Volumen 64, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 851
Correspondence to: Anđelka Ristić-Anđelkov, Vojnomedicinska akademija, Klinika za urgentnu internu medicinu, Crnotravska 17, 11 040 Beograd, Srbija. Tel.: +381 11 36 08 324. E-mail: langelkov@yahoo.com
SEMINAR PRAKTIČNOG LEKARA UDC: 616.126.42−007.43:616.12−073.432.19
Dijagnostikovanje prolapsa mitralnog zalistka putem
ehokardiografije
Echocardiographic findings of mitral valve prolapse
Anđelka Ristić-Anđelkov*, Zorica Miladinović†, Sašo Rafajlovski*, Nenad Ratković*
Vojnomedicinska akademija, *Klinika za urgentnu internu medicinu,
†
Klinika za kardiologiju, Beograd
Ključne reči:
zalistak, mitralni, prolaps; ehokardiografija; ehokardiografija, trodimenzionalna; dijagnoza.
Key words:
mitral valve prolapse; echocardiography;
echocardiography, three dimensional; diagnosis.
Uvod
Prolaps mitralnog zalistka (PMZ) predstavlja pomeranje jednog ili oba listića mitralnog zalistka u levu pretkomoru, iznad ravni mitralnog anulusa, tokom sistole, sa ili bez mit-ralne regurgitacije 1, 2. Zbog vrlo velikih varijacija u patološ-kim, kliničkim i ehokardiografskim manifestacijama, ovaj poremećaj izazvao je zbunjenost i brigu kako lekara, tako i bolesnika. Tokom poslednje dve decenije mnogo je naučeno o dijagnostikovanju i lečenju ovog poremećaja, a posebno o razlikovanju fiziološke varijacije od patoloških oblika.
Ehokardiografija u dijagnozi prolapsa mitralnog zalistka
Ključnu ulogu u postavljanju dijagnoze PMZ ima eho-kardiografija 3. Primena M-moda i dvodimenzionalnih tehni-ka ehotehni-kardiografije u drugoj polovini dvadesetog vetehni-ka do-vela je do preterivanja u pronalaženju obolelih od ove boles-ti, tj. svako pomeranje jednog ili oba listića mitralnog zalist-ka (MZ) iznad ravni mitralnog prstena uzimalo se zalist-kao krite-rijum za dijagnozu bolesti, pa je čak 38% populacije progla-šeno bolesnim 4. Sledeći radovi predstavljaju istorijsku pre-kretnicu u razumevanju i dijagnostici PMZ:
– Uvođenjem trodimenzionalne ehokardiografije Levi-ne i sar. 5, 6 ukazali su, da mitralni prsten nije ravan, već je sedlastog oblika, pri čemu su najviši delovi postavljeni nap-red i pozadi (slika 1), tako da izgled prstena i položaj listića mitralnog zalistka zavise od ravni preseka. U stvari, na para-sternumskom uzdužnom preseku mitralni listići spajaju se normalno ispod prstena, a na apeksnom preseku sa četiri šu-pljine u nivou ili lako iznad nivoa prstena, što je dovelo do toga da se ovaj presek više ne koristi kod postavljanja
dijag-noze PMZ. Pogrešno je, prema tome, postaviti dijagnozu ako se samo na apeksnom preseku sa četiri šupljine vidi promini-ranje listića u levu pretkomoru, posebno ako se oba lista po-djednako kreću 7. Ukoliko jedan list prolabira više nego dru-gi, dijagnoza je izvesnija.
– Podelu listića mitralnog zalistka na segmente su iz-vršili Carpentier i sar. 8, 9 i prema njoj je zadnji listić pode-ljen na tri anatomski vidljiva segmenta: lateralni (P1) koji je pored anterolateralne komisure i aurikule leve pretkomo-re (LP), medijalni (P3) koji je uz posteromedijalnu komisu-Sl. 1 − Sedlast oblik mitralnog prstena i njegova
Strana 852 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 12
Ristić-Anđelkov A, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(12): 851–854. ru i međukomorsku pregradu i srednji (P2) koji je najčešće
promenjen. Prednji listić mitralnog zalistka je radi lakšeg opisivanja podeljen prema zadnjem, takođe, na tri segmen-ta: lateralni, srednji i medijalni (slika 2). Često se uz ovih šest segmenata dodaju još dva koji odgovaraju prednjoj i zadnjoj komisuri 10.
