Novo sistema de escore ultrassonográfico (US10) musculoesquelético das articulações das mãos e punho para avaliação de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial.

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Novo

sistema

de

escore

ultrassonográfico

(US10)

musculoesquelético

das

articulac¸ões

das

mãos

e

punho

para

avaliac¸ão

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

em

fase

inicial

Karine

R. Luz

a

_,

_Marcelo

_M.

_Pinheiro

a

_,

_Giovanna

_S.

_Petterle

a

_,

_Marla

_F.

_dos

_Santos

a

_,

Artur

R.C.

Fernandes

b

_,

_Jamil

_Natour

a,∗

_e

_Rita

_N.V.

_Furtado

a

a_Divisão_de_{Reumatologia,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Departamento_de_Radiologia,_Universidade_Federal_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29desetembrode2014 Aceitoem25demarçode2016

On-lineem8dejulhode2016

Palavras-chave:

Artritereumatoideemfaseinicial Mão

Ultrassom Escore

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Proporumnovosistemadeescoreultrassonográficodasarticulac¸õesdamãoe punho(US10)paraaavaliac¸ãodepacientescomartritereumatoide(AR)ecorrelacionaro US10comvariáveisclínicas,laboratoriaisefuncionais.

Métodos:Foramsubmetidos48pacientescomARemfaseinicialaavaliaçõesclínicase labo-ratoriais,bemcomoaexamescegosdeultrassom(US)noiníciodoestudoecom3,6e 12meses.OsistemaUS10propostoenvolveuaavaliaçãodopunhoedasarticulações meta-carpofalângicaseinterfalângicasproximaisdosegundoeterceirodígitos.Oescoreconsistiu emparâmetrosinflamatórios(proliferaçãosinovial[PS],PowerDoppler[PD]etenossinovite [TN])eparâmetrosdedanosarticulares(erosãoóssea[EO]edanosnacartilagem[DC]).PS, PD,EOeDCforampontuadosqualitativamente(0a1)esemiquantitativamente(graus0a3). A tenossinovitefoipontuadacomopresença/ausência.Aavaliaçãoenvolveutambémo escore28-JointDiseaseActivity(DAS28),oHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)eonívelde proteínaC-reativa(PCR).

Resultados: Aduração média dossintomas foide 7,58±3,59meses. Foramencontradas correlaçõesestatisticamentesignificativas(p<0,05)entreosparâmetrosdeinflamaçãoe aPCRnoiníciodoestudoeentreasmudançasnessasvariáveisaolongodoestudo.Foram encontradastambémcorrelaçõessignificativas(p<0,05)entreoescoreDAS28eaPDeTN noiníciodoestudoeentreasmudançasnoescoreDAS28ePSeTNemtodooseguimento. Alémdisso,foramencontradascorrelaçõessignificativasentreasmudançasnoescoredos parâmetrosdeinflamaçãoenoescoreHAQaolongodoseguimento.

Conclusão:OsistemadeescoreUS10propostoprovouserumaferramentaútilpara moni-torara inflamaçãoeodanoarticularem pacientescomARemfaseinicial,demonstra correlaçõessignificativascomasalteraçõeslongitudinaisnaatividadedadoençaenoestado funcional.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:jnatour@unifesp.br(J.Natour).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.03.007

(2)

A

new

musculoskeletal

ultrasound

scoring

system

(US10)

of

the

hands

and

wrist

joints

for

evaluation

of

early

rheumatoid

arthritis

patients

Keywords:

Earlyrheumatoidarthritis Hand

Ultrasound Score

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toproposeanovelultrasoundscoringsystemforhandandwristjoints(US10)for evaluationofpatientswithearlyrheumatoidarthritis(RA)andtocorrelatetheUS10with clinical,laboratoryandfunctionalvariables.

Methods: Forty-eightearlyRApatientsunderwentclinicalandlaboratoryevaluationsas wellasblindedultrasound(US)examinationsatbaseline,three,sixand12months.The proposedUS10systeminvolvedtheassessmentofthewrist,secondandthird metacar-pophalangealandproximalinterphalangealjoints.Thescoreconsistedofinflammation parameters(synovialproliferation[SP],powerDoppler[PD]andtenosynovitis[TN])andjoint damageparameters(boneerosion[BE]andcartilagedamage[CD]).SP,PD,BEandCDwere scoredqualitatively(0-1)andsemi-quantitatively(grades0-3).Tenosynovitiswasscoredas presence/absence.Theevaluationalsoinvolvedthe28-JointDiseaseActivityScore(DAS28), HealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)andC-reactiveproteinlevel(CRP).

Results: Mean duration of symptoms was 7.58±3.59 months. Significant correlations (p<0.05)werefoundbetweeninflammationparametersandCRPatbaselineandbetween thechangesinthesevariablesthroughoutthestudy.Significantcorrelations(p<0.05)were foundbetweenDAS28scoreandbothPDandTNatbaselineandbetweenthechangesin DAS28scoreandbothSPandTNthroughoutthefollowup.Moreover,significant correla-tionswerefoundbetweenthechangesininflammationparameterscoresandHAQscore throughoutthefollowup.

Conclusion: TheproposedUS10scoringsystemprovedtobeausefultoolformonitoring inflammationandjointdamageinearlyRApatients,demonstratingsignificantcorrelations withlongitudinalchangesindiseaseactivityandfunctionalstatus.

