A R TIG O D E RE V ISÃ O
W evista d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M ed icin a T ro p ica l 2 7 ( l):3 1 -3 7 , ja n - m a r , 1994
F E B R E D E O R IG E M IN D E T E R M IN A D A : P R E C E IT O S, P IS T A S C L ÍN IC A S E E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
José R oberto L am bertucci e R ogério G erspacher-L ara
D ez p re ce ito s, vinte p ista s clín icas e o s exa m es com plem entares úteis n a a va lia çã o inicial d o s p a c ie n te s co m fe b r e d e orig em in determ inada (FOI) sã o a p resen ta d o s p e lo s auto res.
P ala vras-chaves: Febre. F ebre d e orig em in determ in ada. Febre obscura. F ebre p rolongada.
O conceito de febre de origem indeterminada (FOI), no indivíduo imunocompetente, fiindamenta- se em três condicionamentos formulados no estudo clássico de Petersdorf e Beeson em 196121: 1. doença com duração mínima de três semanas; 2. temperatura axilar igual ou superior a 38,3°C em várias ocasiões e, 3. indeterminação da causa após investigação clínica minuciosa por pelo menos uma semana. Esta definição procura excluir as causas agudas de febre, especialmente, as doenças viróticas e bacterianas autolimitadas, além da febre habitual.
O espectro das doenças que se apresentam como FOI tem variado através dos anos sob a influência de efeitos nutricionais, higiênicos e ambientais. Outros fatores, como a idade do paciente, a o rig e m , o esta d o im u n o ló g ic o p ré v io (imunocompetente ou imunodeprimido), efeitos iatrogênicos, e a instituição em que o indivíduo é avaliado interferem na distribuição de sua etiologia13
26
Classicamente, agrupam-se as principais causas de FO I em doenças infecciosas, neoplásicas, imunológicas, miscelânea e sem diagnóstico (Figura
13 16 19 20 26
A febre de origem indeterminada representa grande desafio ao conhecimento e à argúcia do m édico. N este artigo, os autores apresentam princípios gerais que objetivam nortear o raciocínio clínico no momento do encontro do médico com o seu paciente com febre prolongada.
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de M edicina da U niversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c i a : P ro f. José R o berto Lam bertucci. Departamento de Clínica M édica. Av. Alfredo Balena 190, 30130-100 Belo Horizonte, MG.
Recebido para publicação em 26/08/93.
PRECEITOS
Alguns procedimentos ou condutas devem se incorporar à rotina do clínico que examina o paciente com FOI. Estes procedimentos, aqui chamados de preceitos, podem, a princípio, ser considerados óbvios (Tabela 1); eles o são. A desobediência a eles, entretanto, tem -se responsabilizado pelo fracasso no encaminhamento do diagnóstico correto na maioria dos casos que examinamos14.
I. C ertifique-se de que o paciente tem feb re O paciente tem febre, quando a temperatura axilar encontra-se acima de 37,3°C. Nos casos de FOI no paciente imunocompetente, o critério adotado inclui a necessidade de o indivíduo apresentar temperatura axilar superior a 38,3°C, em várias ocasiões. De maneira ideal, o paciente deve ser hospitalizado e permanecer sob observação por pelo menos uma semana. A temperatura axilar deverá ser anotada, no mínimo, quatro vezes durante o dia e excluídas as causas de erro na medição da temperatura corporal.
N este p o n to , três a sp e cto s dev em ser considerados:
1. Como conduzir o caso de indivíduo imunocompetente com temperatura axilar entre 37,3°C e38,3°C ?
Como regra geral, os pacientes com temperatura axilar nestes níveis apresentam doença autolimitada e de curta duração, não ultrapassando três semanas. Há, entretanto, exceções. Os imunodeprimidos (por doença associada ou por medicamentos), os idosos5 e aqueles com tuberculose peritoneal podem apresentar doença de longa duração com temperatura axilar pouco elevada.
A r t i g o d e R e v i s ã o . L a m b e r t u c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R . F e b r e d e o r i g e m m d e t e r m m a d a z p r e c e i t o s , p i s t a s c l í n i c a s e e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 7 : 3 1 - 3 7 , j e m - m a r , 1 9 9 4 .
T a b e l a 1 - O s p r e c e i t o s .
