Lesão do manguito rotador em pacientes maiores de 65 anos: avaliação da função, integridade e força.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Lesão

do

manguito

rotador

em

pacientes

maiores

de

65 anos:

avaliac¸ão

da

func¸ão,

integridade

e

forc¸a

夽

Marco

Antonio

de

Castro

Veado

a,b

,

Eric

Fontes

Prata

a,c,∗

e

David

Correia

Gomes

a,c

a_Hospital_Mater_Dei,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

b_Faculdade_de_Ciências_Médicas_de_Minas_Gerais_(FCMMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil c_Hospital_Felício_Rocho,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8dejulhode2013 Aceitoem29demaiode2014 On-lineem3demarçode2015

Palavras-chave:

Articulac¸ãodoombro/cirurgia Bainharotadora

Artroscopia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarretrospectivamenteosresultadosdospacientessubmetidosaotratamento artroscópicodaslesõesdomanguitorotadorempacientesacimade65anoseobservara integridade,afunc¸ãoeaforc¸a.

Métodos:Foramoperados35ombrosentrejulhode2005ejulhode2010e28ombros rea-valiadosquantoàforçadeelevaçãoederotaçãoexternacomumdinamômetrodigital. Aintegridadefoi avaliadapor examede ultrassonografia.Os pacientes,commédia de 70,54anos(variaçãode65a82),foramseguidospornomínimo26meses(variaçãode26a 82),comseguimentomédiode51,18meses.Paraaavaliaçãodafunçãofoiusadooescore daUCLA,oSimpleShoulderTesteaescalaanalógicavisualdador.

Resultados:Naanálise daultrassonografiaobservou-seamanutenc¸ão daintegridadedo

manguitorotadorem 75% doscasos no fim doseguimento, bemcomo a melhoria da

pontuac¸ãonoescoreUCLA,quepassoude17,46para32,39;ouseja,89,28%deexcelentese bonsresultados.AmédiadosíndicesSSTeEAVfoi9,86e1,5respectivamente.

Conclusão:Acirurgiaartroscópicaparareparodalesãodomanguitorotadorempacientes maioresde65anoslevaaumamelhoriadafunçãoeumalíviodador,commanutençãoda integridadedoreparo.Asinformaçõessobreforçamuscularforaminconclusivas.

Rotator

cuff

injury

in

patients

over

the

age

of

65 years:

evaluation

of

function,

integrity

and

strength

Keywords:

Shoulderjoint/surgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toretrospectivelyevaluatetheresultsfrompatientswhounderwentarthroscopic treatmentforrotatorcuffinjuries,amongthoseagedover65years,observingintegrity, functionandstrength.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalGovernadorIsraelPinheiroenoHospitalMaterDeiemBeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ericprata@gmail.com(E.F.Prata). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.003

(2)

Rotatorcuff Arthroscopy

Methods:Thirty-fiveshoulderswereoperatedbetweenJuly2005andJuly2010,and28 shoul-derswerereevaluatedregardingelevationstrengthandexternalrotation,usingadigital dynamometer.Integritywasevaluatedbymeansofultrasoundexaminations.Thepatients, whosemeanagewas70.54years(rangingfrom65to82years),werefollowedupfora mini-mumof26monthsandmeanof51.18months(rangingfrom26to82months).Toevaluate function,theUCLAscore,theSimpleShoulderTest(SST)andavisualanaloguescale(VAS) forpainwereused.

Results: Inanalyzingtheultrasoundscans,itwasobservedthattheintegrityoftherotator cuffwasmaintainedin75%ofthecasesattheendofthefollow-up,alongwiththe impro-vementintheUCLAscore,whichevolvedfrom17.46to32.39,i.e.excellentandgoodresults in89.28%.ThemeanSSTandVASindiceswere9.86and1.5respectively.

Conclusion: Arthroscopicsurgerytorepairrotatorcuffinjuriesinpatientsovertheageof 65yearsleadstoimprovedfunctionandpainrelief,withmaintenanceoftheintegrityof therepair.Thedataonmusclestrengthwereinconclusive.

