Fase aguda da esquistossomose mansoni.

(1)

R E V I S Ã O

FASE AGUDA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI

E d w a r i l T o n e l l i

O -4. f a z u m e s t u d o p a n o r â m i c o s o b r e a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n -s o n i , a b o r c a n a o o q u a d r o c l í n i c o e -s e u d i a g n ó -s t i c o ,o-s e x a m e -s -s u b -s i d i á r i o -s , o d i a g n ó s t i c c d i f e r e n c i a l , a t e r a p ê u t i c a e o s a s p e c t o s e v o l u t i v o s .

A s m a n i f e s t a ç õ e s c l i n i c a s d o s p e r í o d o s d e i n c u b a ç ã o , d e e s t a d o e d e s u  p r e s s ã o s ã o a b o r d a d o s .

O diacjrii.sl.ico d a f a s e a g u d a é b a s e a d o e m d a d o e p i d e m i o l ó g i c o ,

110

e x a m e f i s i c o e e m e x a m e s s u b s i d i á r i o s . O d a d o e p i d e m i o l ó g i c o . e m g e r a l , é p o s i t i v o , c o m m e n ç ã o a b a n h o i n f e c t a n t e , c o m u m e n t e 30 a 40 d i a s a n t e s d o i n í c i o d o q u a d r o c l í n i c o e. a o e x a m e f í s i c o , e n c o n t r a m o s h i p e r t e r m i a (38 — 4 G ° C >, p r o s  t r a ç ã o ,

micfopoliaáenia hepatomegalia

d o l o r o s a e m

95e?,

d o s c a s o s e e s p l e n o -m e g a l i a e -m 70% d o s c a s o s . O s e x a -m e s p r i o r i t á r i o s p a r a

0

_{d i a g n ó s t i c o s ã o o}

e x a m e p a r a s i i o l ó g i c o d e f e z e s s e r i a d o , q u e é p o s i t i v o p a r a o v o s v i á v e i s d e S, m a n s o n i e

0

l e u c o g r a m a s e r i a d o , q u e , g e r a l m e n t e , a c u s a l e u c o c i t o s e c o m e o s i -n o f i l i a . E m c a s o d e d ú v i d a o u p a r a c o m p l e m e -n t a ç ã o d i a g -n o s t i c a , p o d e m o s r e  c o r r e r à

enáoscovia

r e t a l , a o

oograma e

á b i ó p s i a h e p á t i c a . A e n d o s c o p i a a c u s a , c o m u m e n t e , m u c o s a h i p e r ê m i c a , e d e m a c i a d a , f r i á v e l , g r a n u l o s a , c o m p o n t o s h e m o r r á g i c o s e o e x a m e c o l h i d o p o r p u n ç ã o b i ó p s i a r e v e l a , e n t r e o u t r o s a c h a d o s , g r a n u l o m a s n a f a s e n e c r ó t i c a - e x s u d a t i v a .

O d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e v e s e r f e i t o c o m a s s e g u i n t e s e n t i d a d e s c l í n i  c a s : g a s t r o e n t e r i t e s . f e b r e t i f ó i d e , d i s e n t e r i a b a c i l a r , a m e b í a s e a g u d a , s a l m o- n e l o s e s e p t i c ê r n i c a p r o l o n g a d a , d e v e n d o , a i n d a , f i g u r a r a t u b e r c u l o s e m i l i a r , a b d o m e a g u d o , a G .N .D .A ., a m o n o n u c l e o s e i n f e c c i o s a , a l e p t o s p i r o s e , a h e p a  t i t e e a s p o a n e u r i t e s .

A t e r a p e u t i c a é b a s e a d a n o s c u i d a d o s g e r a i s , n a c ó r t i c o t e r a p i a e n a t e r a  p ê u t i c a

esrscífica.

O b s e r v a m o s r e g r e s s ã o d r a m á t i c a d o q u a d r o t o x i n f e c c i o s o . n a s p r i m e i r a s 24 a 48 h o r a s c o m a c ó r t i c o t e r a p i a / p r e d n i s o n a i q u e t e m d u r a  ç ã o a p r o x v n a a a . d e 7 a 10 d ia s . A t e r a p ê u t i c a e s p e c í f i c a ( d e r i v a d o n i t r o t i a z õ -l i c o = a m b i l h a r e d e r i v a d o h i d r o x i m e t í l i c o d o m i r a c i l D = h y c a n t h o n e j é e m  p r e g a d a a p ó s r e m i s s ã o d o q u a d r o t o x i i n f e c c i o s o o u e m p l e n a f a s e a g u d a ; n e s t a e v e n t u a l i d a d e o s s i n t o m a s g e r a i s e os d i s t ú r b i o s i n t e s t i n a i s d e s a p a r e c e m a p a r  t i r d o 5.° d iü d e t e r a p ê u t i c a . Q u a n d o e m p r e g a m o s a m b i l h a r o u h y c a n t h o n e , e m a p e n a s u m e s q u e m a t e r a p ê u t i c o , o b s e r v a m o s 4 0 % d e c u r a ; e s t a c i f r a a t i n g e a 8 0 - 9 0 % . q u e n d o r e p e t i m o s a m e d i c a ç ã o e s p e c í f i c a , a p ó s v e r i f i c a r m o s r e c i d i v a .

I N T R O D U Ç Ã O

A l i t e r a t u r a n a c i o n a l r e g i s t r a p e q u e n o n ú m e r o d e c a s o s d e f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i , , a t é o a n o d e 1965 (2, 4, 11, 19, 2 1 ). A p a r t i r d e e n t ã o , e s s a e n

t i d a d e c l í n i c a v e m s e n d o i n t e n s a m e n t e p e s q u i s a d a , s o b r e t u d o p o r a u t o r e s m i n e i ro s , q u e t ê m c h a m a d o a t e n ç ã o p a r a a s c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s d a f a s e a g u d a < 12, 16, 24, 25, 26 27, 2 8 ) , p a r a a s p e c u l i a r i d a d e s d i a g n o s t i c a s (2 4 ) , p a r a o s a s p e c t o s d a

T r a b a l h o a p r e s e n t a d o n a M e s a R e d o n d a — E s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . X V I I C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e P e d i a t r i a . B e lo H o r i z o n t e , 10/1 6 d e o u t u b r o d e 1971.

P r o f e s s o r - A s s i s t e n t e d o D e p a r t a m e n t o d e P e d i a t r i a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U F M G < P ro f. B e r a r d o N u n a n ) .

(2)

300 Rev. Soc. Bras. Med. Trop

Vol. VI — N? 5

e n d o s c o p i a r e t a l (45, 4 7

1

e d a l a p a r o s c o p i a (29», p a r a o s a s p e c t o s e s p e c i a i s d a t e r a p ê u t i c a (30, 42, 43, 44, 45, 5 1

1

, p a r a o s d a d o s e v o l u t i v o s (22, 3 9 ), e p a r a o s a c h a d o s h í s t o p a t o l ó g i c o s (21, 22, 35, 36, 3 7

1

.

N o s ú l t i m o s a n o s , f o r a m d e s c r i t o s a l g u n s a s p e c t o s r e a l m e n t e c u r i o s o s d a f a s e a g u d a , t a i s c o m o : a ) e v o l u ç ã o d a f a s e a g u d a p a r a a f o r m a h e p a t o - e s p l ê n n i c a (2 2 ) ; b) e v o l u ç ã o d a f a s e a g u d a p a r a o c o r p u l  m o n a l e ( 3 9 ) ; c) a l t a p o r c e n t a g e m d e r e c i d i v a s a p ó s t e r a p ê u t i c a c o m a n t i m o n i a l

(42, 44», c o m o d e r i v a d o n i t r o t i a z ó l i c o ( a m b í l h a r ) (43) e c o m o d e r i v a d o h i d r o - x i m e t í l i c o d o m i r a c i l D (h y c a n t h o n e )

1

51 >. c o n f i r m a n d o o s d a d o s d a e x p e r i m e n t a ç ã o a n i m a l (1, 6, 8, 17, 40, 52) e o s r a r o s a c h a d o s d a t e r a p ê u t i c a h u m a n a (10, 1 9

1

.

