Caract eríst icas sócio-demográficas, reprodut ivas
e médicas de mulheres admit idas por abort o
em hospit al da Região Sul do Brasil
1So cio -d e mo g rap hic, re p ro d uctive , and clinical
characte ristics o f ab o rtio n p atie nts ho sp italize d
in so uthe rn Brazil
11 Projeto fin an ciad o p elo Sp ecia l Progra m m e of Resea rch , Dev elop m en t a n d Resea rch Tra in in g in Hu m a n Rep rod u ction , d a Organ iz ação M u n d ia l d a Sa ú d e; p elo Ov ersea s Dev elop m en t Ad m in ist ra t ion , d o Rein o Un id o; e p elo Con selh o N a cion a l d e Desen v olv im en t o Cien t ífico (CN Pq ). 2 Dep artam en to d e Saú d e Com u n it á ria , Un iv ersid a d e Fed era l d o Cea rá . Ru a Professor Cost a M en d es 1608, 5oa n d a r, Fort a lez a , CE
60431- 970, Bra sil. 3 In stitu to d e Pesqu isas sob re a Sa ú d e d a M u lh er, Cria n ça e Ad olescen t e. Ru a Silv a Ja t a h y 15, sa la 801, Fort a lez a , CE
60165- 070, Bra sil.
4 Departm en t of Epidem iology, Lon d on Sch ool of Hygien e a n d Trop ica l M ed icin e. Kep p el St reet , Lon d on , W C1E 7H T, U K.
5 Dep artam en to d e Med icin a Socia l, Un iv ersid a d e Fed era l d e Sa n t a Ca t a rin a . Ca m p u s Un iv ersit á rio Trin d a d e, Floria n óp olis, SC 88000- 000, Bra sil.
6 Matern id ad e Carm ela Du tra. Av. M a u ro Ra m os s/no,
Floria n óp olis, SC 88000- 000, Bra sil. W a lt er Fon seca 2,3 Ch iz u ru M isa go 4 Pa u lo Freit a s 5 Ev a n gu elia Sa n t os 6 Lu cília Fern a n d es 3 Lu cia n o Correia 2,3
Abst ract In Braz il, in d u ced abort ion is legally allow ed on ly w h en n ecessary t o sav e t h e w om an’s li f e o r w h en p regn a n cy f o llow s ra p e. D esp i t e t h i s lega l co n st ra i n t , i n d u ced a b o rt i o n i s w i d e-sp rea d . Th is st u d y p resen t s fin d in gs from 620 ca ses of in com p let e a b ort ion a d m it t ed t o a m a jor ob st et ric h osp it a l in Floria n óp olis, Bra z il, b et w een Ju ly 1, 1993, a n d Ju n e 30, 1994. Alm ost on e q u a rt er (141) of t h e a b ort ion ca ses w ere in d u ced . Ab ou t 50% of t h e la t t er p a t ien t s rep ort ed h a v in g in d u ced abort ion w it h m isop rost ol alon e or w it h ot h er m et h od s. M ost of t h e w om en w it h in -d u ce-d abort ion s w ere you n g an -d sin gle (or liv in g w it h ou t a st able p art n er), h a-d p rim ary sch ool-in g, a n d w ere n ot u sool-in g a n y con t ra cep t iv e m et h od a t t h e t im e of con cep t ion . Am on g t h e w om en w h o w ere h osp it aliz ed for com p licat ion s of in d u ced abort ion , t h e clin ical ch aract erist ics su ggest less sev ere com p lica t ion s t h a n rep ort ed in p rev iou s st u d ies. Recom m en d a t ion s a re m a d e a s t o t h e n eed for con firm a t ory st u d ies, in form a t ion rega rd in g cu lt u ra l p ercep t ion s a n d con cep t s of abort ion , an d reason s w h y low -in com e w om en fail t o ad op t av ailable fam ily p lan n in g m et h od s.
Key words Ep id em iology; Wom en’s Hea lt h ; Abort ion ; Rep rod u ct iv e Hea lt h ; Fa m ily Pla n n in g
Resumo N o Brasil, a in d u ção d o abort o é legalm en t e p erm it id a som en t e qu an d o n ecessária p a -ra sa lv a r a v id a d a m u lh er ou q u a n d o a con cep çã o ocorreu d e est u p ro. Ap esa r d a s rest rições le-gais, m orais e religiosas, a in d u ção d o abort o é am p lam en t e p rat icad a. Com o objet iv o d e id en t i-fica r a s ca ra ct eríst ica s d o a b ort o in com p let o n a s m u lh eres a d m it id a s n a m a t ern id a d e p ú b lica d e Floria n óp olis, fora m en t rev ist a d a s 620 m u lh eres, en t re 1od e ju lh o d e 1993 e 30 d e ju n h o d e 1994. Com b a se em d a d os colet a d os p or m eio d e q u est ion á rio est ru t u ra d o, sã o a p resen t a d a s ca ra ct eríst ica s sócio d em ográ fica s, rep rod u t iv a s e m éd ica s d os a b ort os, cla ssifica d os com o cert a -m en t e p rovoca d os, p ossiv el-m en t e p rov oca d os e esp on t â n eos. En t re os 141 ca sos d e a bort o p rov o-ca d o, cero-ca d e 50% d a s m u lh eres rep ort a ra m u so isola d o d o Cyt ot ec®(m isop rost ol), ou d est e a s-socia d o a ou t ro m ét od o a b ort iv o. Os resu lt a d os rev ela m q u e n a p op u la çã o est u d a d a a in d u çã o d o abort o é p rát ica com u m en t re m u lh eres joven s, solt eiras ou sem p arceiro est áv el, d e bom n ív el d e escolarid ad e e n ão u su árias d e m ét od os an t icon cep t iv os. Foi t am bém regist rad a u m a red u ção d o n ú m ero d e com p licações grav es relacion ad as ao abort o p rovocad o ad m it id o ao h osp it al.
