REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
de
diferentes
estiletes
usados
para
intubac
¸ão
com
o
videolaringoscópio
C-MAC
D-Blade
®:
um
estudo
randômico
e
controlado
Dilek
Ömür
a,∗,
Bas
¸ak
Bayram
b,
¸ule
S
Özbilgin
a,
Volkan
Hancı
ae
Bahar
Kuvaki
aaDokuzEylülUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation, ˙Izmir,Turquia bDokuzEylülUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofEmergencyMedicine, ˙Izmir,Turquia
Recebidoem28desetembrode2015;aceitoem18dejunhode2016 DisponívelnaInternetem17demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Videolaringoscópio C-MACD-Blade®; Intubac¸ão; Estilete; Manequim
Resumo
Objetivo:O ângulo do videolaringoscópioC-D-MACBlade®
,usado para intervenc¸ões em via aéreadifícil,nãoécompatívelcomostubosendotraqueaisrotineiramenteusados.
Métodos: Umestudo prospectivo, randômico ecruzado foi conduzido para comparar cinco métodosdeintubac¸ãoem modelodeviaaérea,comousodediferentesestiletes emcinco grupos:tacodeHockey;D-blade;CoPilotVL® rígido;GumElasticBougieecontrole(sem esti-lete).Ummanequimfoiutilizadoparasimularintubac¸ãodifícilcomolaringoscópioStorzC-MAC D-Blade®.Foiavaliadaadurac¸ãodecadafasedeintubac¸ão.
Resultados: Osparticipantesdesteestudo(33residentesdeanestesiologiae20especialistas emanestesiologia)concluíram265intubac¸õesnototal.Onúmerodetentativasrealizadassem estilete foisignificativamentemaiorqueodosoutrosgrupos (p <0,05para SE-GEB,SE-DB, SE-CPeSE-HS).Otempoparapassarpelascordasvocaisfoisignificativamentediferenteentre todososgrupos(p<0,001).Otempototaldeintubac¸ãofoimenorcomousodeD-blade,CoPilot VL® rígidoetacodeHockey.Emboranão tenhahavidodiferenc¸aentreD-blade,CoPilotVL® rígidoetacodeHockey,umadiferenc¸asignificativafoiobservadaentrecadaumdessestrêse osgrupossemestileteeGumElasticBougie(p<0,05ep<0,001,respectivamente).
Conclusão:AescolhadoestiletecertolevaaousomaiseficientedovideolaringoscópioStorz C-MACD-Blade®
.Emnossoestudo,ousodoD-blade,CoPilotVL®
rígidoetacodeHockey propor-cionouintubac¸ãomaisrápida,facilitouapassagempelascordasvocaisediminuiuotempototal deintubac¸ão.Paraconfirmarosresultadosdenossoestudo,estudoscontroladoserandômicos comhumanossãonecessários.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:drdilekomur@gmail.com(D.Ömür).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.008
0034-7094/©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
DiferentesestiletescomC-MACD-Blade 451
KEYWORDS
C-MACD-Blade® videolaryngoscopy; Intubation; Stylet; Manikin
ComparisonofdifferentstyletsusedforintubationwiththeC-MACD-Blade®
Videolaryngoscope:arandomizedcontrolledstudy
Abstract
Objective: The angleof the C-MAC D-Blade® videolaryngoscope, which is used for difficult airwayinterventions,isnotcompatiblewithroutinelyusedendotrachealtubes.
Methods:Aprospectiverandomizedcrossoverstudywasperformedcomparingfiveintubation methodsforusewithstandardizedairways,includingusingdifferentstyletsornostylet:Group HS,hockey-stickstylet;GroupDS,D-bladetypestylet;GroupCS,CoPilot®
videolaryngoscope rigidstylet®;GroupGEB,gumelasticbougie;andGroupNS,nostylet.Amanikinwasusedto simulatedifficultintubationwithaStorzC-MACD-Blade® videolaryngoscope.Thedurationof eachintubationstagewasevaluated.
