Eficácia do videolaringoscópio C-MAC no manejo de intubações malsucedidas inesperadas.

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RevBrasAnestesiol.2014;64(1):62---65

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiology

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Eficácia

do

videolaringoscópio

C-MAC

no

manejo

de

intubac

¸ões

malsucedidas

inesperadas

Alper

Kilicaslan

∗

_,

_Ahmet

_Topal,

_Aybars

_Tavlan,

_Atilla

_Erol

_e

_Seref

_Otelcioglu

DepartamentodeAnaestesiologia,FaculdadedeMedicinaMeram,NecmettinErbakanUniversity,Konya,Turquia

Recebidoem2dedezembrode2012;aceitoem20demarçode2013

PALAVRAS-CHAVE

Manejodasvias aéreas; Laringoscopia; Intubac¸ãodifícil

Resumo

Justificativaeobjetivos: Oobjetivodesteestudofoifazerumarevisãodasexperiênciasdeum departamentodeanestesiologiaemrelac¸ãoaousodovideolaringoscópioC-MACemtentativas malsucedidasdeintubac¸ão.

Métodos: Analisamososdadosde42 pacientes,cujastentativasdeintubac¸ãocomousode laringoscopiadireta (Macintosh) tinhamfalhadoe nosquais o videolaringoscópioC-MAC foi usadocomo odispositivoderesgateprimário.A taxadesucessodoC-MACemintubac¸ãofoi avaliadaeavisãodalaringeemambososdispositivosfoicomparada.

Resultados: ComolaringoscópioMacintosh,oescoredeCormackeLehanefoi3em41pacientes e4emumpacienteecomoCMAC,foi1em27pacientes,2em14pacientese3emumpaciente. Intubac¸ãotraquealcomCMACfoibem-sucedidaem36pacientes(86%)naprimeiratentativa eemseispacientes(14%)nasegundatentativa.Nenhumacomplicac¸ãofoiobservada,alémde pequenalesão(sanguenalâmina)emoitopacientes(19%).

Conclusão:Esses dadosfornecem evidência para aeficáciaclínica do videolaringoscópio C-MACnomanejodeintubac¸õesmalsucedidasinesperadasemassistênciarotineiradeanestesia. O videolaringoscópioC-MAC é eficiente e seguro como dispositivo de resgate primário em intubac¸õesmalsucedidasinesperadas.

Introduc

¸ão

Doisrecursosqueumanestesiologistadevetersãoavaliac¸ão precisa e controle eficiente das vias aéreas. Apesar dos

DOIdoartigooriginal:

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2013.03.001

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dralperkilicaslan@gmail.com(A.Kilicaslan).

avanc¸osestratégicosnaprevisãodeviaaéreadifícil,a eficá-ciadosexamespré-operatóriosderotinaaindaélimitada.

Laringoscopia difícil inesperada e intubac¸ão traqueal malsucedidaestãoentreasprincipaiscausasdemorbidade e mortalidade associadas à anestesia1,2_. _Além _das _baixas

taxas de sucesso das tentativas múltiplas de intubação, podemocorrercomplicações,comotraumadasviasaéreas, hipóxia, taquicardia, aumento da pressão arterial, intra-craniana e intraocular, aspiração e parada cardíaca3_. _A

Sociedade Americanade Anestesiologistas (ASA) limitou o

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VideolaringoscópioC-MACemintubac¸õesmalsucedidasinesperadas 63

usorepetidodamesmatécnicaparaevitarcomplicac¸õesem viaaéreadifícilerecomendaousodetécnicasopcionais4_.

Osvideolaringoscópiosrepresentamumapotencialsoluc¸ão quepermiteumamelhorimagemdalaringequandoos larin-goscópiosconvencionaisfalham5_.

OvideolaringoscópioC-MAC®_(Karl_Storz,_Tuttlingen,

Ale-manha)temopadrãoMacintoshdedesenhodelâminas,com umafonte de luzexterna e microcâmera digital noterc¸o distal dalâmina que se estendea ummonitor de vídeo6_.

Aocontráriodosvideolaringoscópioscomlâminasanguladas agudas,épossívelveraglotededuasmaneiras:aprimeira éavisãodiretadagloteaolhonueasegundaéavisão indi-retaapartirdomonitorcomaajudadeumamicrocâmera napontadaslâminas.