Introdução
Os ab ortos p rovocad os têm sid o ap on tad os co-m o u co-m a d as p rin cip ais cau sas d e co-m orb i-co-m or-talid ad e m atern a em p aíses on d e existem restriçõ e s le ga is a ta l p rá tica (Th e Ala n Gu ttm a -ch e r In stitu te, 1994). A in d u çã o d o a b o rto é p e rm itid a p o r le i n o Bra sil so m e n te q u a n d o n e ce ssá ria p a ra sa lva r a vid a d a m u lh e r o u q u a n d o a co n ce p çã o o co rre u d e u m e stu p ro
(Cód igo Pen al, Artigos 126-129, Decreto-Lei no
2.848 d e 7 d e d ezem b ro d e 1969). En treta n to, sab e-se q u e a p rática d o ab orto p rovocad o co-m o ú ltico-m o recu rso p ara a in terru p ção d e u co-m a gra vid ez n ã o p la n e ja d a e n ã o d e se ja d a é b a s-ta n te freq ü en te en tre a s m u lh eres b ra sileira s, d a s d iferen tes cla sses so cia is (Fo n seca et a l., 1996). Na s gra n d es m etró p o les d o Pa ís, é co -m u -m a p rática clan d estin a d o ab orto e-m d eter-m in a d a s clín ica s p riva d a s, on d e técn ica s eter-m o-d ern as, com o a asp iração u terin a a vácu o, são u tilizad as. Este p roced im en to p od e cu star até US$ 1.000,00, restrin gin d o o seu acesso a m u -lh eres d e alta ren d a (Misago, 1994). As m u -lh e-res d e b a ixa ren d a d evem reco rrer a m ed id a s d e alto risco à saú d e, com o p rocu rar u m ‘ab or-teiro’ ou se au tom ed icar com d rogas ab ortivas d e eficá cia n ã o com p rova d a , gera lm en te ven -d i-d a s sem p rescriçã o m é-d ica em fa rm á cia s (Coelh o et al., 1991; Misago, 1994).
É in teressan te n otar q u e, ap esar d as restri-ções legais existen tes n o Brasil, são raros os ca-sos d e p rática clan d estin a d e ab orto qu e são levad os a ju lgam en to (Osis et al., 1996); tam p ou -co a existên cia d e rígid as n orm as m orais e religio sa s co n segu e im p ed ir q u e u m eleva d o n ú -m ero de -m u lh eres da p op u lação social e econ o-m icao-m en te o-m en os favorecid a p ratiq u e o ab or-to. Segu n d o estim ativas in d iretas, é d e ap roxi-m a d a roxi-m en te 1,4 roxi-m ilh ões o n ú roxi-m ero d e a b ortos p rovo ca d o s ile ga lm e n te a ca d a a n o n o Pa ís (Th e Alan Gu ttm ach er In stitu te, 1994).
A fa lta d e esta tística s o ficia is e d e estu d o s com b ase p op u lacion al d ificu lta u m a avaliação d a m a gn itu d e d o p rob lem a d o a b orto n o Bra -sil. Os p ou cos d ad os d isp on íveis sob re os ab or-tos p rovocad os são aq u eles ob tid os d e p esq u i-sas e levan tam en tos feitos em h osp itais (Costa & Vessey, 1993; Co elh o et a l., 1993; Fo n seca et al., 1996; Fon seca et al., 1997). Sab e-se, en tre-tan to, qu e com p licações p or ab orto estão en tre a s p rin cip a is ca u sa s d e a d m issã o h o sp ita la r (Sch or, 1990; Costa & Vessey, 1993; Fon seca et al., 1996).
A realização d e p esq u isas ep id em iológicas co m p a cien tes h o sp ita liza d a s p o r co m p lica -ções relacion ad as ao ab orto tem esp ecial rele-vâ n cia p a ra o estu d o d a m o rb i-m o r ta lid a d e e
estim ativas d e cu stos d esta p atologia. Esta p o-p u la çã o in clu i o-p rin cio-p a lm en te ca so s gra ves e q u e req u erera m h osp ita liza çã o, esta n d o, p or-ta n to, exp ostos a m a iores riscos d e seq ü elas e ó b ito. Sa b e-se ta m b ém q u e o tra ta m en to d o ab orto n o h osp ital con som e p arte su b stan cial d o s esca sso s recu rso s d o sistem a d e sa ú d e (Fon seca et al., 1997).