Introduc¸ão

Nos últimos anos, o ultrassom (US) musculoesquelético tem sido empregado para monitorar pacientes com artrite reumatoide (AR) quanto à atividade da doenc¸a e danos articulares.1–6_A_atividade_da_doenc¸a_é_avaliada_com_a_escala

decinzaeoPowerDoppler(PD)dasinoviteetenossinovite.4,5,7,8

Noentanto,nãoháconsensoemrelaçãoàavaliação ultras-sonográfica da sinovite (proliferação sinovial e PD) nas articulações, jáque apontuação é feita com umavariável binária (presença/ausênciade sinovite) oucom uma variá-vel semiquantitativa (normalmente com uma escala de 0 [ausênciadesinovite]a3[sinovitegrave]).9–14

OUStambémpodeserusadoparaavaliarosdanos articu-lareseprovousersensívelàdetecçãodeerosãoóssea,oque éimportanteparaodiagnósticoeaavaliaçãodaAR, especial-mentenaspequenasarticulaçõesdasmãosedospés.6,10_Na

verdade,oUStemmaiorcapacidadededetectarerosõesnas articulac¸õesmetacarpofalângicas(MCF)empacientescomAR emfaseinicialdoquearadiografia.6 _Tal_como_a_sinovite,_a

erosãoósseapodeser avaliadacom umsistemade escore semiquantitativo,comexcelenteconcordância interobserva-dores(CII=0,78ek=0,68).10

Diversosestudosavaliaramdiferentesescores simplifica-doserelataramcorrelaçõessatisfatóriascomíndicesclínicos deatividadedadoença.15–18_As_{articulações}_das_mãos

(inter-falângicaproximal[IFP]e[MCF])edospunhossãoasmais

afetadasnaARemfaseinicialesãosistematicamente avali-adaspormeiodeexamesfísicoseparadecisõesrelacionadas comotratamento.19–22_No_entanto,_não_há_evidências

suficien-tessobrequaisarticulaçõeserecessossinoviaissãomelhores paraadetecçãoultrassonográficadasinovite.Ainvestigação prospectivadeumsistemasimplificadodeescoredoUSpara essasarticulaçõesempacientesvirgensdefármacos antirreu-máticosmodificadoresdadoença (Dmard)comARemfase inicialpodeserútilparaoseguimentoclínicoeparao moni-toramentoterapêutico.

Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar um novosistemadeescoreultrassonográficoparaaavaliaçãoda inflamaçãoedosdanosarticularesnasarticulaçõesdasmãos edospunhos,denominadoUS10,ecorrelacionaros parâme-trosultrassonográficosdainflamaçãoedanosarticularescom aavaliaçãoclínica,laboratorial,funcionaleachados radiográ-ficosempacientes comARemfaseinicialem12mesesde seguimento.

Pacientes

e

métodos

Pacientes

(3)

deReumatologiadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo.Este estudorecebeuaaprovac¸ãodoComitêdeÉticaemPesquisa.

Oscritériosdeinclusãoforamosseguintes:diagnósticode ARcombasenoscritériosdeclassificac¸ãodoAmericanCollege ofRheumatology(ACR)de1987e2010ouumponto decorte

≥ 8,0 no escore do modelo de Leiden de validac¸ão preditiva.23,24_O_escore_de_Leiden_é_composto_por_nove

variá-veisclínicaselaboratoriais,incluindoidade,sexo,localização dos sintomas articulares, rigidez matinal, contagem das articulaçõessensíveiseinchadas,níveisdePCRepresença deFReanticorposanti-CCP.Cadaitemtemumvaloreuma variaçãodeescorede0a14.Umpacienteéclassificadocomo ARemfaseinicialseapresentarumescore≥8.25

Os critérios de exclusão foram os seguintes: trata-mento prévio com Dmard, uso de glicocorticoides por via oral>10mg/dianasúltimastrêssemanasouglicocorticoide parenteral nas quatro semanas anteriores, nível de aspar-tatoaminotransferaseoualaninaaminotransferasetrêsvezes acimadolimitesuperior donormal,hipoplasia da medula óssea,sobreposiçãodequalqueroutra doençadocolágeno, suspeitadedoençalinfoproliferativa,sorologiapositivapara hepatiteBouCegravidez.

Todosos pacientesforam submetidosaexames clínicos e laboratoriais e a avaliações ultrassonográficas no início do estudo e com 3, 6 e 12 meses. Usou-se em todos os pacientesumprotocoloterapêuticobemcontroladoaplicado por um único reumatologista que era cego em relação à avaliação ultrassonográfica. Os pacientes começaram com metotrexato(MTX) 15mg/semana,que foi aumentadapara 25mg/semana durante os primeirostrês meses.As etapas subsequentesparaospacientescomumaresposta insufici-ente(DAS28>3,2eavaliaçãoda atividadeglobalda doença pelo médico>4,0 [0-10cm]) foram leflunomida com MTX 15mg/semana,leflunomidaeMTX25mg/semana, adalimu-mabeMTX15mg/semanae,finalmente,MTX15mg/semana comumsegundoagentebiológico.

Avaliac¸ãoclínica

Ospacientesforamavaliadosclinicamenteemtodasas con-sultas.Avaliaram-se clinicamente 28articulac¸ões(IFP, MCF,

punhos,cotovelos,ombrosejoelhosbilateralmente)àprocura deinchaçoesensibilidade.Tambémforamusadosos seguin-tesinstrumentos:avaliaçãodaatividadeglobaldadoençapelo médico (0-10cm); avaliação da atividade global da doença pelopaciente(0-10cm);versãobrasileiradasubescala funci-onaldoStanfordHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)26_;_e_o

28-JointDiseaseActivityScore(DAS28).

Exameslaboratoriais

AdosagemdoníveldeproteínaC-reativa(PCR)(mg/dL)ea velocidadedehemossedimentac¸ão(VHS)(mm/h)foram deter-minadasemtodasasconsultas.OfatorreumatoideIgMeos anticorpos antipeptídeo citrulinadocíclico (anti-CCP)foram avaliadosnoiníciodoestudo.

Avaliac¸ãoultrassonográfica

Foifeita porumreumatologistatreinado,comoitoanosde experiênciaemUS,quedesconheciatodososoutros resulta-dosdoestudo.OsexamesdeUSforamfeitoscomoaparelho MyLab60(Esaote,Biomedica–Gênova,Itália),equipadocom uma sonda linear de banda larga com frequência de 6 a 18MHz.

