Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKM CTpaHa741 UDC: 616-089.844:616-001.17 K A Z U I S T I K A
Mogucnost zbrinjavanja ratnih opekotina
potkolenice slobodnim reznjevima
Ljubomir Panajotovi^, Jefta Kozarski, Snezana Krtinic-Rapaic, Bojan
Vojnomi>dicin.ska ukadcmija. Klinika za plasti£nu hirurgiju i opekotine, Beugrail
U himrlkoni lecenju npekotina relnjevi se koriste za zawaranje opekniinske rane u delovima gde sit posle ekscizije nekroticnog ikiva ogotjene kosti, leiive. neri'i ill knm siidovi. Pokrivanje ogoljenih dubokih ikivnih struklura reznjem izyodi se u primamo odloienoj id u sekimdamoj obradi opekotinske rane. Mogucnosli zalvaranja defekata potkolenice hkalnim reuijevima kod ovih povreda su ogranicene. Slobodni reznjevi se koriste kada su iscrpljene moguitiosii jednostavnijih rekonxlruktivnih posttipaka. Kod trojice ranjenika sa dubokim opekotinama potkolenice, koji su hirurSki leceni u naSoj bolnici, defekt niekih tkiva potkolenice pokriven je slobodnim rel/ijem. Kodjednog ranjenika rekonstrukcija je izvrSena u toku primame hirurSke obrade. a kod dvojice u sekimdamoj obradi. Primena slobodnih mikrovaskulantih reznjeva u ovim slucajevima omogucila je Zfitvaranje velikih posrekscizionih defekata potkolenice u jed-noj operaciji. Nasa iskustva u lecenju ovih ranjenika ukazuju na mogucnosi Sto ranijeg pokri-vanja ogoljenih dubokih struklura slobodnim reznjem.
K l j u f n c reil opekotine; hinirgija, operalivno procedure; reznjevi, hirurSki; potkolenica; medicina, ratna.
Uvod
TermiCke povrcdc u ralu mogu bili nancle dejslvom razli£itih eiioloSkih (inilaca (1-3). Ove opekoiinc mogu biti dubokc i zahvalali vecu povrSinu lela. Kao i kod niirnodop-skih opekotina prihvaccn je stav o ranoni hiruTSkoni lecenju (4). On ukljuCuje eksciziju deviializovanih delova koie i pokrivanje transplanlaiom ko?e (5). Re?.njevi se u hirur-§kom lecenju opekolina primeiijuju pri zatvaranju opekotin-ske rane u delovima gde je opekotina duboka i gde su poslc ekscizije eksponirane kosti, tetive, nervi ili krvni sudovi. Pokrivanje ogoljenih dubokih tkivnih struktura reznjem iz-vodi se obifno u loku priniarno odlo2ene obrade ili u se-kundamoj obradi opekotinske rane (I, 2, 6, 7), Rekonstruk-cijski problem preJslavljaju opse^ni defekti potkolenice, kao i defekti iijenog donjeg dela (8). Slobodni mikrovasku-larni reinjevi koriste se kada ne postoji mogucnosi zatvara-nja ovih defekata jcdnostavnijim rekonstrukcijskini postup-kom(9-12).
Kod trojice ranjenika sa dubokim ratnim opekotinama putkolenice razlicite etiologije defekt mekih tkiva je nadok-naden slobodnim mikrovaskularnim re?jijem. Cilj ovog rada je da poka2e mogucnost zbrinjavanja velikih ratnih
opeko-tinskih rana potkolenice slobodnim reznjem u razU£itim terminima obrade opekotinske rane.
Prikaz bolesnika
Ranjenik 1 zadobio je te§ku opckotinu gomje dve Ire-cine potkolenice tako £to mu je posle prevnanja vojnog vo-zila potkolenica bila priijubljena uz vroo metal motora. Se-stog dana posle povredivanja ucinjena je eksci/.ija devitali-zovane ko2e potkolenice i miSica prednje i lateralne grupe. Pri eksciziji ogoljen je veliki dco prednje ivice tibije i fibu-le. Nastali defekt je u istoj operaciji pokriven slobodnim miokutanim tattssimus dorsi rcinjem podignutim sa gotovo cele lateralne povrSine lcda. od spine skapule do ilijaCne kriste, du?.ine 47 cm i Sirlne 14 cm. Sekundarni defekl (de-fekt davajuce regije reJnja) je direktno zaivoren. Re^anj je po prenosu u defekt revaskularizovan terminolateralnom anaslomozom krvnih sudova vaskularne peteljke re?.nja i poplitealnih sudova povredene noge (slika 1).