Nos ú ltim os cin co an os, tem -se ob servad o u m a u m en to su b sta n cia l d o n ú m ero d e ca so s d e ab orto ad m itid os em h osp itais d a red e p ú -b lica . Este a u m en to n ã o é a co m p a n h a d o p o r u m a elevação p rop orcion al d o n ú m ero total d e ad m issões aos ser viços d e ob stetrícia (Coelh o et al., 1993; Fon seca et al., 1996). Esta elevação n o n ú m ero d e ca sos d e a b orto vem sen d o ob -ser va d a d esd e o fim d o s a n o s 80 e in ício d o s an os 90 (Sin gh & Sed gh , 1997). Su rp reen d en te-m en te, o n ú te-m ero d e casos d e ab ortos p rovocad os com seq ü elas graves e o coeficien te rovocad e le -talid ad e têm ap resen tad o acen tu ad a d im in u i-ção. É p ossível qu e isto esteja relacion ad o com o crescen te u so d e m iso p ro sto l co m o m éto d o ab ortivo p or m u lh eres d e b aixa ren d a (Coelh o et a l., 1993; Co sta & Vessey, 1993; Ba rb o sa & Arilha, 1993; Fon seca et al., 1996; Sin gh & Sedgh, 1997). O m isop rostol é licen ciad o n o Brasil sob o n om e com ercial d e Cytotec®e tem in d icação m éd ica n o tra ta m en to d e ú lcera s gá strica s e d u od en a is. A d roga tem a lgu m efeito u terotô-n ico, seterotô-n d o, p or isso, coterotô-n tra-iterotô-n d icad a p ara u so d u ran te a gravid ez (Down ie, 1991). Assim , em razão d a d isp on ib ilid ad e d o m isop rostol com o d roga ab ortiva, m en or n ú m ero d e m u lh eres es-ta ria reco rren d o a m éto d o s m a is in va sivo s n a in d u ção d o ab orto (Fon seca et al., 1996). En tre-ta n to estu d os recen tes in d ica m q u e a eficá cia d o m isop rostol com o ab ortivo varia en tre 40% e 70% (Ko o p ersm ith & Mish ell, 1996; Bu ga lh o et al., 1996). Em con seq ü ên cia, u m p ercen tu al elevad o d e m u lh eres exp ostas à d roga d u ran te o p rim eiro trim estre d e gesta çã o p o d eria n ã o a b o rta r, co m risco a u m en ta d o d e m a lfo r m a -çõ es co n gên ita s n estes feto s (Fo n seca et a l., 1993; Gon zales et al., 1993).
M etodologia
Florian óp olis é u m a cid ad e d e p orte m éd io, ca-p ita l d o Esta d o d e Sa n ta Ca ta rin a , e tem u m a p op u lação d e ap roxim ad am en te 250.000 h ab i-tan tes. Ap roxim ad am en te 90% d os d om icílios d isp õem d e águ a tratad a e 35%, d e red e d e es-goto (SESA, 1993). A p resta çã o d e serviços em saú d e, em su a q u ase totalid ad e, é feita d e for-m a gra tu ita p elo s 48 cen tro s d e sa ú d e e seis h o sp ita is. Cerca d e 80% d a s m ã es fa zem p ré-n atal regu larm eré-n te, e 45% d as m u lh eres fazem u so ad equ ad o d e m étod os d e p lan ejam en to fa -m iliar. Mais d e 98% d os n asci-m en tos ocorre-m em h osp ital (Sin asc, 1994).
O estu d o in clu iu 620 m u lh eres a d m itid a s co m d ia gn ó stico d e in terru p çã o d a gra vid ez, n o serviço d e em ergên cia d o p rin cip al h osp ital m atern id ad e d o m u n icíp io (Matern id ad e Car-m ela Du tra ), n o p erío d o co Car-m p reen d id o en tre 1od e ju lh o d e 1993 e 30 d e ju n h o d e 1994. An tes d o in ício d a en trevista, cad a p acien te foi in -fo rm a d a so b re o o b jetivo d o estu d o e o b teve-se teve-seu con teve-sen tim en to p ara p articip ação, teve-sen d o assegu rad a às p articip an tes a con fid en cialid a -d e -d a s in form a ções forn eci-d a s. As en trevista s foram con d u zid as d e form a tão p rivad a qu an to p o ssível, em h o rá rio co n ven ien te p a ra a m u -lh er d u ra n te a su a p erm a n ên cia n o h o sp ita l. Utilizou -se u m q u estion ário p ad ron izad o com p ergu n tas sob re con d ições sócio-econ ôm icas e d em o grá fica s, h istó ria rep ro d u tiva , p rá tica s con tracep tivas e ab ortivas, com u m a d escrição d eta lh a d a sob re os m étod os u tiliza d os, q u a n d o p ossível. Foram tam b ém revisad os os p ron -tu ários d as in tern ações h osp italares, p ara a co-leta d e d ad os sob re as in tercorrên cias clín ico-ob stétrica s, tem p o d e p erm a n ên cia n o h osp i-ta l e tra i-ta m en to receb id o. Nen h u m a m u lh er selecion ad a p ara a en trevista se recu sou a p ar-ticip ar d o estu d o.
Tod os os casos d e ab orto foram reavaliad os ten d o p or b ase critérios m éd icos p ré-estab ele-cid o s e a s resp o sta s co lh id a s n a s en trevista s, sen d o cla ssifica d o s em q u a tro ca tego ria s, d e acord o com p rop osta d a Organ ização Mu n d ial d a Sa ú d e (WHO, 1987): (a ) certa m en te p rovo-cad o, q u an d o a m u lh er ad m itiu ter p rovorovo-cad o o ab orto ou q u an d o foram en con trad os sin ais clín ico s d e in ter ven çã o, ta is co m o la cera çã o cervica l e/ o u co rp o estra n h o n a va gin a o u n o ú tero; (b ) p rovavelm en te p rovocad o, q u an d o a m u lh er n ã o a d m itiu ter p rovo ca d o o a b o rto m as referiu gravid ez n ão p lan ejad a e foram en -co n tra d o s sin a is d e sep sis o u p er ito n ite; (c) p o ssivelm en te p rovo ca d o, q u a n d o so m en te u m a d as d u as con d ições listad as an teriorm en -te em (b ) es-teve p resen -te. To d o s o u tro s ca so s
d e a b o rto fo ra m cla ssifica d o s co m o esp o n tâ -n eos.