Results:Participantsinthisstudy(33anesthesiologyresidentsand20anesthesiologyexperts) completedatotalof265intubations.Thenumberofattemptsmadeusingnostyletwas signi-ficantlygreaterthanthosemadefortheothergroups(p<0.05forgroupNS-groupGEB,group NS-groupDS,groupNS-groupCSandgroupNS-groupHS).Thedurationtopassthevocalcords significantlydifferedamongallgroups(p<0.001).Thetotalintubationdurationwasshortest whenusingD-bladestylet,CoPilotstyletandhockeystickstylet.Althoughnodifferencewas observedbetweenstyletgroups,asignificantdifferencewasfoundbetweeneachofthesethree andnostyletandgumelasticbougie(p<0.05andp<0.001,respectively).
Conclusion: UseofthecorrectstyletleadstoamoreefficientuseoftheStorzC-MACD-Blade®. Inourstudy,theuseoftheD-bladestylet,theCoPilotstyletandthehockeystickstylet pro-videdquickerintubation,allowedeasierpassageofthevocalcords,anddecreasedthetotal intubationduration.Toconfirmthefindingsofourstudy,randomizedcontrolledhumanstudies areneeded.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Apesar das melhorias nos dispositivos de manejo das vias aéreas, a via aérea difícilpermanece entreosobstáculos maissignificativosemanestesiaemedicinadeemergência. Noambientecirúrgico,relatou-seque5%e1%dospacientes sãoelegíveisparalaringoscopiadegrau 3e4, respectiva-mente.Em0,43%dospacientes,alaringoscopiadiretacom intubac¸ãonãoépossível.1Estudosindicamqueaincidência
deintubac¸ãodifícilvariade0,4%a4,7%;essesnúmerossão maiselevados em anestesia obstétrica (5,7%) e pacientes obesos(13,3%).2---4Aincidênciadeintubac¸ãodifícilémaior
emsituac¸õesdeemergência.Umestudomulticêntricofeito nosEUArelatouquedificuldadesforamencontradasem5% de8.937 intubac¸õese quemaisde ummétodofoiusado. Omesmoestudorelatoutambémqueaintubac¸ãonãopôde serconcluídaem 0,84%dos pacientesetraqueostomia foi feita.5 Consequentemente, osautores recomendam o uso
precoce dedispositivos projetadospara usoem via aérea difícilparaevitarcomplicac¸ões.1
Para procedimentos em via aérea difícil, a video-laringoscopia é um método eficaz e salva vidas.6,7 O
videolaringoscópio (VL) C-MAC D-Blade® é um dispositivo de laringoscopia cada vez mais popular especialmente desenvolvidoparausoemintubac¸õesdifíceis.Paramelhor observaraspregasvocais,oC-MACD-Blade®temumformato de meia-lua e foi desenhado com um ângulo mais amplo doqueaslâminasdelaringoscopiadireta.8Devidoàforma
elíptica e ao estreitamento dalâmina, a compatibilidade comaanatomiadaorofaringeépossível.Avisão laringoscó-picaéobtidaatravésdeumacâmeralocalizadaa3,5cmda pontadoVLC-MACD-Blade®.9Enquanto oângulodevisão
daslâminas Macintosh n◦ 3 e 4 doVL C-MAC® é de 72◦ e
60◦,respectivamente,oVLC-MACD-Blade® temumângulo
maiordevisãode(80◦)devidoàlenteópticaincorporada.10
Dessaforma,ooperadorpodeobterumavisãomaisampla dointeriordaboca.