Ranjenik 2 teSku opekotinu potklenice zadobio je tako Sto mu se cizma zapalMIa u poi^aru tokom borbe u naselje-nom mestu. Defekt niekih tkiva potkolenice u odloienoj Hi-rurSkoj obradi pokrivan je autotransplantatom ko'2e. U
BOJHOCAHHTETCKM Bpoj 6
. A B C
SI. 1 — Koniakina npckoiina gomjc dve irecinc potkolenice (A). U toku operacije u kojoj jc ucinjena nckrektomija odignut je veliki miokutani liiiissimus dorsi reianj (B) kojim je u istoj operaciji nadoknaden defekl IC).
tralnom delu opekotiiiske ranc ucinjena je sekundania cks-cizija pri kojoj jc ogoljen laieralnl maleolus i deo fibulc. Defekt je u sekundamoj obradi zatvoren slobodnim skapu-larnini re^rijem. revaskularizovanini anastonioziranjcni zad-njih libijalnih krvnih sudova j krvnih sudova pcieljke re?.nja (slika 2).
A B
SI. 2 - Posle serije nekrektomija eksponirana je kost u regiji skoCnog zgloba i okolne telive (A). U sekundamoj rekomrukciji ceo defekt je pokriven slobodnim
skapular-nim reznjem (B)
Ranjenik 3 zadobio je eleklroopekotinu potkolenice di-rektnim konlaktom sa oborenim provodnikom slruje u borbi
u naseljeiioni mestu. U primamoj obradi uCinjena je fascio-tumija potkolenice. U toku odloiene obrade, §estog dana od povrcdivaiija, ckscidirana su devitalizovana meka tkiva potkolenice i ciela stopala. Pri eksciziji ogoljcne su kosti potkolenice u segmentu donje dve trecine. U ovoj operaciji defekt je pokriven autotransplantatom koze. koji nije pri-hvacen nad ogoljenom kosti. U sekun-damoj obradi, trinaest dana posle po-vredivanja, ucinjena je dodatna eksci-zija devitalizovanih tkiva. Defekl je u ovoj operaciji pokriven slobodnim mi-okutanim re2njem laiissimus dorsi. (Sija je vaskulama peleljka termintjlatcralno anastomozirana sa zadnjim tibijalnim krvnim sudovinia povredene noge (sli-ka 3).
Diskusija
ko-Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa 743
A h
SI. 3 - Elektroopekotina potkolenice. Fosle u£injene nekrektomije eksponirana je kost i deo tetive (A). Defekt zatvoren stobodnim miokutanim latissimus dorsi reinjem (B).
zmetske, i psiholoSke posledice ratnih opekotina su dugo-roCne i mogu imati teSke socijalne implikacije (4).
Ratne opekotine donjih ekstremiteta su ili izolovane ili nastaju u sklopu vecih tclesnih opekotina, Frema naSoj rat-noj doktrini i preporuci Medunarodnog crvenog krsta leCe-nje ratne opekotinske rane izvodi se u specijalizovanim conirima za opekotine (3, 4, 13). Tretman ratne opekotinske rane potkolenice ne razlikuje se od principa lec^enja opeko-tina drugih telesnih regija (4, 5). HirurSko lecenje duboke opekotinske rane ukljucuje tangencijainu eksciziju i tran-spiantaciju koze (5). Poseban problem su duboke cirkumfe-rencijalne opekotine kod kojih se moraju obaviti hitne raste-recujuce incizije. Ako postoji opasnost razvoja kompart-ment sinUroma, moraju se uCiniti i fasciotomije (8). Najpo-voljnije vrenie za tangencijainu eksciziju dubokih dermal-nih i subdermaldermal-nih opekotina je izmedu ireceg i petog dana posle povredivanja, kada se defekt pokriva iransplantatom ko?.e (5). Eksciziji duboke opekotine izazvane elektriinom strujom pristupa se vec treceg dana posle akcidenta. Defekt nastao posle ekscizije opekotinske rane pokriva se autotran-splantatom ko2e. Ukoliko su, medutim, duboke strukture (kost, tetive, i^ivci, krvni sudovi) ogoljene i liSene svog onfiotaCa (periost, paratenon) koji bi omogucio prihvatanje transplantata, neophodno je pokrivanje defekta reinjeni