O software Ep i-In fo versão 6.0 (Dean et al., 1994) foi u tilizad o n a p rep aração e an álise d os d ad os coletad os.
Result ados
Um total d e 620 casos d e ab orto foi in vestigad o d u ra n te o p erío d o d e estu d o, e 141 d estes (22,7%) fora m cla ssifica d os com o certa m en te p rovocad os, 313 (50,5%), com o p ossivelm en te p rovocad os, e 166 (26,8%), com o esp on tân eos. Nã o h o u ve registro d e ca so s d e a b o rto p rova -velm en te p rovo ca d o. Na ca tego ria d e a b o rto s certam en te p rovocad os, a m aioria d as m u lh e-res (94,3%) ad m itiu ter ten tad o term in ar a gra-vid ez. Ap en as oito (5,7%) casos foram classifi-ca d o s co m o a b o rto p rovo classifi-ca d o, co m b a se n a p resen ça d e sin ais clín icos d e in terven ção, tais com o laceração cervical e/ ou corp os estran h os n a vagin a ou n o ú tero.
Caract eríst icas sócio-demográficas
De a co rd o co m o s d a d o s esp ecifica d o s n a Ta -b ela 1, o-b servou -se q u e q u an to m aior o gru p o etário, m en or a p rop orção d e m u lh eres classi-fica d a s co m o ten d o cer ta m en te p rovo ca d o o ab orto. A p rop orção d e ab ortos p ossivelm en te p rovocad os segu iu p ad rão in verso, ten d o sid o m aior, qu an to m aior o gru p o etário. Já a d istrib u içã o d e a istrib o rto s esp o n tâ n eo s fo i p ra tica -m en te igu al e-m tod os os gru p os etários.
Qu a n to à esco la rid a d e, p ô d e-se o b ser va r q u e a p rop orção d e m u lh eres com ab orto p ro-vo ca d o fo i m a io r, q u a n to m a io r o n ível d e es-colarid ad e. As d iferen ças en con trad as, p orém , n ã o fora m esta tistica m en te sign ifica tiva s (p = 0,47).
Com relação ao estad o civil, a p rop orção d e m u lh eres co m a b o rto certa m en te p rovo ca d o foi cerca d e qu atro vezes m aior en tre as m u lh e-res solteiras, d ivorciad as ou viú vas, em relação às m u lh eres casad as ou em u n ião estável.
Um a a lta p ro p o rçã o d e m u lh eres (86,6%) era ca tó lica , e cerca d e u m q u a rto d esta s fo i id en tificad o com o ten d o p rovocad o o ab orto.
Características reprodutivas
A Ta b ela 2 m o stra a d istrib u içã o d o s ca so s d e ab orto segu n d o características rep rod u tivas. A m en or m éd ia d e id ad e gestacion al (10,5 sem a-n a s) fo i o b ser va d a ea-n tre o s ca so s d e a b o rto s certam en te p rovocad os.
Com relação ao n ú m ero d e filh os vivos, ob -ser va -se q u e a p roxim a d a m en te u m q u a rto (26,6%) d as m u lh eres q u e referiram n ão terem filh o s vivo s fo i cla ssifica d o co m o ten d o tid o ab orto p rovocad o.
Qu an to à ocorrên cia d e ab orto p révio, verifica se q u e cerca d e m eta d e (48,3%) d a s m u
lh eres co m h istó ria a n terio r d e a b o rto p rovo -cad o foi classifi-cad a com o ten d o p rovo-cad o o ab orto, cerca d e 40%, com o p ossivelm en te p rovo ca d o, e a p en a s 10% co m o a b o rto esp o n tâ -n eo. E-n tre a s m u lh eres co m h istó ria a -n terio r d e ab orto esp on tân eo, a p rop orção d e casos d e ab orto p rovocad o foi d e ap en as 15%.
Caract eríst icas médicas do abort o
A Ta b ela 3 a p resen ta a d istrib u içã o d e 141 ca -sos d e ab orto certam en te p rovocad o, segu n d o m étod o an ticon cep tivo n o m ês d a con cep ção. A m aioria (53,9%) d as m u lh eres relatou n ão fa-zer u so d e q u a lq u er m éto d o a n tico n cep tivo e 20,6% referiu u so d e p ílu la . Um red u zid o p er-cen tu al citou u so d e p reservativo (5,7%).
Os p ro ced im en to s u sa d o s n a in d u çã o d o ab orto d as 141 m u lh eres com ab orto p rovoca-d o são ap resen tarovoca-d os n a Tab ela 4. A m etarovoca-d e rovoca-d as m u lh eres (50,4%) ad m itiu u so d e m isop rostol, sozin h o ou associad o a ou tros m étod os ab orti-vo s, p a ra p roorti-vo ca r o a b o rto. A o u tra m e ta d e (49,6%) re la to u te r u sa d o o u tro s m é to d o s n a in d u ção d o ab orto, sen d o m ais freqü en tem en -te cita d o s o s ch á s e in jeçõ es in tra m u scu la res. Foi id en tificad o red u zid o n ú m ero d e casos d e a b o rto p rovo ca d o p o r in serçã o d e co rp o s es-tra n h o s o u in stila çã o d e su b stâ n cia q u ím ica , p or catéter, n o colo u terin o (5,7%).