R e c e n t e m e n t e a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i fo i r e l a t a d a c o m o a u - t ó t o n e n a c i d a d e d o R i o d e J a n e i r o ( 9 i .

C O N C E I T O

A f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i é u m a e n t i d a d e c l i n i c a , c o m u m e n t e c a r a c t e r i z a d a p o r s i n t o m a s g e r a i s i n e s p e - c í f i c o s — f e b r e , h i p o r e x i a , d e s â n i m o — e p o r q u a d r o d i g e s t i v o m a n i f e s t o a t r a v é s d e d i a r r é i a o u d i s e n t e r i a , c ó l i c a e, à s v e z e s v ô m i t o s , p o d e n d o l e v a r o p a c i e n t e à d e s i d r a t a ç ã o . O q u a d r o a g u d o g e r a l m e n t e se m a n i f e s t a 4 a 6 s e m a n a s a p ó s a p e n e t r a ç ã o d a s c e r c á r i a s n o o r g a n i s m o , a t r a v é s d a p e l e . A l g u n s p a c i e n t e s c o m f a s e a g u d a a p r e s e n t a m t o x e m i a m a n i f e s t a e, n e s t e s c a s o s , a m e l h o r d e s i g n a ç ã o é a d e f o r m a t o x ê m i c a . T u d o f a z c r e r q u e a i n t e n s i d a d e d o q u a d r o c l í n i c o d e p e n d e m a i s d o i n d i v í d u o d o q u e d o t e m p o d e e x p o s i ç ã o ( b a n h o i n f e c t a n t e ) . H á c a s o s d e e x t r e m a g r a v i d a d e c o m h i s t ó r i a d e b a n h o i n f e c t a n t e d e d u r a ç ã o d e p o u c o s m i n u t o s , e n q u a n t o q u e o c o r r e m c a s o s d e g r a v i d a d e m é d i a o u s e m g r a v i d a d e , c o m r e l a t o d e b a n h o i n f e c t a n t e d e v á r i a s h o r a s . C o m u m e n t e o b s e r v a m o s e m m e m b r o s d e u m a m e s m a f a m í l i a c a s o s s e m m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s , c a s o s s e m g r a v i d a d e , c a s o s d e m o d e r a d a e d e a l t a g r a v i d a d e e c o m h i s t ó r i a d e b a n h o i n f e c t a n t e d e m e s m a d u r a ç ã o , e m u m a m e s m a l a g o a o u r i a c h o .

P E R Í O D O S D A F A S E A G U D A

1 — P e r í o d o d e i n c u b a ç ã o ( P e r í o d o p r é - p o s t u r a l ) , 2 — P e r í o d o d e e s t a d o o u

t o x ê m i c o ( P e r í o d o p o s t u r a l ) , 3 — P e r í o d o d e s u p r e s s ã o .

1 — P e r í o d o d e i n c u b a ç ã o — T e m d u r a ç ã o m é d i a d e 4 a 6 s e m a n a s e e s t á c o m p r e e n d i d o e n t r e a p e n e t r a ç ã o d a s c e r c ã - r i a s e o s p r i m e i r o s s i n t o m a s d o p e r í o d o d e e s t a d o . E m g e r a l , o s p a c i e n t e s s e a p r e s e n t a m c o m q u a d r o g r i p a l e p o d e m a p r e s e n t a r p r u r i d o , r e a ç õ e s u r t i c a r i f o r m e s o u d e r m a t i t e c e r c a r i a n a d e d u r a ç ã o v a r i á v e l , d u r a n t e o u lo g o a p ó s o b a n h o i n f e c t a n t e . O e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o p o d e o c o r r e r d u r a n t e o u lo g o a p ó s o b a n h o i n f e c t a n t e ; a p ó s o b a n h o p o d e m o c o r r e r a d i a r r é i a e o e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o .

2 — P e r í o d o d e e s t a d o — C a r a c t e r i z a - s e p e l o a p a r e c i m e n t o d e f e b r e c o n t í n u a , d i a r r é i a o u d i s e n t e r i a , c ó l i c a a b d o m i n a l e. á s v e z e s , v ô m i t o s , p o d e n d o l e v a r o p a c i e n t e à d e s i d r a t a ç ã o . A f e b r e é c o n t í n u a e. e m g e r a l , p r e c e d e d u r a n t e a l g u n s d i a s o s d i s t ú r b i o s i n t e s t i n a i s ; o n ú m e r o d e d e j e ç õ e s o s c i l a , v i a d e r e g r a , e n t r e 10 a 20 n a s 24 h o r a s . O e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o e r e a ç õ e s u r t i c a r i f o r m e s p o d e m s e r o b s e r v a d o s d u r a n t e o p e r í o d o d e e s t a d o , t e n d o d u r a ç ã o v a r i á v e l . A o e x a m e f í s ic o , v e r i f i c a m o s f r e q ü e n t e m e n t e m i c r o p o l i a d e n i a , h e p a t o m e - g a l i a d o l o r o s a e m 9 5% d c s c a s o s e e s p l e - n o m e g a l i a e m , a p r o x i m a d a m e n t e . 70% d o s c a s o s .

A m a i o r i a d o s p a c i e n t e s , d u r a n t e o p e r í o d o d e e s t a d o , a p r e s e n t a q u a d r o c l í n i c o s e m e l h a n t e a o d a s g a s t r o e n t e r i t e s , d a d i s e n t e r i a b a c i l a r e d a f e b r e t i f ó i d e . C o m u m e n t e , n o s c a s o s d e f o r m a t o x ê m i c a , a n t e s d o a p a r e c i m e n t o d o s d i s t ú r b i o s i n t e s t i n a i s , o i n í c i o d o p e r í o d o d e e s t a d o s i m u l a o q u a d r o d a t u b e r c u l o s e . A p r o x i m a d a m e n t e 10% d o s p a c i e n t e s , a p r e s e n t a m q u a d r o d e a b d o m e a g u d o c l í n i c o , d u r a n t e o p e r í o d o d e e s t a d o . E m p e q u e n o n ú m e r o d e c a s o s , o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m u r i n a e s c u r a , a l é m d e e d e m a f a c i a l , l e m b r a n d o o q u a d r o d e G .N .D .A . N o i n í c i o d o p e r í o d o d e e s t a d o , a f a s e a g u d a s i m u l a , t a m b é m , a m o n o n u c l e o s e i n f e c c i o s a , e , e m r a r o s c a s o s , a l e p t o s p i r o s e e a h e p a t i t e . R e c e n t e m e n t e , o b s e r v a m o s u m c a s o d e f a s e c o m m a n i f e s t a ç õ e s d e p o l i n e u r í t e (48) e u m c a s o c o m a b d o m e a g u d o c l í n i c o e c o m p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o p r o l o n g a d o (4 9 ).

(3)

-Set.-Gut., 1972

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

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p é u t i c a ( c o r t i c ó i d e o u m e d i c a ç ã o e s p e c i f i c a ) , é v a r i á v e l , o s c i l a n d o e n t r e p o u c o s d i a s , a t é 20, 30, 60 o u 90 d i a s . O u s o d e c o r t i c ó i d e o u d e m e d i c a ç ã o e s p e c í f i c a e n c u r t a s o b r e m a n e i r a o p e r í o d o d e e s t a d o , p e r m i t i n d o q u e e l e s e p r o l o n g u e a p e n a s p o r 10 a 12 d i a s , a p ó s o i n i c i o d a t e r a p ê u t i c a . C h a m a m o s a t e n ç ã o p a r a a p o s s i b i l i d a d e d a o c o r r ê n c i a d e f a s e a g u d a e m p a c i e n t e c o m f a s e c r ô n i c a p r é v i a (1 6 ).