Introduc¸ão

Apresenc¸adalesãodomanguitorotadornapopulac¸ãogeral

éde5%a33%,acimade65anoséaproximadamente25%1

etendeaaumentarcomoenvelhecimentoeatingir50%das pessoasacimade80anos.1,2

Noiníciodosanos1990,existiaumatendênciamais con-servadoranaabordagemdaslesõesdomanguitorotadornos idosos.Entretanto,ograndeavanc¸otecnológicopossibilitou aocirurgiãoobtermelhoresresultadosfuncionaisnessegrupo etário.2,3

Emfavordoreparoartroscópicotemosopequenoimpacto cirúrgico,apossibilidadedemanteraintegridadedodeltoide eumpós-operatóriomenosdoloroso.4_Contra_o_reparo

cirúr-gicotemosqueoidosoapresentalesãogeralmentemaior,com umaqualidadetecidualpiorequesuarespostaàcicatrizac¸ãoé maislentaemcomparac¸ãocomindivíduosentre50e70anos.2

Além domais, os idosos têm umatendência aapresentar

maiornúmerodecomorbidades(diabetesmellitus,artrite reu-matoide,doenc¸asrenais)quepodeminterferirnarecuperac¸ão cirúrgica.2,5

Existeumagrandevariedadedetrabalhosqueanalisamem curto,médioelongoprazoosresultadosfuncionaisde cirur-gias domanguitorotador.6–8 _Avaliamos _a_faixa _etária_mais

avançadaepormeiodequestionáriosfuncionais,examesde ultrassonografiaemediçãodaforçamusculartivemoscomo objetivoanalisarosresultadosapósoreparoartroscópicodo manguitorotadorempacientesacimade65anosemrelação àfunção,forçaeintegridade.

Material

e

métodos

Entre junhode 2005 ejulho de 2010 foram tratados

cirur-gicamente 35 ombros selecionadosconsecutivamente,com

diagnósticoclínicodelesãodomanguitorotador,confirmados porexamederessonânciamagnética,naidadeespecificada. Os procedimentos cirúrgicos sob visualizac¸ão artroscópica foramexecutadospelomesmocirurgião.

Oscritériosdeinclusãoforam:idademaiorde65anosno momento da cirurgia, procedimento feitosob visão

artros-cópica,tempo mínimode seguimentopós-operatóriode 24

meses. Foram critérios de exclusão deste estudo: lesões

maioresdoque5cmeretraídasatéaglenoide,lesões asso-ciadas(Slap,Bankartetc.),cirurgiaanteriornomesmoombro, presenc¸a de artrose glenoumeral, seguimentoinferior a 24

meses,recusaemparticipardoestudoenãoseguimentoou

seguimentoincorretodoprotocoloestabelecido.

Dos28pacientesoperados,oitotinhamlesões considera-daspequenas,12tinhammédiaseoitotinhamgrandes.

Ospacientesforamavaliadospordoisexaminadores

inde-pendentesquenãoparticiparamdosprocedimentos,como

usodoescoredaUniversityofCaliforniaatLosAngeles(UCLA) pré-operatoriamente,ereavaliadosnopós-operatóriocomo UCLA,oSimpleShoulderTest(SST)eescalaanalógicavisual (EAV).9,10_A_integridade_dos_tendões_foi_investigada_pelo_exame

de ultrassonografiafeitopelo mesmoexaminador, em

apa-relho Toshibade transdutorlinearde 7,5MHz.3,11 _Foi_ainda

medida,porúnicoexaminador,aforçadeelevaçãoerotação

externacomumdinamômetro(IDOIsometerShoulder

Mus-cleStrengthGauge,UnitedKingdom).Apósdescartaramenor

aferic¸ão de três medidas,consideramos a médiadas duas

maiores.(figs. 1 e2).Os resultados foram analisados

esta-tisticamente com osmétodos Levene’s Test for Equalityof

Varianceset-testforEqualityofMeans.

Ospacientes,posicionadosemdecúbitolateral,foram ope-radossobanestesiageralebloqueiodoplexobraquial.Foram usados portaisanterior,lateral eposterior euminventário completodaarticulac¸ãoglenoumeralfoifeitoderotina.

