Braz. j. . vol.83 número1

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Immediate

effects

of

an

anchor

system

on

the

stability

limit

of

individuals

with

chronic

dizziness

of

peripheral

vestibular

origin

夽

Almir

Resende

Coelho

a,∗

,

Ana

Paula

do

Rego

Andre

b

,

Júlia

Licursi

Lambertti

Perobelli

b

_,

_Lilian

_Shizuka

_Sonobe

b

e

Daniela

Cristina

Carvalho

de

Abreu

b

a_Universidade_de_São_Paulo_(FMRP-USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Programa_em_Reabilitac_¸ão_e_Desempenho

Funcional,RibeirãoPreto,SP,Brasil

b_Universidade_de_São_Paulo_(FMRP-USP),_Faculdade_de_Medicina_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

Recebidoem5deoutubrode2015;aceitoem21dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem30dedezembrode2016

KEYWORDS Posturalbalance; Vestibulardiseases; Dizziness;

Hapticinformation

Abstract

Introduction:Thesymptomsassociated withchronicperipheralvestibulopathy exerta nega-tiveimpactontheindependenceandqualityoflifeoftheseindividuals,andmanyindividuals continuetosufferfromthesesymptomsevenafterconventionalvestibularrehabilitation.

Objective: Toevaluatetheacuteeffectofananchorsystemforbalanceevaluationofpatients withchronicdizzinesswhofailedtorespondtotraditionalvestibularrehabilitation.

Methods:Subjectsover50yearsofage,presentingwithchronicdizzinessandpostural instabi-lityofperipheralvestibularorigin,participatedinthestudy.Thelimitofstabilitywasevaluated inthreepositionsusingtheBalanceMaster® system:Position1,standingwiththearmsalong thebody;Position2,standingwiththeelbowsbentat90◦ _(simulating_holding_the_anchors); andPosition3,withtheelbowsbentat90◦ _holding_the_anchors._The_variables_of_movement latency,endpointexcursionanddirectionalcontrolofmovementwereevaluated.

Results:Usingtheanchorsystem,significantreductionoftimeintheresponseatthebeginning ofthemovementcomparedtoPosition1(p<0.05);increasedendpointexcursionintheleft lateraldirectioncomparedtoPosition1(p<0.05);andmoredirectionalcontrolofmovement intheanteriorandposteriordirections(p<0.05)comparedtotheotherpositions,werefound.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.12.008

夽 _Como_citar_este_artigo:_Coelho_AR,_do_Rego_Andre_AP,_Perobelli_JL,_Sonobe_LS,_de_Abreu_DC._Immediate_effects_of_an_anchor_system_on

thestabilitylimitofindividualswithchronicdizzinessofperipheralvestibularorigin.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:3---9. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](A.R.Coelho).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Conclusion:Whileusingthesystemanchor,individualswithchronicperipheralvestibulopathy showedanimmediateimprovementinthestabilitylimitinrelationtothemovementlatency, endpointexcursion,anddirectionalcontrolofmovementvariables,suggestingthatthehaptic informationaidsposturalcontrol.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Equilíbriopostural; Doenc¸asvestibulares; Tontura;

Informac¸ãoháptica

Efeitosimediatosdeumsistemadeâncorasnolimitedeestabilidadedeindivíduos comtonturacrônicadeorigemvestibularperiférica

Resumo

Introduc¸ão:Ossintomasassociadosàvestibulopatiaperiféricacrônicatêmimpactonegativo naindependênciaequalidadedevidadosindivíduosemuitosdelescontinuamasofrerdesses sintomas,mesmodepoisdeterpassadopelareabilitac¸ãovestibularconvencional.

Objetivo:Avaliaroefeitoagudodeumsistemadeancoragemparaavaliac¸ãodoequilíbriode pacientescomtonturacrônicaquenãoresponderamàreabilitac¸ãovestibulartradicional.