1. Certifique-se de que o paciente tem febre 2. O exame clínico deve ser sistematizado, minucioso
e repetido
3. Exclua doenças potencialmente graves e tratáveis 4. Exclua febre provocada por medicamentos 5. Procure trabalhar com exames complementares de
qualidade
6. Pense sempre em associação de doenças
7. Defina critérios para a indicação de terapêutica de prova e para laparotomia exploradora
8. Esteja presente quando outros colegas forem chamados a opinar
9. Mantenha boa relação médico-paciente
10. Há um tempo para agir e um tempo para esperar
psicogênica, a hipertemia habitual e o aumento da temperatura após a ovulação. As duas primeiras se confundem: os indivíduos são joven s, a maioria do sexo fem inino, apresentam-se com febre contínua ou interm itente no decorrer de vários anos. Associam -se sintomas tais com o cansaço fácil, insônia, cefaléia e dores no corpo incaracterísticas, sem qualquer achado ao exam e clínico ou alterações nos exames de laboratório13.
O ciclo menstrual evoca também flutuações periódicas na temperatura corporal. N a mulher jovem , a temperatura retal pré-ovulatória é de
0,5°C mais baixa do que a temperatura na fase pós-ovulatória. E stas flutuações fisio ló g ic a s são comandadas pelo termostato hipotaíâmico.
A r tig o d e R e v isã o . L a m b e r tu c c iJ R , G ersp a ch er-L a ra R . F eb re d e o rig em in d e te r m in a d a :p r e c e ito s , p is ta s clín ic a s e ex a m es co m p le m en ta res. R e v ista d a S o c ied a d e B ra sileira d e M ed ic in a T ro p ica l 2 7 :3 1 -3 7 , ja n -m a r , 1994.
O termo febre factícia (FF) ou fraudulenta
refere-se à síndrome que inclui duas situações: 1. simulação de febre através de manipulação do termômetro e de outras manobras para alterar a leitura ou anotação da temperatura; e 2. indução de doenças através da autoinjeção de toxinas ou de material contaminado com bactérias1.
A febre factícia representa cerca de um a três por cento dos casos de FOI nas séries de diferentes autores. A FF predomina em mulheres jovens, geralmente indivíduos que trabalham na área da saúde (m édicos, enferm eiros, psicólogos) e apresentam antecedentes psiquiátricos. O próprio médico deve anotar a temperatura do paciente, algumas vezes, para certificar-se de que não há manipulação do termômetro.
3. Hipertemia ou febre?
A febre se define pela elevação primária da temperatura do termostato hipotalâmico e, a seguir, de todo o corpo. Na hipertemia, a temperatura do corpo se eleva enquanto a temperatura do termostato se mostra inalterada. As causas de hipertemia incluem: aumento da temperatura ambiente (locais muito quentes como o deserto, os altos-fomos), bloqueio na eliminação de calor (agasalhamento excessivo em crianças, medicamentos do tipo atropina que bloqueiam a função das glândulas sudoríparas) e por aumento da produção interna de calor (exercício físico, aumento do metabolismo basal no hipertireoidismo e no feocromocitoma, efeito colateral dos inibidores da MAO e de alguns anestésicos).
II. O exam e clínico deve ser sistem atizado, m in u cioso e repetido
Seo exame clínico for sistematizado e minucioso a probabilidade de se definir o diagnóstico é muito boa.
A lguns exam es são negligenciados, com freqüência, pelos clínicos, na primeira consulta. Eles são: o exame da região perianal, o toque retal e a palpação dos testículos, o exame da tireóide, o exame ginecológico, o exame neurológico e a oftalmoscopia. A ausculta cardíaca em ambiente com isolamento acústico e com manobras que aumentem a intensidade dos sopros pode ajudar em alguns casos.
A oftalmoscopia deve ser repetida a cada três dias. Além da retinoscopia, o exame deve incluir a avaliação dos vasos da conjuntiva, com lente de
aum ento, em busca de sinais de trom bose (encontrados, por exemplo, nas endocardites).
O paciente deve ser reexaminado diariamente. C o n firm ar-se-ã o in fo rm a ç õ e s j á an o ta d a s, utilizando-se a mesma pergunta ou de preferência buscando a mesma informação sob novo ângulo. O raciocínio clínico deve ser elaborado sobre informações seguras e dados objetivos do exame clínico. Cümpre pesquisar, com detalhes, a origem étnica e o com portam ento, os h áb ito s e o funcionamento do organismo antes de o paciente adoecer.