En tre a s 71 m u lh eres q u e rep o rta ra m u so d e m isop rostol n a in d u ção d o ab orto, as d osa-gen s citad as variaram en tre 400 e 5.600 m icro-gra m a s ( Ta b e la 5). A icro-gra n d e m a io ria (62,2%) referiu ter in gerid o a d roga e, sim u ltan eam en -te, tê-la in trod u zid o n a cavid ad e vagin al. Ap ro-xim a d a m en te 23,0% e 15,0% d a s m u lh eres m en cion aram o u so exclu sivo vagin al ou oral, resp ectivam en te.
A Ta b ela 6 m o stra a s ca ra cterística s m éd i-ca s d o a b o rto d u ra n te a h o sp ita liza çã o. A m a io ria d a s m u lh eres (58,6%) receb eu tra ta -m en to e a lta -m éd ica n a s p ri-m eira s 24 h o ra s. En tre as m u lh eres qu e p erm an eceram h osp ita-lizad as p or m ais d e três d ias, cerca d a m etad e p erten cia ao gru p o d e ab orto certam en te p ro-vocad o. Tam b ém o tem p o m éd io d e h osp itali-zação foi m ais elevad o p ara os casos d e ab orto p rovocad o, com m éd ia d e 2,1 d ias.
Um a a lt a p ro p o rçã o d e m u lh e re s (88,2%) n ã o a p re se n t o u q u a lq u e r sin a l clín ico d e in -fecçã o n o m o m en to d a a d m issã o. En tre o s 73 (11,8%) ca so s d e a b o rt o co m sin a is d e in fe c-ção n a ad m issão, 45,2% eram certam en te p rovocad os. Cerca d e u m q u arto (25,8%) d as m u -lh eres receb eu tra ta m en to co m a n tib ió tico, e a m éd ia d o n ú m ero d e d ias d e tratam en to com e st a m e d ica çã o (5,0; D.P. 2,5) fo i m a is e le va -Tab e la 1
Distrib uição d e 620 caso s d e ab o rto se g und o caracte rísticas só cio -d e mo g ráficas e tip o d e ab o rto . Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
Variáveis Tipo de abort o
Ce rtame nte Po ssive lme nte Esp o ntâne o p ro vo cad o p ro vo cad o
n = 141 (%) n = 313 (%) n = 166 (%)
Idade (anos)
≤19 30 (29,7) 41 (40,6) 30 (29,7)
20-24 58 (31,9) 77 (42,3) 47 (25,8)
25-29 24 (17,0) 79 (56,0) 38 (27,0)
30-34 21 (18,4) 64 (56,1) 29 (25,4)
35+ 8 (9,8) 52 (63,4) 22 (26,8)
p < 0,001
Escolaridade
≤4 ano s 25 (17,6) 75 (52,8) 42 (29,6) 5-8 ano s 58 (23,1) 129 (51,4) 64 (25,5)
9+ 58 (25,6) 109 (48,0) 60 (26,4)
p = 0,47
Est ado civil
Casad a/ União e stáve l 46 (11,6) 211 (53,3) 139 (35,1) So lte ira/ Divo rciad a/ Viúva 95 (42,4) 102 (45,5) 27 (12,1) p < 0,001
Religião
Cató lica 123 (22,9) 260 (48,4) 154 (28,7)
Ne nhuma 8 (33,3) 12 (50,0) 4 (16,7)
O utra 10 (16,9) 41 (69,5) 8 (13,6)
p = 0,02
O cupação
d a n o s ca so s d e a b o rto s certa m en te p rovo ca -d o s.
O volu m e d e san gram en to ap ós o in ício d o a b o rto fo i rela ta d o co m o ten d o sid o su p erio r ao flu xo n orm alm en te ob servad o d u ran te o p e-ríod o m en stru al p or 16,1% d as m u lh eres. Nes-ta ca tego ria , a p en a s 18% d a s m u lh eres era m casos d e ab orto certam en te p rovocad o. A q u a-se totalid ad e (96,5%) d as m u lh eres foi su b m e-tid a exclu sivam en te a cu retagem p ara rem oção d e restos fetais. Não se ob servaram d iferen ças esta tistica m en te sign ifica tiva s en tre tip o d e ab orto e p roced im en to realizad o n o tratam en -to (p = 0,06). Foram raros os casos d e p acien tes su b m etid as a lap arotom ia exp lorad ora (1,4%) e cu ragem u terin a (1,4%) p or cau sa d e com p li-ca çõ es d o a b o rto. Em 10% d o s li-ca so s, a exp u l-são d o feto e/ ou restos fetais se p rocessou sem q u e tivesse sid o n ecessário q u alq u er p roced i-m en to cirú rgico.
Discussão
Ao an alisar os resu ltad os d a p resen te p esqu isa, d u as lim itações d evem ser levad as em con ta. A p rim eira referese a o tip o d e p o p u la çã o estu -d a-d a, qu e in clu iu som en te as m u lh eres a-d m iti-d as em h osp ital p or com p licações relacion aiti-d as ao ab orto in com p leto. Não estão, p ortan to, re-p resen ta d o s n a a m o stra estu d a d a o s ca so s d e ab orto qu e n ão b u scaram aten ção em h osp ital d a red e p ú b lica. Assim , os resu ltad os ap resen -ta d o s n ã o d evem ser gen era liza d o s a o u tro s gru p os p op u lacion ais. Devese tam b ém m en -cio n a r q u e a p o p u la çã o estu d a d a tem a cesso relativam en te satisfatório aos serviços d e saú -d e, e a lgu n s a ch a -d o s a q u i rep o rta -d o s p o -d em n ão ser ap licáveis a ou tras áreas d o p aís. A se-gu n d a lim ita çã o d iz resp eito à p o ssível o co r-rên cia d e erro sistem á tico n a cla ssifica çã o d o ab orto. Ten tou -se m in im izar a ocorrên cia d es-te tip o d e viés d e cla ssifica çã o p ela u tiliza çã o d e critério s u n ifo rm es p a ra a cla ssifica çã o d o a b o rto. Ta m b ém fo i im p o rta n te a ssegu ra r a b o a q u a lid a d e d a s en trevista s, p o r m eio d e trein am en to cu id ad oso d as en trevistad oras n a coleta d e in form ações.