Acurvaturadalâminanãoécompatívelcomosângulos dostubosendotraqueaisrotineiramenteusados.Embora o VLC-MAC D-Blade® fornec¸aumaimagemmelhor, podeser difícildirecionar otubo endotraquealno interior daboca paraumaintubac¸ãobem-sucedidaeotempodeintubac¸ão podeserlongo.7Pararesolveresseproblema,ousodeum
estilete deformato apropriado inserido no tubo endotra-quealcomoVLC-MACD-Blade® podesernecessário.11,12Em
Ashipótesesdenossoestudoforam:(1)ausênciadeum estilete em casos que envolveram o VL C-MAC D-Blade®
reduziria o sucesso da intubac¸ão; (2) o uso de estiletes aumentariaataxadesucesso.Paratestaressashipóteses, tentamosdeterminaroestileteidealparaaintubac¸ãocom umVLC-MACD-Blade®(semestilete[SE]ecomquatro esti-letes: taco de Hockey [HS], D-Blade [DB], estilete rígido CoPilot VL® [CP] e introdutorde tubo endotraqueal [Gum ElasticBougie---GEB]);osefeitosdessesestiletesnosucesso daintubac¸ão,asimagensdelaringoscopia,anecessidadede manobrasextras,ascomplicac¸õeseotempodeintubac¸ão foramavaliados.
Material
Populac¸ãodoestudo
Oestudoteveinícioapósseobteraaprovac¸ãodoComitêde ÉticaemPesquisadaFaculdadedeMedicinadaUniversidade DokuzEylül(DEUMF).Al-Qasmietal.13relataramsucessoem
90%dasintubac¸õescomousodeumestiletetacodeHockey. Ashipótesesavaliadasemnossoestudoforamquea ausên-ciadeumestiletereduziriaosucessodaintubac¸ãoequeo usodeumestileteaumentariaataxadesucesso.Para tes-taressashipótesesplanejamosobterumadiferenc¸ade20% entreosgrupos,comumerroalfade5%epoderde80%;o númerodeinserc¸õesnecessáriasparacadagrupofoi deter-minadoempelomenos48.Assumindoumaperdadedados de 10%, 53 inserc¸ões foram planejadas para cada grupo. Consequentemente, 53 médicos (especialistas e estudan-tesem especializac¸ão)doDepartamentodeAnestesiologia daDEUMF,comexperiêncianousodoestileteStorzC-MAC D-Blade® foramincluídosnoestudo.
Randomizac¸ão
Este foi um estudo de desenho prospectivo, randômico e transversal. Para a randomizac¸ão, cinco envelopes foram preparadoselacrados,cadaumcomonomedeummétodo. Todososenvelopesforamcolocadosemumacaixaaoladodo dispositivodevideolaparoscopia(VL)eomédicoquefariaa intervenc¸ãoescolheuumenvelopealeatoriamenteeusouo métodolistadonoenvelope.
Métodosusadosepreparac¸ão
Oestudocomparouosseguintescincométodosdeintubac¸ão paraavisualizac¸ãodasviasaéreasemmodelopadronizado: semousodeestileteecomousodequatroestiletes.Para todasasintubac¸ões,umaunidadedeimagemexternaStorz C-MACD-Blade® (KarlStorzGmbH&CoKG,Tuttlingen, Ale-manha)foiusadanalaringoscopia.
Paratodasasaplicac¸ões,umtuboendotraquealpadrão, n◦ 7,5combalão,foiusado.Deformarandômica,todosos
participantes concluíram asaplicac¸õessem ouso de esti-leteecom quatroestiletesparaa intubac¸ão.Osmétodos usadosem nossoestudo foram osseguintes: 1) intubac¸ão endotraquealsemestilete(SE);2)intubac¸ãoendotraqueal comestiletetacodeHockey(HS---apontadoestiletefoi cur-vadaemformatodebastãodehockeyparaformarumângulo
de90);3)intubac¸ãoendotraquealcomoânguloD-Blade(DB ---apontadotubofoicurvadaparaformarumângulo seme-lhante aodo estileteD-Blade);4)intubac¸ão endotraqueal comumestileterígidoCo-Pilot® (CP---estileterígidopara VL;MagawMedicalFortWorth,TX,EUA);5)intubac¸ãocom ointrodutordetuboendotraquealGEBpassadopelaspregas vocaiseotubofoientãodeslizadosobreoGEB(fig.1).