(11)-Mogucnosli pokrivanja defekla potkolenice lokalnim reXnjevima su ograniCene (8, 11, 12). Sirina opecene zone ko2e i dubina njenog oSteccnja dodatno smanjuju ove mo-gu6nosti. Primena klasiiSnih udaljenih re^njeva, direktnih i indirektnih. koji se izvode u viSe operativnih zahvata. u znatnoj meri produiava leOenje (8, II). Slobodni reznjevi sve viSe zauzimaju dominantno mesto u rekonstnikciji pot-kolenice (8, 11, 12). Oni su se pokazali vrlo efikasnim i u
primarnom i u OLlio?enoni zatvaranju defekata pot-kolenice (8-12). Ovi re-znjevi su u hirurgiji ope-kotina najceSce kori^ceni u korekciji postopekotinskih sekvela (5. 14-16). Njiho-va primena je sve ceSca i u zatvaranju opsei^nih dubo-kih opekolin.sdubo-kih rana (6, 7). U raspoloXivoj strucnoj literaturi poCetkom rata na tlu bivge Jugoslavije nismo nalazill podatke o zbrinja-vanju ratne opekotinske nine ovim hirurSkim po-stupkom. Utreniran tim hi-nirga i druge organizacio-ne i niaterijalorganizacio-ne pretpo-stavke (operacijski mikro-skop, mikrohirurSki iji-strumentarijuin, mikroSav-ni materijal, slu^he tran-sfuzije i anestezije, kao i medicinski tehnif ari osposobljeni za pemianentnu kontrolu i negu) omogucile su primenu ovih re^njeva i u zatvaranju ratne rane potkolenice razliCite etiologije. Najveci broj mi-krohirurSkih operacija slobodnog transfera tkiva u naSoj klinici odnosio se na zatvaranje traumatskih defekata pot-kolenice nastalih zbog mehatnCkog povredivanja ili pt>sledi-ca ovakvih povreda, Mikrovaskulami transfer slobodnih re-injeva kod naSih ranjenika izvrSen je po vla.stitoj metodolo-giji (12). Slucajevi dubokih ratnih opekotina potkolenice, koje nije bilo moguce zbrinuti autotransplantacijoni koXe, otiiogucili su proSirivanje indikacionog podrufja za upotre-bu slobodnih reznjeva, Sve prednosti slobodnih reznjeva nad lokalnim i udaljenim klasiCnim reinjevima i ovde su iz-raJene, a posebno one koje su vrlo znacajne u ratnoj hirur-giji - efikasnost i krace lecienje.
dodat-744
BOJHOCAHHTETCKH
Epoj 6
nih nekrektomija ogoljena je kost u regiji skotSnog zgloba.
U sekundarnoj rekonstrukciji ekscidirana su i
devilalizova-na Ikiva i preihodno prihvaicn autotransplaniat ko2e devilalizova-na
pe-riferiji opekotine. Dimcnzijc podignutog skapulamog re^nja
omogucile su pokrivanje defekta na celoj povrSini
opekoliu-ske rane (slika 2). Kod ranjenika 3 posle nekrektomije i
fa-sciotomije nastati defckl Je j'.a(vuren dugtm miokutanini
reinjem
laiissimus dorsi
u odloienom zalvaranju
opekotin-ske rane (slika 3).
U lehnickom pogledu kod mehaniCkih i termidkih
po-vreda potkolenice nijc bilo razlikc u realizaciji ovih
reinje-va. NaSe iskustvo sa vremenom zalvaranja opekoiinske
ra-ne reinjem pokazalo jc da se defmitivna rekonstrukcija
moie izvrSili u toku odloiene obrade opekotinske rane.
od-nosno u operaciji u kojoj su ekscizijom opekoiinske rane
ogoljene duboke Ikivne strukture. Svako dalje odlaganje
ovakve rekonstrukcije, koja Je o£igledno neizbeina,
produ-?ava lecenje I odiaie rehabilitaciju opecenog.
Zaklju£ak
Slobodni reinjevi su u zatvaranju ratne opekotinske
rane primenjeni prvi put u istoriji naSc ratne hirurgije za
vreme rata na tlu bivSe Jugoslavije. NaSc iskuslvo u
zaiva-ranju duboke ratne opekotinske rane potkolenice, kao I
dru-gih telesnih regija, ukazujc na mogucnost upotrebc ovih
re-Xnjeva kao primarnog rekonslruktivnog postupka vec u toku
ekscizije duboke opekotinske rane ili, sekundamo, kada su
iscrpljene mogucnosti primene Jednostavnijih metoda
re-konstrukcije. U nekim sluCaJevima oni su i Jedino moguce
rekonsmiktivno reSenJe.
L I T E R A T U R A
1.
Panajotovic Lj.