Po r ser o a b o rto p rovo ca d o crim e p a ssível d e p u n içã o lega l, m o ra l e religio sa , é p o ssível q u e a lgu m a s p a cien tes q u e p rovo ca ra m o ab orto ten h am p referid o d eclarar ter o m esm o sid o esp o n tâ n eo. Co m o co n seq ü ên cia , o n ú -m ero d e casos d e ab orto p rovocad o p od e ter sid o su b estim a sid o. O co n trá rio, p o r ra zõ es ó b -via s, é p o u co p rová vel. Po u co m en o s d e u m q u arto (22,7%) d os casos foi classificad o com o ab orto certam en te p rovocad o. Esta estim ativa
Tab e la 2
Distrib uição d e 620 caso s d e ab o rto se g und o caracte rísticas re p ro d utivas e tip o d e ab o rto . Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
Variáveis Tipo de abort o
Ce rtame nte Po ssive lme nte Esp o ntâne o p ro vo cad o p ro vo cad o
n = 141 (%) n = 313 (%) n = 166 (%)
Idade gest acional (semanas)
≤10 80 (26,7) 143 (47,7) 77 (25,7)
11-12 24 (17,5) 73 (53,3) 40 (29,2)
13-16 28 (21,5) 69 (53,1) 33 (25,4)
17+ 9 (17,0) 28 (52,8) 16 (30,2)
p = 0,40
Mé d ia d e id ad e 10,5 11,6 11,8
g e stacio nal (D.P .= 3,7) (D.P .= 4,5) (D.P. = 4,5)
Filhos vivos
Ne nhum 61 (26,6) 93 (40,6) 75 (32,8)
1-3 75 (21,2) 192 (54,2) 87 (24,2)
4+ 5 (13,5) 28 (75,7) 4 (10,8)
p < 0,001
Abort os espont âneos
Ne nhum 121 (24,8) 247 (50,7) 119 (24,4)
1+ 20 (15,0) 66 (49,6) 47 (35,3)
p = 0,01
Abort os provocados
Ne nhum 127 (21,5) 301 (50,9) 163 (27,6)
1+ 14 (48,3) 12 (41,4) 3 (10,3)
p = 0,002
Tab e la 3
Distrib uição d e 141 caso s d e ab o rto p ro vo cad o se g und o mé to d o antico nce p tivo usad o no mê s d a co nce p ção . Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
M ét odo ant iconcept ivo no mês da concepção N úmero de casos (%)
Ne nhum 76 (53,9)
Pílula 29 (20,6)
Ritmo 13 (9,2)
Co ito inte rro mp id o 10 (7,1)
Co nd o m 8 (5,7)
é b a sta n te in ferior a os va lores rep orta d os p or estu d o s recen tes, u tiliza n d o m eto d o lo gia se -m elh a n te, d e três o u tro s esta d o s b ra sileiro s. Em Fortaleza, Nord este d o Brasil, d e 4.359 m u-lh eres a d m itid a s a o h o sp ita l, em u m p erío d o d e 12 m eses, p or com p licações d o ab orto, 48% fo ra m id en tifica d a s co m o ten d o p rovo ca d o o a b o rto (Fo n seca et a l., 1996). Um to ta l d e 653 m u lh eres fo i a d m itid o p o r co m p lica çõ es d e ab orto em Goiás, 40% d as qu ais foram classifi-cad as n a categoria ab orto p rovoclassifi-cad o (Viggian o et al., 1996). No Rio d e Jan eiro, Região Su d este, foram estu d ad os 1.603 casos d e ab orto in com -p leto ad m itid os n o h os-p ital, sen d o 50% classi-ficad os com o ab ortos p rovocad os (Costa & Ves-sey, 1993). É p o ssível q u e em Flo ria n ó p o lis, a p esa r d a s en trevista s terem sid o co n d u zid a s p or en ferm eiras trein ad as e em am b ien te p rivad o, ten h a h avid o u m a ten d ên cia m ais acen -tu d a d a d e n ã o in fo rm a r so b re a in d u çã o d o a b o rto. Um a o u tra exp lica çã o seria o m a io r a cesso a o p la n eja m en to fa m ilia r, p reven in d o a s gra vid ezes in d eseja d a s. A rea liza çã o d e es-tu d o s co m p lem en ta res q u e in clu íssem in fo r-m ações sob re os con h ecir-m en tos relacion ad os a p e rce p çõ e s e co n ce ito s cu ltu ra is d o a b o rto talvez p u d esse esclarecer as d iferen ças ob ser-vad as.
Os resu lta d o s ta m b ém in d ica m q u e u m a p arcela im p ortan te d as m u lh eres q u e b u scam aten ção h osp italar p ara tratam en to d e ab orto p rovo ca d o é co n stitu íd a p o r joven s, so lteira s, co m b o m n íve l d e e sco la r id a d e, se m o cu p a -çã o rem u n era d a , e n ã o u su á ria s d e m éto d o s m o d ern o s d e a n tico n cep çã o. En q u a n to estes resu lta d o s co n fir m a m o s a ch a d o s d e p esq u i-sa s rea liza d a s n o No rd este, Cen tro e Su d este d o Pa ís (Fo n seca et a l., 1996; Viggia n o et a l., 1996; Costa & Vessey, 1993), eles são m arcad am en te d iversos d e ach ad os d e estu d os eam ou -tros p aíses d a Am érica Latin a (Fortn ey, 1981).