Método: Participaramdoestudo indivíduoscommais de50 anosque seapresentaram com tonturacrônicaeinstabilidadeposturaldeorigemvestibularperiférica.Olimitede estabili-dadefoiavaliadoem trêsposições,comousodosistemaBalance Master®:Posição1,depé comosbraçospendentesaolongodocorpo;Posição2,depécomoscotovelosflexionadosem 90◦_(simulando_a_posic_¸ão_de_segurar_as_âncoras);_e_Posic_¸ão_3,_com_os_cotovelos_flexionados_em 90◦ _e_segurando_as_âncoras._Foram_avaliadas_as_variáveis_de_latência_de_movimento,_o_ponto finaldaexcursãoeocontroledirecionaldomovimento.

Resultados: Comousodosistemadeâncoras,ocorreureduçãosignificantenotempode res-postanoiníciodomovimentoemcomparaçãocomaPosição1(p<0,05);aumentonoponto finaldaexcursãonadireçãolateralesquerda,emcomparaçãocomaPosição1(p<0,05);emais controledirecionaldomovimentonasdireçõesanterioreposterior(p<0,05),emcomparação comasdemaisposições.

Conclusão:Enquanto usavam o sistema de âncoras, os indivíduos com vestibulopatia peri-férica demonstraram melhoria imediata no limite da estabilidade em relac¸ão às variáveis latência de movimento, ponto final da excursão e controle direcional do movimento. Isso sugerequeainformac¸ãohápticaauxilianocontrolepostural.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Emsua maioria, ossintomasinformadospor idosos,como tontura,instabilidadepostural, perturbac¸õesdamarchae quedas,1_podem_ser_{consequências}_de_diversas_doenc_¸as_com

origemnosistemavestibular.2_Esses_transtornos_do_sistema

vestibularconstituemumproblemasignificativona assistên-ciaàsaúde.

A tontura é prevalente em 5-10% da populac¸ão mun-dial, é a sétima queixa mais frequente em mulheres e a quartamaisfrequenteemhomens.Aproximadamente47% doshomense61%dasmulherescommaisde70anossão afe-tadosportontura.Atonturaocorreem65%dosindivíduos com65anosoumaisquevivemnacomunidadeeem81-91% daquelesdemesmaidadetratadosemclínicasambulatoriais geriátricas.3

A deterioração da função vestibular pode ocasionar quedascom muitasconsequências, inclusive com compro-metimentofísico(lesõesnostecidos,mudançasnamarcha), alteraçõespsicológicas(medodecair,depressão),mudanças sociais(isolamento,dependência)e mudançaseconômicas (custodosmedicamentos,reabilitação).

O controle postural, uma habilidade complexa que envolve a orientação postural e a manutenção do equilí-brio, depende de informações processadas centralmente, relacionadas amecanismos aferentes visuais, vestibulares e somatossensitivos4 _da _ac_¸ão _{neuromuscular} _proporcional

dosmecanismoseferentes.Asinformac¸õesrelacionadasaos sistemas visual, vestibular e somatossensitivo devem ser integradaseselecionadaslevandoemcontaoambienteeo tipodetarefaaserfeitaparaamanutenc¸ãodaestabilidade postural.5

No caso de pacientes com transtornos vestibulares, podemocorrerdesordensnaintegraçãosensóriaouno pro-cessamento das informações que geram conflito entre os sistemas visual, vestibular e somatossensitivo e isso pode explicarapermanênciadossintomasdotranstorno vestibu-larcrônico,porexemploempacientesincapazesdemodular ainformaçãosensitivadetal modoqueelasejaadequada paragarantiroequilíbriopostural.2

(3)

terapia caracterizada por sua ação fisiológica no sistema vestibular,que funcionanos mecanismoscentrais de neu-roplasticidadedemodoagerarmecanismosdeadaptação, habituaçãoousubstituiçãonosistemavestibularea melho-rarossintomasvestibulares.6

Acredita-sequeareabilitac¸ãovestibularpossapromover acuraem30%doscasos,alémdeconseguiroutros resulta-dospositivosem85%dosindivíduos.7_Portanto,_é_importante

procurarpormodosefetivosparamelhorarossintomas oto-neurológicoseimpedirquedas,bemcomo paraavaliac¸ões clinicamenteviáveisquepossamserintroduzidasnaprática clínicacotidianaparaessapopulac¸ão.