3 — P e r í o d o d e s u p r e s s ã o — É o p e r í o d o , d u r a n t e o q u a l o p a c i e n t e a p r e s e n t a s i n t o m a t o l o g i a d i s c r e t a , a p ó s o p e r í o d o ' d e e s t a d o . C a r a c t e r i z a - s e p o r f e b r í c u l a , d i s t ú r b io s i n t e s t i n a i s ( d i a r r é i a o u d i s e n t e r i a ) d i s c r e t o s . O p e r í o d o d e s u p r e s s ã o t e m d u r a ç ã o v a r i á v e l , o s c i l a n d o e n t r e p o u c o s d i a s a t e 20, 30, 45 d i a s , n o s c a s o s d e e v o l u ç ã o e s p o n t â n e a .

C o n s i d e r a m o s f a s e a g u d a , s o b o a s p e c t o c l í n i c o , e n q u a n t o p e r s i s t i r a s i n t o m a t o l o g i a d o s p e r í o d o s d e e s t a d o e d e s u p r e s s ã o . A p ó s a r e g r e s s ã o d o p e r í o d o d e s u p r e s s ã o , t e m i n í c i o a f a s e c r ô n i c a ( f a s e c r ô n i c a i n i c i a l ) . A m a i o r i a d o s c a s o s d e i a s e a g u d a o c o r r e e m p a c i e n t e s c o m i d a d e a c i m a d e 4 a n o s . s e n d o f l a g r a n t e o p r e d o m í n i o e m p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s , s o b r e t u d o e s c o l a r e s . R e c e n t e m e n t e o b s e r v a m o s u m p a c i e n t e c o m f a s e a g u d a , c o m 1 a n o e 4 m e s e s d e i d a d e (5 0 ) .

C O R R E L A Ç Ã O E N T R E O S Q U A D R O S C L Í N I C O E H I S T O P A T O L Ó G I C O H E P Á T I C O , N A F A S E A G U D A

N o s c a s o s d e e v o l u ç ã o e s p o n t â n e a , o p e r í o d o d e e s t a d o d a f a s e a g u d a t e m a d u r a ç ã o m é d i a d e 30 a 60 d i a s e o p e r í o d o d e s u p r e s s ã o d e 10 a 30 d i a s , a p ó s o b a n h o i n f e c t a n t e . E m g e r a l , c o m r a r a s e x c e ç õ e s , a f a s e a g u d a t e r m i n a c l i n i c a m e n t e e m t o r n o d e 70 a 90 d i a s a p ó s à i n f e c ç ã o . H i s t o l o g i c a m e n t e , f o r a m o b s e r v a d o s (3 5 ) g r a n u l o m a s n a f a s e n e c r ó t i c a - e x s u d a t i v a , n o p e r í o d o e n t r e 4 e 6 s e m a n a s a t é o 78-90'? d ia a p ó s o b a n h o i n f e s t a n t e , c o i n c i d i n d o , g e r a l m e n t e , c o m a d u r a ç ã o d o s p e r í o d o s d e e s t a d o e d e s u p r e s s ã o . A p a r t i r d o 78o - 30° d i a , à s v e z e s m a i s t a r d e , e m t ô r n o d o 100° d i a , o g r a n u l o m a n a f a s e n e c r ó t i c a - e x s u d a t i v a p a s s a p a r a a f a s e p r o d u t i v a , q u e p o d e p e r s i s t i r a t é 1 3 0 ° -1 5 0 ° d i a , q u a n d o s e i n i c i a a c u r a p o r f i b r o s e . C o n v é m f r i s a r q u e p a c i e n t e s c o m f a s e c r ô n i c a i n i

c i a l p o d e m a p r e s e n t a r q u a d r o h i s t o l ó g i c o h e p á t i c o d a f a s e a g u d a , s o b r e t u d o q u a n d o t i v e r a m p e r í o d o d e e s t a d o d e c u r t a d u r a ç ã o .

E x c e p c i o n a l m e n t e a f a s e a g u d a p o d e s e r p r o l o n g a d a , o c o r r e n d o m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s a t é 1 1 0 -1 3 0 d i a s , a p ó s à i n f e c ç ã o ; p o r o u t r o l a d o , n ã o é r a r o o b s e r v a r m o s p a c i e n t e s c o m p e r í o d o d e e s t a d o e d e s u p r e s s ã o c o m d u r a ç ã o t o t a l d e a p e n a s 10- 15 d i a s .

C o n v é m r e s s a l t a r q u e B o g l i o l o (4 i e n c o n t r o u g r a n u l o m a s n a f a s e n e c r ó t í c a - e x - s u d a t i v a . n o 105° d i a , a p r o x i m a d a m e n t e , a p ó s o i n í c i o d o s s i n t o m a s , e m u m p a c i e n t e q u e e v o l u i u p a r a ó b i t o . B o g l i o l o & N e v e s (5 ) e n c o n t r a r a m g r a n u l o m a s n a f a s e n e c r ó t i c a - e x s u d a t i v a , e m p a c i e n t e q u e t a m b é m e v o l u i u p a r a o ê x i t o l e t a l . 132 d i a s a p o s o b a n h o i n f e c t a n t e .

G o s t a r í a m o s d e l e m b r a r q u e o q u a d r o h i s t o l ó g i c o d o p e r í o d o p r e - p o s t u r a l ( p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o ) fo i d e s c r i t o e m 3 c a s o s , p o r B o g l i o l o & N e v e s (5) e se c a r a c t e r i z a p o r h e p a t i t e a g u d a e m p e q u e n o s f o c o s d i s s e m i n a d o s , c a r a c t e r i z a d o s p o r n e c r o s e í o c a l d o s h e p a t ó c i t o s , l i n f ó c i t o s e r a r o s h i s t i ó c i t o s , n ã o r e l a c i o n a d o s t o p o g r a - f i c a m e n t e c o m a p r e s e n ç a d e e s q u i s t o s s ó - m u l o s .

D I A G N Ó S T I C O

O d i a g n ó s t i c o d a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i é f e i t o c o m b a s e e m d a d o s e p i d e m i o l ó g i c o s , a c h a d o s d o e x a m e fí s i c o e e m e x a m e s s u b s i d i á r i o s .

1 — D a d o e p i d e m i o l ó g i c o — Q u a n d o s e s u s p e i t a d e p e r í o d o d e e s t a d o d a f a s e a g u d a , o r e l a t o d o b a n h o i n f e c t a n t e p o r p a r t e d o p a c i e n t e o u d e s e u s f a m i l i a r e s , g e r a l m e n t e 30 a 40 d i a s a n t e s , é d e g r a n d e i m p o r t â n c i a , s o b r e t u d o e m u m a á r e a e n d ê m i c a o u q u a n d o o p a c i e n t e é o r i u n d o d e á r e a e n d ê m i c a . C o m u m e n t e a s c r i a n ç a s n ã o s e l e m b r a m d e r e f e r i r a o b a n h o i n f e c t a n t e , o u e n t ã o s i m p l e s m e n t e o n e g a m .

2 — A c h a d o s d o e x a m e f í s i c o — Q u e d a d o e s t a d o g e r a l , f e b r e c o n t í n u a , p a l i d e z , m i c r o p o l i a d e n i a , h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a (9 5 % d o s c a s o s ) e e s p l e n o m e g a l i a e m . a p r o x i m a d a m e n t e , 7 0 % d o s c a s o s .

(4)

302 Rev. Soc. Bras. Med. Trop

Vol. VI —

5

3 . 1 — E x a m e p a r a s i t o l ó g i c o d e f e z e s s e r i a d o

3 . 2 — L e u c o g r a m a s e r i a d o

3 . 3 — E n d o s c o p i a , r a s p a g e m e b i ó p s i a c o m o o g r a m a

3 . 4 — P u n ç ã o - b i c p s i a h e p á t i c a e e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o .