Simulac¸ãoemmodelopadronizadodeviaaérea difícil
As condic¸õesdeintubac¸ão difíceisforamsimuladascom o usodeummanequim(AirSim®AdvanceCombo;TrucorpLtd.; Belfast,IrlandadoNorte)parasimulac¸õespadronizadasde pacientecomtraumatismo,comarcadadentáriaremovível e via aérea difícil paraa intubac¸ão. Um colarapropriado paratraumatismo(Ambu® Perfit, Copenhagen,Dinamarca) foiusadoparaimpediromovimentodopescoc¸oeda mandí-buladomanequim.Alémdisso,paraimpediromovimento da cabec¸a-pescoc¸o do manequim, essefoi fixado à mesa cirúrgicacomatadurasobreatestaeopescoc¸o.
Método
Paraoestudo,omanequimfoicolocadosobreumamesade operac¸ão.Nasequênciadeumaordempredeterminada,os participantes randomizados fizeram cada método sequen-cialmente. Um assistente estava presente para ajudar o participantedurantecadatentativadeintubac¸ãotraqueal. Antesdecadaaplicac¸ão,pediu-seaoparticipanteque ven-tilasse o manequim com bolsa-válvula-máscara (BVM). A intubac¸ãocomec¸ouquandooparticipantesentiuqueestava pronto. Para cada procedimento, o participante insuflou o balão do tubo, removeu o estilete do tubo e forne-ceu ventilac¸ãodotuboparaa BVM.Oassistenteinterveio externamentenomanejodalaringe,quandosolicitadopelo participante.Quandoospulmõessimuladospareceramestar ventilados, o procedimento terminou e a intubac¸ão foi aceita como bem-sucedida. Nos casos que exigiram mais de 60segundos (s) para a passagem pelas pregas vocais, a tentativa foi encerrada e a próximatentativa iniciada. OmanequimfoinovamenteventiladocomBVMe todasas etapasforamnovamentefeitas.Casotrêstentativas fracas-sassem,aintubac¸ãoeraavaliadacomomalsucedida.
DiferentesestiletescomC-MACD-Blade 453
SE
DB
HS
CP
GEB
Figura1 Estiletesdeacordocomosgrupos.SE,semestilete;HS,tacodeHockey;DB,D-Blade;GEB,gumelasticbougie;CP, CoPilotVLrigidstylet®.
no monitor foram avaliadas e registradas pela equipe de estudo,deacordocomaclassificac¸ãodeCormak-Lehane.14
Um cronômetro (iPhone 5) foi usado para registrar os temposdeintubac¸ão.
Caso o participante solicitassemanipulac¸ão extra para facilitar a intubac¸ão, a equipe de estudo registraria ‘‘manipulac¸ãoadicionaldalaringe’’(BURP,pressãocricoide compressãoparatrás,paracimaeparaadireitaouOELM, manipulac¸ãoexternaidealdalaríngea). Aarcadadentária superiordomanequimeraremovível.Casoosdentes superi-oresdomanequimfossemdanificadosduranteaaplicac¸ão, esseacontecimentoseriaregistadocomoumacomplicac¸ão doprocedimento.
Correlac¸ãodevariáveisdependentes eindependentesparaaanáliseestatística
A análise estatística foi feita com o programa SPSS 15.0 forWindows.Paraaestatísticadescritivaasvariáveis cate-góricas foram expressas em números e porcentagens e as variáveis numéricas em médias e desvios-padrão. As variáveisnuméricasentredoisgruposindependentesforam comparadas como teste tde Studentpara osdados com distribuic¸ãonormaleotestedeMann-Whitneyparaosdados sem distribuic¸ão normal. As diferenc¸as entre as variáveis categóricasemgruposindependentesforamavaliadascom otestedoqui-quadrado.Paracompararasmédiasdemais dedoisgrupos,Anovadeumfatorfoifeita.Casohouvesse diferenc¸a na homogeneidade das variâncias, o teste de
Bonferroniseriafeito.Osresultadoscomp<0,05foram con-sideradosestatisticamentesignificativos.
