MIELITE PÓS-VARICELA
EHRENFRIED O . W I T T I G * ; JOSÉ FARIA R A T T O N * * ; LAMARTINE O . M O R A E S * * *
A varicela é enfermidade geralmente benigna, causada por vírus especí fico, o herpesvirus varicellae, dotado de alta contagiosidade, isolável no san gue, líquido vesicular ou secreção buco-faríngea1 3
. Os vírus da varicela do herpes zoster guardam relação íntima, não havendo atualmente possibili dade de sua diferenciação. A sintomatologia habitual da varicela pode as-sociar-se a comprometimento de outros aparelhos ou sistemas. A complica ção neurológica poderá ser determinada por lesão encefálica 3
> 9 >1 X
>1 4 >1 5
, me dular1 2
, meníngea7
, ou radicular4
, sendo sua incidência de aproximadamen-te 0,1%. A encefaliaproximadamen-te é a complicação neurológica mais freqüenaproximadamen-te e cons-titui aproximadamente 90% dos casos 3
. As manifestações neurológicas po dem preceder, acompanhar ou suceder ao quadro exantemático mas, freqüen-temente, sucedem-no após 7 a 10 dias em média, com uma mortalidade de 5%. Seqüelas neuro-psíquicas persistem em 15% dos pacientes. A recuperação habitualmente não é imediata. Em geral não existe relação entre os acha-dos liquóricos e a intensidade de sintomas. Convulsões, coma, broncopneumo-nia e acometimento na idade adulta agravam o prognóstico.
Relataremos um caso de mielite pós-varicela, chamando atenção para esta possibilidade como etiología das mielites agudas.
O B S E R V A Ç Ã O
M . C . A . , com 17 anos de idade, sexo masculino, branco, procedente d e Toledo, E s t a d o do P a r a n á , internado em 24-8-1968 ( R . G . 503.745). H i s t ó r i a clínica iniciada 20 dias antes, com q u a d r o característico d e v a r i c e l a . A p ó s 10 dias m a n i f e s t a r a m - s e parestesias nos pés e, nas horas seguintes, déficit sensitivo e m o t o r d e c a r á t e r ascen-dente, com nível superior n a a l t u r a do apêndice xifóide. A deficiência teve curso progressivo d u r a n t e 6 dias, ao fim dos q u a i s o paciente e s t a v a p a r a p l é g i c o ; no decur-so da enfermidade apresentou incontinencia esfinctérica e, d u r a n t e a l g u m a s noites, dificuldade p a r a conciliar o sono. Concomitante ao seu q u a d r o variceloso 8 m e m -bros de sua f a m í l i a t a m b é m c o n t r a í r a m v a r i c e l a . Exame neurológico — P a r a p l e g i a c r u r a l sensitivo-motora, com anestesia até o nível do apêndice xifóide; h i p e r r e f l e x i a p r o f u n d a nos m e m b r o s inferiores; sinal de B a b i n s k i b i l a t e r a l m e n t e ; ausência de r e -flexos c u t â n e o - a b d o m i n a i s ; hipotonia m u s c u l a r nos m e m b r o s inferiores e a b d o m e n ; incontinencia esfinctérica, escaras s a c r a e trocantéricas.
Exames complementares — Exame do líquido cefalorraqueano ( s ó foi v e r i f i c a d a
a c i t o l o g i a ) 10 células por m m3
, sendo 90% de mononucleares e 10% de polinuclea-res. Eletroforese no sangue: proteínas 6,2 m g % , com discretas hipoproteinemia, hi-p o a l b u m i n e m i a e a u m e n t o do teor d e a l f a - 2 g l o b u l i n a . Radiografia do tórax n o r m a l .
Immunoeletrofórese do sangue: I g G n o r m a l , I g M a u m e n t a d a , I g A ausente.
Evolução — N a s p r i m e i r a s semanas h o u v e a l g u n s surtos febris, com r e c u p e r a ç ã o
p r o g r e s s i v a d a sensibilidade e força m u s c u l a r , conseguindo o paciente d e a m b u l a r independentemente após 60 dias de internação. Foi medicado com A C T H nos pri-meiros dias e, ulteriormente, com corticóides p o r v i a oral, assim como com antibió-ticos p a r a c o n t r o l a r a infecção u r i n a r i a . P o r ocasião da a l t a (90 dias de interna-ç ã o ) e r a pequeno o déficit de forinterna-ça nos m e m b r o s inferiores, sendo mais nítido no m e m b r o inferior esquerdo; no pé esquerdo o déficit a i n d a e r a total com discreta hipoestesia no dorso; a b e x i g a a i n d a a p r e s e n t a v a manifestações espásticas; edema nos m e m b r o s inferiores. D u r a n t e a i n t e r n a ç ã o novos e x a m e s complementares d e r a m os seguintes r e s u l t a d o s : Líquido cefalorraqueano n o r m a l ; Cultura de urina: bacilos com caracteres bioquímicos de B. Coli, com c o n t a g e m de colônias superior a I O5
m l / u r i n a . Eletrencefalograma: sinais d e sofrimento c e r e b r a l discreto e difuso no hemis-fério direito.