3 . 1 — E x a m e p a r a s i t o l ó g i c o d e f e z e s s e  r i a d o — a t é o a p a r e c i m e n t o d e o v o s v i á v e is n a s f e z e s ; g e r a l m e n t e s o l i c i t a m o s u m e x a m e p a r a s i t o l ó g i c o d e f e z e s d e 5 e m 5 d i a s e o s p r i m e i r o s , v i a d e r e g r a , r e s u l t a m p o s i t i v e s . L e m b r a m o s q u e o o v o p o s t o n a p a r e d e d o i n t e s t i n o s o m e n t e a p a r e c e n a s f e z e s c e r c a d e 17 a 18 d i a s a p ó s a p o s t u r a — P r a t a (3 4 ) . E m p u b l i c a ç õ e s a n t e r i o r e s <45, 4 7

1

. v e r i f i c a m o s q u e o e x a m e p a - r a s i t o l ó g i c o d e f e z e s é s u p e r i o r à r a s p a g e m e à b i ó p s i a r e t a i s c o m o o g r a m a , n o d i a g n ó s t i c o p a r a s i t o l ó g i c o d o i n í c i o d o p e r í o d o d e e s t a d o .

3 . 2 — L e u c o g r a m a s e r i a d o — a l e u c o c í - t o s e c o m e o s i n o f i l i a c o n s t i t u e m a l t e r a ç õ e s f r e q ü e n t e s , n a f a s e a g u d a . S o l i c i t a m o s , d e m o d o g e r a l , u m l e u c o g r a m a d e 5 e m 5 d i a s e o s p r i m e i r o s , c o m u m e n t e . e v i d e n c i a m a s a l t e r a ç õ e s c i t a d a s ; u m l i g e i r o d e s v io p a r a a e s q u e r d a p o d e a n t e c e d e r a e o s i n o f i l i a , e m a l g u n s c a s o s .

3 . 3 — E n d o s c o p i a r e t a l e o o g r a m a — a e n d o s c o p i a e v i d e n c i a m u c o s a r e t a l h i p e - r ê m i c a , e d e m a c i a d a , f r i á v e l , c o m p o n t e a d o s h e m o r r á g i c o s e g r a n u l a ç õ e s f i n a s . O o o g r a m a ( c o n t a g e m d o s e l e m e n t o s e s q u i s - t o s s o m ó t i c o s — o v o s v i á v e i s , m o r t o s , c a s c a s e g r a n u l o m a s ) p o d e r e s u l t a r n e g a t i v o n o i n í c i o d o p e r í o d o d e e s t a d o d á f a s e a g u d a , e m v i r t u d e d e a p o s t u r a , n e s t a o c a s i ã o , o c o r r e r a c i m a d o r e t o . E m g e r a l , o o o g r a m a é p o b r e e a c u s a p r e d o m í n í o d e e l e m e n t o s j o v e n s — o v o s v i á v e i s i m a t u r o s e m a d u r o s , o q u e j á d e s c r e v e m o s (4 7 ) , c o m o d e s v i o p a r a a e s q u e r d a d o o o g r a m a .

3 . 4 — P u n ç ã o b i ó p s i a h e p á t i c a e e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o — a o l a d o d o s d a d o s c l í n i c o s é d e g r a n d e v a l o r p a r a o d i a g n ó s t i c o d a f a s e a g u d a , a p ó s a d e p o s i ç ã o d o s o v o s n o s t e c i d o s . A b a s e a n a t ô m i c a , n e s t a f a s e , é d o m i n a d a p e l a p r e s e n ç a d e g r a n u l o m a s n a f a s e n e c r ó t i c a - e x s u d a t i v a , d e t i p o h i p e r é r g i c o , c o e t â n e o s , q u a s e s e m p r e

e m g r a n d e n ú m e r o , d i s s e m i n a d o s n o p a - r ê n q u i m a h e p á t i c o , s e n d o e n c o n t r a d o s n o p e r í o d o c o m p r e e n d i d o e n t r e 4 e 6 s e m a n a s a p ó s à p e n e t r a ç ã o d a s c e r c a r i a s a t é 7 8 -9 0 ° d i a d a i n f e c ç ã o e s q u i s t o s s o m ó t i c a ; e m t ô r n o d e 7 8 -9 0 ° d i a , à s v e z e s m a i s t a r d e , o s r e f e r i d o s g r a n u l o m a s p a s s a m p a r a u m a s e g u n d a f a s e — f a s e p r o d u t i v a . N a f a s e p r o d u t i v a , o s r e f e r i d o s g r a n u l o m a s p o d e m p e r s i s t i r a t é 1509 d i a a p ó s a i n f e c ç ã o . q u a n d o , e m g e r a l , o c o r r e c u r a p o r f i b r o s e (3 5 ) . A l é m d e s s a l e s ã o f u n d a m e n t a l s ã o c o n s t a n t e s : a h e p a t i t e i n t r a l o b u l a r , e m fo c o s , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a l e s ã o g r a n u l o m a t o s a e o s f e n ô m e n o s r e g r e s s i v o s ( a t é n e c r o s e p o r e s f a c e l o d e g r u p o d e c é l u l a s ) , d e i n t e n s i d a d e v a r i á v e l .

A o l a d o d e s s e s e x a m e s , c o n s i d e r a d o s p r i o r i t á r i o s , o u t r o s s e r v i r ã o p a r a c o m p l e - m e n a ç ã o d i a g n o s t i c a .

5 — P r o v a s f u n c i o n a i s h e p á t i c a s — g e r a l m e n t e o b s e r v a m o s q u e d a d e a l b u m i n a , a u m e n t o d e g l o b u l i n a s , p r o v a s d e f l o c u l a - c ã o d i s c r e t a m e n t e p o s i t i v a s , t r a n s a m i n a s e s n o r m a i s o u p o u c o e l e v a d a s ; o t e m p o d e p r o t r o m b i n a p o d e s e r n o r m a l o u p o u c o a l t e r a d o .

6 — E l e t r o f o r e s e d e p r o t e í n a s — E n c o n t r a m o s , c o m u m e n t e , q u e d a d e a l b u m i n a , a u m e n t o d e g l o b u l i n a s , s o b r e t u d o d e a l f a

(2) e d e g a m a .

7 — H e m á t i a s , h e m o g l o b i n a , h e m a t ó c r i t o e h e m o s s e d i m e n t a ç ã o — P o d e o c o r r e r d i s c r e t a a n e m i a e a h e m o s s e d i m e n t a ç ã o p o d e s e r e l e v a d a .

8 — E s t u d o r a d i o l ó g i c o d e t ó r a x — C o m u m e n t e o b s e r v a m o s h i l o s p o u c o e s p e s s a d o s e, e m r a r o s c a s o s , e n c o n t r a m o s d i s s e m i n a ç ã o m i l i a r d e g r a n u l o m a s , l e m b r a n d o o q u a d r o r a d i o l ó g i c o d a t u b e r c u l o s e m i l i a r .

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L

O d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d a f a s e a g u d a d e v e s e r f e i t o c o m a s s e g u i n t e s e n t i d a d e s c l í n i c a s :

(5)

Set.-Out., 1972

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

303

2 — D i s e n t e r i a b a c i l a r — e m a l g u n s c a s o s , e m v i r t u d e d o g r a n d e n ú m e r o d e d e - j e ç õ e s , a f a s e a g u d a n o s l e v a a p e n s a r e m d i s e n t e r i a b a c i l a r .

3 — F e b r e t i f ó i d e — a f a s e a g u d a p o d e s i m u l a r o q u a d r o d a f e b r e t i f ó i d e , u m a v e z q u e os p a c i e n t e s p o d e m s e a p r e s e n t a r c o m f e b r e c o n t í n u a , t o x e m i a , d i a r r é i a , q u e d a d o e s t a d o g e r a l , h e p a t o - e s - p l e n o m e g a l i a .