Foram feitos exames de US pela técnica de escala de cinza(Gsus)multiplanarsistemáticaePDem10articulac¸ões (punho, MCF2, MCF3, IFP2 e IFP3 em ambas as mãos) de modopadronizado,combasenasdiretrizesdaEuropean Lea-gueAgainstRheumatism.27_Todas_as_regiões_articulares_foram

avaliadascomparâmetrosdeinflamac¸ãoededanos articula-res.

A. Parâmetrosdeinflamac¸ão(fig.1): 1. Proliferac¸ãosinovial(PS):

SinovitepeloGsus–proliferac¸ãosinovial,definidacomo um tecido intra-articular hipoecoico anormal que é nãodeslocávelefracamentecompressívelvisualizado nos planostransversal elongitudinal;28 _foram

incluí-dosos20locaissinoviaisaseguirem10articulac¸ões: punhos (recessosdorsaleulnardocarpo);segundae

a

PP

SP

MH

b

d

c

∗

(4)

a

b

d

c

PP

MH

USP

Figura2–ParâmetrosdedanosarticularesdoUS10:a,erosãoósseagrau2;b,erosãoósseagrau3(seta);c,danos nacartilagemdegrau2;d,danosnacartilagemdegrau3.

MH,cabec¸adometacarpal;PP,falangeproximal;USP,processoestiloidedaulna.

terceiraarticulações MCF(aspectos dorsal epalmar); segundaeterceiraarticulaçõesIFP(aspectopalmar). Aproliferaçãosinovialfoianalisadaemtodososlocais, comosegue:

- Avaliac¸ãosemiquantitativa(PSSQ)–Grau 0 (ausên-cia),Grau1(pequenalinhahipoecoica/anecoicasob acápsulaarticular),Grau2(cápsulaarticularelevada paralelaàáreaarticular)eGrau3(grandedistensão dacápsulaarticular)10,14_;

- Avaliac¸ão qualitativa (PSQ) – avaliac¸ão binária – 0 (ausente) ou 1 (presente, em caso de escore semiquantitativoGraus2ou3).

2. Fluxosanguíneosinovial:

Foiavaliado porPD emcadaum doslocaissinoviais intra-articulares.Asconfigurac¸õesdePDforam padro-nizadascomumafrequênciaderepetic¸ãodepulsode 750Hzeumafrequênciadomododecorde12MHz. Fil-trosdeparedeforamconfiguradoscomomenorvalor, enquantooganhodecorfoi aumentadoparaovalor maisalto,nãogerousinaisdePDsobocórtexósseo. Os sinais intra-articulares de PD foram avaliados e classificadosemescoresqualitativoesemiquantitativo: - Semiquantitativo (PDSQ) – Grau 0 (nenhum fluxo namembranasinovial);Grau1(sinaisdeumúnico vaso);Grau2(sinaisdevasosconfluentesemmenos da metade da área da membrana sinovial); Grau 3(sinais de vasosem maisda metade da área da membranasinovial);10

- Qualitativo(PDQ)–avaliac¸ãobinária–0(ausente)ou 1(presente,emcasodeescoresemiquantitativoGrau 1).

3. Tenossinovite

Definida como um tecido hipoecoico ou anecoico espessadocom ousemlíquido nointeriorda bainha tendínea.28 _Foram _avaliados _os _seguintes _tendões:

extensor comum dos dedos; extensor ulnar do carpo; flexor comum dos dedos (tendões flexores do segundo e terceiro dígitos). A tenossinovite foi

avaliadaeclassificadaemumescorequalitativoGsuse PDUS:

- Qualitativo(TECQ)–avaliac¸ãobinária –0(ausente) ou1(presente);

- Qualitativo(TPDQ)–avaliac¸ãobinária–0(ausente) ou1(presente).

B. Parâmetrosdedanoarticular(fig.2): 1. Erosãoóssea

Foidefinidacomoumainterrupc¸ãonasuperfícieóssea emdoisplanosperpendiculares.28_A_{localizac¸ão}_de_cada

erosãofoiregistradacombasenoossoenvolvido,como segue:

- Quadrantedorsaldascabec¸asdosegundoeterceiro metacarpais;

- Quadrantelateraldacabec¸adosegundometacarpal; - Quadrantedorsaldasegundaeterceirafalanges; - Processoestiloidedaulna.

Aserosõesósseasforamclassificadasemescores qua-litativoesemiquantitativo:

- Semiquantitativo(EOSQ) –Grau 0(superfícieóssea normal); Grau 1 (superfície óssea irregular, sem formação de defeito visto em dois planos); Grau 2 (formação de defeitos na superfície óssea vistos emdoisplanos); eGrau3(defeitoósseoquecausa destruiçãoósseaextensa);10

- Qualitativo(EOQ)–avaliac¸ãobinária–0(ausente)ou 1(presente,seescoresemiquantitativoGrau2ou3). 2. Danosnacartilagem

OsexamesdeUSforamfocadosnaavaliaçãoda cartila-gemhialinaemvistadorsaldascabeçasdosegundoe terceirometacarpais.Ascaracterísticasnormaisda car-tilagemhialinadacabeçadometacarpalincluíramduas margenshiperecoicasnítidas,regularesecontínuasque delimitamumabandaanecoicahomogênea.29,30

Osdanosnacartilagemforamavaliadoscomos seguin-tessistemasdeescoresemiquantitativoequalitativo: - Semiquantitativo (DCSQ) – Grau 0 (cartilagem

(5)

Tabela1–US10:Intervalodeescoreparacadaparâmetro deultrassomdamão

Parâmetrosdeultrassom-US10 Intervalodeescore

10articulac¸ões(segundaeterceiraMCFeIFP,epunhos)