Sl. 2 − Podela prednjeg i zadnjeg listića mitralnog zalistka na segmente 8
– Ehokardiografske kriterijume za podelu PMZ na kla-sični i neklasični izvršili su Freed i sar. 11, 12 u Framingam-skoj studiji. Uzimajući u obzir kriterijume za dijagnozu PMZ, oni su ovaj poremećaj podelili na dva oblika: a)
klasi-čan ili primarni oblik, u kome je prisutna miksomatozna de-generacija listića mitralnog zalistka, uz njihovo prolabiranje u levu pretkomoru najmanje 2 mm. U ovom obliku češće su komplikacije kao što su mitralna regurgitacija, iznenadna smrt, bakterijski endokarditis, srčana slabost ili tromboem-bolije; b) neklasičan prolaps u kome je ispunjen samo krite-rijum da jedan ili oba listića prolabiraju u levu pretkomoru, ali je njihova debljina normalna. On se smatra benignom anomalijom ili anatomskom varijantom normalnog mitralnog zalistka.
Dijagnoza PMZ postavlja se na osnovu kliničke slike, auskultacije, elektrokardiografskih promena, angiografije, ali kamen temeljac u dijagnostici predstavlja ehokardiografija, transtoraksna i transezofagusna 13. Njena uloga je
da: a) dijagnostikuje prolaps, b) odredi tačnu loka-lizaciju (segment) i obim patološke promene, c) proceni stepen mitralne regurgitacije, d) proceni veličinu i funkciju leve pretkomore i leve komore, e) proceni stanje supvalvularnog aparata i mitral-nog anulusa, f) otkrije moguće pridružene lezije.
Savremeni kriterijumi za dijagnozu prolapsa mitralnog zalistka u ehokardiografiji su:
– Pomeranje tačke spoja mitralnih listića to-kom sistole za više od 2 mm iznad linije koja spaja bazu aorte sa atrioventrikularnom brazdom na pa-rasternumskom uzdužnom preseku (slika 3). Zbog oblika mitralnog anulusa, apeksni presek sa 4 šup-ljine manje je specifičan za dijagnozu i tu se vrlo
često vidi blago prolabiranje oba listića, što je normalan nalaz, kao i diskretan prolaps samo pre-dnjeg listića. Ako prolabira zadnji listić ili tačka
spoja listića i pri tome su listići vrlo asimetrični i zadebljali, dijagnoza je mnogo izvesnija. U stvari, presek u kome se naj-bolje vidi prolaps zavisi od segmenta koji je zahvaćen 14, 15.
Sl. 3 − Tačka spoja listića mitralnog zalistka je preko 2 mm iza ravni mitralnog anulusa
– Drugi kriterijum je zadebljanje listića mitralnog zali-stka preko 5 mm. Listići se mere u srednjem delu, u fazi dija-staze, od pretkomorske do komorske površine 16.
– Mitralna regurgitacija putem doplera može, ali i ne mora, da se registruje, s tim što je njeno prisustvo veoma važno za dijagnozu, posebno ako se radi o mlazu koji je ek-scentričan, na kraju sistole, a u regurgitacijskom mlazu vide se odjeci prekinutih hordi.
– U M-modu vidi se pomeranje listića mitralnog zalist-ka prema nazad, tj. iza linije spoja listića u sistoli (CD linija). Kriterijum za dijagnozu je pomeranje veće od 2 mm u tele-sistoli ili tokom cele sistole za više od 3 mm.