4 — A m e b í a s e a g u d a — a f a s e a g u d a , e m a l g u n s p a c i e n t e s , s i m u l a a a m e b í a s e a g u d a , e m v i r t u d e d a f e b r e , d a h e p a t o m e g a - l i a e d a s d e j e ç õ e s c o m m u c o e s a n g u e ,

5 — S a l m o n e l o s e s e p t i c ê m i c a p r o l o n g a d a — e s t a e n t i d a d e c l í n i c a f i g u r a n o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d a f a s e a g u d a , u m a v e z q u e o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i a s s o c i a d a à s a l m o n e lo s e , c o m q u a d r o d e f e b r e , h e p a t o - e s p l e - n o m e g a l i a e d i a r r é i a .

6 — T u b e r c u l o s e m i l i a r — c o m o o p a c i e n t e p o d e a p r e s e n t a r , d e s d e o p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o , q u a d r o c l í n i c o d e i n f e c ç ã o d e v i a s a é r e a s , p o d e s e r l e v a n t a d a a h i p ó t e s e d e t u b e r c u l o s e m i l i a r , e m v i r t u d e d o q u a d r o t o x ê m i c o , d a f e b r e c o n t í n u a e d a t o s se. L o g o q u e a p a r e c e o d i s t ú r b i o i n t e s t i n a l , a h i p ó t e s e d e t u b e r c u l o s e m i l i a r é a f a s t a d o . C o n v é m f r i s a r q u e , e m a l g u n s c a s o s d e f o r m a t o x ê m i c a , o c o r r e d i s s e m i n a ç ã o m i l i a r d e g r a n u l o m a s n o p u l m ã o e o a s p e c t o r a d i o l ó g i c o é s e m e l h a n t e a o d a t u b e r c u l o s e m i l i a r .

7 — A b d o m e a g u d o — a p r o x i m a d a m e n t e 10% d o s c a s o s d e f a s e a g u d a s e a p r e s e n t a m c o m q u a d r o d e a b d o m e a g u d o c l í n i co. A i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a n ã o t r a z n e n h u m b e n e f í c i o a o p a c i e n t e , a n ã o s e r n o s c a s o s d e p e r f u r a ç ã o i n t e s t i n a l ; m e s m o n e s t e s c a s o s , a c o n d u t a c i r ú r g i c a é m u i t o d i s c u t i d a , e m v i r t u d e d o p é s s i m o e s t a d o g e r a l a p r e s e n t a d o p e l o s p a c i e n t e s , e. s o b r e t u d o , p e l a e x t e n s ã o e g r a v i d a d e d a e n t e r o c o l i t e a g u d a u l c e r a t i v a s u p e r f i c i a l . D o i s c a s o s d e f o r m a t o x ô m i c a , c o m q u a d r o d e a b d o m e a g u d o e d e e v o l u ç ã o e s p o n t â n e a p a r a o ê x i t o l e t a i , f o r a m d e s c r i t o s p o r N e v e s , R a s o & T a f u r i <23). R e c e n t e m e n t e , t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e o b s e r v a r u m c a s o d e f o r m a t o x ê m i c a , c o m p e r f u r a ç ã o i n t e s t i n a l e q u e e v o l u i u p a r a

a c u r a , c o m f o r m a ç ã o d e p l a s t r ã o , a o n í v e l d a p e r f u r a ç ã o <r e g i ã o i l í a c a d i r e i t a ) ; e s t e p a c i e n t e , a p e s a r d o p é s s i m o e s t a d o g e r a l f o i t r a t a d o c o m h y c a n t h o n e , c o m m e l h o r a e s p e t a c u l a r a p a r t i r d o 5.° d i a d e t e r a p ê u t i c a .

8 — G l o m é r u l o - n e f r i t e d i f u s a a g u d a (G . N . D .A .) — a l g u n s p a c i e n t e s c o m f a s e a g u d a a p r e s e n t a m e d e m a f a c i a l ( e d e m a a n g i o n e u r ó t i c o ) , u r i n a e s c u r a , o q u e n o s l e v a a a d m i t i r a h i p ó t e s e d e G .N .D .A . N e s t a e n t i d a d e c l í n i c a , a f e b r e n ã o é e l e v a d a c o m o n a f a s e a g u d a . N a f a s e a g u d a , n ã o h ã h i p e r t e n s ã o .

9 — M o n o n u c l e o s e i n f e c c i o s a — d u r a n t e o s p r i m e i r o s d i a s d o p e r í o d o d e e s t a d o , a n t e s d o a p a r e c i m e n t o d o q u a d r o i n t e s t i n a l , o s p a c i e n t e s s e a p r e s e n t a m c o m m i c r o - p o l i a d e n i a , h e p a t o - e s p l e n o m e g a l i a , p r o s t r a ç ã o , f e b r e c o n t í n u a . A h i p ó t e s e d e m o n o n u c l e o s e é l e v a n t a d a , m a s l o g o d e p o i s é a f a s t a d a p e l o a c h a d o d e l e u c o c i t o s e c o m e o s i n o f i l i a e p e l o q u a d r o i n t e s t i n a l d a f a s e a g u d a .

10 — L e p t o s p i r o s e — A l g u n s p a c i e n t e s c o m f a s e a g u d a s e a p r e s e n t a m c o m f e b r e e l e v a d a e c o n t í n u a , t o x e m i a , m i a l g i a , h e p a t o - e s p l e n o m e g a l i a , i c t e r í c i a , l e m b r a n d o o q u a d r o d e l e p t o s p i r o s e o u d e a l g u n s q u a d r o s s e p t i c ê m i c i s .

11 — H e p a t i t e a v í r u s — E m r a r o s c a s o s , a f a s e a g u d a f a z l e m b r a r a h e p a t i t e a v í r u s , e m v i r t u d e d a f e b r e p o u c o e l e v a d a , d a h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , d a i c t e r í c i a . O a p a r e c i m e n t o d a i c t e r í c i a é i n d í c i o d e m a u p r o g n ó s t i c o , u m a v e z q u e p u d e m o s v e r i f i c á - l a e m 4 c a s o s , d o s q u a i s 3 f a l e c e r a m .

12 — P o l i n e u r i t e — N a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i p o d e m o c o r r e r m a n i f e s t a ç õ e s d e p o l i n e u r i t e . R e c e n t e m e n t e t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e o b s e r v a r d o i s c a s o s . U m d o s p a c i e n t e s f o i t r a t a d o c o m h y c a n t h o n e e o o u t r o fo i t r a t a d o s i m u l t a n e a m e n t e c o m e t r e n o l e c o m c o r t i c c i d e . E m a m b o s o s c a s o s o r e s u l t a d o fo i b o m .

(6)

304 Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vel. VI — N" 5

<15! — “ f e b r e u r t i c a r i a n a " , e, a s e g u i r , p o r C e G i r g e s < 13; - " t i p o s n e f r í t i c o e h e p a t í - t i c o ” >. p o r H e r n a n d e z - R o d r i g u e z < 14> (“ t i p o n e f r ó s i c o " ) , p o r R u i z - R o d r i g u e z (3 8)

( “ t i p o l a t e n t e a s s i n t o m á t i c o o u a m b u l a t ó r i o ” . “ F e b r i l o u s u b - a g u d o ’' e “ t o x ê m i c o . s e p t i c ê m i c o o u t i f ó i d i c o ” >, M a g a l h ã e s & R o c h a (18) i “ a g u d a g r a v e e a g u d a b e n i g n a “ !. P í f a n o & M a y e r (33) ( “ i c t e r o - h e m o r r á g i c o " i. P e r e i r a & S i m o n (32) ( “ p s e u d o t u b e r c u l o s e " i, B e n a i n P i n t o ( 3

1

i “ r e u m a t ó i d e “ i , D i a z - R i v e r a e c o ls (10) ( “ t i p o e x p l o s i v o ” ).