Parâmetrosinflamatórios

PSQ 0a16

PSSQ 0a48

PDQ 0a16

PDSQ 0a48

TECQ 0a10

TPDQ 0a10

Parâmetrosdedanosarticulares

EOQ 0a12

EOSQ 0a36

DCQ 0a4

DCSQ 0a16

DCQ,danosnacartilagemqualitativos; DCSQ,danosna cartila-gemsemiquantitativos;EOQ,erosãoósseaqualitativa;EOSQ,erosão óssea semiquantitativa;IFP,articulaçãointerfalângica proximal; MCF, articulaçãometacarpofalângica; PDQ, PowerDoppler quali-tativo; PDSQ, Power Doppler semiquantitativo; PSQ, proliferação sinovialqualitativa;PSSQ,proliferaçãosinovialsemiquantitativa; TECQ,tenossinoviteemescaladecinzaqualitativa;TPDQ, tenossi-novitePowerDopplerqualitativa;US10,Escoreultrassonográficodas articulaçõesdasmãosepunhos.

superficialdacartilagemhialina);Grau2(defeitode espessuraparcialdacamadadecartilagem);Grau3 (defeitodeespessuratotaldacamadadecartilagem comperfildoossosubcondralnormal);Grau4(perda completada camadadecartilagem eenvolvimento ósseosubcondral).31,32

- Qualitativo(DCQ)–avaliaçãobinária–0(ausente)ou 1(presente,seescoressemiquantitativosGrau2ou3). O sistema de escore US10 analisou 10 parâmetros ultrassonográficos e cada parâmetro foi subdividido nas classes qualitativa e semiquantitativa. Os parâ-metros foram analisados separadamente, tal como indicado na tabela 1. Esses 10 parâmetros e as 10 articulaçõesconstituíramosistemaUS10,comasoma detodasaspontuações(tabela1).

Confiabilidadeinterobservador

Avaliou-se a confiabilidade interobservador entre os dois operadores de US em imagens coletadas de 20 pacientes escolhidos aleatoriamente em relação aos parâmetros de inflamaçãoedanosarticularesdasarticulaçõesincluídasno escoreUS10.Foramavaliadasasimagenscapturadasdecada itemdoUS10de 20pacientes,produziram-se200imagens. Aavaliaçãodasimagensultrassonográficasfoifeitaporum reumatologistacomcincoanosdeexperiênciaem ultrasso-nografiamusculoesquelética.

Avaliac¸ãoradiográfica

Foramfeitasradiografiasemincidênciaposteroanteriordas mãos dospacientes no iníciodo estudoe após 12 meses. As imagens foram analisadas no fim do estudo por um

radiologistaqueeracegoemrelaçãoàsoutrasavaliações.A avaliaçãodasradiografiasdemãofoifeitaporumradiologista com 30 anos de experiência que desconhecia as caracte-rísticas clínicas,resultados deultrassom eidentificaçãodo paciente. Na avaliaçãoradiográfica,foi considerada apenas a erosãoóssea.Apresença deerosões foi avaliadacom os escorespropostosporvanderHeijdeetal.33_Não_foi_analisada

a correlac¸ãoentre oestreitamento do espac¸oarticular nas radiografiaseosdanosnacartilagemarticularnoUS.

Análiseestatística

Foi feita com o auxílio do programa SPSS, versão 17.0 (SPSS,Chicago,IL,EUA). Osdadossãoexpressoscomo a média±desvio padrão. A Anova foi feita para comparar as variáveis numéricas repetidas ao longo do tempo. As correlaçõesentreasmudanças nasdiferentesmodalidades deexame(clínicos,laboratoriaiseultrassonográficos)durante todo o períodode seguimento foram avaliadaspor coefici-entesdecorrelaçãobicaudaisdeSpearman.Aconcordância interavaliadoreintravaliadorfoicalculadacomocoeficiente kappa entre os avaliadores. Os coeficientes kappa foram divididos do seguinte modo:<0,0=concordância ruim, 0 a 0,20=baixa, 0,21 a 0,40=razoável, 0,4 a 0,60=moderada, 0,6 a 0,80=substancial e 0,81 a 1,0=quase perfeita.34 _As

comparac¸ões entrea erosão óssea vista nasradiografias e ultrassonografiasforamfeitascomotestedequi-quadrado, ajustado pelométododeMcNemar.Oníveldesignificância estatística foi definido como 5% (p<0,05). Os dados foram analisadoscomoprincípiodaintenc¸ãodetratar.

Resultados

Característicasdospacientes

Foram examinadas em quatro ocasiões (inicial, 3, 6 e 12 meses)48pacientes(100%mulheres)commédiade47,7±11,6 anos(intervalo:22a65)eumaduraçãomédiadadoençade 7,5±3,5meses(intervalo:2a12)Ofatorreumatoideeo anti--CCP foram positivos em20 (41,7%)e21 pacientes (43,8%), respectivamente.Noiníciodoestudo,30pacientes(62,5%) pre-encheramoscritériosdoACRe35(72,9%)tinhamescore≥8 nomodelodeLeidendevalidaçãopreditiva(tabela2).Após

Tabela2–Parâmetrosdemográficosiniciais,variáveis relacionadascomadoenc¸aem48pacientescomAR

Pacientescom AR(n=48)

Idade,anos(média± DP) 47,7 ± 11,6

Sexo(mulheres/homens) 48/0

Durac¸ãodadoenc¸a,meses(média± DP) 7,5 ± 3,5 Fatorreumatoide(positivo)(%) 20(41,7%) Anti-CCP(positivo)(%) 21(43,8%) CritériosdoACRde1987(%) 30(62,5%) CritériosdoACRde2010(%) 48(100%) EscoredomodelodeLeiden(%) 35(72,9%)

(6)

12mesesdeseguimento,setepacientes(14,5%)continuavam ausarMTX,41(85,4%)recebiamMTX+leflunomida,25(52%) tinhammudadoparaterapia biológica ecinco (10,5%) tive-ramindicac¸ãoparareceberumsegundoagentebiológicona avaliac¸ãofinal(12meses).