Mauerberg-Decastro8 _desenvolveu _um_instrumento_cujo

objetivoéamelhoriadaestabilidadecorporal---osistemade âncoras---,quefuncionacomoummediadordainformação hápticaentreochãoe ocorpodoparticipante.Osistema háptico, ou feedback de contato, funciona por meio da exploraçãoativadoambiente(estático oudinâmico),que envolveainterpretaçãodeestímulosespaço-temporaisem suainteraçãocomdiversostiposdemecanorreceptores.9

O sistemadeâncoras podeajudaro sistemavestibular naobtençãodeumnovoajustamentodosmecanismos sen-sitivose/ouna melhoria dosistemasomatossensitivo com areduçãodosconflitosnoprocessamentodasinformações, oque contribuiparaamelhoria doequilíbrio.Assim,este estudoteveporobjetivoaavaliaçãodosefeitosagudosdo sistemadasâncorasparaavaliaçãodoequilíbrionaposição ereta (limite de estabilidade) em indivíduos com tontura crônicadeorigemvestibularperiféricaquenão responde-ramàreabilitaçãovestibulartradicional.

Método

Amostra

Aamostrafoicompostaporindivíduoscommaisde50anos, de ambos os gêneros, que se apresentaram com tontura crônica e instabilidade deequilíbrio de origemvestibular periféricacomosuaprincipalqueixa.

EssespacientesforamadmitidosnaClínicaAmbulatorial de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmolo-gia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabec¸a e Pescoc¸o da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMRP-USP),em RibeirãoPreto(SP),Brasil,na qualforam diagnosticadosporummédicoespecializadoem otorrinola-ringologia.

Ospacientes comtonturacrônica deorigemvestibular periférica (com sintomas que ocorriam havia pelo menos três meses após o primeiro episódio, sem tratamento)10

foramencaminhados aoDepartamento deFonoaudiologia, paratratamentocomreabilitaçãovestibular(RV) convenci-onal.Os pacientes que nãoresponderam positivamente à reabilitação durante pelo menos três meses foram enca-minhados ao Laboratório de Avaliação e Reabilitação do Equilíbrio(LaboratoryofAssessmentandRehabilitationof Equilibrium---Lare),paraparticipaçãonoestudo.

Oscritériosdequalificaçãoforam:indivíduosdeambosos gêneros;termaisde50anos;diagnósticodetonturacrônica ecomreduçãodoequilíbrioposturaldeorigemvestibular periférica;tonturainespecíficaousensaçõesdetonturacom etiologiaperiférica;episódios semanaise mensaisdurante

Incluídos (30)

Homens (0)

Mulheres (30)

Avaliados (40)

Excluídos (10)

Homens (3)

Vestibular central

(2)

MEEM baixo** (1)

Mulheres (7)

*RV (4)

MEEM baixo** (3)

Figura1 Fluxogramadaamostra(*RV:reabilitac¸ão vestibu-larconvencionalemprogresso;**MEEM,miniexamedoestado mental).

pelomenosseismeses;esintomasdevertigem,tonturae falta de estabilidadepostural que não responderam posi-tivamenteàRVconvencional,inclusive àreorganizac¸ãodo reflexovestíbulo-ocular(RVO).