N e v e s < 27 •. c o n f o r m e a c o n f i g u r a ç ã o c l í n i c a d e c a d a c a s o , a d o t a a s e g u i n t e d e n o m i n a ç ã o : t i p o s p s e u d o c o l é r i c o , p s e u d o - t i f i c o , p s e u o o - a b d o m e a g u d o c i r ú r g i c o , p s e u d o t u b e r c u l o s o , p s e u d o l e p t o s p i - ró s ic o , p s e u d o - h e p á t i c o , p s e u d o d i s e n t é r i c o - b a c i l a r , p s e u d o - n e f r í t i c o , r e a t i v a d o e l a t e n t e .

F i n a l m e n t e , l e m b r a m o s q u e o s p e d i a t r a s q u e t r a b a l h a m e m á r e a e n d ê m i c a d e e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i d e v e r ã o e s t a r a t e n t o s p a r a o p o l i m o r f i s m o c l í n i c o d a f a s e a g u d a , s o m e n t e d e s c r i t o e m n o s s o m e i o a p a r t i r d e 1965. N o p e r í o d o d e j a n e i r o d e 1965 a a g o s t o cie 1971, t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e o b s e r v a r c e r c a d e 200 c a s o s d e f a s e a g u d a , e m B e l o H o r i z o n t e .

T E R A P Ê U T I C A

O s c a s o s d e g r a v i d a d e m o d e r a d a s ã o t r a t a d o s e m a m b u l a t ó r i o e r e p r e s e n t a m a m a i o r i a d o s c a s o s d e f a s e a g u d a ; s o m e n t e s ã o i n t e r n a d o s os c a s o s d e a l t a g r a v i d a d e , f e l i z m e n t e r a r o s , e a q u e l e s q u e e x i g e m h i d r a t a ç ã o p a r e n t e r a l .

1 — T e r a p ê u t i c a s i n t o m á t i c o , — E m p r e g o d e a n t i t é r m i c o , a n a l g é s i c o , a n t i e s p a s m ó - d ic o e h i d r a t a ç ã o p a r e n t e r a l .

2 — C o r t i c o t e r a p i a — E m p r e g a m o s a c,or- t i c o t e r a p i a , a n t e s d a t e r a p ê u t i c a e s p e c í f i c a , n a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s c o m f a s e a g u d a d e m é d i a e a l t a g r a v i d a d e ; s ã o b o n s o s r e s u l t a d o s , c o m r e l a ç ã o à i n v o l u - ç ã o d o q u a d r o t o x i i n f e c c i o s o . G e r a l m e n t e , p r e c r e v e m o s a p r e d n i s o n a , n a d o s e i n i c i a l d e 30 a 40 m g / d i a , c o m r e d u ç ã o g r a d u a l d e 5 m g / d i a ; n o f i n a ! d e 7 a 9 d i a s , q u a n d o t e r m i n a o e s q u e m a d e c o r t i c ó i d e . os p a c i e n t e s s e a p r e s e n t a m s e m f e b r e e c o m

a c e n t u a d a m e l h o r a d o e s t a d o g e r a l . E m r a r o s c a s o s , a p ó s r e m i s s ã o d o q u a d r o c l í n i c o , o c o r r e r e c r u d e s c i m e n t o d o m e s m o , c o m m e n o r i n t e n s i d a d e , o q u e n o s o b r i g a a p r e s c r e v e r n o v a m e n t e o c o r t i c ó i d e . d u r a n t e o m e s m o p e r í o d o e c o m b o n s r e s u l t a d o s . R e c o r r e m o s a o e m p r e g o d o c o r t i c ó i d e , p o r q u e a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a p e r í o d o d e e s t a d o o u t o x ê m i c o s u p e r i o r a 15 d i a s e, e m g e r a l , e n t r e 30 a 40 d i a s . O e m p r e g o d e a n t i t é r m i c o e d e a n t i e s p a s m ó d i c o . d u r a n t e o p e r í o d o d e e s t a d o , n ã o é s u f i c i e n t e p a r a d e b e l a r o q u a d r o t o x i i n f e c c i o s o e d e i m p e d i r a p r o g r e s s i v a e i n e v i t á v e l q u e d a p o n d e r a i . O u s o d e c o r t i c ó i d e e n c u r t a s o b r e m a n e i r a o p e r í o d o d e e s t a d o e e v i t a a q u e d a d o e s t a d o g e r a l . A p e s a r d e o c o r t i c ó i d e p o d e r r e t a r d a r a e v o l u ç ã o d a h i s t o p a t o l o g i a h e p á t i c a — R a s o & N e v e s (3 6 ) , a d m i t i m o s v á l i d o o s e u e m p r e g o , u m a v e z q u e j a m a i s o b s e r v a m o s p i o r a d o q u a d r o c l í n i c o , m e s m o d u r a n t e o s e g u i m e n t o d o s p a c i e n t e s , a t é 12 m e s e s a p ó s a c o r t i c o t e r a p i a : o q u e t e m o s o b s e r v a d o , c o m f r e q ü ê n c i a , é a d r a m á t i c a m e l h o r a d o q u a d r o t o x i i n f e c c i o s o . a p a r t i r d e 24 a 48 h o r a s d e c o r t i c o t e r a p i a .

P e l o q u e e x p o m o s n ã o c o n s i d e r a m o s , s o b o a s p e c t o c l í n i c o , d u v i d o s o o e m p r e g o d e c o r t i c ó i d e n a f a s e a g u d a , m a s a d m i t i m o s q u e o a s s u n t o a i n d a c o n t i n u a a b e r to p a r a n o v o s e s t u d o s ; e s t e s d e v e r ã o s e r c o n c e n t r a d o s n o s e n t i d o d e s e g u i r a e v o l u ç ã o d a h i s t o p a t o l o g i a h e p á t i c a , d u r a n t e a l g u n s m e s e s a p ó s o e m p r e g o d o c o r t i c ó i d e . e e m n ú m e r o m a i o r d e p a c i e n t e s . O e s t u d o d e R a s o & N e v e s (3 6 ), q u e l e v a n t a a d ú v i d a s o b r e o e m p r e g o d o c o r t i c ó i d e n a t e r a p ê u t i c a d a f a s e h u m a n a , fo i b a s e a d o n o e m p r e g o d a d e x a m e t a z o n a . d u r a n t e o p e r í o d o d e 20 a 30 d i a s , e m 6 c a s o s d e f a s e a g u d a .

C o n v é m a s s i n a l a r q u e , a p e s a r d o e n t u s i a s m o p e l a c o r t i c o t e r a p i a , t i v e m o s , t a m b é m , a o p o r t u n i d a d e d e t r a t a r v á r i o s c a s o s d e f a s e a g u d a c o m m e d i c a ç ã o e s p e c í f i c a ; o s r e s u l t a d o s f o r a m a n i m a d o r e s e. a t u a l m e n t e , e s t a m o s p r o p e n s o s a t r a t a r a f a s e a g u d a , c o m a r e f e r i d a m e d i c a ç ã o .

(7)

Set.-Out., 1972

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

305

t a d o : n e s t e s c a s o s , o b s e r v a m o s c o m o N i - r i d a z o l f a m b í l h a r i , n a d o s e d e 25 m g / k g - p e s o 7 d i a s , r e g r e s s ã o d o q u a d r o t o x i i n f e c c i o s o d o h á b i t o i n t e s t i n a l e d a c u r v a t é r m i c a , a p a r t i r d o 5 . ° - 6 ° d i a s d e t e r a p ê u t i c a . P u d e m o s v e r i f i c a r — T o n e l l i & N e v e s (4 3 i — a t r a v é s d o c o g r a m a s e r i a d o , i n t e r r u p ç ã o d a p o s t u r a p e l o n i r i d a - z ol, e m t o r n o d o 3 .° d i a d e t e r a p ê u t i c a . C o m o d e r i v a d o h i d r o x i m e t í i i c o d o m i r a c i l D i h y c a n t h o n e i . t r a t a m o s — T o n e l l i & F e n n a < 5 1 1 - - 10 c a s o s d e f a s e a g u d a , n a d c s e d e 2,5 m g • k g / p e s o . d o s e ú n i c a ; o b s e r v a m o s , a t r a v é s d o o c g r a m a s e r i a d o , p a r a d a d a p o s t u r a e m t o r n o d o 2e? d i a d e t e r a p ê u t i c a e, a p a r t i r d o 5 .° -6 .° d i a , n o r m a l i z a ç ã o d o h á b i t o i n t e s t i n a l , d a c u r v a t é r m i c a e r e g r e s s ã o d o q u a d r o t o x i i n f e c - c io s o .