Parâmetrosclínicos,laboratoriaisedoUS10

Atabela3mostraosdadosultrassonográficos,clínicose labo-ratoriais.Encontrou-seumareduçãosignificativanamédiado escoreDAS28em12meses(de6,5para3,9;p<0,05).Amédia doescoreHAQtambémdiminuiusignificativamente(de1,4 para0,7;p<0,05).Nãoforamencontradasdiferenças estatis-ticamentesignificativasnamédiadosníveisde PCR(de14 para6,9mg/dL;p>0,05)ouVHS(de30,6para24,3mm/hora; p>0,05) ao longo de 12 meses. Todos os parâmetros de inflamaçãodoUS10diminuíramsignificativamenteaolongo doano.AmédiadaspontuaçõesnoPSQeSPQSQforamde, respectivamente,12,9e29,1naavaliaçãoinicialediminuíram significativamenteapós12meses(7e14,2,respectivamente) (p<0,05). As pontuações médias no PDQ e PDSQ iniciais foram de6,7 e14,2,respectivamenteediminuíram signifi-cativamentedepoisde12meses(0,7e1,2,respectivamente) (p<0,05). AsmédiasnosescoresTECQeTPDQdiminuíram de2,9e2,3inicialmente,respectivamente,para0,6e0,3após 12 meses (p<0,05). A médiadas pontuaçõesqualitativas e semiquantitativasdaerosãoósseaaumentaram significativa-menteaolongode12meses(de4,7para6ede9,7para12,7, respectivamente)(p<0,05).Houveumaumentosignificativo namédiadoescorequalitativodosdanosnacartilagemao longode12meses(0,2para1,1;p<0,05).Nãohouvediferença significativanamédiadoescoresemiqualitativodosdanos nacartilagemaolongode12meses(1,2para2,5;p=0,14).

Correlac¸ãodaavaliac¸ãoinicialelongitudinal entreosparâmetrosdoUS10

Noiníciodoestudo,todas aspontuaçõesdoparâmetrode inflamaçãodoUS10apresentaramcorrelaçõessignificativas (p<0,05)entresi(variaçãodorentre0,33e0,95). Observou--seumacorrelaçãosignificativa(p<0,05)entreasmudanças noescorePSSQemudançasnosescoresPDQ(r=0,43)ePDSQ (r=0,42)eescoresTECQ(r=0,47)eTPDQ(r=0,40)aolongodos 12meses.

Correlac¸õesnasavaliac¸õesiniciaiselongitudinais entreosparâmetrosdoUS10,clínicoselaboratoriais

Todososparâmetrosultrassonográficosdeinflamação(PSQ, PSSQ,PDQ,PDSQ,TECQeTPDQ)demonstraramcorrelações significativas com os níveis de PCR no início do estudo (r=0,31, r=0,29, r=0,38, r =0,39, r=0,34 e r=0,33, respec-tivamente) (p<0,05). Todas as pontuações de PD (PDQ e PDSQ) e tenossinovite (TECQ e TPDQ) se correlacionaram significativamente (p<0,05) com o DAS28 (r=0,34, r=0,34, r=0,35,r=0,31,respectivamente).Aspontuaçõesde tenossi-noviteGSePDsecorrelacionaramsignificativamente(p<0,05) comaVHS(r=0,50,r=0,40,respectivamente).Nãofoi obser-vada correlação entrea alteração no escore qualitativo da proliferaçãosinovial(PSQ)eoDAS28aolongodotempo.No

entanto,observou-secorrelaçãoentreo escore semiquanti-tativodaproliferaçãosinovial(PSSQ)eosescoresdoDAS28. AlteraçõesnoPDenaspontuaçõesdetenossinovitese cor-relacionaramsignificativamente com asmudançasnoHAQ aolongodos12meses(r=0,32,r=0,34,r=0,40,r=0,32, res-pectivamente,comp<0,05).AlteraçõesnaspontuaçõesnoPD tambémsecorrelacionaramcomasalteraçõesnaPCR(r=0,34, r=0,29,respectivamente).Mudançasnaspontuações qualita-tivasdeproliferaçãosinovialetenossinovite(TECQeTPDQ) secorrelacionaramcomasmudançasnaVHS(r=0,29,r=0,48, r=0,49,respectivamente,comp<0,05).Nãohouvecorrelação entreosparâmetrosultrassonográficosdedanos articulares (cartilagemeerosão)easvariáveisclínicaselaboratoriais.As correlaçõesentreosparâmetrosultrassonográficoseas variá-veisclínicaselaboratoriaissãomostradasnatabela4.

Confiabilidadeinterobservadoremrelac¸ãoaosparâmetros doUS10

Osvaloresmédiosdekappaparaaspontuaçõesqualitativae semiquantitativadeproliferaçãosinovialforamde0,49e0,21, respectivamente(p<0,05).Osvaloresmédiosdekappapara osescoresPDQ,PDSQ,TECQeTPDQnasimagens armazena-dasforamde0,49,0,56,0,55e0,32,respectivamente(p<0,05). Amédiadosvaloresdekappaparaaspontuações qualitati-vasesemiquantitativasdeerosãoósseaforamde0,42e0,47, respectivamente(p<0,05).Foiencontradaumaconcordância substancialentreosobservadoresparaaspontuações quali-tativasesemiquantitativasdosdanosnacartilagem(k=0,79 e0,82)(p<0,05).

Comparac¸ãodaradiografiaconvencionaleultrassom emrelac¸ãoàerosãoósseainicialeapós12meses

Nos480locaisanalisadosnoiníciodoestudo,aradiografia encontrouerosõesem54locais(11,3%)eoUSencontrou ero-sões em150locais (31,3%).O US detectou 2,81vezes mais erosõesósseasdoquearadiografiaconvencionalnos10locais examinados(p<0,001).Após12 meses,oUS encontrou171 (39,80%)erosõesósseasearadiografiaencontrou44(10,20%) erosõesnos430locaisexaminados.OUSdetectou3,88vezes maiserosõesósseasdoquearadiografiaconvencionalnos10 locaisanalisadosapós48 semanasdeavaliac¸ão.Aserosões foram avaliadaspelos dois métodosdescritos nosmesmos locaisenosmesmospacientes.