Anotar-se-ão as opiniões dos familiares sobre a doença e sobre o doente.
O peso corporal deve ser medido e anotado semanalmènte. Febre prolongada associada à perda de peso rápida e progressiva sugere câncer.
m . ExclUa doenças poten cialm en te graves e tratáveis
A endocardite bacteriana, os abscessos intra- abdominais, a tuberculose miliar, as doenças das vias biliares (principalmente em idosos e diabéticos), o tromboembolismo pulmonar e as infecções em indivíduos imunodeprimidos representam as maiores causas de morte evitáveis nos pacientes com FOI. A propedêutica inicial deve ser orientada no sentido de excluí-las.
IV . E xclua febre provocada por m edicam entos A febre por medicamentos corresponde a 3 a 5 % das reações a essas substâncias. Peterdorf e Beeson21 referem apenas um caso de febre, atribuída à fenil-hidantoína, em seus 100 pacientes com FOI. Lambertucci e Pompeu14 anotaram um caso de “ síndrome semelhante ao lupo” , com febre induzida por propiltiouracil, em 55 pacientes com FOI.
Teoricamente, qualquer medicamento pode causar febre. A p ro b ab ilid ad e de reação a medicamento aumenta com a duração e com o número de cursos terapêuticos. Como grupo, os antimicrobianos são os que produzem febre com maior freqüência e, entre eles, as penicilinas ocupam o primeiro plano. Individualmente, no entanto, alfametildopa e quinidina encontram-se entre os principais agentes pirogênicos.
A r tig o d e R ev isã o . L a m b e r tu c c iJ R , G e rsp a ch er-L a ra R . F eb re d e o rigem in d e te r m in a d a :p re c e ito s, p is ta s clín ic a s e ex a m e s c o m p le m en ta re s. R e v ista d a S o cie d a d e B ra sileira d e M e d ic in a T ro p ica l 2 7 :3 1 -3 7 , ja n - m a r , 1994.
medicamentos, na fase inicial de avaliação, por tempo adequado (variável para cada agente), pode poupar tempo e sofrimento aos envolvidos.
V . P r o c u r e t r a b a lh a r c o m e x a m e s com plem entares de qualidade
O indivíduo que realiza o exame deve conhecer a história da doença do paciente e possuir experiência com o teste requisitado. O médico deve saber qual o laboratório e qual o serviço que melhor executam determinado exame e deve manter contato pessoal com o examinador. Essa conduta mostra-se decisiva na maioria dos casos. A guisa de exemplo, pode-se citar o caso da malária: o examinador experiente consegue ver várias hemácias parasitadas em um esfregaço, enquanto o principiante pode considerar o exame negativo.
V I. P ense sem pre em associação de doenças A tuberculose deve ser sempre considerada como segunda doença no paciente com FOI. O diabético com infecção urinária ou com colecistite pode ter tuberculose associada. A tuberculose miliar foi a causa da morte em paciente com salmonelose septicêmica prolongada relatada por Lambertucci e co lab o rad o re s11 12, A am ebíase hepática, a esquistossomose aguda15 e a ascaridíase podem se associar ao abscesso piogênico do fígado.
As doenças ou tratam entos que causam im unossupressão e a senilidade favorecem o aparecimento de doenças múltiplas.
V II. D e fin a c r ité r io s p a ra a in d ica ç ã o de te r a p ê u tic a de p r o v a e la p a r o to m ia exploradora
Constituem indicações para terapêutica de prova: a. doenças graves, rapidamente progressivas e b. doenças crónicas progressivas cuja causa permanece obscura, apesar da realização dos exames indicados, restando uma ou duas doenças tratáveis. Deve-se atribuir significação diagnóstica à terapêutica de prova: uma doença - um medicamento específico. Cumpre ainda rever a dose eficaz e o tempo adequado de uso para o início de ação do medicamento escolhido. Os testes terapêuticos para algumas doenças, às vezes, são diagnósticos, como o uso de colchicina na febre familiar do Mediterrâneo e a aspirina na doença de Still.