Estudosmostraramqueavisãolimitadadalaringe melho-rou com o C-MAC após laringoscopia direta6,7_. _{Aplicac¸ões}

bem-sucedidas de um C-MAC em laringoscopias difíceis previstas também foram relatadas8_. _No _entanto, _não _há

conhecimento suficiente sobre a eficácia do C-MAC e as potenciais complicações em situações de emergência duranteaspráticasclínicascotidianas,comointubação mal-sucedidainesperada.

UmC-MACéusadoemnossodepartamentocomo princi-paldispositivodeemergênciaparaviasaéreasemcasosde intubac¸ãomalsucedidainesperadae oscasossão registra-dosemumformuláriopadronizado.Oobjetivodestarevisão retrospectiva foi avaliar a utilidade de um C-MAC usado apóstentativasmalsucedidasdeintubac¸ãocom laringoscó-pioMacintoshconvencional.

Métodos

Cenário

Esteestudoanalisaosdadosregistradosemprontuáriosde pacientescomviaaéreadifícil,submetidosaintubação tra-quealsobanestesia geralem saladeoperação.Em nossas práticas, usamosC-MAC, sempre que adequado, quanto a primeiratentativadelaringoscopiaconvencionalrevelauma intubaçãodifícilefornecemosventilaçãosuficientevia más-cara.Noentanto,umC-MACnãoéusadoemtodososcasos delaringoscopiadifícil,poisalgumasdenossas24salasde operação estão localizadas em diferentes blocos e temos apenasumvideolaringoscópio(C-MAC),comlâminan◦_3,_em

nossodepartamento.Alémdisso,aindanãoháum conheci-mentocompletosobrecomousararecém-adquiridoC-MAC em nossodepartamento.Por isso,algunsanestesiologistas nãousamoC-MAC---ouporquenãoestádisponívelou por-quenãoestãotreinados.Emcasosdelaringoscopiadifícil, umestiletesemirrígidoéusadoparaguiarotubo endotra-queal.OC-MACéusadoporanestesiologistascomformac¸ão préviaemaisde20experiênciasdeusoclínico,sempreque possível.

Emnossodepartamento,asinformações sobrecasosde intubação malsucedida inesperada, as técnicas aplicadas e os resultados são registrados em um formulário padro-nizado. Esse formulário inclui as seguintes informações: características dopaciente (incluindo idade,sexo, estado ASA),técnica deanestesia, ventilaçãodifícilvia máscara, dispositivos usados para intubação, pessoas que fizeram a intubação, número de tentativas de intubação, uso

de estilete, manipulações externas da laringe, sucesso e complicaçõesdaintubação.

As melhoresvisualizac¸ões dalaringeobtidasem tenta-tivasconsecutivasforamregistradas comograusdaescala deCormacke Lehane(CL)9_._Uma_única _tentativa_foi

defi-nidacomoainserção dotubo endotraquealnaorofaringe. Retraçãodotuboouintubaçãoesofágicanãointencionalfoi definidacomo ‘‘fracasso’’.Opreenchimento dos formulá-riosdeintubaçãomalsucedidainesperadaéfeitodeacordo comadecisãoclínicadoespecialistaemanestesiologia.

Desenhodoestudo

Apósa aprovaçãodoconselho derevisãoinstitucional, os registrosdosformuláriosdeavaliaçãodeviasaéreasdifíceis depacientessubmetidos à anestesiageral, entreabrilde 2011e2012,foramanalisados.Asinformaçõessobreoscasos nosquais o videolaringoscópio C-MAC foi usado após uma tentativa malsucedida de intubação orotraqueal com um laringoscópio Macintosh convencional (Heine Instruments, Alemanha)foramanalisadas.

Apartir desses registros, ospacientes commais de18 anos,quenãotinhamhistóriadeintubac¸ãooudeviaaérea difícil,apresentaramumescoredeMallampati≤2eexame

normaldasviasaéreas,masosqueapresentaramuma ten-tativadeintubac¸ãomalsucedidaapósainduc¸ãodaanestesia foramespecificados.Foramexcluídosdoestudocirurgiasde emergência,casosobstétricosecasosnosquaisa laringos-copiadiretafoiusadasimultaneamentecomumC-MACpor diferentesespecialistasemanestesiologia.

Desfechos

OdesfechoprimáriofoiosucessodaintubaçãocomC-MAC emlaringoscopiadiretaeoscasosdeintubaçãodifícil ines-perada.Odesfechosecundárioforamasvisualizaçõespela classificaçãodeCormack-Lehanepormeiodelaringoscopia diretaeC-MAC.

