Análise da curvatura acromial e sua relação com o espaço subacromial e os tipos de acrômio.

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Artigo

Original

Análise

da

curvatura

acromial

e

sua

relac¸ão

com

o

espac¸o

subacromial

e

os

tipos

de

acrômio

夽

José

Aderval

Aragão

,

Leonardo

Passos

Silva

,

Francisco

Prado

Reis

e

Camilla

Sá

dos

Santos

Menezes

a_{DepartamentodeMorfologia,UniversidadeFederaldeSergipe(UFS),Aracaju,SE,Brasil} b_{EscoladeMedicina,UniversidadeTiradentes(Unit),Aracaju,SE,Brasil}

c_{Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaCasadeBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13desetembrode2013

Aceitoem24deoutubrode2013

On-lineem12deagostode2014

Palavras-chave:

Acrômio/anatomia&histologia

Síndromedecolisãodoombro

Bainharotadora

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Correlacionaracurvaturaacromial,pormeiodosângulospropostos,comoespac¸o

subacromialeostiposdeacrômio.

Métodos:Foramestudadas90escápulas.OsacrômiosforamclassificadosemtiposI,IIou

III.Acurvaturaacromialfoianalisadapormeiodosângulosalfa,betaeteta.Mensuramos

tambémadistânciaentreoextremoanteroinferiordoacrômioeotubérculosupraglenoidal

(DA).Asescápulasforamagrupadasemrelac¸ãoaosexoeàidade.Osângulospropostos

foramanalisadosemrelac¸ãoacadatipodeacrômioetambémemrelac¸ãoàmedidada

distânciaDA.

Resultados:Dototaldeacrômios,39(43,3%)foramdotipoI,43(47,7%)dotipoIIeoito(9%)

dotipoIII.AmédiadeidadeparacadatipodeacrômioI-IIIfoide45,6anos,55,2e51,1,

respectivamente.Aproporc¸ãodosdiferentestiposdeacrômiovariouemrelac¸ãoaosexoeà

idade.Aavaliac¸ãodasmédiasdosângulos␤(p=0,008)e␪(p=0,028),comparadasemrelac¸ão

acadatipodeacrômioeàsmedidasdadistânciaDA(p=0,037),mostrou-seestatisticamente

significativa.

Conclusão:Osângulospropostosnonossotrabalhopodemserusadosparaanálise

morfo-métricadoacrômio,emespecialdesuacurvatura,contribuirparaosestudosdasdoenc¸as

doombroeauxiliarnaprogramac¸ãocirúrgicaenaanálisedainclinac¸ãoacromialpormeio

deradiografiaouressonânciamagnética.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonosDepartamentosdeAnatomiaHumanadaUniversidadeFederaldeSergipe(UFS)edaUniversidade

Tira-dentes(Unit),Aracaju,SE,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:jaafelipe@infonet.com.br(J.A.Aragão).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.018

Analysis

on

the

acromial

curvature

and

its

relationships

with

the

subacromial

space

and

types

of

acromion

Keywords:

Acromion/anatomy&histology

Shouldercollisionsyndrome

Rotatorcuff

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocorrelatetheacromialcurvature,usingtheanglesproposed,withthe

subacro-mialspaceandtypesofacromion.

Methods: Ninetyscapulaswerestudied.TheacromiawereclassifiedastypesI,IIor III.

Theacromialcurvaturewasanalyzedbymeansofthealpha,betaandthetaangles.We

alsomeasuredthedistancebetweentheanteroinferiorextremityoftheacromionandthe

supraglenoidtubercle(DA).Thescapulasweregroupedinrelationtosexandage.Theangles

proposedwereanalyzedinrelationtoeachtypeofacromionandalsoinrelationtothe

measurementsofthedistanceDA.