Os critérios de exclusão para a pesquisa foram: uso demedicação(benzodiazepínicoseanticonvulsivantes)que afetasseoequilíbriooubloqueadoresdoscanais decálcio (cinarizinaeflunarizina);restriçãodamobilidade,limitação visualecomprometimentocognitivoqueimpedisseo desen-volvimento das avaliações e a intervenção proposta; ou presença de doença sistêmica sem qualquer controle far-macológico. Todos os pacientes que não atenderam aos critériosdequalificaçãoouquenãoconcordaram em par-ticiparnoprotocoloreceberamorientaçõescomrelaçãoà importânciadareabilitação parao equilíbriopor meioda fisioterapia(fig.1).

Usamos o miniexame do estado mental (MEEM) para exclusãodosindivíduosqueseapresentassemcom compro-metimentocognitivo.3,11

EsseestudotransversalfoiaprovadopeloComitêdeÉtica paraPesquisacom SeresHumanos doHospitaldas Cínicas daFaculdade deMedicinadeRibeirãoPreto,Universidade deSãoPaulo(HCFMRP-USP),Brasil,protocolon◦_3350/2013.

Todos os participantes foram informados com relac¸ão ao estudo e concordaram em participar, mediante consenti-mentolivreeinformado.

Medidasdedesfecho

Aavaliac¸ãodoequilíbriofoifeitaduranteotestedelimite deestabilidade(LDE),comousodosistemaBalanceMaster® (NeurocomInternational,Inc.,Clackamas,OR).12---14

(4)

transfira seu peso ao máximo possível em oito direc¸ões preestabelecidasemtornodoseueixocentral,emprega-se aestratégiadotornozeloemvezdoquadril,esemmudara base.Essesalvossãorepresentadosnomonitor,em tempo real,emfrenteaoindivíduo,emoitopontosdispostosem umcírculo.Cadapontoédivididoemângulosde45◦_e_a_uma

distânciadocentroquerepresentaumníveldedificuldade de100% do limite de estabilidade previamente calculado pelo aparelho, com base na altura do indivíduo. Neste estudo, os pontos foram estabelecidos e representados pelosnúmeros1(anterior),3(lateraldireito),5(posterior) e 7 (lateraldireito), para representar o deslocamento do COPnasdirec¸õesanteroposterioremediolateral.

Para evitar estratégias posturais inadequadas para o teste LDE, que não é intuitivo,15 _foram _concedidos _cinco

minutos a todos os participantes para que se familiari-zassem com a plataforma, recebessem feedback visual e orientac¸õesconcernentesàsestratégiasparadeslocamento doCOPduranteosmovimentosaseremfeitos.

Oindivíduofoiavaliadoemtrêsposições:Posição1,de pécomos braçospendentes ao ladodocorpo;Posição2, de pé com os cotovelos flexionados em 90◦ _(simulando _a

posic¸ão desegurar asâncoras);e Posic¸ão3,cotovelos fle-xionadosem90◦ _e_segurando_as_âncoras₍_fig.₂_)._Fizemos_a

randomização com oobjetivo de determinara ordem das posições.Houveumperíododecincominutosdedescanso entrecadaposição.

Osistemadeâncorassefundamentanodesenvolvimento deumaferramentanãorígida,queconsisteemcordas fle-xíveispresasaumpesonaextremidadequetocaochão,e oindivíduoseguraacordanaoutraextremidade.8

Naposic¸ãocomusodasâncoras,ovoluntárioseguraas âncorasdemodoamanteroscabosflexíveisestendidoseo pesoemcontatoconstantecomochão.

As variáveis avaliadas no teste LDE16 _foram _latência

de movimento (LM), média em segundos transcorridos desdeo estímulovisual atéo iníciodomovimento; ponto final da excursão (PFE),definido como a maioraltura de

deslocamento do COP no primeiro movimento em cada direção,medidoem percentualdedeslocamentocontrao máximo deslocamento possível, considerado como 100%; e controle direcionaldomovimento (CDM),definidocomo a capacidade do indivíduo de manter o eixo do movi-mento paralelo ao eixo-alvo e medido como percentual, para comparação da quantidade de movimento intenci-onal na direção do alvo vs. quantidade de movimento corretivo não direcionado para o alvo. Essa variável é calculada pela fórmula movimento intencional - movi-mento corretivo/movimento não pretendido e é expressa como percentual (%). Setodo movimento voluntáriotiver sidodirecionadoparaoalvoem umalinhareta,a quanti-dadedemovimentocorretivoéiguala0eoescoreé100%e osdadosobtidosnessaproximidadesãoconsideradoscomo melhores.