Aseguir,fez-seabursectomiaparaidentificac¸ãodo

tama-nho da lesãoedostendõesenvolvidos. Emtodos os casos

foi feito desbridamento econômico das bordas da lesão e

o preparo da zona de reinserc¸ão do manguito rotador em

posic¸ãojustarticular.Ostendõesforamreinseridoscom ânco-rasdetitâniode5mmemfileiraúnica,comfiosinabsorvíveis

quemantinhamafastamentode1cmentreelas.A

acromio-plastiafoi feitaquandoencontradoumespac¸osubacromial

muito reduzido por um acrômio curvo ou ganchoso, além

(3)

Figura1–Aferiçãodeforçaemelevação:pacientedepé,

comomembrosuperiorabduzidoerodadointernamente.

dobícepsfoitenotomizadaemtrês pacientes(10, 23e24),

e nenhuma tenodese foi feita. O pós-operatório incluiu a

protec¸ãodoreparocomusodetipoiatipoVelpeauporseis

semanas. Exercícios autopassivos foram iniciados para o

ombro após quatrosemanas de cirurgia eapós a remoc¸ão

datipoiaospacientesforamencaminhadosparareabilitac¸ão fisioterápica.Exercícioscontrarresistênciasomenteapóso ter-ceiromês.Dos28pacientesavaliados,seis(21,42%)eramdo sexomasculinoe22(78,58%)dofeminino;aidadevarioude

Figura2–Aferiçãodaforçaemrotaçãoexterna:paciente depé,comocotovelojuntoaocorpo.

65a82anos,commédiade70,54.Oladodominantefoi aco-metidoem18pacientes(64,28%).

Resultados

Os resultados doescoreda UCLApré-operatório foramem

média17,46eopós-operatório de32,39;ouseja,89,28%de

resultados excelentesebons.Oresultado médiodoSimple

ShoulderTest foide 9,86;opiorresultado (nota4) foio da

paciente mais idosa do trabalho, 82 anos, que apresentou

umarerrupturadosupraespinalde 2cmno ultrassom

pós--operatório27 meses após o tratamentoe umUCLAde 13

(tabela1).

Essapacienteapresentouaindaamenorforçadeelevação 1,08kg.Amédiadaforçadeelevaçãofoide4,64avaliandoo ladooperadoesquerdo.

Opiorresultadodaescalaanalógicadedorfoide8, refe-renteaopaciente19.Contudo,aoavaliarseuultrassom,foi constatadaaintegridadedomanguitorotador,masduranteo examefísicopercebeu-setratardedorcervicalirradiadapara oombro.

Outropacientecomresultadoregular (UCLA26)foi ode número14,que,apesardemanteraforcapreservadae

ausên-cia de recidiva da lesão, se mantinha com dor e func¸ão

prejudicada(tabela2).

Ao avaliara ultrassonografia pós-operatóriadetectou-se

rerruptura em7(25,9%)dospacientesqueretornarampara

controle. Em seisa lesãoera menordoque 1cm eapenas

napacientemaisidosaalesãoerade2cm.Todososoutros

pacientestinhamumescoreUCLAbom/excelente.

Asanálisesestatísticasaplicadasnãoobtiveram

significân-cia, provavelmenteporcausade o número daamostra ser

reduzido.

Discussão

O tratamento das lesões sintomáticas do manguito

rota-dor, quenãorespondemaotratamentoconservador àbase

de analgésicos, ganhode ADM efortalecimento muscular,

mereceumaconsiderac¸ãocirúrgica.2,7,11,12

Adecisãocirúrgicadevesertomadaavaliando-sea inca-pacidadefuncionaldopacientenasatividadesdodiaadia,

somada às importantesinformac¸ões de umexame de

res-sonância magnética, que nos possibilita avaliar o grau de

retrac¸ãodeumtendão,bemcomoaexistênciadedegenerac¸ão gordurosadoseuventremuscular.13–15

Sabemosquemuitospacientesnafaixaacimade65anos

desenvolvem atividades com alta demanda funcional ese

beneficiariamdeumreparoparacontinuarsuasatividades,

apesardeessademandasermenorquandocomparadacoma

depacientesjovens.

