleve,moderadaegrave.

(6)

Inscrição

Distribuição

Acompanhamento

Análise

Avaliados para elegibilidade (n = 891)

Incluídos (n = 679)

Grupo pré-ERAS (n = 360)

Perda de acompanhamento (n = 0)

Analisados (n = 360)

Excluídos da análise (n = 0) Excluídos da análise (n = 0) Analisados (n = 319)

Perda de acompanhamento (n = 0) Grupo pós-ERAS (n = 319) Excluídos (n = 212)

Pacientes no período de treinamento (n = 30)

Cirurgia de emergência (n = 182)

Figura2 DiagramadefluxoConsort.

ERASparaCirurgiadeColóneRetal.Areadmissãohospitalar porqualquercomplicac¸ãopós-operatóriaocorridadentrode 180diasapósaaltatambémfoiregistrada.

Coletadedados

Trêspesquisadoresquenãoparticiparamdomanejo perio-peratóriodospacientesfizeramacoletadedados.Todosos

dadosforamrecuperadosdobancodedadoseprontuários médicosdospacientes,queem nossocentro étotalmente informatizado. Osseguintes dados foram extraídos:sexo, idade,comorbidade(diabetesmelito,hipertensão,doença cardíacaisquêmica, doença respiratória), classificação do estado físico de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas(ASA),abordagemcirúrgica(aberta, lapa-roscópica), tipo de procedimento anestésico, duração da cirurgiaecomplicações.

250

200

150

100

Número de complicações

50

0

Complicações gerais Leve Moderada Grave Mortalidade

8 17 61

19 133

113 134

94 225

169

Grupo pós-ERAS Grupo pré-ERAS

Grau de complicação

(7)

Análiseestatística

Estatísticas descritivas dos grupos pré- e pós-ERAS foram comparadas para todas as características relevantes do paciente,dadosperioperatóriosepós-operatórios.As variá-veis discretas foram expressas em n (%) e as variáveis contínuas em média (desvio-padrão) e mediana (inter-valo interquartil). As comparac¸ões estatísticas entre os grupos pré- e pós-ERAS foram feitas com os testes U de Mann-Whitney e exato de Fisher, conforme apro-priado. O nível de significância estatística para todas as comparac¸ões foi estabelecido em ˛=0,05 (teste

bicaudal).

O conjunto de dados foi analisado com a porcenta-gem de pacientes com complicações pós-operatórias. A influênciados seguintes fatoresfoi avaliada: sexo,idade, estado físico ASA, abordagem cirúrgica (aberta, laparos-cópica), tipo de procedimento anestésico, duração da cirurgia,administraçãointraoperatóriadelíquidose balan-ceamento de líquidos nas primeiras 24horas e protocolo ERAS.

Todasasanálisesforamfeitascomoprogramaestatístico JMPversão 12.1.0(SASInstitute, Cary,Carolina doNorte, EUA).

Resultados

Nogrupopré-ERAShavia360pacientese360procedimentos enogrupoPós-ERAShavia319pacientese319 procedimen-tos.Nãohouveexclusãodepaciente ouprocedimentoem ambososgruposparaaanálise.Nãohouveperdade segui-mento(fig.2).

Ascaracterísticasdospacientessãodescritasnatabela1. Nãohouvediferençaestatisticamentesignificativanaidade, noíndicedemassacorporalounaclassificaçãoASA.Porém haviamaismulheresnogrupopré-ERAS.Condiçõescrônicas desaúde,comoodiabetes,econdiçõescardíacascrônicas foram igualmente representadas em ambos os grupos. No grupopré-ERAS, maispacientesforamsubmetidosà cirur-giaabertaemaispacientesreceberamanestesiacombinada (epidural geral). Um volume significativamente menor de líquidosintravenososfoiadministradoduranteodiada cirur-giaenasprimeiras24horaspós-cirurgiaaospacientesque receberamotratamentodoprotocoloERASno perioperató-rio(tabela1).