Resultados
Osparticipantescompreenderam33residentesde anestesi-ologiae20especialistasemanestesiologia(tabela1).
Foram concluídas pelos participantes 265 intubac¸ões, 19 com êxito na segunda tentativa e quatro na terceira. Todas as intubac¸ões foram concluídas em até três tenta-tivas. Um tempode 60s para o tubo passarpelas pregas vocaisfoi permitidonoestudo. Umaterceiratentativafoi necessáriaapenasparaintubac¸õessemousodeumestilete. Quandocomparadosseparadamentecomosoutrosgrupos, nãohouve diferenc¸a entre os grupos SE e GEB (p>0,05); noentanto,umnúmeromaissignificativodetentativasfoi
Tabela1 Dadosdemográficosdosparticipantes
n % Média Min-max
Residente 33 62,3 ---
---Especialista 20 37,7 ---
---Idade(anos) --- 34,7±8,8 25-56 Sexo
Feminino 28 52,8 ---
---Masculino 25 47,2 ---
Tabela2 Tentativasdeintubac¸ão
Variável SE HS DB CP GEB n(%)
Númerodetentativas
1 40(75,5%) 52(98,1%) 51(96,2%) 52(98,1%) 47(88,7%) 242(92,5%)
2 9(17,0%) 1(1,9) 2(3,8%) 1(1,9) 6(11,3%) 19(7,2%)
3 4(7,5%) --- --- --- --- 4(1,5%)
SE,semestilete;HS,estiletetacodeHockey;DB,D-Blade;GEB,gumelasticbougie;CP,CoPilotVLrigidstylet®.
necessário parao grupo SEdo que para os outros grupos (p<0,05 para SE-GEB, SE-DB, SE-CP e SE-HS). Não houve diferenc¸a significativa entre os outros grupos em relac¸ão ao númerode tentativas(p>0,05 paracada comparac¸ão)
(tabela2).
Durantetodas asaplicac¸ões,imagens deC/L1-2 foram obtidas.Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa entreosanosdeexperiênciadosparticipanteseosucesso daintubac¸ão,ousodemanipulac¸ãoextraeascomplicac¸ões (p>0,05).
O tempo de intubac¸ão não diferiu significativamente entreosgruposemrelac¸ãoàvisualizac¸ãodaspregasvocais. Otempoparapassaraspregasvocaisfoisignificativamente diferenteentretodososgrupos(p<0,001)(tabela3).
Otempoparapassaraspregasvocaisfoiclaramentemais curtoparaDB,HSeCPenãohouvediferenc¸aentreGEBeSE emrelac¸ãoaessetempo(p<0,05).Houveumadiferenc¸a sig-nificativaentreGEBeSEetodososoutrosgrupos(p<0,001 paratodasascomparac¸ões).Nãohouvediferenc¸a significa-tivaentreDB,HSeSE(p>0,05paratodasascomparac¸ões). Emboraotempoparaainsuflac¸ãodobalãotenhaparecido sermenornogrupoSE,adiferenc¸anãofoiestatisticamente significativa(p>0,05).Ostempostotaisdeintubac¸ãoforam
maiscurtoscomousodeDB,CPeHS,nessaordem.Embora DB,CPeHSnãoparec¸amdiferir,umadiferenc¸asignificativa foiobservadaentrecadaumdessestrêseSEeGEB(p<0,05 ep<0,001,respectivamente)(fig.2).
No máximo, a intubac¸ão sem um estilete (SE) causou danosaosdentesem15vezes(28,3%),seguidaporGEBcom seisincidentes(11,3%).Quandocomparadoseparadamente comosoutrosgrupos,ogrupoSEcausoudanos significativa-mentemaioresaosdentesdoqueosoutrosgrupos(p<0,05 paraSE-GEB, SE-DB, SE-CP e SE-HS).Nãohouve diferenc¸a significativaentreosoutrosgruposemrelac¸ãoadanos odon-tológicos(p>0,05paratodasascomparac¸ões)(tabela4).