Com o objetivo de garantir a seguranc¸a de todas as avaliac¸õesnaplataforma, oinvestigadorresponsáveleum assistenteseposicionavampertodoparticipante,paraque fosseevitadoqualquerepisódiodequeda,eobservavamas estratégias demovimentofeitaspelos voluntáriosdurante ostestes.17

Cálculodotamanhodaamostra

Paraocálculodotamanhodaamostrafoiusadooprograma de computador GraphPadStatMate e a variável‘‘latência de movimento’’ do limite de estabilidade no sistema Balance Master® foiconsiderada como desfecho primário, o queresultou emumtamanhodaamostra=17,poderda amostra=0,9eerro␣=0,05.

Análiseestatística

Consideramos o valor médio de cada variávelem seguida a três experimentos em cada excursão de movimento. Todososdadosforamsubmetidosaumaanálisedescritiva e a um teste de normalidade (Shapiro-Wilk); para tanto,

Figura2 Posições adotadasduranteavaliações comouso doequipamentoBalanceMaster®.Posição1, depé comosbraços pendentesaoladodocorpo;Posição2,depécomoscotovelosflexionadosem90◦ _(simulando_a_posic_¸ão_de_segurar_as_âncoras);

(5)

Tabela 1 Características antropométricas da amostra avaliada

Variáveis Média±DP(n=30)

Idade(anos) 64,65±8,69

Massacorporal(Kg) 72,57±7,66

Altura(m) 1,61±0,05

IMC(Kg/m2₎ _28,14_±_3,65

IMC,índicedemassacorporal.

empregamos o programa estatístico SPSS®, versão 13.0. Nenhum dos dadosmostrou distribuição normal; assim, a inferênciaestatísticafoifeitacomousodotestenão para-métrico (Kruskal-Wallis), para comparação das diferentes posiçõescomesemousodosistemadeâncoras. Conside-ramosumníveldesignificânciade95%,combasenoteste

posthocdeTukey.

Resultados

A tabela 1 descreve as características antropométricas daamostrade30 voluntárias. Ospacientesrecrutados do sexomasculinonãoatenderamaoscritériosdeinclusãodo estudo.

Os dados a seguir descrevem o teste LDE, no qual as posições foram selecionadas de modo a representar asoscilaçõesanteroposterior(1e5)emediolateral(3e7). Para avariávelLM, odeslocamentoanteriorfoi signifi-cantemente menor com o usodo sistemadeâncoras, em comparaçãocomasdemaisposiçõesavaliadas(tabela2).

O pontodeexcursãomáxima (PFE)foimaiorquando a âncorafoiusadanaPosição1,istoé,semusodasâncoras, e naqual ovoluntário ficavacom osbraçospendentes ao longodocorpo,naposiçãolateralesquerda(tabela3).

Foi observado maior controle direcional (valores mais próximos de 100%) durante o deslocamento nas direc¸ões anterior e posterior (p<0,05) com o uso das âncoras vs.

outrasposic¸ões.Issosignificaque o voluntáriotevemaior controledomovimentoaosedirecionarparaosalvos ante-rior e posterior, depois de ter feito menor número de movimentoscorretivosdurantearotina(tabela4).

Discussão

A literaturatem demonstrado que quanto melhor o equi-líbrio postural, maior será a capacidade funcional de

indivíduos com transtornos vestibulares periféricos crôni-cos;equequantomaiorocomprometimentodacapacidade funcional,maiorseráoriscodequedasparaessaspessoas.16

Avestibulopatiaperiféricapodeacarretarumacondic¸ão de disfunc¸ão crônica na qual as atividades feitas em determinadoambiente podem causar aferentes sensitivos conflitantes,particularmente quandodependem de maior controlepostural,o queafetao limitede estabilidadedo indivíduo.