Discussão

Opresenteestudoavaliouumnovosistemadeescore ultras-sonográficoqueenvolveudezarticulac¸ões(segundaeterceira MCF e IFP epunhos) denominado US10. Aescolha dessas articulac¸õesfoi baseadaprincipalmente nafrequênciacom que são afetadas nos primeiros anos de AR.19–21 _Estudos

anteriores também propuseram sistemas de escore base-ados nessas articulac¸ões e demonstraram confiabilidade e correlac¸ãocomachadosclínicoselaboratoriais.15–18

(7)

Tabela3–Escoresclínicos,laboratoriaisedoUS10aolongodotempoemrelac¸ãoàavaliac¸ãoinicial

Momentonotempo (semanas)

Parâmetrosclínicos

DAS28(n=48) (Média± DP) HAQ(n=48) (Média± DP)

T0 6,5 (± 1,3) 1,4 (± 0,7)

T12 4,5 (± 1,7) 0,7 (± 0,5)

T24 4,7 (± 1,6) 0,8 (± 0,7)

T48 3,9 (± 1,4) 0,7 (± 0,6)

pa _0,000 _0,000

Parâmetroslaboratoriais

VHS(n=48) (Média±DP) PCR(n=48) (Média±DP)

T0 30,6 (±3,5) 14,0 (±18,0)

T12 21,9 (±2,8) 8,4 (±11,4)

T24 24,0 (±2,6) 7,8 (±8,9)

T48 24,3 (±2,3) 6,9 (±12,1)

pa _0,058 _0,325

ParâmetrosdoUS10

PSQ(0-16) (Média±DP) PSSQ(0-48) (Média±DP)

T0 12,9 (±2,9) 29,1 (±8,4)

T12 4,2 (±3,4) 10,3 (±8,7)

T24 8,4 (±3,7) 17,3 (±6,8)

T48 7 (±3,9) 14,2 (±7,9)

pa _0,000 _0,000

PDQ(0-16) (Média±DP) PDSQ(0-48) (Média±DP)

T0 6,7 (±4,1) 14,2 (±8,9)

T12 2,7 (±2,5) 5 (±5,1)

T24 2,3 (±2,1) 4,2 (±3,9)

T48 0,7 (±1,3) 1,2 (±2,3)

pa _0,000 _0,000

TECQ(0-10) (Média±DP) TPDQ(0-10) (Média±DP)

T0 2,9 (±2,5) 2,3 (±2,2)

T12 1,2 (±2,0) 1,1 (±2,0)

T24 1,7 (±2,0) 1,4 (±1,9)

T48 0,6 (±2,4) 0,3 (±1,0)

pa _0,00 _0,000

EOQ(0-12) (Média±DP) EOSQ(0-36) (Média±DP)

T0 4,7 (±1,8) 9,7 (±3,8)

T12 5,1 (±2,0) 10,9 (±4,4)

T24 5,9 (±1,4) 12,1 (±2,9)

T48 6 (±1,9) 12,7 (±3,8)

pa _0,003 _0,010

DCQ(0-4) (Média±DP) DCSQ(0-12) (Média±DP)

T0 0,2 (±0,5) 1,2 (±1,8)

T12 0,6 (±1,1) 1,7 (±3,1)

T24 1,0 (±1,4) 2,4 (±3,3)

T48 1,1 (±1,4) 2,5 (±3,6)

pa _0,001 _0,14

DCQ,danosnacartilagemqualitativos;DCSQ,danosnacartilagemsemiquantitativos;DP,desviopadrão;EOQ,erosãoóssea qualitativa; EOSQ,erosãoósseasemiquantitativa;HAQ,HealthAssessmentQuestionnaire;PCR,proteínaC-reativa(mg/dL);PDQ,PowerDopplerqualitativo; PDSQ,PowerDopplersemiquantitativo;PSQ,proliferaçãosinovialqualitativa;PSSQ,proliferaçãosinovialsemiquantitativa;VHS,velocidadede hemossedimentação(mm/hora);TECQ,tenossinoviteemescaladecinzaqualitativa;TPDQ,tenossinovitePowerDopplerqualitativa.

(8)

Tabela4–Correlac¸õesiniciaiselongitudinaisentreosparâmetrosUS10eachadosclínicoselaboratoriais

Correlac¸ãonaavaliac¸ãoinicialentreosparâmetrosUS10eachadosclínicoselaboratoriais

US10 DAS28 HAQ PCR VHS

r P r p r p r p

PSQ 0,06 0,683 -0,09 0,532 0,31 0,029 0,12 0,381

PSSQ 0,06 0,687 -0,06 0,657 0,29 0,039 0,08 0,155

PDQ 0,34 0,017 0,20 0,162 0,38 0,007 0,15 0,303

PDSQ 0,34 0,015 0,22 0,126 0,39 0,006 0,15 0,291

TECQ 0,35 0,014 0,14 0,320 0,34 0,015 0,50 0,000

TPDQ 0,31 0,030 0,17 0,244 0,33 0,019 0,40 0,004

EOQ -0,15 0,280 -0,25 0,081 0,16 0,264 -0,05 0,692

EOSQ -0,12 0,387 -0,23 0,107 0,14 0,333 -0,10 0,472

DCQ -0,14 0,344 0,02 0,878 0,08 0,558 -0,19 0,194

DCSQ -0,19 0,190 -0,09 0,501 0,04 0,787 -0,19 0,190

CorrelaçõesemrelaçãoàsalteraçõeslongitudinaisentreosparâmetrosdoUS10eachadosclínicoselaboratoriais