No total, 214 pacientes (59,8%) desenvolveram pelo menosumacomplicaçãonogrupopré-ERASemcomparação com 163 pacientes (51,1%) nogrupo pós-ERAS. Mais paci-entes do grupo pré-ERAS desenvolveram complicações

Tabela3 Característicasdemográficaseperioperatóriasdospacientesincluídos

Grupopré-ERAS Grupopós-ERAS

Idade(anos)média(DP) 68,5(13,6) 70,5(12,4)

Sexo,n(%)

Feminino 120(33,3) 137(42,9)

Masculino 240(66,7) 182(57)

Índicedemassacorporal(kg.m−2₎_média_(DP) _27,8_(4,2) _27,8_(4,7)

ASA,n(%)

I 37(10,2) 23(7,2)

II 204(56,6) 173(54,2)

III 117(32,5) 116(36,3)

IV 2(0,5) 7(2,2)

Hipertensão,n(%) 201(55,8) 199(62,4)

Diabetes,n(%) 91(25,3) 76(23,8)

DPOC,n(%) 57(15,8) 47(14,7)

Doenc¸arenalcrônica,n(%) 35(9,7) 22(6,9)

Doenc¸acardíacaisquêmica,n(%) 40(11,1) 29(9,1)

Hbpré-operatória(g.dL−1₎_média_(DP) _12,7_(1,8) _12,7_(2,0)

Albuminapré-operatória(g.dL−1₎_média_(DP) _3,8_(0,6) _3,7_(0,7)

Cirurgia,n(%)

Abordagemaberta 167(46,4) 116(36,4)

Abordagemlaparoscópica 193(53,6) 203(63,6)

Conversãoparaaberta,n(%) 16(4,4) 15(4,7)

Epidural,n(%) 76(21,2) 25(7,8)

Durac¸ãodacirurgia(min)média(DP) 147,2(54,1) 121,4(49,2)

Líquidosnointraoperatório(mL)média(DP) 2.466,9(1.033,5) 1.731,9(702,8)

Líquidosem24h(mL)média(DP) 5.463,7(1.687,2) 4.356,4(1.236,6)

Balanc¸ohídricoem24h(mL)média(DP) 2.717,1(1.714,1) 2.056,3(1.375,3)

(8)

Tabela4 Complicac¸õesnopós-operatóriodecirurgiacolorretal

Grupopré-ERAS Grupopós-ERAS p-valor

LRA,n(%) 34(9,4) 29(9,1) 0,895

SDRA,n(%) 13(3,6) 4(1,2) 0,082

Infartoagudodomiocárdio,n(%) 1(0,3) 0(0) 1,000

LMNC,n(%) 5(1,4) 1(0,3) 0,221

Arritmia,n(%) 34(9,4) 33(10,3) 0,701

Paradacardíaca,n(%) 5(1,4) 4(1,2) 1,000

Edemapulmonarcardiogênico,n(%) 11(3,1) 6(1,8) 0,462

TVP,n(%) 0(0) 1(0,3) 0,469

EP,n(%) 2(0,5) 1(0,3) 1,000

AVC,n(%) 3(0,8) 0(0) 0,252

Infecc¸ão,fonteincerta,n(%) 35(9,7) 25(7,8) 0,418

Infecção,confirmadalaboratório,n(%) 47(13,1) 15(4,7) 0,000 Infecçãodosítiocirúrgico(superficial),n(%) 46(12,8) 26(8,1) 0,060 Infecçãodosítiocirúrgico(profunda),n(%) 42(11,6) 11(3,4) 0,000 Infecçãodosítiocirúrgico(órgão/espaço),n(%) 39(10,8) 15(4,7) 0,004

Rupturadeanastomose,n(%) 36(10) 15(4,7) 0,012

Infecc¸ãodotratourinário,n(%) 13(3,6) 7(2,2) 0,364

Pneumonia,n(%) 13(3,6) 10(3,1) 0,833

Sangramentogastrointestinal,n(%) 11(3,1) 18(5,6) 0,127 Hemorragiapós-operatória,n(%) 84(23,3) 80(25,1) 0,653

Íleoparalítico,n(%) 121(33,6) 61(19,1) 0,000

Delírio,n(%) 39(10,8) 18(5,6) 0,018

MédiadeTIH(DP) 13(17) 11(10) 0,034

AVC,acidentevascularcerebral;EP,emboliapulmonar;LMNC,lesãomiocárdicaapóscirurgianãocardíaca;LRA,lesãorenalaguda; SDRA,síndromedodesconfortorespiratóriaagudo;TIH,tempodeinternac¸ãohospitalar;TVP,trombosevenosaprofunda.