T e m o s o b s e r v a d o a l t a p o r c e n t a g e m d e r e c i d i v a , a p ó s t e r a p ê u t i c a d a f a s e a g u d a , c o m o e m p r e g o d e a n t i m o n i a i s (42, 4 4

1

, c o m o e m p r e g o d o N i r i d a z o l

1

4 3

1

e c o m o d e r i v a d o h i d r o x e m i t í l i c o d o m i r a c i l D t h y - c a n t h o n e * i 51>. P o d e m o s e n t e n d e r a a l t a p o r c e n t a g e m d e r e c i d i v a , n a t e r a p ê u t i c a d a f a s e a g u d a h u m a n a , c o m b a s e n o s s e g u i n t e s d a d o s d a e x p e r i m e n t a ç ã o a n i m a l :

1 — A m a i o r e f i c á c i a d e u m a d r o g a e s q u i s t o s s o m i c i d a e s t á r e l a c i o n a d a e c m a l e s ã o d o s ó r g ã o s d a r e p r o d u ç ã o , c o m o d e s l o c a m e n t o d o s v e r m e s p a r a o f í g a d o , c o m o t e m p o d e p e r m a n ê n c i a n a i n t i m i d a d e h e p á t i c a (4 0) e c o m o m a i o r d e s e n v o l v i m e n t o d o s i s t e m a g e n i t a l d o v e r m e >41). A p ó s d o s e s i n s u f i c i e n t e s d e d r o g a s e s q u i s - t o s s o m i c i d a s , o s v e r m e s q u e n ã o f o r a m d e s t r u í d o s , r e c u p e r a m s u a t o n i c i d a d e m u s c u l a r , a c a s a l a m - s e n o v a m e n t e , m i g r a m c o n t r a a c o r r e n t e e v o l t a m a f a z e r e v i p o - s i ç ã o a o n í v e l d o i n t e s t i n o i31>.

2 — As r e c i d i v a s s ã o f r e q ü e n t e s , e m i n f e c ç õ e s e s q u i s t o s s o m ó t i c a s r e c e n t e s t r a t a d a s c o m v á r i a s d r o g a s e s q u i s t o s s o m i c i d a s d ,

6. 1 71.

3 — A m a i o r p a r t e d a e n e r g i a d o v e r m e m a d u r o d e p e n d e d o m e t a b o l i s m o d a g l i c o se e a d o v e r m e i m a t u r o d e p e n d e d o m e t a b o l i s m o o x i d a t i v o (

8 1

.

4 — D r o g a s e s q u i s t o s s o m i c i d a s c o m o os a n t i m o n i a i s t r i v a l e n t e s i n i b e m o m e t a b o l i s m o d a g li c o s e ! 20 ' o m e s m o a c o n t e c e n

d o c o m o l u c a n t h o n e ( 7) , c a u s a n d o a m o r t e d o s p a r a s i t a s . P o r o u t r o l a d o . a i n i b i ç ã o q u a s e c o m p l e t a d o m e t a b o l i s m o e x i - d a t i v o , p r e d o m i n a n t e n o v e r m e i m a t u r o , n ã o é s u f i c i e n t e p a r a d e s e n c a d e a r a m o r t e d o m e s m o <7>.

E m s u m a , a a l t a i n c i d ê n c i a d e r e c i d i v a , n a t e r a p ê u t i c a d a f a s e a g u d a h u m a n a , p o d e s e r e x p l i c a d a p e l o r e i n i c i o d a o v i p o s i ç ã o a o n í v e l d o i n t e s t i n o e p e l o f a t o d e a d r o g a e s q u i s t o s s o m i c i d a n ã o l e s a r o m e t a b o l i s m o d o v e r m e i m a t u r o . C o m p l e m e n t a n d o e s s a e x p l i c a ç ã o , l e m b r a m o s q u e a p e s a r d a s c e r c á r i a s p e n e t r a r e m n o o r g a n i s m o e m u m a m e s m a o c a s i ã o , t u d o n o s l e v a a c r e r q u e o s e s q u i s - t o s s ò m u l o s a p r e s e n t a m a m a d u r e c i m e n t o d o s e u s i s t e m a g e n i t a l e m p e r í o d o s d i f e r e n t e s ; o q u a d r o c l í n i c o d a f a s e a g u d a , e m g e r a l , é d e s e n c a d e a d o p o r a l g u n s v e r m e s q u e i n i c i a m a p o s t u r a . A s r e c i d i v a s , e m g e r a l , s ã o d e c o r r e n t e s d o i n í c i o d a p o s t u r a d e v e r m e s q u e a p r e s e n t a r a m d e s e n v o l v i m e n t o d a g e n i t á l i a p o s t e r i o r a o

t r a t a m e n t o , a l é m d e s e r d e v i d a , t a m b é m , a o r e i n i c i o d a p o s t u r a d a q u e l e s v e r m e s q u e n ã o f o r a m d e s t r u í d o s , a p ó s a a ç ã o d a d r o g a e s q u i s t o s s o m i c i d a .

R e c e n t e m e n t e , t r a t a m o s 4 p a c i e n t e s d e f a s e a g u d a c o m h y c a n t h o n e , c o m d u a s d o s e s . C a d a d o s e fo i d e 2,5 m g / K g / p e s o e o i n t e r v a l o e n t r e e l a s fo i d e 19 d i a s . A p ó s à p r i m e i r a d o s e . c o m p r o v a m o s p a r a d a d a p o s t u r a p e l o o o g r a m a s e r i a d o a t é o 18.;) d i a . V e r i f i c a m o s c u r a p a r a s i t o l ó g í c a , n o o o g r a m a d o 180.° d i a a p ó s à t e r a p ê u t i c a , c o n f i r m a n d o o s b o n s r e s u l t a d o s d e O l i v e i r a e c o ls (30 *. O s u c e s s o t e r a p ê u t i c o n e s t e s 4 c a s o s p o d e s e r e x p l i c a d o p e l a m a i o r p e r m a n ê n c i a d o s v e r m e s n a i n t i m i d a d e h e p á t i c a , c o m m a i o r c h a n c e d e s u a d e s t r u i ç ã o (40) p o s s i b i l i t a d a p e l a s e g u n d a d o s e . U m a o u t r a h i p ó t e s e p a r a e x p l i c a r o s u c e s s o t e r a p ê u t i c o o b t i d o s e r i a a l e s ã o m e t a b ó l i c a d o s v e r m e s i m a t u r o s , p o s s i b i l i t a d a p e l a s e g u n d a d o s e , e m b o r a e s t a h i p ó t e s e n ã o t e n h a c o n f i r m a ç ã o n a e x p e r i m e n t a ç ã o a n i m a l .

E V O L U Ç Ã O

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306 Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

Vol. VI —

5

t i r a t é 6 m e s e s a p ó s o t é r m i n o d a f a s e a g u d a . P o r o u t r o l a d o , a h e p a t o - e s p l e n o - m e g a l i a p o d e p e r s i s t i r e o p a c i e n t e p a s s a a a p r e s e n t a r o q u a d r o d a f o r m a h e p a t o e s

-p l ê n i c a , c o m -p o s s i b i l i d a d e d e a -p r e s e n t a r , t a m b é m , c o r p u h n o n a l e . A p o s s i b i l i d a d e d e e v o l u ç ã o a a f a s e a g u d a p a r a o ê x i t o l e t a l e x i s t e , m a s , f e l i z m e n t e , é r a r a .