PSQ 0,26 0,071 0,21 0,171 0,16 0,250 0,29 0,042

PSSQ 0,34 0,018 0,26 0,079 0,14 0,334 0,27 0,060

PDQ 0,24 0,089 0,32 0,023 0,34 0,016 0,22 0,133

PDSQ 0,27 0,057 0,34 015 0,29 0,041 0,22 0,123

TECQ 0,54 0,000 0,40 0,004 0,21 0,136 0,48 0,000

TPDQ 0,45 0,001 0,32 0,023 0,34 0,106 0,47 0,001

EOQ 0,02 0,879 0,04 0,772 -0,05 0,696 -0,09 0,522

EOSQ 0,04 0,758 0,07 0,633 -0,03 0,796 0,02 0,879

DCQ -0,07 0,607 -0,07 0,612 0,18 0,203 0,09 0,513

DCSQ -0,09 0,538 -0,02 0,862 0,19 0,188 0,16 0,272

DCQ,danosnacartilagemqualitativos;DCSQ,danosnacartilagemsemiquantitativos;EOQ,erosãoósseaqualitativa;EOSQ,erosãoóssea semiquantitativa;HAQ,HealthAssessmentQuestionnaire;PCR,proteínaC-reativa(mg/dL);PDQ,PowerDopplerqualitativo;PDSQ,PowerDoppler semiquantitativo;PSQ,proliferaçãosinovialqualitativa;PSSQ,proliferaçãosinovialsemiquantitativa;TECQ,tenossinoviteemescaladecinza qualitativa;TPDQ,tenossinovitePowerDopplerqualitativa;VHS,velocidadedehemossedimentação(mm/hora);r,correlaçãodeSpearman.

sinovial, PDedanos articulares.Apontuação qualitativa é maissimplesemaisrápidaparaapráticaclínica.Noentanto, deacordocomoOutcomeMeasuresinRheumatology(Omeract), ousodeumsistemadepontuaçãosemiquantitativaoferece maiorsensibilidade paraaavaliaçãodealteraçõesaolongo dotratamentoedemonstrareprodutibilidadenasdiferentes pesquisas.35_No_presente_estudo,_a_{tenossinovite}_também_foi

avaliadacomumapontuaçãoqualitativaemescaladecinza ePD.Foifeitasomenteumaanálisequalitativa,jáquenãohá pontuaçãosemiquantitativaainda validadaparaesse parâ-metro.Assim,oUS10éoprimeirosistemaglobaldeescore ultrassonográficoparaaanáliseprospectivadasmudançasna inflamaçãoedanosarticularesempacientescomARemfase inicialsemusopréviodeDmard.

DoisestudosavaliaramalteraçõesinflamatóriascomoUS empacientes comARemfase inicialesem usopréviode Dmard.Oprimeiroinvestigouasensibilidadeeovalor pre-ditivo dasmudanças noPD em28 articulaçõesemrelação a desfechos clínicos, laboratoriais e radiológicos ao longo de um 1 ano.36 _No _entanto, _não _foi _encontrada _alteração

estatisticamentesignificativanoPDenãohouveuma estra-tégiadetratamentopredeterminadaaplicadoaopaciente,ao contráriodopresenteestudo.Osegundo estudoanalisou a proliferaçãosinovialeoPDem44articulaçõesempacientes comARemfaseinicialqueobtiveramremissãoclínicaapós ummesmoprotocolodetratamento.Noentanto,nãoforam descritasalteraçõesultrassonográficasemparâmetros infla-matórioscomotratamentoaolongodotempoemcomparação

àavaliac¸ãoinicial.37 _Além_disso,_nenhum _dos_estudos

cita-dosusouumsistemadeescoreultrassonográficoglobalnem investigouapresenc¸adetenossinovite.

Estudosanterioresavaliaramasalterac¸ões ultrassonográ-ficasaolongodotempocomumsistemadeescoreglobalem pacientescomARestabelecidaououtrasdoenc¸asarticulares inflamatórias crônicas.15–18 _Um _sistema _de _escore

simplifi-cadode12articulac¸õespropostoporNaredoetal.(2008)foi aplicadoempacientescomARcomtempomédiodedoenc¸a de111meses.15_Dougados_et_al_.₍₂₀₁₀₎_investigaram

diferen-tessistemasdeescoreultrassonográficoparaaproliferação sinovialePDem20,28e38articulaçõesdepacientescomAR comumaduraçãomédiadadoençade10anos;17_encontraram

alteraçõesnosparâmetrosinflamatóriosaolongodotempo em relação à avaliação inicial (como no presente estudo), masnãoinvestigaramatenossinovite.Backhausetal.(2009) empregaramumescoreultrassonográficodesetearticulações para acompanhar mudanças em diferentes doenças infla-matóriasarticulares(AR,artritepsoriática,espondiloartrites) e encontraram melhoria estatisticamente significativa nos parâmetrosdesinovite(proliferaçãosinovialePD)e tenossi-noviteapóstrêseseismeses,emcomparaçãocomaavaliação inicial.16

Aavaliaçãodatenossinovitenasarticulaçõesestudadasno sistemaUS10(punhoeMCF)revelouumamelhoria estatis-ticamente significativaaolongode48semanas.Umestudo recente38 _relatou_que_a_soma_das_{pontuações}_em_escala_de

(9)

ulnardocarpoerasensívelamudanças,comumareduçãono escoreapós12mesesempacientescomARemusode ada-limumab.Noentanto,aocontráriodopresenteestudo,não foifeitaavaliaçãodostendõesdomúsculoflexorcomumdos dedoseospacientestinhamdoençadeduraçãoprolongada. Háevidênciasdequeospacientesemestágioinicialdadoença experimentammaiortenossinovite,especialmentenoflexor comumdosdedos.7,8

Alémdacorrelaçãoentreoescoredotendãoeaatividade dadoença,esteestudomostrouumacorrelaçãoentrea melho-rianoescoredotendãocomamelhorianafunçãodopaciente, analisadapeloHAQ.Assim,pode-sepostularqueostendões dasmãosedospunhosdevemserincluídosnoseguimento depacientescomAR,conformedemonstradopelospresentes achadosultrassonográficos.