Discussão
Esteestudocomparouintubac¸õescomesemestiletescom umStorzC-MACD-Blade® emmanequimcomsimulac¸ãode viaaéreadifícil;asintubac¸õesforamfeitasporresidentes eespecialistasemanestesiologiaeosresultadosmostraram que asintubac¸ões sem estiletee com GEB precisaramde maistempoe maistentativas paraa conclusãoe resulta-ram emaumentodastaxasdecomplicac¸ões.Ousodeum estileteapropriadofacilitouapassagempelaspregasvocais
Tabela3 Temposdeintubac¸ão
Variável SE HS DB CP GEB p-valor
Tempoparavisibilizaraspregasvocais(s)
Média 8,0±3,2 8,2±3,4 8,6±3,6 9,2±5,2 9,8±5,4 >0,05
Intervalodeconfianc¸ade95% 7,2-8,9 7,3-9,2 7,6-9,6 7,7-10,7 8,3-11,3
Min-max 3,5-20 2,3-17,7 2,5-18,4 2,7-36,8 2,4-32,1
Tempoparapassaraspregasvocais(s)
Média 33,8±15,5 14,3±12,2 8,7±6,2 10,3±8,8 28,8±15,2 <0,001
Intervalodeconfianc¸ade95% 29,5-38,1 10,0-17,7 6,0-10,4 7,8-12,9 24,6-33,0
Min-max 7,6-58,5 2,7-46,3 2,2-33,2 2,2-46,2 4,9-58
Tempoparainsuflarobalão(s)
Média 8,0±7,1 9,6±4,3 8,5±2,4 9,4±5,2 9,9±7,0 0,407
Intervalodeconfianc¸ade95% 6,1-10,1 8,4-10,8 7,9-9,2 7,8-10,9 7,9-11,9
Min-max 2,7-55,6 1,6-20,5 3,0-13,4 3,4-39,2 2,4-34,2
Tempoatéaprimeiraventilac¸ão(s)
Média 5,0±1,9 5,3±3,3 5,1±1,8 5,8±1,9 5,3±3,2 0,451
Intervalodeconfianc¸ade95% 4,5-5,6 4,4-6,2 4,6-5,6 5,2-6,3 4,4-6,2
Min-max 1,8-12,8 1,5-18,3 1,2-11,8 2,3-9,9 1,4-16,5
Tempototal(s)
Média 55,0±19,3 37,4±13,3 30,8±7,9 34,9±12,4 53,9±18,3 0,009
Intervalodeconfianc¸ade95% 49,7-60,3 33,8-41,1 28,7-33,2 31,3-38,4 48,8-58,9
Min-max 24,4-133 14,7-73,4 18,2-54,9 18,2-73,5 17,3-97,7
DiferentesestiletescomC-MACD-Blade 455
Tabela4 Complicac¸ões
Variável SE HS DB CP GEB p-valor
Danoodontológico 15(28,3%) 1(1,9%) 4(7,5%) 2(3,8%) 6(11,3%) <0,001
Usodemanipulac¸ãoexternadalaringe,n(%)
BURPorOELM 53(100%) 7(13,2%) 6(11,3%) 7(13,2%) 31(58,5%) <0,001
BURP,pressãocricoidecompressãoparatrás,paracimaeparaadireita;CP,CoPilotVLrigidstylet®;DB,D-Blade;GEB,gumelastic bougie;HS,estiletetacodeHockey;OELM,manipulac¸ãoexternaidealdalaríngea;SE,semestilete.
Tempo (s)
125
100
75
50
25
0
SE
6
40 6
9
18 42
10 47 4
13
15
HS DB CP GEB
Figura2 Tempototaldeintubac¸ãodosgrupos.SE,sem
esti-lete;HS,estiletetacodeHockey;DB,D-Blade;GEB,gumelastic bougie;CP,CoPilotVLrigidstylet®.
ereduziuotempodeintubac¸ão;aintubac¸ãofoimais rapi-damentefeitacomouso dosestiletesDB,CPe HS,nessa ordem.