Results: Outofthetotalnumberofacromia,39(43.3%)weretypeI,43(47.7%)typeIIand

eight (9%) type III. The mean ages for each type of acromion (I-III) were 45.6, 55.2

and51.1years,respectively.Theproportionsofthedifferenttypesofacromionvariedin

relationtosexandage.Theevaluationsonthemeanbetaangle(p=0.008)andthetaangle

(p=0.028),withcomparisonsinrelationtoeachtypeofacromionandmeasurementsofthe

distanceDA(p=0.037),wereshowntobestatisticallysignificant.

Conclusion: Theanglesproposedinourstudycanbeusedformorphometricanalysisonthe

acromion,especiallyregardingitscurvature,andcancontributetowardsstudieson

dise-asesoftheshoulderandaidinsurgicalplanningandanalysisoftheacromialslope,by

meansofradiographyormagneticresonance.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Oestudodamorfologiadoacrômioganhouimportânciaapós

trabalhodeNeer,que,baseadonaanálisedecadáveres

huma-noseemobservac¸õesclínicas,relatouasíndromedoimpacto

(SI), associac¸ão entre morfologia acromial e uma entidade

clínica caracterizada por choques mecânicos repetidos do

manguitorotadornocompartimentosubacromial.1

Posteriormente,outrosautoresconfirmaramaassociac¸ão

entre a forma acromial e as lesões do manguito rotador

(LMR).2–4 _{Há uma grande variedadede formas de acrômio}

na populac¸ão. Bigliani et al.5 _{propuseram um sistema de}

classificac¸ão para o acrômio após estudocom 140 ombros

de cadáveres humanos. Eles identificaram três tipos de

acrômio: reto (tipo I), curvo (tipo II) e ganchoso (tipo III).

Quantomaiscurvoforoacrômio,maioréaprobabilidadede

diminuic¸ãodoespac¸osubacromial,comconsequente

desen-volvimentodaSIedasLMR.5

O sistema de classificac¸ão proposto por Bigliani et al.5

tem sido bastante usado para analisar a prevalência de

cada tipo de acrômio na populac¸ão e sua relac¸ão com a

idade.6–8

Apesardebastanteusada,aclassificac¸ãodoacrômioem

reto,curvoeganchosoéumconceitosubjetivo,especialmente

paradistinguirosacrômiostipoIIeIII,epassíveldeamplas

variabilidadesinterobservadores.9,10

Porisso,algunspesquisadorespropuseramousode

ângu-losparacompreender avariac¸ão dacurvaturaacromial.4,11

Entretanto,aclassificac¸ãotradicionaldeBiglianietal.5_ainda

temsidobastanteusadaporserfacilmentelembradae

grafi-camentereproduzível,apesardesuasubjetividade.

Diantedetalsituac¸ão,criamosnesteestudotrêsângulos

pararelacioná-loscomostiposdeacrômioequetambém

for-necemumaideiaobjetivadoespac¸osubacromial.Medimosa

distânciaentreotubérculosupraglenoidaleoextremo

ante-roinferiordoacrômio(DA),afimdecompreenderoquantoa

curvaturaacromialécapazdeinterferirnesseespac¸oe,assim,

provocarpinc¸amentosnasestruturasaícompreendidas.

Materiais

e

métodos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade

FederaldeSergipe,protocolon◦_{CAAE0041.0.107.000-08.Não}

seaplicouotermodeconsentimentolivreeesclarecidoporse

tratardeestudocomcadáveres.Asescápulasforamobtidasde

acordocomaLei8.501,de30denovembrode1992,quedispõe

sobreousodecadávernãoreclamadoparafinsdeestudosou

pesquisascientíficas.

Foram estudadas 90 escápulas de esqueletos secos de

humanosadultos,catalogadoseidentificadosemrelac¸ãoao

sexoeàidade, pertencentesaosLaboratórios deAnatomia

HumanadasUniversidadesTiradenteseFederaldeSergipe.

Das 90 escápulas estudadas, 54 foram do sexo masculino

e36dofeminino.Amédiadeidadefoide51,9anos,variac¸ão

de14a81.