moderadas ou graves (31,9% vs. 22,2%, p=0,009) e complicaçõesgraves(15,5%vs.5,3%;p<0,001).Nãoforam encontradasdiferençasnastaxasdemortalidade(4,7%vs. 2,5%;p=0,154)(fig.3)oudereadmissões(6,39%vs.4,39%; p=0,31).Astaxasdecomplicaçõesespecíficassão apresen-tadasnatabela3.Íleopós-operatóriofoiacomplicaçãomais frequenteemambososgrupos;porémhouvemenos pacien-tesnogrupopós-ERAS(33,6%vs.19,2%,p<0,001).Também houve significativamente menos pacientes com infecção do sítio cirúrgico de órgãos/espaços profundos no grupo pós-ERAS.Maispacientesdesenvolveramrupturade anasto-mosenogrupopré-ERAS(10%vs.4,7%;p=0,012).Nãoforam observadasdiferençassignificativasemoutrascomplicações analisadas. Houve diferença significativa no TIH entre os doisgrupos.Amedianadeinternaçãonopós-operatóriofoi de13 (17)dias paraospacientes que receberamo trata-mento convencional e de 11 (10) dias para os pacientes queseguiramoprotocoloERAS (p=0,034).As característi-casdospacientes,osfatoresoperacionaiseocomponente ERASqueinfluenciaramodesenvolvimentodecomplicações estãoresumidosnatabela4.

A médiadaporcentagemde conclusãofoide 88,4%na coortedepacientespós-ERAS(tabela5).Todosospacientes estão em conformidade com os itens de profilaxia anti-trombóticae antimicrobiana, protocolo anestésico, fluido terapêutico,analgesiapós-operatóriaecontroleglicêmico. Oitemde menorconformidade foiamobilizac¸ão precoce (50,2%),seguidodejejume cargadecarboidratosno pré--operatório (67,5%), cuidados nutricionais perioperatórios (68,5%)enãocolocac¸ãodedrenoscirúrgicos(70,9%).

Discussão

Ao implantar um protocolo ERAS, é imperativo examinar os dados de implantação pré- e pós-ERAS para assegurar quequalquerconsequêncianãointencionalseja adequada-mentedetectadaequeasmelhoriasadotadascomohipótese tenham realmente ocorrido nos desfechos dos pacientes. Osresultadosdeste estudosugeremqueo protocoloERAS foisuperioraotratamentopós-operatórioconvencionalem pacientes submetidos à ressecção de colón ou retal ele-tiva.OspacientestratadosdeacordocomoprotocoloERAS desenvolveram significativamente menos complicações e tiveramumtempodeinternaçãohospitalarmaiscurto. Con-tudo,nãoforamencontradasdiferençasnamortalidade.

Complicac¸ões pós-operatórias ocorrem em até um terc¸o dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal.1

As complicações mais comumente relatadas são infeccio-sas (infecção de feridas ou infecção de órgãos/espaços), complicaçõesdemotilidadegastrointestinal(GI),inclusive íleo e obstrução intestinal.19 _Em _uma _recente

metaná-lise,Geco etal. mostraram que asações do ERAS foram associadasaumareduçãodamorbidadeglobal(Risco Rela-tivo[RR]=0,60;ICde95%:0,46---0,76),particularmenteem relaçãoanenhumacomplicaçãocirúrgica;easmedidasdo ERASencurtaremdoisdiasdoTIH,semaumentarastaxas dereadmissão.20

(9)

Tabela5 Análisemultivariadadodesenvolvimentodecomplicac¸õesapóscirurgiacolorretalemtodosospacientesincluídos (grupospré-ERASepós-ERAS)

Correlac¸ão MenoreICde95% MaioreICde95% p-valor

Pacientescomcomplicac¸ões(todasasgravidades)