Aintubac¸ãoendotraquealestáentreasintervenc¸õesque salvamvidasmaisusadas.Emboraosavanc¸ostecnológicos tenhamresultadonodesenvolvimentodenovosdispositivos, oslaringoscópiosclássicosMillereMacintoshpermaneceram inigualáveis até o desenvolvimento do videolaringoscópio (VL).Iniciada na década de 2000,a evoluc¸ão da tecnolo-gia em VL aumentou a disponibilidade desses dispositivos eosresultadospositivosapresentadosporestudos científi-coscolocaramoVLnotopodosdispositivosparaomanejo dasviasrespiratóriasatualmente.Apósodesenvolvimento dos VLs convencionais, lâminas mais anguladas, adequa-daspara ouso em intubac¸ãodifícil,foram desenvolvidas. Enquanto olaringoscópio C-MAC convencionalproporciona umângulodevisãode18◦,oD-Bladeproporcionaumângulo
de40◦.Essadiferenc¸anoângulomelhoraavisãodo
opera-dordurantealaringoscopia;porém, ainserc¸ãodotubona traqueiaémuitomaisdifícil.8,15,16
Paraavanc¸arotubocorretamentepelatraqueiacomum VL Storz C-MAC D-Blade®, o uso de um estilete é neces-sário.Mudaroânguloinicialdoestileteouusardiferentes tiposdeestiletesfacilitaenormementeaintubac¸ão.Neste estudo,avaliamos ostemposdeintubac¸ão.Ostemposaté avisualizac¸ãodaspregasvocais,insuflac¸ãodobalãoe pri-meiraventilac¸ãoforamsemelhantes;entretanto,adurac¸ão total da intubac¸ão não diferiu significativamente entre o uso de um estilete e do GEB, em comparac¸ão com os outros métodos de intubac¸ão (tabela 2). Aparentemente,
esseresultadofoidevidoàpassagemdotubopelatraqueia. O uso de um estilete apropriado com o Storz C-MAC D--Blade® facilitaapassagemdotubopelatraqueiaereduzo tempodeintubac¸ão,bemcomoaumentaapossibilidadede sucessodaintubac¸ãonaprimeiratentativa.Alémdisso,foi possível concluir a intubac¸ão sem manipulac¸ão adicional. Esse resultado é semelhante aosencontrados em estudos anteriores.11,17
OsestiletestacodeHockey(HS)sãousadoscomumVL oucomolaringoscópioMacintoshclássicoparaintervenc¸ões emviaaéreadifícil.Umestudoquecomparouousode dife-rentesestiletescomoStorzC-MAC® descobriuqueomelhor desempenhofoiobtidocomousodessetipodeestilete.11O
HSépreparadoangulando-seaextremidadedistaldotubo traqueala umângulode9-100◦.11,17 Contudo, ousodesse
tipodeestiletepodetornarainserc¸ãoearemoc¸ãodo esti-letedotubotraquealmaisdifíceis.Relatou-sequeângulos dotubodistalsuperioresa35◦podemtornarapassagempela
traqueiamaisdifícil.18Emnossoestudo,emboraaintubac¸ão
comoHStenhaproporcionadoresultadosmelhoresdoque semousodeestileteoucomouso deGEB,osresultados obtidosforamsemelhantesaosobtidoscomousodeum esti-leterígidocomumângulodistalmenorecomousodoDB. Osestiletesrígidospodemserusadoscomo opc¸ãopara facilitar a intubac¸ão traqueal durante a VL. Seu uso não apresentavantagenssobreosestiletesmaleáveiscom ângu-losdistais.19 Em nosso estudo, foi usado o estilete rígido Co-PilotVL®.Emumarevisãodaliteratura,não encontra-mosqualquerestudoprévioquetenhausadoesseestilete. Emboraaintubac¸ãotenha sidomaisrápida comesse esti-lete,nãohouvediferenc¸anotempoesucessodaintubac¸ãoe nanecessidadedemanipulac¸ão adicional,emcomparac¸ão com o HS. Embora ambos os estiletes apresentem vanta-gens, o estilete preparado com o ângulo da lâmina (DB) apresentou sucesso igual ao dos outros tipos de estilete testados. Embora tenha parecido que a possibilidade de danosodontológicosfoimaiorcomousodessetipode esti-lete, acreditamos que na intubac¸ão com o D-Blade a VL podeserfacilmenteaplicada.Importante,essetipode esti-letepassoumaisrapidamentepelatraqueia.Provavelmente porqueo ângulo dotubo não está na extremidade distal; portanto,avanc¸amaisfacilmenteaolongodalâmina.