A m é d ia d a id a d e ge st a cio n a l n ã o u lt ra -p assou 12 sem an as, e n os casos d e ab orto cer-ta m en te p rovo ca d o fo i d e 10,5 sem a n a s. Este valor é sem elh an te ao rep ortad o em Fortaleza (11,4 sem an as) (Fon seca et al., 1996) e in ferior ao referid o em ou tros estu d os d e vários p aíses la tin o -a m e rica n o s, n a d é ca d a p a ssa d a (Fo rt-n e y, 1981). No s gru p o s d e a b o r to ce rta m e rt-n te p rovo ca d o e p o ssive lm e n t e p rovo ca d o, u m a p ro p o rçã o e le va d a d e m u lh e re s re p o r t a ra m t e r t rê s o u m e n o s filh o s vivo s. Ap roxim a d a -m e n te u -m te rço d e sta s -m u lh e re s re la to u n ã o ter n en h u m filh o vivo, in d ica n d o a p o u ca ex-p eriên cia co m even to s rela cio n a d o s à m a ter-n id ad e. Eter-n tre os 141 casos d e ab orto p rovoca-d o, fo i a lt a a p ro p o rçã o (54%) rovoca-d e m u lh e re s q u e n ã o u t iliza va q u a lq u e r m é t o d o co n t ra -ce p tivo n o m ê s d a co n -ce p çã o. So m e n te 5,7% d a s m u lh e re s n e ste gr u p o in fo rm o u o u so d e p re se r va tivo s. En tre a s m u lh e re s se m p a rce i-ro s e st á ve is, a s ra zõ e s m a is fre q ü e n t e m e n t e citad as p ara o n ão-u so d e algu m m étod o an ti-con cep tivo fora m o “d escu id o”, “n ã o esp era v a t er rela çã o sex u a l” e “m ed o d e efeit os a d v er-sos”. A in d isp o n ib ilid a d e d e m é to d o s co n tra
-cep tivos foi m en cion ad a p or m en os d e 5% d as m u lh eres. Estes resu lta d os coin cid em com os a ch a d o s d o e st u d o re a liza d o e m Fo r t a le za (Fo n se ca e t a l., 1996) e in d ica m q u e ta m b é m em Florian óp olis d everia ser p rom ovid o o u so d e p re se r va t ivo s n a p re ve n çã o d a gra vid e z n ã o p la n e ja d a e d a s d o e n ça s se xu a lm e n t e t ra n sm issíve is, in clu in d o a Sid a / Aid s. Ta m -b é m d e ve ria m se r t e st a d a s in t e r ve n çõ e s q u e p u d e sse m a u m e n ta r a u tiliza çã o d e m é to d o s co n t ra ce p t ivo s m o d e r n o s, in clu in d o a a n t i-con cep ção d e em ergên cia.
Mais d a m etad e (50,4%) d as m u lh eres com a b o rt o p rovo ca d o re la t a ra m o u so d e m iso p ro st o l, iso la d o o u e m co m b in a çã o co m o u tros m étod os, n a in d u ção d o ab orto. Freq ü ên -cia s t a m b é m e le va d a s fo ra m re p o rt a d a s e m e st u d o s em Fo rta leza (66,0%), Rio d e Ja n eiro (57,0%) e Goiân ia (39,0%), in d ican d o q u e este m étod o d e ab orto é p rática com u m en tre m u -Tab e la 4
Distrib uição d e 141 caso s d e ab o rto p ro vo cad o se g und o mé to d o utilizad o . Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
M ét odos N úmero de casos (%)
Cyto te c®(miso p ro sto l) so me nte 39 (27,7)
asso ciad o a o utro s mé to d o s 32 (22,7) O utro s mé to d o s (chás, o utras d ro g as, inje çõ e s e tc.) 70 (49,6)
Tab e la 5
Distrib uição d e 71 caso s d e ab o rto p ro vo cad o se g und o d o se d e miso p ro sto l re p o rtad a. Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
Dose de misoprost ol*(microgramas) N úmero de casos (%)
≤400 11 (15,5)
600-800 13 (18,3)
1000-1600 27 (38,0)
1800-2400 11 (15,5)
2600-5600 9 (12,7)
lh eres q u e b u scam aten d im en to em h osp itais d a red e p ú b lica (Fon seca et al., 1996; Viggian o et al., 1996; Costa & Vessey, 1993).
Os d ad os m ostram qu e ap roxim ad am en te a m etad e (45,2%) d os casos d e ab orto p rovocad o ap resen tou sin ais clín icos d e in fecção à ad m issão e foi tratad o com an tib ióticos (47,5%), d u -ra n te u m a m éd ia d e cin co d ia s. Cerca d e u m q u in to (18%) d as m u lh eres com ab orto p rovo-cad o ap resen tou h em orragia grave à ad m issão. Estes d a d o s in d ica m q u e o s ca so s d e a b o r to p rovocad o ad m itid os em h osp ital em Florian óp o lis a óp resen ta ra m u m gra u d e gra vid a d e su -p erior ao d escrito em estu d os recen tes em For-ta leza e em Goiâ n ia (Fon seca et a l., 1996; Vig-gia n o et a l., 1996), m a s a in d a a ssim b a sta n te in ferior ao d escrito p or estu d os em ou tros p aí-ses latin o-am erican os (Fortn ey, 1981; Bailey et a l., 1988). É p o ssível q u e em Flo ria n ó p o lis a s m u lh eres q u e p rovo ca ra m o a b o rto ten h a m b u sca d o a ten d im en to em ser viço s d e sa ú d e m a is ta rd ia m en te, a u m en ta n d o, d essa fo rm a , os riscos d e h em orragia e in fecção grave. Estu -d os ep i-d em iológicos com p lem en tares são n e-cessá rio s p a ra escla recer a s d iferen ça s o b ser-vad as.