ERAS -0,08 -0,15 -0,01 0,030

Idade 0,15 0,07 0,22 <0,001

ASA 0,21 0,13 0,27 <0,001

Laparoscopia -0,26 -0,32 -0,18 <0,001

Feminino 0,09 0,01 0,16 0,020

Epidural 0,08 0,01 0,15 0,035

Durac¸ão 0,18 0,11 0,26 <0,001

Líquidosnointraoperatório 0,21 0,14 0,28 <0,001

Líquidosem24h 0,25 0,18 0,32 <0,001

Balanceamentodelíquidosem24h 0,26 0,19 0,33 <0,001

Pacientescomcomplicac¸ões(moderadasougraves)

ERAS -0,10 -0,17 -0,02 0,008

Idade 0,11 0,04 0,19 0,002

ASA 0,17 0,10 0,25 <0,001

Laparoscopia -0,23 -0,30 -0,15 <0,001

Feminino 0,16 0,09 0,24 <0,001

Epidural 0,08 0,01 0,16 0,021

Durac¸ão 0,19 0,12 0,26 <0,001

Líquidosnointraoperatório 0,23 0,16 0,30 <0,001

Líquidosem24h 0,22 0,15 0,30 <0,001

Balanc¸ohídricoem24h 0,20 0,13 0,27 <0,001

Pacientescomcomplicac¸ões(graves)

ERAS -0,16 -0,23 -0,09 <0,001

Idade 0,09 0,01 0,16 0,017

ASA 0,12 0,04 0,19 0,001

Laparoscopia -0,15 -0,22 -0,07 <0,001

Feminino 0,14 0,07 0,21 <0,001

Epidural 0,04 -0,03 0,11 0,283

Durac¸ão 0,18 0,11 0,25 <0,001

Líquidosem24h 0,16 0,08 0,23 <0,001

Balanc¸ohídricoem24h 0,18 0,10 0,25 <0,001

ASA,classificaçãodoestado físico daSociedade AmericanadeAnestesiologistas; ERAS,melhorianarecuperaçãoapóscirurgia; IC, intervalodeconfiança.

perioperatóriode líquidose tambémnointraoperatório e pós-operatórioimediato.Asobrecargadevolumefoi asso-ciadaacomplicac¸ões pós-operatórias21,22 _e _mortalidade,23

enquantoaTHADmostrouquepoderiareduziraincidência de complicac¸ões pós-operatórias; seu papel no proto-coloERAS foirecentemente questionado.24,25 _No_entanto,

Gustafssonetal.identificaramarestric¸ãodelíquidos intra-venosos e o uso de uma bebida rica em carboidratos no pré-operatóriocomoimportantespreditivosindependentes desucesso.12 _De_modo _semelhante,_uma_terapia _de

líqui-dosrestritivanoperioperatóriofoio únicoitemindividual do ERAS associado a uma reduc¸ão das complicac¸ões pós--operatórias nos dados internacionais e multicêntricos do registro ERAS, depois de analisar mais de 2.000 pacien-tes submetidos à cirurgia colorretal.26 _Os _dados _do _nosso

estudo fornecem mais evidências de que o manejo de líquidos no perioperatório, especialmente para evitar a sobrecargadevolume,é umimportantepreditivo de des-fechos,oque ressaltaanecessidadedemanter esseitem nasériedemedidasclínicas,27 _a_despeito_de_determinadas

controvérsias28 _e _resultados _{contraditórios} _de _metanálise

recente.24

Em nosso estudo, descobrimos que a administração restritiva de líquidos foi associada a uma redução das complicações;noentanto,devidoàconformidadede100% daTHAD, nãopodemos chegar a conclusõesquantoà sua utilidade.

Arelaçãoentreoiníciodascomplicaçõespós-operatórias ou o TIH e a taxa de conformidade do protocolo ERAS é um tema para discussão. Uma alta adesão ao ERAS mostrou estar associada a uma redução significativa do TIH.29 _No _entanto, _a _sua _associac_¸ão _com _uma _reduc_¸ão

das complicac¸õesé menosevidente.29 _{Significativamente,}

o TIH é um recurso irrelevantede mensuração e, muitas vezes, tem sido usado como mensuração substituta para complicaçõespós-operatórias.30 _O_TIH_não_está_necessária

(10)

Um estudo prospectivo de coorte em centro único mostrou uma reduc¸ão significativa das complicac¸ões pós--operatórias (OR=0,73; IC de 95% 0,55---0,98) após um aumentoglobal de43,3% para 70,6% na adesãoao proto-colo ERAS nos períodos pré-operatório e perioperatório.12