Análiseestatística

A análise estatística foi feita com a versão 16.0 do pro-gramaSPSSparaWindows(SPSSInc.,Chicago,IL). Oteste deWilcoxonparadiferenc¸apareadafoiusadopara compa-rarosdadosobtidosdomesmopacientecomousodedois dispositivos diferentes. Os dados numéricos normalmente distribuídosforamexpressoscomomédia,desviopadrãoe variac¸ão(mínima-máxima). Asvariáveis categóricasforam expressas como números e percentagens. A significância estatísticafoiestabelecidaemp<0,05.

Resultados

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64 A.Kilicaslanetal.

Total de intubações 5.774

53 intubações malsucedidas inesperados com ML

- idade > 18

- sem história de via aérea difícil - Mallampati I-II

- exame normal das vias aéreas

Excluídos 11

– cirurgia de emergência – casos obstétricos

Incluídos 42

intubações C-MAC após intubações malsucedidas com ML realizada por alguns anesiologistas

Figura1 Fluxogramadaselec¸ãoeinclusãodospacientes.

estudoporquenãoatendiamaoscritériosdeinclusãoou por-queoespecialistaemanestesiologianãotinhaexperiência suficientecomousodoC-MAC(fig.1).

Ascaracterísticasdemográficase clínicasdospacientes estãoapresentadasnatabela1.Apósainduc¸ãodaanestesia, ospulmõesdetodosospacientespodiamserventiladoscom dispositivobolsa-máscaraenãohouvedessaturac¸ão.

Osresultados de laringoscopia direta usando um larin-goscópioMacintoshrevelaramgrau3naescaladeCLem41 pacientes(97,6%)egrau4emumpaciente(2,4%);enquanto

Tabela1 Característicasdospacientes. Dados expressos comomédia(DP)[variac¸ão]ouporcentagemenúmeros

Númerodepacientes 42

Gênero(masculino/feminino) 26(62)/16(38)

Idade(anos) 45,9(12,5[24-67])

Peso(kg) 82,1(12,6[50-118])

Altura(cm) 171,1(8[154-188])

IMC(kgm−1₎ _28,1_{(7,9[19,1-42,2])}

EstadoASA(I/II/III) 16/14/12

Classe/Mallampati(I/II) 7(17)/35(83)

Distânciatireomentoniana(mm) 72(8,5[65-105])

Aberturaoral(mm) 39,8(5,4[28-52])

Tipoderelaxantemuscular(n)

Rocurônio 28(67)

Atracúrio 14(33)

Tipodecirurgia(n)

Cardíaca 9(21,4)

Geral 18(42,8)

Urológica 6(14,3)

Ortopédica 3(7,1)

Otorrinolaringológica 6(14,3)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

CL com Macintosh e C-MAC

Número de pacientes

cI1 cI2 cI3 cI4

C-MAC Macintosh

Figura2 Comparac¸ãodavisualizac¸ãodaglote(grausde Cor-mack e Lehane) como uso do laringoscópio Macintosh e do videolaringoscópioC-MAC.

comovideolaringoscópioC-MAC,ograunaescaladeCLfoi 1em27pacientes(64%),2em14pacientes(33%)e3emum paciente(3%).

Quando o C-MAC foi usado após o Macintosh (fig. 2), 41 visualizações da laringe (97,6%) melhoraram. As visualizaçõesem14pacientes(33%)melhoraram1grauna classificação de CL, enquanto melhoraram 2 graus em 27 pacientes(64%)(p<0,001).Asvisualizaçõesdalaringe obti-veramgrau1em27pacientes(64%),Grau2em14pacientes (33%)eGrau3emumpaciente(3%).EmboraoC-MACnão tenhamelhoradoavisualizaçãodalaringeemumpaciente, aintubaçãofoibem-sucedidanasegundatentativacomuso doC-MAC.

Asintubaçõestraqueaisforambem-sucedidasemtodos ospacientes (100%,n = 42)quando C-MAC foiusado após intubaçõesmalsucedidas comlâminasMacintosh.Ostubos foramcolocadosnaprimeiratentativaem36pacientes(86%) e em seis pacientes (14%)na segundatentativa quando o C-MAC foiusado.Emboraestiletes tenhamsidousadosem todosospacientesdurantealaringoscopiadireta, seuuso foi necessário em seis pacientes (17%) durantea videola-ringoscopia. Manipulação externa da laringe foi feita em todosospacientesdurantealaringoscopiadireta,mas ape-nasemseispacientes(17%)duranteasegundatentativacom oC-MAC.

Nenhuma das cirurgias dos pacientes foi adiada. Não foramobservadascomplicac¸õesalémdepequenalesão (san-guenalâmina)emoitopacientes(19%).