Analiza promena mitralnog zalistka po segmentima vrlo je značajna jer omogućava tačnu lokalizaciju promena,
odre-đivanje njihovog obima i olakšava hirurzima da se odluče o vrsti hirurške intervencije, uz praćenje rezultata operacije. Analiza segmenata vrši se prema P1 segmentu koji služi kao referenca, jer vrlo retko prolabira 17. Svi ovi segmenti dobro se vide na različitim transtoraksnim presecima, a njima od-govaraju određeni transezofagusni (TEE) preseci (slika 4): a) na parasternalnom uzdužnom preseku vide se P2 i A2
se-Sl. 4 − Transezofagusni ultrazvuk srca (pregled iz sredine jednjaka na 0 º − 180 º) gde se vidi prolaps oba listića mitralnog zalistka i svih
Volumen 64, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 853
Ristić-Anđelkov A, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(12): 851–854. gmenti, odgovara mu TEE presek duge ose na 120 º, b) na parasternalnom poprečnom preseku vidi se svih šest segme-nata (slika 5), odgovara mu TEE transgastrički poprečni pre-sek. Ako spustimo sondu malo niže vidi se poprečni presek leve komore sa papilarnim mišićima i hordama što je vrlo značajno za koronarnu bolest da bi se odredili poremećaji u pokretljivosti pojedinih zidova leve komore, c) na apeksnom preseku sa četiri šupljine vide se A2, A3 i P1 segment.
Od-govara mu TEE presek iz sredine jednjaka na nivou komisu-ra, na 60 º, d) na apeksnom preseku sa dve šupljine vide se P1, A2 i P3 segment. Odgovara mu TEE presek iz sredine jednjaka na 90 º 18.
Prolaps češće zahvata samo jedan listić, a doplerom se vidi mlaz u suprotnom pravcu od zahvaćenog listića. U težim oblicima bolesti izmenjena su oba listića, pa se mlaz mitralne regurgitacije pruža sredinom LP ili ima više mlazeva. Ovi bolesnici češće imaju komplikacije, promene u drugim delo-vima kardiovaskularnog sistema, ranije se operišu i često se
zalistak ne može rekonstruisati, već se zamenjuje veštač -kim 19.
Na kraju, trodimenzionalna ehokardiografija 20, 21 može da prevaziđe neka ograničenja transtoraksne i transezofagus-ne ehokardiografije i da pruži značajne podatke kod bolesni-ka koji su planirani za rekunstrukciju mitralnog zalistbolesni-ka 22. Ovo se posebno odnosi na kompleksne promene na oba
listi-ća ili u predelu komisura (slika 6).
Zaključak
Prolaps mitralnog zalistka predstavlja najčešću urođenu srčanu manu kod odraslih osoba. Ehokardiografski nalaz ima ključnu ulogu prilikom postavljanja dijagnoze, ustanovljava-nja lokalizacije zahvaćenih segmenata i procene obima bole-sti. Takođe, omogućuje identifikaciju bolesnika sa najvećim rizikom za pojavu komplikacija i daje ključne podatke pri donošenju odluke o rekonstrukciji mitralnog zalistka. Sl. 5 − Transtoraksni i transezofagusni poprečni presek mitralnog zalistka, gde se vidi
svih šest segmenata
Strana 854 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 64, Broj 12
Ristić-Anđelkov A, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(12): 851–854. L I T E R A T U R A
1. St John Sutton M, Weyman AE. Mitral valve prolapse prevalence and complications: an ongoing dialogue. Circulation 2002; 106(11): 1305–7.
2. Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet 2005; 365(9458): 507–18.
3. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003; 42(5): 954–70.
4. Warth DC, King ME, Cohen JM, Tesoriero VL, Marcus E, Weyman AE. Prevalence of mitral valve prolapse in normal children. J Am Coll Cardiol 1985; 5(5): 1173–7.
5. Levine RA, Triulzi MO, Harrigan P, Weyman AE. The relation-ship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse. Circulation 1987; 75(4): 756–67.