A laparotomia exploradora na FOI deve ser
procedimento cuidadosamenteplanej ado e realizado por equipe motivada e consciente do problema clínico. A cirurgia representa etapa final na propedêutica, quando foram esgotados os recursos laboratoriais e de imagem. Restringiram -se as indicações da laparotomia exploradora com o advento dos novos métodos de imagem e da laparoscopia. Na ausência de qualquer sinal ou sintoma de doença abdominal tom a-se pouco provável que o paciente se beneficie da cirurgia. Constituem sinais clínicos de doença intra-abdominal: dor abdominal, anemia e perda de peso progressivo, icterícia, ascite, hepatom egalia e/ou esplenom egalia, m assas abdominais e alterações da função hepática.
Em cerca de 40% das laparotomias, indicadas para esclarecimento de FO I, seião diagnosticadas neoplasias. O utros 35% revelarão infecções (tuberculose, abscessos ocultos ou doenças das vias biliares), enquanto o restante fica por conta de uma v arie d ad e de d o e n ç a s, p re d o m in a n d o granulom atoses não-caseosas e arterites. Os pacientes com laparotomia negativa constituem enigma diagnóstico.
VIII. E steja presente, quan do outros colegas forem cham ados a op in ar
Mantenha sempre contato pessoal com todos os médicos e agentes de saúde envolvidos no cuidado do paciente.
IX . M antenha boa relação m éd ico-paciente Só o médico com interesse genuíno pelo paciente é capaz de ajudá-lo. O sucesso na relação médico- paciente encontra-se na dependência de uma série de fatores, tais como: afeto, conhecim ento, disponibilidade, experiência e empatia. A dose adequada de cada um desses fatores é variável e constitui talento individual saber combiná-los em cada situação.
A r tig o d e R ev isã o . L a m b e r tu c c iJ R , G e rsp a c h er-L a ra R . F eb re d e o rig e m in d e term in a d a : p r e c e ito s , p is ta s clín ic a s e ex a m e s c o m p le m en ta res. R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sileira d e M ed icin a T ro p ic a l 2 7 :3 1 -3 7 , ja n - m a r , 1994.
X. H á um tem po p a ra ag ir e um tem po p ara esp erar
No paciente com anemia progressiva, perda de peso rápida, icterícia progressiva, leucocitose com desvio para a esquerda e instabilidade hemodinâmica, a ação deve ser pronta. Excluídas as urgências, o tempo deve ser controlado com sabedoria. A espera v ig ila n te m o s tra -s e fre q ü e n te m e n te recompensadora. As doenças se identificam com o correr dos dias.
Como regra geral, as doenças infecciosas são diagnosticadas nos primeiros três meses de febre. De três meses a um ano predominam as doenças neoplásicas. A partir de um ano, as imunológicas.
PISTAS CLÍNICAS
Algumas combinações de sintomas e sinais e achados laboratoriais sugestivos de determinadas doenças mostram-se tão repetitivos que devem ser memorizadas e as causas mais prováveis investigadas em todos os pacientes com febre obscura:7 8161718
23 25
1. A concentração sérica da fosfatase alcalina eleva-se na arterite temporal, no hipemefroma e nas tireoidites. Com maior freqüência indica en v o lv im e n to h ep á tic o (c o le stá tic o ou infiltrativo) e doença óssea;
2. trom bocitose (com núm ero de plaquetas superiora600.000/mm3) sugere câncer, infecção bacteriana ou füngica, além de deficiência de ferro;
3. o encontro de hemácias nucleadas no sangue periférico, na ausência de hemólise, sugere invasão neoplásica da m edula óssea ou tuberculose miliar;
4. dor estemal sugere invasão da medula óssea ou osteomielite;
5. dor testicular sugere poliarterite;
6. febre e dor lombar no paciente idoso sugere endocardite;
7. sensação de dor no músculo trapézio sugere abscesso subdiafragmático;
8. febre, leucopenia e baço palpável em homem de meia idade faz pensar em tuberculose ou linfoma; 9. fe b re asso c ia d a com h em atú ria sugere
poliarterite, endocardite e lupo eritematoso
sistêmico;
10. as provas de função hepática podem ser normais em pacientes com granulomatoses hepáticas (a biópsia hepática é diagnostica);
11. dor m uscular intensa, eosinofilia e asma brônquica, sugerem vasculite granulomatosa eosinofílica (Síndrome de Churg-Strauss4); 12. abscessos do fígado podem estar presentes com
provas de função hepática normais (a ultra- sonografia e a tomografía computadorizada podem fornecer resultados falso-negativos); 13. nódulos no epidídimo sugerem tuberculose ou
tumor;
14. doença granulomatosa do intestino ocorre em qualquer idade;
15. a desidrogenase lática (LDH) encontra-se elevada na maioria dos pacientes infectados por
P n e u m o c y s t i s c a r in ir ,
16. as doenças intra-abdom inais nos idosos mostram-se pouco sintomáticas. Quando, nesses pacientes, houver queixas indefinidas referidas ao abdome, pensar em apendicite, diverticulite e colecistite;
17. proteinemia C reativa acima de 1 Omg/dl sugere infecção bacteriana10;
18. o exame da medula óssea é valioso para o diagnóstico da febre tifóide, histoplasmose, tuberculose, brucelose, linfomas e leucemias. Em vários casos em que o mielograma é pouco informativo a biópsia de medula óssea pode definir o diagnóstico;
19. a polimialgia reumática e/ou a arterite de células gigantes são responsáveis por cerca de 25 % dos casos de FOI em pacientes com mais de 65 anos de idade e podem se manifestar inicialmente com dor na língua ou claudicação da mandíbula; 20. hepatite alcoólica e cirrose hepática podem
induzir elevação da temperatura axilar acima de 39°C, na ausência de bacteriemia.