Asescápulasforamagrupadasemrelac¸ãoaosexoeàidade

(≤49anose≥50anos).

AsescápulasforamdigitalizadascomoscannerHPmodelo

DeskjetF4180®_{.Asimagensforamanalisadascomoprograma}

ImageJ1.41(WayneRasband,ResearchServicesBranch,

Figura1–Esquemaderetaseângulosparaanálise dacurvaturadoacrômio.

disponívelpara downloadno sitehttp://rsbweb.nih.gov, que

permiteumamedic¸ãoprecisadedistânciasemfiguras,a

par-tirdeumparâmetroparacalibragem.Foiusadaumarégua

milimetradacomoparâmetroparacalibrac¸ão.

Acurvaturadoacrômiofoimensurada pormeio detrês

ângulos:alfa,betaeteta(fig.1).Osângulosforamdefinidos

entrecincoretas:A–entreoextremoanteroinferiordo

acrô-mioeopontomédiodotubérculosupraglenoidal;D–entre

oextremoanteroinferioreoângulodoacrômio;F–entreo

ângulodoacrômioeo pontomédiodotubérculo

supragle-noidal; G– entre o extremo anteroinferior doacrômio eo

processo coracoide;eH– queligao processo coracoideao

ponto médio dotubérculo supraglenoidal. Oângulo ␣ está

compreendidoentreasretasGeH,o␤entreasFeDeo␪

entreasAeD.Taisângulosfornecemumanoc¸ãodetalhada

doespac¸osubacromial.Asvariac¸õesdasmedidasdeles

forne-cemumaideiadocomportamentodaangulac¸ãodoacrômio

e,consequentemente,doestreitamento oualargamento do

espac¸osubacromial.Paratanto,medimostambéma

distân-ciaDA(fig.2),queavaliaadistânciaentreasestruturasósseas

(acrômioetubérculosupraglenoidal).

Osacrômiostambémforamclassificadosdeacordocomo

modelopropostoporBiglianietal.5_(fig.3).

Figura2–Distânciadoextremoanteroinferiordoacrômio aotubérculosupraglenoidal.

Osdadosobtidos foramsubmetidosaanáliseestatística

pormeio dotestedeTukey,após otesteF tersemostrado

significativoparaaanálisedevariância,comnívelde

signifi-cânciade5%.Adistribuic¸ãodostiposdeacrômioemrelac¸ão

aosexoeàidadefoianalisadademaneiradescritiva.

Resultados

Foram estudadas 90 escápulas secas de cadáveres

huma-nos,ou90acrômios.Dessetotal,39(43,3%)foramdotipoI,

43(47,7%)dotipoIIeoito(9%)dotipoIII.Amédiadeidade

paracada tipodeacrômioI-IIIfoide 45,6anos,55,2e51,1,

respectivamente.

Emrelac¸ãoaosexo,houvevariac¸ãodaporcentagem

rela-tivadosdiferentestiposdeacrômio(tabela1).

Atabela2mostraadistribuic¸ãodecadatipodeacrômio

emrelac¸ãoàidade(≤49e≥50anos).

Paraanalisaracurvaturadoacrômio,usamososângulos

␣,␤e␪pornóspropostos.Observamosqueosângulos␤e␪

apresentaramumpadrãodecrescentedesuasmédiasquando

comparadoscomostiposI, IIeIIIdeacrômios,

respectiva-mente.Jáquandoanalisamosoângulo␣esuarelac¸ãocomos

Tabela1–Distribuic¸ãodostiposdeacrômiodeacordo comosexo

Sexo TipoI TipoII TipoIII

Feminino(n=36) 20(55,5%) 10(27,7%) 6(16,8%)

Direito 10 5 3

Esquerdo 10 5 3

Masculino(n=54) 19(35,1%) 33(61,1%) 2(3,8%)