OLDEfoiavaliadocomoobjetivodeidentificardéficits de equilíbrio em indivíduos com vestibulopatia periférica crônica.16 _Estudos_avaliaram _o_LDE _por_{posturografia}

com-putadorizada, de modo a medir a estabilidade funcional deindivíduos comdisfunção vestibular,o quepossibilitaa identificação depossíveis mudanças na área elíptica e na velocidadedeoscilaçãodocentrodepressão.18---20

EmumarevisãosistemáticafeitaporRiccietal.(2010), queabordouareabilitac¸ãovestibularemadultosde meia--idade e idosos, os autores constataram que, além da avaliac¸ãodo equilíbriocorporalestático e dinâmicopelos testesclássicos,aposturografiacomputadorizadatinhasido usadanamaioriadosestudos,particularmentenotesteLDE dalatênciademovimento,pontomáximodeexcursão,eno controledirecionaldasvariáveisdemovimento.20

Amédiadeidadenapopulaçãodopresenteestudofoide 64,6anos.Deacordocomachadospublicados,alguns auto-ressugeremque aidade possaserumpossível fatorpara aperdadafunção vestibular,devidoàsalterações eletro-fisiológicaseestruturaisnosistemavestibular,quepodem terconsequênciasimportantesparaocontroleposturalem indivíduoscomapenas40anosequepodemcausarinúmeros sintomasotoneurológicos,comoatontura.21,22

Alémdisso, aprevalênciadeparticipantes mulheresno presente estudo confirma o que já foi descrito na lite-ratura --- que a tontura é mais prevalente em mulheres, numaproporção de2:1. Umapredisposição orgânicapara ostranstornos vestibulares pode estar relacionada a uma variaçãohormonalintrínsecae/outranstornosmetabólicos easmulheressofremomaiornúmerodequedas.23---25

No presente estudo, observamos benefícios imediatos com o uso do sistema de âncoras na melhoria do LDE, particularmenteemrelac¸ãoaomaiordeslocamentolateral esquerdo,aomelhorcontroledirecionalanterioreposterior eàmenorlatênciademovimentoanteriormente,em con-cordânciacomasvariáveisPFE,CDMeLM,respectivamente. Portanto, pode haver benefício com o uso do sistema deâncorascomomediadordainformac¸ãohápticaentreo

Tabela2 MédiaedesviopadrãodavariávelLM(latênciademovimento),emsegundos,dolimitedeestabilidade

Variáveis Posição1 Posição2 Posição3 Valorp

1×3 2×3

LM(1),seg 1,23±0,40 1,64±0,65 1,15±0,47 0,003a _0,003a

LM(3),seg 1,23±0,47 1,81±0,98 1,51±0,46 0,19 1,0 LM(5),seg 0,91±0,55 1,30±1,07 0,85±0,51 1,0 0,57 LM(7),seg 1,23±0,42 1,60±0,77 1,30±0,29 1,0 0,36

LM(1),deslocamentoanterior;LM(3),deslocamento lateraldireito; LM(5), deslocamentoposterior;LM(7),deslocamento lateral esquerdo.Posição1,depécomosbraçospendentesaoladodocorpo;Posição2,depécomoscotovelosflexionadosem90◦_(simulando aposiçãodesegurarasâncoras);Posição3,cotovelosflexionadosem90◦_e_segurando_as_âncoras;₁_×_3,_posic_¸ão₁_vs._posic_¸ão_3;₂_×_3, posição2vs.posição3.