Muitospodemconsiderarqueasmudançasocorridasnos tendõescomidadeavançadalevamàlimitaçãonacapacidade decicatrizaçãoequandooreparoéfeitoareabilitaçãorequer maisempenho.5,16

Diante dessas dificuldades encontradas nos tendõesdo

manguito rotador desse grupo de pacientes acima de 65

anos, alguns autores faziam a descompressão e o

(4)

Tabela1–Demonstrativodosexo,idade,seguimentoecomparac¸ãoentreUCLApréepós-operatórios

Pacientes Sexo Idadenacirurgia Segmento(meses) UCLApré-operatório UCLApós-operatório

1 FEM 72 35 34 35

2 FEM 65 47 22 35

3 FEM 82 27 13 13

4 FEM 71 48 18 32

5 FEM 72 63 17 35

6 FEM 68 64 12 26

7 FEM 65 66 19 30

8 FEM 76 30 14 34

9 FEM 66 50 22 35

10 MASC 77 31 23 35

11 FEM 71 68 11 35

12 MASC 71 53 12 35

13 FEM 69 57 26 35

14 FEM 71 55 17 26

15 FEM 67 62 11 28

16 MASC 71 60 18 35

17 FEM 65 64 10 30

18 FEM 73 46 19 35

19 FEM 67 82 16 29

20 FEM 65 44 16 35

21 FEM 65 44 16 35

22 MASC 67 26 23 34

23 MASC 78 34 15 35

24 MASC 73 63 11 34

25 FEM 74 68 17 32

26 FEM 72 38 19 35

27 FEM 74 38 19 35

28 FEM 68 50 25 34

Médias 6MASC,22FEM 70,54 51,18 17,46 32,39

Tabela2–DemonstrativodoEAV,SSTeforçasdeelevaçãoerotaçãodeacordocomoladooperado

Pacientes EAV SST Ladooperado/Ladodominante Forçaelev.àdir Forçaelev.àesq. Forçarotext.àdir Forçarot.ext.àesq

1 0 12 DIR/DIR 4,6 5,7 5,23 5,44

2 0 11 ESQ/DIR 2,35 6 3 5,1

(5)

não respondiam ao tratamento conservador.16–20 _Como _a

reconstruc¸ão domanguito rotador mostra resultados cada

vez melhores do que o desbridamento simples, não se

justificamaisfazerapenasodesbridamento.2,4,6,7,21,22_No

tra-balhodeGartsman19 _e_Grondel_et_al_._,23 _ambos_chegaram_à

mesma conclusão: o alívio da dor e a melhoria funcional

eramapenastemporários,aoseprocederaodesbridamento

simples.

Osachadosemnossotrabalhomostraramumaumentodo

UCLApós-operatório,nos27dos28pacientesreavaliados.As medidasde forçadeelevação erotaçãoexternafeitascom

odinamômetrotiveramresultadosquenãonospermitiram

chegaraumaconclusão,quandocomparamosoladooperado

comoladonãooperado,poishouvedisparidadenosvalores. Pacientesquetiveramrerrupturaapresentaram,algumas vezes,forc¸amaiordoqueoladonãooperado.Comonão ava-liamosaintegridadedotendãodoladonãooperado,esses resultadospoderiam serexplicados porumapossível lesão nessesombrosnãoavaliados.

Complicac¸ões pós-operatóriasde reparo artroscópicode lesõesdo manguitorotador,como rigidez, infecc¸ão, distro-fiasimpático-reflexa,trombosevenosaprofundaemorte,não têmprevalênciaaltanaliteratura24_e_nosso_estudo

corrobo-rouessainformac¸ão. Nãohouvefalência dasâncoraseem

setedos27pacientesreavaliadosporexamedeultrassomfoi constatadarerrupturadomanguitocomlesãoaté3cm.Nesses pacientesoUCLApóseSSTtiveramboaavaliac¸ão.