Aportabilidade,obaixoprec¸o,adisponibilidade,asaltas taxasde sucesso e a facilidade deuso tornam o GEB um importantedispositivodeviasaéreasquepodesalvarvidas em situac¸õesdifíceis.20 Esse método é recomendadopela
DASparaasintervenc¸õesemviaaéreadifícil.Osresultados de diversos estudos feitos em todo o mundo demonstra-ram que o GEBé o dispositivomaisbem-sucedido, eficaz ecomumenteusadocomlaringoscópionormal.21 Emnosso
deslizadosobreoGEBparafazeraintubac¸ão.Emboraesse método sejaconsiderado clássico, na prática esse proce-dimentopodeaumentar o tempodeintubac¸ão.Há vários métodos disponíveispara o uso doGEB, como inserir pri-meirooGEBnotuboouinseriroGEBdemodoqueotubo seprojeteapartirdo‘‘olhodeMurphy’’;acredita-seque essesmétodos afetemo tempoe o sucessodaintubac¸ão. Emseuestudo,Batuwitageetal.nãorelataramosefeitos dosdiferentesusosdoGEBsobreadurac¸ãodaintubac¸ão. Nesseestudo,semelhanteaonosso,ousodoGEBnão dimi-nuiuotempodeintubac¸ão.17Emnossaavaliac¸ãodotempo
deintubac¸ão,descobrimosqueoGEBnãofacilitoua passa-gempelatraqueiaeoaumentodotempototalcomousodo GEBnãofoiassociadoaométodousado,masàdemorapara ainserc¸ão na traqueia.Ouso doGEB como Storz C-MAC D-Blade® nãofacilitouapassagempelatraqueia.
Limitac
¸ões
Nosso estudo usou um manequim; embora as condic¸ões tenhamsido padronizadas, asintervenc¸ões podem diferir dasaplicac¸õesemsituac¸õesreais.Emnossoestudo,apenas osdanosodontológicosforamavaliadoscomocomplicac¸ões. Emaplicac¸õesclínicas,outrascomplicac¸ões,como hemorra-giadamucosa,danolaríngeoeenfisemasubcutâneo,podem ocorrer.Asaplicac¸õesavaliadasnesteestudopodem produ-zirresultadosdiferentesempacientesreais.
Conclusão
Emboraavisualizac¸ãodaspregasvocaisduranteaintubac¸ão comoVLStorzC-MAC D-Blade®,umdispositivoprojetado parausoem viaaéreadifícil,possaserbem-sucedida,um estilete apropriado é necessário para o uso com a estru-turada lâmina durante aintubac¸ão.Em nossoestudo, as intubac¸õessemestileteecomumGEBprecisaramdemais tempopara a conclusão,de maistentativas e resultaram em aumento das taxas de complicac¸ões. Os estiletes D--Blade,GEBetacodeHockey(nessaordem)proporcionaram intubac¸õesmaisrápidas,facilitaramapassagempelas pre-gasvocaisediminuíramotempodeintubac¸ão.Comoeste estudousouummanequim,osresultadosobtidospodemser semelhantesaos obtidos em humanos em situac¸õesreais; porém,estudosrandômicosecontroladoscomseres huma-nossãonecessáriosparaconfirmarnossosresultados.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Omanequim(TrucorpAirSim® AdvanceCombo)usadoneste estudofoicedidopelaempresa parausotemporário.Este estudonãofoipatrocinado.
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