Direito 11 15 1

Esquerdo 8 18 1

Total(n=90) 39(43,3%) 43(47,7%) 8(9%)

Tabela2–Distribuic¸ãodostiposdeacrômioemrelac¸ão àidadeeaosexo

Idade TipoI TipoII TipoIII

≤49anos(n=40) 20(50%) 15(37,5%) 5(12,5%)

Masculino 9 10 1

Feminino 11 5 4

≥50anos(n=50) 19(38%) 28(56%) 3(6%)

Masculino 10 23 1

Feminino 9 5 2

tiposdeacrômio,nãoobservamosumcomportamento uni-formedesuasmédias.

NaanálisedocomportamentodadistânciaDA, percebe-mosqueoaumentodacurvaturadoacrômio(tipoI-III)reduziu o espac¸o compreendido entre o extremo anteroinferior do acrômioeotubérculosupraglenoidal.

Osângulos␤,␪e␣eadistânciaDAforamrelacionadoscom ostiposdeacrômio.Aanálisedescritivaestáapresentadana tabela3.

Aavaliac¸ãodasmédiasdecadaumdosânguloseda

dis-tânciaDAemrelac¸ão acadaumdostrêstiposdeacrômio

(tabela4)mostrouquehádiferenc¸asestatisticamente

signifi-cativasnasmédiasdosângulos␤(p=0,008)e␪(p=0,028)eda

distânciaDA(p=0,037).Jáparaoângulo␣,essadiferenc¸anão

semostroucomsignificânciaestatística(p=0,810).

DeacordocomotestedeTukey,hádiferenc¸anasmédias

doângulo␤e␪entreostiposIeIIIdeacrômio,assimcomo

entreasmédiasdasdistânciasDAnostiposIIIenosdemais

tiposdeacrômio(IeII).

Discussão

Asíndromedoimpactosubacromial estádiretamente

rela-cionadacomograudeinclinac¸ãodoacrômio.Assimsendo,

Tabela4–Relac¸ãodasmédiasdosângulos edadistânciaDAparacadatipodeacrômio

Média DesvioPadrão F Valorp

ˇ

TipoI 41,9 4,8 5,50 0,008

TipoII 39,3 4,1

TipoIII 33,6 6,9

TipoI 77,5 8,9 3,88 0,028

TipoII 73,8 8,7

TipoIII 63,7 13,9

˛

TipoI 40,3 8,6 0,21 0,810

TipoII 41,7 8,2

TipoIII 39,3 7,6

Distância

TipoI 29,3 4,5 3,56 0,037

TipoII 28,7 3,8

TipoIII 23,1 6,1

DA,distânciadoextremoanteroinferiordoacrômioaotubérculo supraglenoidal.

variac¸ões na suacurvatura alterama dimensãodo espac¸o abaixodoarcocoracoacromialepodemprovocarlesõesdas estruturasanatômicascontidasnessaregião,especialmente ostendõesdomanguitorotador.3

Nessesentido,Biglianietal.5_{apresentaramumesquema}

paraclassificac¸ãodoacrômiodeacordocomacurvaturade

suasuperfícieinferior.Otipoganchosoguardaumaíntima

relac¸ãocomaSIeasLMR.5_{Estudosposterioresconfirmaram}

essacorrelac¸ão.4,8,12–16

Outros autores reconheceram a importância dessa

classificac¸ão eusaram-na paraestabelecer afrequência de

cadatipodeacrômioemdiversaspopulac¸ões.Nadescric¸ão

original,Biglianietal.5_{encontraramasseguintesproporc¸ões}

paracadatipodeacrômio:reto,17%;curvo,43%;eganchoso,

39%.