É n o t á ve l o a ch a d o d e q u e p ra t ica m e n t e to d a s a s m u lh e re s (98%) fo ra m su b m e tid a s a d ila ta çã o e cu re ta ge m (D&C) p a ra a re m o çã o d e restos fetais. Este m étod o é u tilizad o n o tra-tam en to d o ab orto n a gran d e m aioria d os h os-p itais d a red e os-p ú b lica d o Brasil. Estu d os d e d i-versos p aíses d esen volvid os rep ortam ser a as-p iração in tra-u terin a a vácu o m ais eficaz, m ais segu ra e d e m en or cu sto se com p arad a à D&C n o tratam en to d o ab orto in com p leto (Tietze & Lewit, 1972; Jo h n so n et a l., 1993). Nestes p a í-ses, assim com o n a m aioria d os serviços p riva-d os riva-d o Brasil, u tiliza-se a técn ica riva-d e asp iração a vacu o h á m ais d e u m a d écad a. Estu d o recen te em h o sp ita l d a regiã o No rd este d o Pa ís d o -cu m en to u a n o tá vel red u çã o d e cerca d e 50% n o cu sto m éd io d o tratam en to e d e ap roxim ad a m en te 80% n a ad u ra çã o ad a esta ad ia h o sp ita lar, n os casos d e p acien tes com ab orto in com -p leto tra ta d a s co m a s-p ira çã o m a n u a l a vá cu o (AMV), e m co m p a ra çã o co m m u lh e re s tra ta -d as com D&C. Além -d isso, -d a-d os p relim in ares d e p esq u isa u tilizan d o m etod ologia q u alitati-va revela m a b oa a ceita çã o d o AMV, ta n to p or p ro fissio n a is d e sa ú d e, co m o p o r m u lh e re s t ra t a d a s co m e st e m é t o d o (Fo n se ca e t a l., 1997).
Em re su m o, o p re se n t e e st u d o a p re se n t a va n t a ge n s e lim it a çõ e s p ró p ria s d e e st u d o s d escritivos d o tip o tran sversal. O recru tam en -to d e m u lh e re s e m h o sp ita l p e r m itiu , d e fo r-m a relativar-m en te b arata e sir-m p les, id en tificar
u m n ú m ero su ficien te d e ca so s d e a b o rto p a -ra a in ve st iga çã o d e se u s d e t e rm in a n t e s. As in fo rm a çõ e s co le ta d a s p e r m itira m in ú m e ra s a n á lise s, d e sd e q u e st õ e s m a is a b ra n ge n t e s, com o o p erfil sócio-d em ográfico, rep rod u tivo e d e m orb id ad e, até q u estões m ais sin gu lares, com o m étod o u tiliza d o n a in d u çã o d o a b orto e a id e n t ifica çã o d a s p rin cip a is ra zõ e s p a ra n ã o u so d e m é t o d o s m o d e rn o s d e a n t ico n -cep ção.
Resu lta d o s d este estu d o co n fir m a m m a is u m a vez a n ecessid ad e d e id en tificação d e n o-vas estratégias d e p lan ejam en to fam iliar e roti-n a s h o sp ita la res q u e co roti-n trib u a m p a ra a m e-lh oria d o tratam en to d o ab orto.
Tab e la 6
Caracte rísticas mé d icas d e 620 ab o rto s ad mitid o s e m ho sp ital se g und o tip o d e ab o rto . Flo rianó p o lis, junho / 93 a maio / 94.
Variáveis Tipo de abort o
Ce rtame nte Po ssive lme nte Esp o ntâne o p ro vo cad o p ro vo cad o
n = 141 (%) n = 313 (%) n = 166 (%)
Dias de hospit alização
≤1 70 (19,3) 187 (51,5) 106 (29,2)
2-3 47 (22,7) 104 (50,2) 56 (27,1)
4+ 24 (48,0) 22 (44,0) 4 ( 8,0)
p < 0,001
Mé d ia d e d ias d e 2,1 1,7 1,5
ho sp italização (D.P. = 1,4) (D.P. = 1,2) (D.P. = 0,9)
Sinais de infecção à admissão
Sim 33 (45,2) 27 (37,0) 13 (17,8)
Não 108 (19,7) 286 (52,3) 153 (28,0)
p < 0,001
Trat ament o com ant ibiót icos
Sim 76 (47,5) 68 (42,5) 16 (10,0)
Não 65 (14,1) 245 (53,3) 150 (32,6)
p < 0,001
Mé d ia d e d ias d e tratame nto 5,0 4,2 4,2 co m antib ió tico (D.P .= 2,5) (D.P. = 2,5) (D.P. = 3,4)
Hemorragia grave à admissão
Sim 18 (18,0) 44 (44,0) 38 (38,0)
Não 123 (23,7) 269 (51,7) 128 (24,6)
p = 0,02
Procediment os realizados
Cure tag e m 138 (23,1) 303 (50,7) 157 (26,3)
Ne nhum 0 9 (56,3) 7 (43,7)
Referências
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Agradeciment os