De forma semelhante, no Reino Unido o programa ERPP (UnitedKingdomEnhancedRecoveryPartnershipProgram) descobriu que uma conformidade ≥ 80% do ERAS estava

associada a uma mediana demenos dois diasno TIH31 _e,

recentemente,emumgrandeestudoprospectivo multicên-trico que incluiu 490 pacientes, o grupo GRACE (Groupe francophonedeRéhabilitationAmélioréeaprèsChirurgiE) encontrouumarelac¸ãoestatisticamentesignificativaentre aconformidadedoprotocoloeoTIHemcirurgiacolorretal; ovalorlimiarde68%dasériedemedidasaplicadasfoi asso-ciado a um efeito estatisticamente significativo noTIH.32

Umaalta conformidadecomositensdoprotocolofoi rela-tada como essencial para obteros melhores resultados.33

Nossos resultadossãosemelhantes aospreviamente divul-gados.

Uma limitação dopresente estudo é que a análise foi retrospectivaeosresultadosdeveriamtersido interpreta-doscomotal.Apesardisso,aentradaembancodedadosfoi feitaprospectivamente,oqueminimizouaperdadedados. Outra limitaçãodeste estudo incluiu otamanho da amos-trarelativamentepequenoepacientesdebaixorisco.Além disso, ambos osgrupos nãoeram equilibradosem termos de tamanho populacional, gênero e abordagem cirúrgica (abertaversuslaparoscópica). Omaiornúmerode pacien-tescomabordagemlaparoscópicapodetersidoinfluenciado na obtenção de um resultado melhor; porém a aplicação rotineiradessaabordagemconstituiumamedidadopróprio protocoloERAS.OusodeDoppleresofágicoeVigileo/Flotrac nãofoiprotocolar.Estudosdemonstraramqueháuma con-cordâncialimitadaentreosdoisdispositivos paramediro débito cardíaco e os parâmetros sensíveis à pré-carga e suarespostaàsintervençõesclínicas.34_Essa_diferenc_¸a_pode

serumafontedemanejointraoperatórioequivocado. Con-tudo, devido àscaracterísticas pragmáticas deste estudo, essalimitac¸ãopodeserconsideradasemimportância.

Conclusão

O protocolo ERAS é viável e seus resultados são superio-resaotratamentopós-operatórioconvencionaldepacientes submetidosàressecçãoeletivadecolónouretal.Os pacien-testratadosdeacordocomoprotocoloERASdesenvolvem significativamente menos complicações e apresentam um tempo de internação hospitalar mais curto. Porém, não houvediferençanamortalidade.

Financiamento

Esteestudonãorecebeufinanciamento.OGrupoEspa˜nolde RehabilitaciónMultimodal(GERM)eaEvidenceAnesthesia Review(EAR)apoiaramesteestudo.

JRMrecebeufinanciamento deviagensdeDeltex Medi-calehonoráriosparapalestrasdeFreseniusKabi,Edwards Lifesciences,DeltexMedicaleMerckSharp&Dohme. Atual-mente,eleéchefedasec¸ãodeGerenciamentodeLíquidos doGrupoEspa˜noldeReabilitaciónMultimodal(GERM/ERAS

SpainChapter).RCFrecebeuhonorárioefinanciamentode viagens parapalestras de MerckSharp & Dohme e Deltex Medical.AAGRrecebeuhonorário efinanciamento de via-gensparapalestrasdeMerckSharp&Dohme.JMCVrecebeu financiamento de viagem de Deltex Medical e honorários parapalestrasdeFreseniusKabi,EdwardsLifesciences, Del-tex Medical e Merck Sharp & Dohme. Atualmente, ele é vice-chefe do Grupo Espa˜nol de Reabilitación Multimodal (GERM/ERASSpainChapter).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AneAbad-Motos,NormaAracil-Escoda,AnaTirado-Errazquin eKateriChaoNovo,anestesiologistas,PatriciaOrtega, Ali-ciaRuízde la Hermosa,Daniel Serralta,Carlos Johanson, cirurgiões;BelenSilveira,nutricionista;TeresadelaTorre AragonéseRocío Gálvez,bibliotecários,todosdoHospital UniversitarioInfantaLeonor.

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