C O M E N T Á R I O S
Após a publicação de Marfan (1893) citado por Gerbaut e col.8
, relatan-do um caso de mielite pela varicela, foram referirelatan-dos outros casos destas ma-nifestações que, na realidade, são raras. Underwood 1 9
, revendo a literatura até 1935, conseguiu coletar 120 casos de complicações neurológicas pela vari-cela, dentre os quais 11 apresentavam manifestações medulares. A este tra-balho seguiu-se a revisão de Miller e col. 1 6
, abrangendo o período de 1935 até 1953, na qual foram reunidos 134 casos, entre os quais 4 com alterações medulares. Após esta data novos relatos tem sido feitos, como os de Boug-thon x
-2
, que, em 39 complicações, encontrou três com comprometimento me-dular. Casos isolados também foram citados, como os dois de Gerbaut e col. 8
, um de Sacrez e c o l .1 S
, um de White 2 0
, um de Chava 5
. Portanto, em mais de três centenas de casos de complicações neurológicas pela varicela, pude-mos encontrar 20 casos de mielopatias, o que constitui aproximadamente 5% do total. A idade dos pacientes variou de 2 a 34 anos, com manifestações pós-exantemáticas surgindo entre um a 13 dias, sendo que, em todos os casos, o exantema precedeu a mielopatia. Em relação ao sexo, houve nítido predo-mínio do masculino. A evolução, com raras excessões foi favorável. A sin-tomatologia nada apresentou de característica, sendo semelhante àquela de outras mielites agudas infecciosas. O quadro pode evoluir sob a forma de mielite transversa, quase sempre com limite superior lombar, ou ascendente, atingindo a região cervical, às vezes entendendo-se ao troco cerebral.
O caso aqui relatado apresentou as mesmas características daqueles des-critos anteriormente. As alterações eletrencefalográficas confirmam as ob-servações de Gibbs e c o l .1 0
e Doutlik e Janda 6
uma vez que nosso paciente não apresentou qualquer sintoma de acometimento encefálico. Este fato demonstra a necessidade de uma investigação eletrencefálica nos casos de mielites agudas de origem infecciosa. As alterações da imunoeletroforese e eletroforese não nos permitem uma correlação com os fenômenos neurológicos uma vez que a infecção estará com certeza interferindo no resultado. As al-terações anátomo-patológicas no sistema nervoso se caracterizam por edema, congestão e petéquias; microscópicamente são encontradas hemorragias peri-vasculares, infiltração linfocitária, desmielinização secundária. Não está ain-da definitivamente estabelecido se estas alterações são decorrentes de agres-são direta do vírus ou se elas dependem de outro mecanismo, sendo hoje mais aceita a teoria imuno-alérgica.
R E S U M O
Os autores relatam um caso de mielopatia pós-varicela, realçando a pou-ca freqüência desta manifestação. A evolução foi favorável. O traçado ele¬ trencefalográfico evidenciou ondas de sofrimento cerebral embora o paciente não apresentasse manifestações clínicas encefálicas. Os autores conseguiram coletar na literatura disponível apenas 20 casos semelhantes.
S U M M A R Y
Post-varicella myelitis
A case of myelopathy following varicella is reported. Althoug the eletroencephalografic paterns were abnormal, with spikes and delta waves, no clinical manifestations of cerebral involvement were present. The course of the disease was favorable. In the available literature the authors were able to find 20 similar cases.
R E F E R Ê N C I A S
1. B O U G H T O N , C. R . — V a r i c e l l a - Z o s t e r in S i d n e y : n e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s o f v a r i c e l l a . M e d . J. A u s t r a l i a 2:444, 1966.
2 . B O U G H T O N , C. R . — V a r i c e l l a - Z o s t e r in S i d n e y : h e r p e s z o s t e r c o m p l i c a t i o n s . M e d . J. A u s t r a l i a 2:502, 1966.