Asopc¸õespara sefazer acirurgianostendõesdo man-guitorotadorincluem oreparoaberto, mini-openeo reparo unicamenteartroscópicoeadecisãosobrequalreparoserá feitodependerádafamiliaridadeepreferênciadocirurgião. Oadventodatécnicadereparototalmenteartroscópico

pos-sibilitou umacirurgia com incisões menores, por meio de

portais,menoragressãodepartesmoles,manutençãoda inte-gridadedomúsculodeltoideesuainserçãoacromial,redução nadoremorbidadepós-operatóriaepossibilidadedecorreção depatologiasintra-articulares.4,6,20,25,26

Umalimitac¸ãodonossoestudofoi afaltadeumgrupo

controle. O tempode seguimentomínimo de24 meses foi

considerado por nós como adequado, já que estudos

pré-viosencontraramcomoperíodomáximodecicatrizac¸ãoentre

seis e nove meses após a cirurgia27 _e _que _após _o _período

de 12 meses não ocorrem mais alterac¸ões em relac¸ão à

cicatrizac¸ão.28,29

Nointraoperatório,areconstruc¸ãototaldomanguitofoi

procedida e não foi feito desbridamento em nenhum dos

casos. Osresultados dessetrabalho sugeriramque seuma

lesão pode ser completamente reparada no momento da

cirurgia,melhoriasfuncionaisserãoesperadasnospacientes, independentementedafaixaetária.

Fizemos o exame de ultrassom em 27 dos 28

pacien-tes e consideramos um fator adicional importante nessa

pesquisa, quepermitiuestudaraintegridade domanguito.

Entretanto, sabe-se que a rerruptura do manguito

rota-dor no pós-operatório não leva necessariamente ao mau

resultado,2,3,30,31_o_que_também_foi_constatado_por_nós._Optar

pelacirurgia dá aopaciente possibilidade de melhorianos sintomasálgicosemelhoriafuncionaleosdadosobtidos suge-remqueéválidaaindicac¸ãodacirurgia,apesardaocorrência frequentedererruptura.

Conclusão

Oreparodaslesõesdomanguitorotadornospacientesacima de65anospormeiodaartroscopiaapresentagrande melho-riaclínica,baseadaemalíviodador,funçãoeintegridadedo reparo.Asinformaçõesarespeitodaforçaforam inconclusi-vas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.MilgromC,SchafferM,GilbertS,vanHolsbeeckM. Rotator-cuffchangesinasymptomaticadults.Theeffectof age,hand,dominance,andgender.JBoneJointSurgBr. 1995;77(2):296–8.

2.DjahangiriA,CozzolinoA,ZanettiM,HelmyN,RufibachK, JostB,etal.Outcomeofsingle-tendonrotatorcuffrepairin patientsagedolderthan65years.JShoulderElbowSurg. 2013;22(1):45–51.

3.YamaguchiK,DitsiosK,MiddletonWD,HildeboltCF,Galatz LM,TeefeySA.Thedemographicandmorphologicalfeatures ofrotatorcuffdisease.Acomparisonofasymptomatic andsymptomaticshoulders.JBoneJointSurgAm. 2006;88(8):1699–704.

4.VeadoMA,CastilhoRS,MaiaPE,RodriguesAU.Estudo prospectivoecomparativodosresultadosfuncionaisapós reparoabertoeartroscópicodaslesõesdomanguitorotador. RevBrasOrtop.2011;46(5):546–52.

5.BrewerBJ.Agingoftherotatorcuff.AmJSportsMed. 1979;7(2):102–10.

6.NhoSJ,BrownBS,LymanS,AdlerRS,AltchekDW,

MacGillivrayJD.Prospectiveanalysisofarthroscopicrotator cuffrepair:prognosticfactorsaffectingclinicaland

ultrasoundoutcome.JShoulderElbowSurg.2009;18(1):13–20. 7.ZumsteinM,JostB,HempelJ,HodlerJ,GerberC.Theclinical

andstructurallong-termresultsofopenrepairofmassive tearsoftherotatorcuff.JBoneJointSurgAm.

2008;90(11):2423–31.

8.ZinggPO,JostB,SukthankarA,BuhlerM,PfirrmannCW, GerberC.Clinicalandstructuraloutcomesofnonoperative managementofmassiverotatorcufftears.JBoneJointSurg Am.2007;89(9):1928–34.

9.L’InsalataJC,WarrenRF,CohenSB,AltchekDW,PetersonMG. Aself-administeredquestionnaireforassessmentof

symptomsandfunctionoftheshoulder.JBoneJointSurgAm. 1997;79(5):738–48.

10.KirkleyA,GriffinS,DaintyK.Scoringsystemsforthe functionalassessmentoftheshoulder.Arthroscopy. 2003;19(10):1109–20.