Dentreosoutrosautoresqueusaramessaclassificac¸ão,as

proporc¸õesdecadatipodeacrômionosdiversosestudos

vari-aramamplamente:5,4%a67,7%paraotipoI;24,2%a83%para

otipoII;e0%a42,4%paraotipoIII.Taisdadosestãono

traba-lhoderevisãodaliteraturadeNatsisetal.10_{Nonossoestudo,}

afrequênciadecadatipodeacrômiocomaclassificac¸ãode

Biglianietal.5_{foide43,3%tipoI;47,7%tipoII;e9%tipoIII.}

Tabela3–AnálisedescritivadosângulosedadistânciaDArelacionadosaostiposI,IIeIIIdeacrômios

Tipo TipoI TipoII TipoIII

␤ ␪ ␣ DA ␤ ␪ ␣ DA ␤ ␪ ␣ DA

Média 41,9 77,5 40,3 29,3 39,3 73,8 41,7 28,7 33,6 63,7 39,3 23,1

Mediana 40,4 74,7 38,9 29,0 40,0 75,3 40,9 27,5 35,1 64,5 37,8 23,7

Variância 23,0 79,5 73,6 19,9 17,0 75,5 67,8 14,6 47,0 193,0 57,9 37,8

DP 4,8 8,9 8,6 4,5 4,1 8,7 8,2 3,8 6,9 13,9 7,6 6,1

Mínimo 33,4 59,5 22,8 21,0 30,4 51,6 28,8 22,6 24,1 49,8 32,2 16,3

Máximo 51,8 92,7 63,4 36,0 47,3 84,5 57,5 37,7 40,2 76,2 49,3 28,6

Essagrandevariabilidadeentreosdiversosautorespode

refletiranaturezasubjetivadométododeclassificac¸ão,otipo

deamostra(escápulas secas,escápulasdecadáveresoude

indivíduosvivos),apopulac¸ãoemestudoeométodousado

paraanálisedoacrômio(inspec¸ãodireta,radiografiaou

res-sonânciamagnética).10

Quandoanalisamosafrequênciadostiposdeacrômioem

relac¸ãoàidade,percebemosqueosacrômiostipoIIeIII

soma-dossãomaisfrequentesnosindivíduoscom50anosoumais

quandocomparadoscomaquelescom49anosoumenos,62%

e50%,respectivamente.Indivíduos≤49anosapresentam50%

deacrômiostipoIe≥50anos,apenas38%.Vähäkarietal.7

estudaram radiografias de indivíduos assintomáticos (21 a

71anos)enãoperceberamdiferenc¸asestatisticamente

signi-ficativasnasproporc¸õesdostiposdeacrômioentreasfaixas

etárias.

Aoanalisarafrequênciadostiposdeacrômioemrelac¸ão

ao sexo, percebemos que a proporc¸ão de tipo III é mais

altanofeminino(16,8%×3,8%),enquantoParaskevasetal.17

encontraramumamaiorporcentagemdetipoIIIemhomens

(56,2%×43,7%)edotipoIemmulheres(56,5%×43,4%),assim

comononossotrabalho(55,5%×35,1%).

Osistemadeclassificac¸ãodeBiglianietal.5_{ébastanteútil}

eamplamenteusado,porémaclassificac¸ãopuramentevisual

(ainterpretac¸ãoéguiada apenaspelosignificado das

pala-vrasplano,curvoeganchoso)apresentagrandevariabilidade

interobservador.

Dessaforma,váriosautores,deformaindependente,têm

formuladodiferentesmodificac¸õesdoesquemaoriginale

pro-postoumaanálisemaisacuradadacurvaturaacromial.4,11,13

Epstein et al.13 _{propuseram, ainda baseados numa}

classificac¸ãovisual,queoacrômiosejaclassificadocomotipo

IIseacurvaturaocorrer noterc¸omédio ecomo tipo IIIse

ocorrernoterc¸oanterior.Deumamaneiramaisobjetivado

queessesautores,Toivonenetal.4_{fizeramumarevisão}

retros-pectivaderadiografiasparadeterminarummétodoobjetivo

de classificac¸ão do formato acromial. O “ângulo objetivo”

(denominadoângulo acromial)foicomparado comostipos

acromiaisdaclassificac¸ãodeBiglianietal.5_{eelesconcluíram}

queotipoIdeacrômiotinhaânguloacromialde0◦_a12◦_;o

tipoII,13◦_a27◦_{;eotipoIII,maiordoque27}◦_.