EXAMES COMPLEMENTARES
A r tig o d e R ev isã o . L a m b e r tu c c iJ R , G ersp a ch er-L a ra R . F ebre d e o rig em in d e te r m in a d a :p re c e ito s, p is ta s clín ica s e ex a m e s co m p le m e n ta res. R e v ista d a S o c ied a d e B ra sileira d e M ed ic in a T ro p ica l 2 7 :3 1 -3 7 , ja n - m a r , 1994.
eminentemente clínico, como na febre factícia ou na doença de Still, este só será aceito após propedêutica laboratorial mínima.
Qualquer algorítimo proposto para a elucidação da FOI sofrerá limitações, pois em cada centro haverá equipes com experiências diversas e graus diferentes de acesso aos métodos diagnósticos. A nosologia prevalente em cada série influi na importância atribuída aos exames complementares e, portanto, na ordem com que são requisitados. O estado geral do paciente e o ritmo com que a doença evolui determinam também o tipo e a velocidade com que são realizados os exames complementares.
As vasculites representam, com freqüência, desafio diagnóstico, mesmo após a realização dos exames complementares adequados. Recentemente, os anticorpos contra proteínas do citoplasma dos neutro filos (c-ANCA - cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies) pesquisados pela técnica de imunofiuorescência ganharam importância clínica; o teste tem-se mostrado sensível e específico para o diagnóstico da granulomatose de Wegener. Outros padrões de fluorescência (p-AN CA) poderão auxiliar no d ia g n ó s tic o de o u tra s v a sc u lite s e glomerulonefrites9.
Sugeriu-se, recentemente, o uso do naproxeno ou da indometacina na diferenciação das febres de origem infecciosa das febres de provável origem neoplásica3 24. O seu valor no diagnóstico da febre de origem indeterminada, entretanto, ainda não foi estabelecido. A pouca experiência acumulada depõe contra a segurança do seu uso no diagnóstico da FOI.
A lguns exam es com plem entares, como o hemograma, a radiografia do tórax, a velocidade de eritrossedimentação, os testes sorológicos negativos que podem vir a tom ar-se positivos, devem ser repetidos periodicamente.
N as T a b e la s 2 e 3 a p re se n ta m -se , re s p e c tiv a m e n te , a re la ç ã o de exam es complementares e de imagem úteis para o diagnóstico de FOI, indicando quais serão provavelmente mais informativos na avaliação inicial. Os demais deverão ser realizados de acordo com a orientação fornecida pela clínica e pelos exames iniciais.
Tabela 2 - E xam es co m plem entares la b o ratoriais na FOI.