6. Levine RA, Handschumacher MD, Sanfilippo AJ, Hagege AA, Har-rigan P, Marshall JE, et al. Three-dimensional echocardio-graphic reconstruction of the mitral valve, with implications for the diagnosis of mitral valve prolapse. Circulation 1989; 80(3): 589–98.
7. Levine RA, Stathogiannis E, Newell JB, Harrigan P, Weyman AE. Reconsideration of echocardiographic standards for mitral valve prolapse: lack of association between leaflet displace-ment isolated to the apical four chamber view and independ-ent echocardiographic evidence of abnormality. J Am Coll Cardiol 1988; 11(5): 1010–9.
8. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the "French correction". J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86(3): 323–37.
9. Carpentier AF, Lessana A, Relland JY, Belli E, Mihaileanu S, Ber-rebi AJ, et al. The "physio-ring": an advanced concept in mi-tral valve annuloplasty. Ann Thorac Surg 1995; 60(5): 1177−85.
10.Kumar N, Kumar M, Duran CM. A revised terminology for re-cording surgical findings of the mitral valve. J Heart Valve Dis 1995; 4(1): 70−5.
11.Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999; 341(1): 1–7.
12.Freed LA, Benjamin EJ, Levy D, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, et al. Mitral valve prolapse in the general population: the benign nature of echocardiographic features in the Framingham Heart Study. J Am Coll Cardiol 2002; 40(7): 1298–304.
13. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, Stewart WJ, Weiss RL, Mark JB, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography ex-amination: recommendations of the American Society of Echo-cardiography Council for Intraoperative EchoEcho-cardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiogra-phy. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12(10): 884−900.
14.Pellerin D, Brecker S, Veyrat C. Degenerative mitral valve disease with emphasis on mitral valve prolapse. Heart 2002; 88 Suppl 4: iv20−8.
15.Weisse AB. Mitral valve prolapse: now you see it; now you don't: recalling the discovery, rise and decline of a diagnosis. Am J Cardiol 2007; 99(1): 129–33.
16.Louie EK, Langholz D, Mackin WJ, Wallis DE, Jacobs WR, Scan-lon PJ. Transesophageal echocardiographic assessment of the contribution of intrinsic tissue thickness to the appearance of a thick mitral valve in patients with mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol 1996; 28(2): 465–71.
17.Agricola E, Oppizzi M, De Bonis M, Maisano F, Toracca L, Bove T, et al. Multiplane transesophageal echocardiography performed according to the guidelines of the American Society of Echo-cardiography in patients with mitral valve prolapse, flail, and endocarditis: diagnostic accuracy in the identification of mitral regurgitant defects by correlation with surgical findings. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16(1): 61–6.
18.Omran AS, Woo A, David TE, Feindel CM, Rakowski H, Siu SC. Intraoperative transesophageal echocardiography accurately predicts mitral valve anatomy and suitability for repair. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15(9): 950–7.
19.Mills WR, Barber JE, Skiles JA, Ratliff NB, Cosgrove DM, Vesely I, et al. Clinical, echocardiographic, and biomechanical differ-ences in mitral valve prolapse affecting one or both leaflets. Am J Cardiol 2002; 89(12): 1394–9.
20.Delabays A, Jeanrenaud X, Chassot PG, Von Segesser LK, Kappen-berger L. Localization and quantification of mitral valve pro-lapse using three-dimensional echocardiography. Eur J Echo-cardiogr 2004; 5(6): 422–9.
21.Pepi M, Tamborini G, Maltagliati A, Galli CA, Sisillo E, Salvi L, et al. Head-to-head comparison of two- and three-dimensional transthoracic and transesophageal echocardiography in the lo-calization of mitral valve prolapse. J Am Coll Cardiol 2006; 48(12): 2524–30.
22.Maisano F, La Canna G, Grimaldi A, Vigano G, Blasio A, Mignatti A, et al. Annular-to-leaflet mismatch and the need for reduc-tive annuloplasty in patients undergoing mitral repair for chronic mitral regurgitation due to mitral valve prolapse. Am J Cardiol 2007; 99(10): 1434–9.