Discussão

De acordo com os resultados deste estudo, no qual as experiências de nossoinstituto foram revistas, a videola-ringoscopia com C-MAC melhora a visualização daglotee aumentaataxadesucessodaintubaçãotraquealemcasos deintubação difícilinesperadacom laringoscopiasdiretas convencionais. Nesse ambiente de tratamento clínico de rotina, a porcentagem total de sucesso em intubação foi de 100%, com 86% dos pacientes intubados na primeira tentativa, sem grandes complicações em pacientes com intubaçõesmalsucedidasimprevistas.

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VideolaringoscópioC-MACemintubac¸õesmalsucedidasinesperadas 65

etal.usaramumlaringoscópioC-MACem52pacientescom grau de CL 3 ou 4 em visualizações de laringe inespera-das através de laringoscópio Macintosh. Nesse estudo, a visualização dalaringe foi melhor em 49 pacientes (94%) como usodeC-MAC e intubaçõesbem-sucediasem todos eles7_. _Em_outro _estudo _randômico_e _controlado,_com_uma

populaçãocom via aérea difícilprevista, Azizetal. rela-taram que a taxa de sucesso de intubação com C-MAC na primeiratentativa (138/149,93%) foimaiselevadaem comparaçãocomadelaringoscopiadireta(124/147,84%)8_.

Emestudo conduzidoporByhahnetal.,noqualvia aérea difícilsimulada foiestabelecidacomousodecolares cer-vicaisrígidos,asintubac¸õestraqueaisbem-sucedidasforam feitascomousodeC-MACem88%(38/43)dospacientes10_.

Estudos anteriores mostraram que videolaringoscópios comooMcGrath11_ou_o_GlideScope,12_que_têm_lâminas_mais

curvadasdo queo Macintoshconvencional,melhoraram a visualizac¸ãodagloteeaumentaramastaxasdesucessode intubac¸ão. Em um estudo que avaliouvideolaringoscópios McGrath Série 5,tentativasmalsucedidas foram relatadas em5%dospacientes13_._Em_outro_estudo,_embora_uma_boa

visualizac¸ão dalaringetenha sidoestabelecidacomo Gli-descope, 6% dos pacientes não puderam ser intubados14_.

Quandoacurvaturadalâminaéaumentadaparamelhorar avisualizac¸ão,a pontadotuboendotraqueal,que precisa serdirecionadaemumângulomaisinclinadoparaalaringe, tocaaparedeanteriordatraqueia,impedindo-adeirmais abaixo15_._Além_de_ser_muito_semelhante_à_lâmina_Macintosh,

alâminadoC-MACémaisfinaearegiãoquepodetocaros incisivos foireduzida,o quepermitiu, assim, maisespac¸o paralevantaraepiglotecomumamanobrademanivela9_._Por

causadesuascaracterísticasfísicaseformais,oproblema denãopoderavançarotuboemcasosdelaringoscopiadifícil ocorremenoscomousodeumalâminadoC-MAC, compa-radaàslâminascomângulosmaisinclinados.Deacordocom osachadosdoestudo,C-MACapresentaumataxamaiorde sucessoemintubaçãoemelhoraavisualizaçãodalaringe.

Osestiletesusadosem casosdeviaaéreadifícilpodem causarcomplicaçõesgraves,comoperfuraçãopalatal, tra-queal oufaríngea. Osdados dopresente estudo mostram queanecessidadedeusodeestiletesfoisignificativamente reduzidacomoC-MACequenãohouvecomplicações,além depequenosangramento.

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro,o estudofoiretrospectivoe,portanto,osanestésicose rela-xantes muscularesnãopuderam serpadronizados. Porém, as circunstâncias individuais podem ser igualmente avali-adas porque aslaringoscopias foram feitas pelos mesmos anestesiologiaexperientesnomesmopaciente,usando lâmi-nastantodoMacintoshquantodoC-MAC.Segundo,astaxas deintubação malsucedidanãorefletemtotalmente a prá-ticanormal, porqueC-MAC foiusadocomo umdispositivo secundário para vias aéreas sem tentar a intubação em determinadonúmerodepacientesnosquaisasvisualizações dalaringenãoeramboascomoMacintosh.

Em resumo, o videolaringoscópio C-MAC é seguro e eficaz como dispositivo primário de resgate em intubac¸õesmalsucedidasinesperadas.Essesdadosfornecem

evidência da eficácia clínica da videolaringoscopia no manejodeintubac¸õesmalsucedidasinesperadasem cuida-dosdeanestesiaderotina.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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