Hematologia e bioquímica sanguínea ■ hemograma e hematoscopia*
■velocidadcdc eritrossedimentação (30 c60 minutos)* • pesquisa de hematozoários em gota espessa* •transaminases, fosfatase alcalina*, bilirrubinas, • eletroforese de proteínas*
• uréia, creatinina e glicose no soro* ■ ácido úrico e calcemia
■ hormônios tireoidianos (T3 e T4)* • desidrogenase lática (LDH) • eletroforese de hemoglobina
• ferritiria sérica e capacidade de ligação do ferro Culturas
• hemocülturas* • urina e fezes
•escarro, lavado gástrico, d erram epleural, líquido ascítico, líquor
• medula óssea Urina e fezes
' rotina de urina (elementos anorm ais e sedimentoscopia)*
• exame parasitológico de fezes* • pesquisa de sangue oculto nas fezes • retossigmóidoscopia com biópsia Sorologia**
• antiestreptolisina O (ASLO)* • fator antinúcleo (FAN)* ■ fator reumatóide • VDRL e FTA-ABS*
•imunofiuorescência para tripanosomíase americana • pesquisa de anti-VEB (mononucleose infecciosa) • anticorpos antitoxoplasma (IgM e IgG)* • anticorpos anticitomegalovírus*
• reações de aglutinação sm ú -B riicella e anti- S a lm o n ella
• reação de aglutinação para o calazar
■anti-VIH*
■ anti-VHB (HbsAg, IgG e IgM anti-HBc) ■ proteína C reativa (PCR) quantitativa* • c-ANCA (granulomatose de W egener) • imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE)* •complemento sérico (C3)
Testes cutâneos
• PPD - se negativo, realizar outros testes cutâneos (tricofitina, candidina, A sp erg illu s) para excluir anergia*
Biópsias
• medula óssea
■ fígado (de preferência sob visão laparoscópica)* • linfonodos
• musculares (vasculites) • vasculares (arterite temporal)
* exames úteis no rastreamento inicial
** colha amostra de soro na I a consulta e mantenha-o congelado
A r tig o de R evisã o . L a m b e rtu c c i J R , G e rsp a ch er-L a ra R . F eb re d e o rigem in d e te r m in a d a :p re c e ito s, p is ta s clín ic a s e e x a m e s co m p le m en ta res. R e v ista d a S o cied a d e B ra sileira d e M ed ic in a T ro p ica l 2 7 :3 1 -3 7 , ja n - m a r , 1994.
T abela 3 - E xam es com plem entares d e im agem na FOI.
R a d io lo g ia c o n v e n c io n a l: a b d o m e , c o lu n a verteb ra l, o s s o s lo n g o s , c r â n io , tó r a x * , d e n te s * e s e io s p a r a n a sa is*
U ltr a -so n o g r a fia (U S G )*
E c o c a r d io g r a fia tr a n sto rá cic a e tr a n se so fá g ic a * T o m o g r a fia co m p u ta d o riz a d a (T C )*
R e sso n â n c ia n u cle a r m a g n étic a
M e d ic in a n u clea r: I n d i o l l l - lig a d o a le u c ó c ito s; G a 67 para a b c e s s o s e tu m o r e s (g e r a lm e n te e m p reg a d o . a p ó s U S e T C n e g a tiv o s)
M a p e a m e n t o d e p u lm ã o * , m a p e a m e n t o ó s s e o ; m a p ea m en to d e tir e ó id e *
T râ n sito in te stin a l* , e n e m a o p a co A n g io g r a fia s, c o la n g io g r a fia s, linfografxas
* E x a m e s ú te is no r a str e a m e n to in ic ia l. A ultra-so n o g r a fia e a to m o g ra fia co m p u ta d o riza d a p od em or ie n ta r a s p u n ç õ e s c o m ag u lh a.
SUMMARY
Ten guidelines, tw enty clin ica l clues a n d a list o f laboratory tests, em phasizin g those m o st valuable in the in itia l in vestig ation o f p a tie n ts with fe v e r o f undeterm in ed orig in (FUO), are p r e se n te d by the authors.
K ey-w ords: Fever. F ever o f undeterm ined origin (FUO).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. A d u a n R P , F a u ci A S , D a le D C . F ac titio u s fe v e r and s e l f in d u ce d in fe c tio n . A report o f 3 2 c a se s and r e v ie w o f th e litera tur e. A n n a ls o f Internal M e d ic in e 9 0 : 2 3 0 - 2 4 2 , 1 9 7 9 .
2 . A m ato N e to V , M e n d o n ç a JS. F e b r e d e O rig em Ind eter m in ad a. E d ito ra S a v ie r , Sã o P a u lo , 1 9 8 4 . 3 . C h a n g J C , G ro ss H M . U tility o f n a pr ox en in the
d iffe r e n tia ld ia g n o sis o f fe v er o f undeterm ined origin in patients w ith ca n ce r. A m erican J o u rn a lo f M ed icin e 7 6 : 5 9 7 - 6 0 3 , 1 9 8 3 .