Outrosparâmetrostêmsidopropostosporoutrosautores

paraanalisarainfluênciadamorfologiadoacrômiocomofator

etiológicodasLMR.Dentreelescita-seainfluênciada

espes-suradoterc¸oanteriordoacrômiocomofatoretiológicodas

patologiassubacromiais.18

Outroparâmetro morfométrico é o índice acromial (IA)

(obtidopela razão entreasdistâncias cavidadeglenoidal e

bordalateraldoacrômioecavidadeglenoidalebordalateral

doúmero).19–21_{Miyazakietal.,}21_{emestudonapopulac¸ão}

bra-sileira,concluíramqueasLMRpodemestarassociadasaum

IAmaior,ouseja,aumamaiorprojec¸ãolateraldoacrômio.Em

estudoposterior,Miyazakietal.22_{compararamoIAemduas}

populac¸õesdiferentes(brasileiraejaponesa)econcluíramque

esseíndiceéfatorpreditivoparaLMRnapopulac¸ãobrasileira,

masnãonajaponesa.

EdelsoneTaitz11_{propuseramumângulodeinclinac¸ãopara}

oacrômioeafirmaramqueseassociacomalterac¸ões

degene-rativasequequantomaishorizontalforoacrômio,maiora

degenerac¸ão.

Diferentemente desse estudo, o presente trabalho não

analisouaassociac¸ãodacurvaturaacromialcomalterac¸ões

degenerativas.Paranós,oprincipalparâmetroéacomparac¸ão

da inclinac¸ão acromial com as alterac¸ões no tamanho do

espac¸osubacromial.

OsprópriosEdelsoneTaitz11_{analisaramtambémaaltura}

do arco coracoacromial e perceberam que está associada

também com alterac¸õesdegenerativasno acrômio. No

tra-balhodessesautoresnãohouvedegenerac¸ãoemarcoscom

maisde15mmacimadotubérculosupraglenoidal,enquanto

que75%daamostracomalterac¸õesdegenerativastinhamum

arcocomalturamenordoque12mm.

AssimcomonoestudodeEdelsoneTaitz,11_propusemos

analisaraalturadoarcocoracoacromial,porémcomos

ângu-lospornóscriados,afimdecompreenderoquantoavariac¸ão

nacurvaturaacromialécapazdealteraroespac¸o

compreen-didoentreoextremoanteroinferiordoacrômioeotubérculo

supraglenoidal.Aavaliac¸ãodasmédiasdadistânciaDAentre

ostrês tiposdiferentesdeacrômiomostrou-secom

signifi-cânciaestatística(p=0,037).Emrelac¸ãoacada umdostrês

tiposdeacrômio,mostrouquehádiferenc¸asnasmédiasdo

ângulo␤(p=0,008)e␪(p=0,028).Ouseja,dosângulos

propos-tosnonossotrabalho,o␤eo␪guardamrelac¸ãoestritacomo

comprimentodoespac¸osubacromial.

Umfatorimportanteéquemedidassemelhantesàs

amos-trasdeossosecopodemserobtidaspormeioderadiografias

(perfildeescápula–outletview).11,23,24_{Similarmente,os}

ângu-loseaalturadoarcocoracoacromialpodemsercalculados.

Conclusão

Os ângulosbetaetetapropostosnonossotrabalhopodem

serusadosparaanálisemorfométricadoacrômio,em

espe-cialdesuacurvatura,contribuirparaosestudosdasdoenc¸as

doombroeauxiliarnaprogramac¸ãocirúrgicaenaanáliseda

inclinac¸ão acromialpormeio deradiografiaouressonância

magnética.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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