3 . B A T I N , R . ; V E R L I A C , F . ; M A U G E Y , F . & C H R I S T O P H E , P . — E n c é p h a l i t e s des m a l a d i e s é r u p t i v e s . A r c h , f r a n c . P e d . 21:1073, 1964.
4 . C H A R L E S , R . H . G. — P o s t v a r i c e l l a p o l y n e u r i t i s . B r i t h . m e d . J. 5439:908, 1956.
6 . D O U T L I K , S. & J A N D A , V . — E p i s o d i c E E G a c t i v i t y in e x a n t h e m a t i c p a r a i n f e c t i o n e n c e p h a l i t i s . C o n f . n e u r o l . 23:87, 1963.
7 . F A U S T , O . A . — C h i c k e n - p o x m e n i n g i t i s a n d e n c e p h a l i t i s . A r c h . P e d . 55:29, 1938.
8. G E R B A U T , P . ; H E L L U Y , R . ; L O R R A I N , J.; L E T H O R , A . & J E A N D I N , F . — L e s m y e l i t e s des m a l a d i e s e r u p t i v e s . R e v . M e d . N a n c y . 87:189, 1962.
9 . G E R B E A U X , J.; C O U V R E U R , J. & T R O N , P . — S u r u n cas d ' e n c e p h a l i t e de l a v a r i c e l l e s u r v e n u e a u c o u r s d ' u n e c o r t i c o t h e r a p i e c h e z un e n f a n t . A r c h . f r a n c . P e d . 20:1165, 1963.
1 0 . G I B B S , F . A . ; G I B B S , E . L . ; C A R P I T E R , P . R . & S P I E S , H . W . — E l e t r o e n c e ¬ p h a l o g r a p h i c a b n o r m a l i t i e s i n " u n c o m p l i c a t e d c h i l d h o o d d i s e a s e s " . J. A m e r . M e d . A s s . 171:1050, 1959.
1 1 . G O L D S T O N , A . S.; M I L L I C H A P , J. G. & M I L L E R , R . M . — C e r e b e l l a r a t a x i a w i t h p r e e r u p t i v e v a r i c e l l a . A m . J. D i s . C h i l d . 108:197, 1963.
1 2 . K R A B B E , K . — V a r i c e l l a m y e l i t i s . B r a i n 48:35, 1925.
1 3 . K R U G M A N , S. & W A R D , R . — E n f e r m i d a d e s I n f e c c i o s a s I n f a n t i l e s . T e r c e i r a e d i ç ã o c a s t e l h a n a . E d i t o r i a l I n t e r a m e r i c a n a S.A., 1965, p á g . 1-17.
1 4 . L E V I N , S. — C e r e b e l l a r a t a x i a f o l l o w i n g c h i c k e n - p o x . L a n c e t 7136:1222, 1960.
1 5 . L I P S E T T , M . B . ; D R E I F U S S , F . E . & T H O M A S , L . B . — H i p o t a l a m i c s y n d r o m e f o l l o w i n g v a r i c e l l a . A m . J. M e d . 3 2 : 4 7 1 , 1962.
1 6 . M I L L E R , C.; S T A T O N , J. B . & G I B B O N S , J. L . — P a r a i n f e c t i o u s e n c e p h a l o -m y e l i t i s a n d r e l a t e d s y n d r o -m e s . Q u a r t . J. M e d . 25:427, 1956.
1 7 . R O T E M , C. E . — C o m p l i c a t i o n s o f c h i k e n - p o x . B r i t h . m e d . J. 5230:944, 1961.
1 8 . S A C R E Z , R . ; G R U N E R , J. E . ; T E R R A D E , E . ; M A S S O N , A . & L A V I L L A U R E I X , J. — É t u d e d e 28 cas d ' e n c e p h a l i t e s a i g ü e s d e l ' e n f a n t o b s e r v é e s en 11 ans (1952 a 1962) à l a c l i n i q u e d e P e d i a t r i e e t de P u e r i c u l t u r e d e S t r a s b u r g . A r c h , f r a n c . P e d . 21:785, 1964.
1 9 . U N D E R W O O D , E . A . — T h e n e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s o f v a r i c e l l a : a c l i n i c a n d e p i d e m i o l o g i c a l s t u d y . B r i t . J. M e d . 32:83, 1935.
2 0 . W H I T E , H . H . — V a r i c e l l a m y e l o p h a t h y . N e w E n g l a n d J. M e d . 226:772, 1962.