11.YamaguchiK,TetroAM,BlamO,EvanoffBA,TeefeySA, MiddletonWD.Naturalhistoryofasymptomaticrotatorcuff tears:alongitudinalanalysisofasymptomatictearsdetected sonographically.JShoulderElbowSurg.2001;10(3):199–203. 12.LashgariCJ,YamaguchiK.Naturalhistoryandnonsurgical

treatmentofrotatorcuffdisorders.In:NorrisTR,editor. Orthopaedicknowledgeupdate.Illinois:AAOS;2002. p.155–62.

(6)

14.ThomazeauH,BoukobzaE,MorcetN,ChaperonJ,LanglaisF. Predictionofrotatorcuffrepairresultsbymagnetic resonanceimaging.ClinOrthopRelatRes.1997;(344):275–83. 15.ScheibelM,LichtenbergS,HabermeyerP.Reversed

arthroscopicsubacromialdecompressionformassiverotator cufftears.JShoulderElbowSurg.2004;13(3):272–8.

16.VermaNN,BathiaS,BakerCL,ColeBJ,BoniquitN,Nicholson GP,etal.Outcomesofarthroscopicrotatorcuffrepairin patientsaged70yearsorolder.Arthroscopy.

2010;26(10):1273–80.

17.RockwoodCAJr.Managementofpatientswithmassive rotatorcuffdefectsbyacromioplastyandrotatorcuff debridement.OrthopTrans.1986;10:622.

18.MontgomeryTJ,YergerB,SavoieFH.Managementofrotator cufftears:acomparisonofarthroscopicdebridementand surgicalrepair.JShoulderElbowSurg.1994;3(1):70–8. 19.GartsmanGM.Massiveirreparabletearsoftherotatorcuff:

resultsofoperativedebridementandsubacromial decompression.JBoneJointSurgAm.1997;79(5):715–21. 20.WeberSC.Arthroscopicdebridementandacromioplasty versusmini-openrepairinthemanagementofsignificant partialthicknesstearsoftherotatorcuff.OrthopClinNorth Am.1997;28(1):79–82.

21.MiyazakiNA,SantosPD,SaitoRY,KussakawaD,ChecchiaSL. Acromioplastiaartroscópicaereparodaslesõesdomanguito rotadorpormini-incisão.RevBrasOrtop.1999;34(7):415–20. 22.ColeBJ,McCartyLP3rd,KangRW,AlfordW,LewisPB,Hayden

JK.Arthroscopicrotatorcuffrepair:prospectivefunctional outcomeandrepairintegrityatminimum2-yearfollow-up. JShoulderElbowSurg.2007;16(5):579–85.

23.GrondelRJ,SavoieFH3rd,FieldLD.Rotatorcuffrepairsin patients62yearsofageorolder.JShoulderElbowSurg. 2001;10(2):97–9.

24.BrislinKJ,FieldLD,SavoieFH.Complicationsafter

arthroscopicrotatorcuffrepair.Arthroscopy.2007;23(2):124–8. 25.SeverudEL,RuotoloC,AbbottDD,NottageWM.

All-arthroscopicversusmini-opencuffrepair:Alongterm retrospectiveoutcomecomparison.Arthroscopy.

2003;19(3):234–8.

26.MiyazakiAN,FregonezeM,SantosPD,SilvaLA,SellaGV, SantosRM,etal.Avaliac¸ãodosresultadosdereoperac¸õesdos pacientescomlesõesdomanguitorotador.RevBrasOrtop. 2011;46(1):45–50.

27.WolfgangGL.Surgicalrepairoftearsoftherotatorcuffof theshoulder:factorsinfluencingtheresult.JBoneJointSurg Am.1974;56(1):14–26.

28.HawkinsRJ,MisamoreGW,HobeikaPE.Surgeryforfull thicknessrotatorcufftears.JBoneJointSurgAm. 1985;67(9):1349–55.

29.AbramsJS.Arthroscopicrotatorcuffrepair.In:NorrisTR, editor.Orthopaedicknowledgeupdate.Illinois:AAOS;2002. p.471–8.

30.WorlandRL,ArredondoJ,AnglesF,Lopez-JimenezF.Repairof massiverotatorcufftearsinpatientsolderthan70years. JShoulderElbowSurg.1999;8(1):26–30.