War wounds with tissue defect. In:
Dragovic M, Todoric M.
editors. Urgent and War
Sur-gery. Beograd: Velarta; 1998. p. 86-108. (in Serbian)
2.
Hadzic Z.
Thermal wounds in war conditions. In:
Dragovic M, Todoric M,
editors. Urgent and War
Sur-gery. Beograd: Veiarta; 1998. p. 121-46. (in Serbian)
3.
Ameri V.
Bums. In:
Papo
/, editor. War Surgery. Beograd:
Vojnoizdava5ki zavod; 1980. p. 140-5. (in Serbian)
4.
Difour D.
Bums. In:
Dufour D. Owen-Smith M.
Sat-mela J, Stening GF, Zeiierstrom B,
editors. Surgery for
the victims of war. Geneva: ICRC; 1994. p. 185-98.
5.
Salisbury RE.
Themial burns. In:
Me Carthy JG,
editor.
Plastic Surgery. Voi I. Philadelphia: W.B. Saunders
Co; 1990. p. 787-813.
6.
Chick LR, Lister GD, Sowder L
Early-free-flap
cover-age of electrical and themial bums. Plast Reconstr Surg
1992; 89(6): 1013-9.
7. Muurone/i
E, Asko-Seljavaara S, Tukianinen E, Hamia
H.
Free flap reconstmction in massive upper extremity
bums. EurJ Plast Surg 1997; 20: 7-10.
8.
Yaremchuk MJ.
Concept in soft (issue management. In:
Yaremchuk MJ, Burgess AR. Brumback RJ,
editors.
Lower extremity salvage and reconstruction. New
York-Amslerdam-London: Elsevier; 1989. p. 95-105.
9.
Ciemy G 3"'. Byrd HS. Jones RE.
Primary versus
de-layed soft tissue coverage for severe open tibial
frac-tures. A comparison of results. Clin Orthop 1983;
(178): 54-63.
10.
Godina M.
Early microsurgical reconstruction of
com-plex traunia of the extremities. Plast Reconstr Surg
1986; 78(3): 285-92.
n .
Godina M.
A thesis on the management of injuries of
the lower extremity. Ljubljana: PreSernova druiba;
1991. (in Slovenian)
12.
Panajotovic Lj.
Free microvascular flaps in the
man-agement of exogenous osteomyelitis of the lower leg
with the soft tissue defect [dissertation). Beograd:
Vo-Jnomedicinska akademija; 1995. (in Serbian)
13.
Arandelovic S.
Tactics of the Military Medical Corps.
Beograd: VoJnoizdavaCki zavod; 2(X)1. (in Serbian)
14.
Teot L. Basse JP.
The use of scapular skin island flaps
in the treatment of axillary postbum scar contractures.
BrJ Plast Surg 1994:47(2): 108-11,
15.
Ohkubo E, Kobayashi S, Sekiguchi J. Ohmori K.
Resto-ration of the anterior neck surface in the burned patient
by free groin flap. Plast Reconstr Surg 1991; 87(2):
: 276-84.
16.
Siamalopoulos C, Panayolou P. Tsirigotou S,
loanno-vich JD.
Use of free flaps in the aesthetic
reconstruc-tion of face and neck deformities. Microsurgery 1992;
13(4): 188-91.
Bpoj 6 BOJHOCAHHTETCKH nPErjIEfl CipaHa 745
A b s t r a c t
Panajotovii LJ, Kozarski J, Krtinit-Rapaic S, Stanojevid B. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 741-745.
POSSIBILITY OF MANAGEMENT OF LOWER LEG WAR BURNS WITH FREE FLAPS
Free flaps are used in the surgical treatment of burns for wound closure where the burn is too deep, and in case, when after necrotic tissue excision, the bones, ten-dons, nerves, and blood vessels remain bare. Covering of the exposed structures is commonly performed in the primary delayed, or in the secondary wound treat-ment. The possibilities of covering the defects of the lower leg with local flaps are limited. Free flaps are used when all the possibilities of the other reconstructive procedures have been exhausted. The defect of the soft tissue of the lower leg was covered with free flaps in the injured soldiers with deep burns, treated at the Clinic for Plastic Surgery and Burns, Military Medical Academy, Belgrade, In one patient the wound closing was performed immediately after excision of necrotic tissues, and in the other two in the secondary management. The application of free micro-vascular flaps enabled the closure of large post excision defects of the lower leg in one operation. Our experience in the treatment of these soldiers point to the possibility of coverage of the exposed deep structures with free flaps as early as possible.
K e y w o r d s : burns; surgical procedures, operative; surgical flaps; leg; military medicine.