(6)

Tabela3 MédiaedesviopadrãodavariávelPFE(pontofinaldaexcursão),emporcentagem(%),dolimitedeestabilidade

1×3 2×3

PFE(1)(%) 61,75±19,10 58,93±10,21 58,86±22,49 1,0 1,0 PFE(3)(%) 67,70±19,42 74,40±18,22 71,98±22,99 1,0 1,0 PFE(5)(%) 58,56±21,79 60,13±18,23 53,12±13,42 1,0 0,72 PFE(7)(%) 59,21±18,20 77,56±18,11 73,94±20,15 0,01a _1,0 PFE(1),deslocamentoanterior;PFE(3),deslocamentolateraldireito;PFE(5),deslocamentoposterior;PFE(7),deslocamentolateral esquerdo.Posição1,depécomosbraçospendentesaoladodocorpo;Posição2,depécomoscotovelosflexionadosem90◦_(simulando aposiçãodesegurarasâncoras);Posição3,cotovelosflexionadosem90◦_e_segurando_as_âncoras;₁_×_3,_posic_¸ão₁_vs_._posic_¸ão_3;₂_×_3, posição2vs.posição3.

a_Diferenc_¸a_significante₍_p_<_0,05)_de_acordo_com_o_teste_de_múltiplas_comparac_¸ões_de_{Kruskal-Wallis.}

chãoeocorpodousuário,paramelhoriadodesempenhode equilíbrio.9,26

Ademais,essesistemaforneceinformaçõessobreforça, movimento, textura e forma (aceleração, gravitacional e inerte)envolvidosnapercepçãomecânicadoambientepor meiodosesforçosdosistemacinestésicoedapele,como, porexemplo,otoquedeumdedocomalgumaestáticapara adiminuiçãodaoscilaçãodocorpo.26

Os benefícios do sistema de âncoras também foram observadosnoestudodeFreitasetal.11 _em_indivíduos

ido-sossaudáveisqueempregaramessesistema.Essesautores dividiramosparticipantesemtrêsgrupos,deacordocoma frequênciadeusodosistemadeâncoras(0%,50%e100%) naposiçãodepé.Alimitaçãodoperíododesessõesa50% melhorouocontroleposturalvs.usodosistemadeâncoras pormaistempo. Osautores sugeriram que esseresultado eradecorrentedousodainformaçãohápticapelosistema nervoso central, como forma de recalibrar o processo de integraçãosensitiva,paramelhoriadocontrolepostural.15

Com o uso do sistema de âncoras, os voluntários no presente estudo foram capazes de mover mais o COP nodeslocamentolateralesquerdo(PFE)vs.condiçõessemo usodasâncorasecomobraçopendentenosladosdocorpo. Portanto, o sistema de âncoras pode ser ferramenta importante na reabilitação em programas de equilíbrio corporal, porque uma redução no limite da estabilidade emindivíduoscomcomprometimentodocontrolepostural pode causar dificuldade durante a execução de tarefas na posição ortostática, por exemplo, ao pegar objetos, oumesmo quandoocorrecolisão dealguma forçaexterna comoindivíduo.16 _Quanto _menor_o_limite_de_{estabilidade,}

piorseráacapacidadedoindivíduodesemovimentarsem alterar a base de suporte e issoo torna maispropenso a sofrerlesãoporquedas.17

Com relação à LM, os voluntários deste estudo leva-ram menos tempo para iniciar o movimento na direção anteriorcomousodosistemadeâncorasvs.condiçõessem âncorasecomosbraçosaolongodocorpo.Issopodeestar relacionadoaofatodeque,aousarosistemadeâncoras,o indivíduopodesentirmaisconfiançaparasemovimentarem direçãoaosalvos,comousodosistemahápticocomomeio auxiliaraosistemadecontrolepostural,demodoamantero COPdentrodolimitedeestabilidade,semmudançanabase. Outro achado interessante deste estudo foi a variável CDM, na qual o uso do sistema de âncoras permitiu ao voluntário atingir os alvos predeterminados nas posições de deslocamentoanteriore posterior com maior controle e, portanto, com o deslocamento do COP com a mínima correçãopossíveldomovimento.