4 . C hu rg J, S trau ss L . A lle r g ic g ra n u lo m atosis, allerg ic a n g iitis, and peria rteritis n o d o sa . A m eric a n Journal o f P a th o lo g y 2 7 : 2 7 7 - 3 0 2 , 195 1.
5 . D ia s C B . O id o s o . hr. L a m b er tu cci JR (ed) F ebre: D ia g n ó stic o e tra ta m en to . E d ito ra M e d si L td a, R io d e Jan eiro p .2 1 1 - 2 1 6 , 1 9 9 1 .
6 . F errari T C A . C o n tr ib u içã o ao estu d o da feb re d e o r ig e m in d eterm in a d a (F O I) em M in as G erais. T e s e d e M estra d o , U n iv ersid a d e F ed era l d e M inas G erais, B e lo H o r iz o n te , 1 9 9 1 .
7 . G u e m e P A , W eis m a n M H . P alind rom ic rheum atism : part o f o r apart from th e sp ec tru m o f rheum atoid arth ritis. A m e r ic a n Journ al o f M e d ic in e 9 3 :4 5 1 -4 6 0 , 1 9 9 2 .
8 . K a za njia n P H . F e v e r o f u n k n o w n o rigin : r e v ie w o f 8 6 p a tien ts treated in co m m u n ity h o sp ita ls . C lin ical In fe c tio u s D is e a s e s 1 5 :9 6 8 - 9 7 3 , 1 9 9 2 .
9. Klallenberg CM M, M ulder AHL, Tervaert JWC. Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies: A stil- growing class of autoantibodies in inflamatory disorders. American Journal of M edicine 93:675- 682, 1992.
10. Kushner I. C-Reactive Protein and the acute-phase response. Hospital Practice 25:13-28, 1990.
11. Lambertucci JR , Neves J. Associação S a lm o n e lla
-Schisto som a m a n so n i - M yco b a cte riu m : relato de um caso. Arquivo Brasileiro de Medicina 67:53-54, 1993.
12. Lambertucci JR , Pereira FAS, Marinho RP, Neves J, FerreiraM D . Associação S a lm o n e lla -S. m ansoni: análisede 104 casos. Revista daSociedade Brasileira de Medicina Tropical 24(supl. II):76, 1991.
13. Lambertucci JR, Pinto da Silva RA. Febre. In:
Lopez M, Laurentys de Medeiros J (eds) Semiologia Médica. Livraria Editora Atheneu, Rio de Janeiro p.71-86, 1990.
14. Lambertucci JR, Pompeu FR. A febre de origem
indeterminada em Minas Gerais. In: Lam bertucci
JR (ed) Febre: Diagnóstico e Tratamento. Editora Medsi Ltda, Rio de Janeiro p .283-311, 1991. 15. Lambertucci J R , Teixeira R , Navarro M M M , Coelho
P M Z , F e r re ir a M D . L iv e r a b s c e s s an d schistosomiasis. A new association. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 23:239- 240, 1990.
16. Larson EB, FeatherstoneH J, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. M edicine61:269-293, 1982. 17. Leroy EC. The Systemic Vasculitides. Hospital
Practice 27:77-88, 1992.
18. Lightfoot RW. Palpable purpura: identifying the cause. Hospital Practice 27:39-47, 1992.
19. Pereira NG, Galhardo M CG, Zajdenverg R. Febre de origem obscura. Jornal Brasileiro de Medicina 62:60-85, 1992.
20. Petersdorf RG. Fever of unknown origin: an old friend revisited. Archives o f Internal Medicine 152:21-22, 1992.
21. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. M edicine 40:1-30,
1961.
22. Pinto da Silva RA, Curcio NG, Ricardo Filho OP, Dias MA. Punção biópsia com agulha fina guiada pela ultrasonografia: análise de 46 punções. Radiologia Brasileira 23:103-107, 1990.
23. Shapiro MF, Greenfield S. The com plete blood count and leukocyte differential count: an approach to their rational application. Annals o f Internal Medicine 106:65-74, 1987.
24. Silberman HR, McGinn FG, Kremer WB. Control of fever in Hodgkin’s disease by indomethacin. Journal of the Am erican M edical A ssociation
194:127-130, 1985.
25. Sox HC, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate. Annals of Internal Medicine 104:515-523, 1986.