O único sistema de escore ultrassonográfico anterior a avaliaraserosões ósseasfoiosistemadesete articulac¸ões propostoporBackhausetal.(2009);essesistemanãorevelou alterac¸õesaolongodeseismeses(aocontráriodopresente estudo).16 _No_entanto,_como _mencionado_acima,_os_autores

avaliarampacientescomdiferentesdoenc¸asarticulares infla-matórias,incluindoaARestabelecida,emvezdepacientes comARemfaseinicial.

Ao longo de 48 semanas, a alteração na pontuação semiquantitativa de proliferação sinovial se correlacionou moderadamentecomasmudançasnoPDetenossinovitee asalteraçõesnessasduasúltimasvariáveisse correlaciona-ram.Essesachadoscorroboramahipótesedequeocorreuma reduçãoemtodooprocessoinflamatóriointra-articulare peri--articularapósoestabelecimentodotratamentoadequadoe ressaltamaimportânciadaavaliaçãodatenossinovitecomo umamedidaultrassonográficanopacientecomARemfase inicial.

O US10 provou se correlacionar com parâmetros de atividadeda doenc¸a (PCReDAS28).Essascorrelac¸ões tam-bém foram demonstradas em outros sistemas de escore ultrassonográfico.12,15–18,36 _Naredo_et _al_. ₍₂₀₀₅₎_encontraram

umafortecorrelaçãoentreaPCReonúmerodearticulações comproliferaçãosinovialesinaisdePDem60articulaçõesem pacientescomARestabelecida.Osmesmosautores descobri-ramumacorrelaçãosatisfatóriaentreaproliferaçãosinovial eaPCR(r=0,33)eoDAS28(r=0,43),bemcomoentreoPDe aPCR(r=0,33)eoDAS28(r=0,48)em28articulaçõesde paci-entescomARcommenosdeumanodesintomasnoiníciodo tratamentocomDmard.12_Essas_{correlações}_são_semelhantes

àsencontradascomo sistemadeescoreUS10 nopresente estudo.O sistemade escoreultrassonográfico global de 12 articulaçõesvalidadoporNaredoetal.(2008)identificouuma correlação satisfatória entre a proliferação sinovial eo PD (r=0,55)eoDAS28 (r=0,38).15 _Perruconi _et_al_. ₍₂₀₁₂₎

tam-bémencontraramcorrelaçõesmoderadasentreonúmerode articulaçõescomsinoviteeoDAS28(r=0,53)eaPCR(r=0,51) emumsistemade escoresimplificadode seis articulações administradoapacientescomARestabelecida.18_Ressalta-se

queosistemadeescoreUS10foiadministradoaumpequeno númerodearticulaçõesempacientescomARemfaseinicial equenãoestavamemusopréviodeDmardedemonstraram umaestreitarelaçãoentreosachadosultrassonográficoseos critériosdeatividade dadoença,possibilitaramummelhor manejodessespacientesnaclínicaprática.

Ascorrelaçõesencontradasnopresenteestudoestãoem desacordocomasrelatadasemcoortesanterioresde pacien-tes comARemfaseinicial. Naredoetal. (2007)detectaram correlações transversais moderadas entre a contagem de articulaçõesevariáveisdeatividadedadoença(PCReDAS28) noiníciodoestudo,bemcomo noseguimentode6,9e12 meses,masnãoencontraramcorrelaçõeslongitudinaisentre alterações na avaliação ultrassonográfica e alterações nos achadosclínicoselaboratoriais.

No presente estudo, também foi encontrada correlação entreaalteraçãonasinoviteativa(avaliadacombaseem parâ-metrosdePD)ealteraçõesnapontuaçãodoHAQ.Esseachado apoiafortementeahipótesedequeháumaassociaçãoentre amelhorianoprocessoinflamatóriosinovialeamelhoriana funçãoequalidadedevida.

Poucosestudosinvestigaramaconfiabilidade interobserva-doresnossistemasdeescoreultrassonográficos.Nosistema de12articulaçõespropostoporNaredoetal.(2008),os auto-resencontraramconcordânciamoderada(k=0,5)emrelaçãoà presençadeproliferaçãosinovial(queésemelhanteà concor-dânciaencontradanopresenteestudo)eumacorrelaçãomais fortedoquearelatadanopresenteestudoentreaproliferação sinovial e o PD (r=0,8).15 _No _sistema _de _sete _{articulações}

proposto porBackhaus etal. (2009), foi encontrada concor-dânciamoderadaemrelaçãoàidentificaçãodeproliferação sinovial(k=0,62), comumaconcordânciaumpoucomenor (k=0,55) emrelação àpontuaçãosemiquantitativa (0-3)16 _e

umaconcordânciamelhor(k=0,67)emrelaçãoàvariávelPD qualitativa, que é semelhante à do presente estudo. Esse estudofoioúnicotrabalhoanterioraabordaraconfiabilidade interobservadoresnadetecçãodeerosãoóssea,paraaqual foiencontradaconcordânciamoderada(k=0,56).16_Em_relação

aosdanosarticulares,oUS10éoprimeirosistemadeescore globalaabordaressaavaliac¸ão,comexcelenteconcordância encontradaparaasvariáveisqualitativasesemiquantitativas (k=0,79e0,82,respectivamente).

OsresultadosdopresenteestudoindicamqueoUS10 pro-posto éumsistemadeescoreválidopara oseguimentoda inflamaçãoedanosarticularesempacientescomARemfase inicial,demonstracorrelaçãosignificativacomachados clíni-coselaboratoriais,bemcomocorrelaçõesentreasalterações neste escoree medidasclínicas efuncionaisda doença de acordocomumprotocolodetratamentoespecífico.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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