Izquierdoet. al.(2011) trataram pacientesidosos com vestibulopatia periférica crônica com um programa de reabilitac¸ãodoequilíbriocorporal baseadona posturogra-fiadinâmicacomputadorizadaeobservaram,depoisdeduas semanasdetreinamento,umamelhoriade13,8%navariável CDMdolimitedeestabilidade.18 _Esse_achado_foi_similar_ao

obtidoemnossoestudo,noqualosistemadeâncoras impli-coumelhoriaimediatade10,06%nocontroledomovimento direcional.

Ofeitopositivoimediatoobtidocomousodosistemade âncorasemindivíduoscomtranstornovestibularequenão melhoraramdepoisdareabilitac¸ãovestibularconvencional sugerequeessaéumaferramentaquepodeserempregada

Tabela4 MédiaedesviopadrãodavariávelCDM,emporcentagem(%),dolimitedeestabilidade

1×3 2×3

CDM(1)(%) 84,02±8,45 83,56±5,33 88,85±4,08 0,03a _1,0

CDM(3)(%) 86,63±4,81 81,38±4,61 80,15±7,53 1,0 1,0 CDM(5)(%) 68,82±22,81 63,34±20,71 78,88±7,99 0,001a _0,01a

CDM(7)(%) 78,21±14,06 85,36±3,81 87,12±4,82 0,01 1,0

CDM(1),deslocamentoanterior;CDM(3),deslocamentolateraldireito;CDM(5),deslocamentoposterior;CDM(7),deslocamentolateral esquerdo.Posição1,depécomosbraçospendentesaoladodocorpo;Posição2,depécomoscotovelosflexionadosem90◦_(simulando aposiçãodesegurarasâncoras);Posição3,cotovelosflexionadosem90◦_e_segurando_as_âncoras;₁_×_3,_posic_¸ão₁_vs._posic_¸ão_3;₂_×_3, posição2vs.posição3.

(7)

comoestratégiaterapêuticaparaamelhoriadoequilíbrio, pormeiodarecalibragemdossistemassensitivos, principal-menteossomatossensitivos.

Considerando que essa é uma forma relativamente nova de explorac¸ãodas informac¸ões hápticas com a fina-lidadedemelhorarocontrole posturalem indivíduos com vestibulopatiaperiféricacrônica,omecanismofisiológicoe asformas pelasquaisosistemadeâncoraspodemelhorar o controle postural nesses indivíduos ainda não foram amplamenteexploradosnaliteratura.

Mas, se compararmos o uso das âncoras com modali-dades de biofeedback como forma de treinamento para melhoria do controle postural, podemos aderir à teoria de Horak, que diz que a informac¸ão sensitiva fornecida com frequência pode ser compreendida pelo sistema de controle postural como um sistema sensitivo extra, que pode ser empregado ou explorado mais profundamente emdetrimentodeoutrosistemaqueestejaemposic¸ãode desvantagemouquesejaimpreciso.25

Esteestudoérelevanteporquedemonstraqueosistema deâncoraspodemelhorarolimitedeestabilidadedo indiví-duo portador de disfunc¸ão vestibular crônica e ajudar no controle postural e, finalmente, podeser empregado em protocolosdeexercíciosparareabilitac¸ãodoequilíbrio.

Conclusão

O sistema de âncoras, mediante o uso da informac¸ão háptica para o controle postural, proporcionou melhoria imediatanolimite deestabilidadeemindivíduoscom ves-tibulopatiaperiféricacrônicaquenãotinhamrespondidoà reabilitac¸ãovestibular.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Osautores agradecem o apoio financeiroda Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. O apoio da equipe da Prof. PhD Camila Giacomo Carneiro Barros do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina deRibeirão Preto daUniversidade deSãoPaulo(FMRP-USP),emRibeirãoPreto(SP),Brasil.

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