S U M M A R Y

I n t h i s p a n o r a m i c s t u d y a b o u t t h e a c u t e p h a s e o f s c h i s t o s o ? n i a s i s m a n s o n i t h e a u t h o r d e s c r i b e i t s c l i n i c a l p i c t u r e a n d d i a g n o s i s , t h e c o m p l e m e n t a r y t e s t s , t h e a u t h o r d e s c r i b e s i t s c l i n i c a l p i c t u r e a n d d i a g n o s i s , t h e c o m p l e m e n t a r y t e s t s , ic a l p i c t u r e s o f t h e i n c u b a t i o n , f a s t i g i u m a n d s u p p r e s s i o n p e r i o d s a r e d e s c r i b e d . T h e d i a g j i o s i s o f t h e a c u t e p h a s e is b a s e d o n e p i d e m i o l o g i c d a t a a r e o f t e n p o s i t i v e , t h e r e b e i n g m e n t i o n t o a n i n f e c t i v e b a t h , u s u a l l y 30 t o 40 d a y s p r i o r to t h e o n s e t o f t h e d i s e a s e . F e v e r ( 3 8 - 4 0 ° C ) is n o t i c e d a t t h e p h y s i c a l e x a m i n  a t i o n , a s w e l l a s p r o s t a t i o n a n d m i c r o l y m p h a d e n o p a t h y . E n l a r g e m e n t a n d t e n d e r n e s s o f t h e l i v e r a r e f o u n d i n 95 p e r c e n t a n d s p l e n o m e g a l y i n 70 p e r c e n t o f t h e c a s e s . T h e m o s t i m p o r t a n t l a b o r a t o r y t e s t s f o r t h e d i a g n o s i s a r e : r e p e a t e d d i r e c t e x a m i n a t i o n i n s t o o l s p e c i m e n s f o r t h e d e t e c t i o n o f v i a b l e S. m a n s o n i e g g s , a n d r e p e a t e d l e u k o c y t e c o u n t t h a t g e n e r a l l y s h o w s l e u k o c y t o s i s a n d e o s i n o p h i l i a . W h e n i n d o u b t o r f o r d i a g n o s t i c c o m p l e m e n t a r y o n e m a y a l w a y s r e c o u r s e t o t h e r e c t a l e n d o s c o p y , t h e o c g r a m a a n d t h e l i v e r b i o p s y . T h e e n d o s c o p y u s u a l l y r e v e a l s h y p e r e m i c , e d e m a t o u s , f r i a b l e a n d g r a n u l o u s m u c o  sa w i t h b l e e d i n g p o i n t s . T h e n e e d l e - b i o p s y o f t h e l i v e r f o l l o w e d b y t h e h i s t o p  a t h o l o g i c e x a m i n a t i o n o f t h e h e p a t i c t i s s u e d i s c l o s e s g r a n u l o m a s i n t h e n e c  r o t i c - e x u d a t i v e p h a s e , a m o n g o t h e r f i n d i n g s .

T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s m u s t b e m a d e i v i t h d i s e a s e s a s f o l l o w s : g a s t r o e n  t e r i t i s , t y p h o i d f e v e r , b a c i l a r d i s e n t e r y . a c u t e a m e b i a s i s , a n d p r o l o n g e d s e p t i -c a e m i -c s a l m o n e l l o s i s , a l t h o u g h o n e s h o u l d a l s o i n -c l u d e m i l i a r y t u b e r -c u l o s i s , a c u t e a b d o m e n , a c u t e g l o m e r u l o n e p h r i t i s , i n f e c t i o u s m o n o n u c l e o s i s , l e p t o s p i r  o sis, h e p a t i c s a n d p o l y n e u r i t i s .

T r e a t m e n t is e s t a b l i s h e d o n g e n e r a l m e a s u r e s , c o r t i c o t h e r a p y , a n d s p e c i f i c t h e r a p y . T h e c o r t i c o s t e r o i d s < p r e d n i s o n e > s h o u l d b e a d m i n i s t e r e d d u r i n g a p p r o x i m a t e l y 7 to 10 d a y s ; t h i s t h e r a p y l e a d s t o a d r a m a t i c r e g r e s s i o n o f t h e t o x i c - i n f e c t i o u s p i c t u r e i n t h e f i r s t 2 4 -4 8 h o u r s . T h e s p e c i f i c t h e r a p y m i t r o t h i a z o l e d e r i v a t i v e — A m b i l h a r a n d h y d r o x i m e t h y l i c d e r i v a t i v e o f M i r -a c i l D — h y c a n t h o n e ) is e m p l o y e d a f t e r t h e r e g r e s s i o n o f t h e t o x i c - i n f e c t i o n s p i c t u r e o r i n t h e f r a n k a c u t e p h a s e ; i n t h i s c a s e , t h e d i s a p p e a r a n c e o f t h e g e n e r a l s y m p t o m s a n d t h e i n t e s t i n a l d i s t u r b a n c e s o c c u r s f r o m t h e f i f t h d a y o f t h e r a p y o n . W h e n e i t h e r A m b i l h a r o r h y c a n t h o n e is u s e d i n j u s t o n e t h e r  a p e u t i c s c h e m a , c o m p l e t e c u r e is o b s e r v e d i n 40 p e r c e n t o f t h e c a s e s ; t h i s r a t e g o e s a s h i g h a s 8 0 -9 0 p e r c e n t w h e n s p e c i f i c m e d i c a t i o n is r e p e a t e d a f t e r t h e o c c u r r e n c e o f r e l a p s e .

F i n a l l y t h e a u t h o r p o i n t s o u t s o m e e v o l u t i o n a r y a s p e c t s o f t h e d i s e a s e , m a i n l y i t s e v o l u t i o n f r o m a c u t c Lo h e p a t o s p l e n i c s c h i s t o s o m i a s i s , a n d t o c o r p u l m o n a l e

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

1 — B A N G , F , B . & H A I R S T O N , N. Q. — S t u d i e s o n s c h i s t o s o m i a s i s j a p o n i c a . l ' V - C h e m o t h e r a p y o f e x p e r i m e n t a l s c h i s t o s o m i a s i s j a p o n i c a . A m . J . H y g . 44: 3 4 8 -3 6 6, 1946.

2 — B A R R E T O , A. M , — E s q u i s t o s s o m o s e a g u d a : a b d o m e a g u d o ; o b s t r u ç ã o i n t e s t i n a l p o r g r a n u l o m a e s q u i s t o s - s o m o t i c o . B r a s i l . M é d . 6 : 4 20 -4 2 2, 1953.

3 — B E N A I N P I N T O . I I . — I n L u i z R o -d r i g u e z , 1955.

4 — B O G L I O L O , L. — S u b s í d i o s p a r a o e s t u d o d a a n a t o m i a p a t o l ó g i c a d a f o r m a a g u d a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s ô n i c a . T e s e F a c . M e d . U n i v . M i n a s G e r a i s . B e l o H o r i z o n t e , 1958.

(9)

-Set.-Out., 1972

Rev. Sac. Bras. Med. Trop.

307

t o s s o m o s e . A n . F a c . M e d . U n iv . M i n a s G e r a i s 2 2 : 4 7 -4 7 , 1965.

ö — B R E N E R , Z. & C H I A R I , E. — A ç ã o d a f u a d i n a e d o m i r a c i l D s o b r e os e s t á d i o s i n i c i a i s d e d e s e n v o l v i m e n t o d o S c h i s t o s o m a m a n s o n i , n o c a m u n d o n g o . R e v . B r a s i l . M a l a r i o l & D o e n ç a s T r o p . 9 : 4 8 5 -4 8 8 , 1957. 7 — B U E D I N G , E .; H I G A S H I , A.; P E

T E R S , L. & V A L K , A. D . — S o m e o b s e r v a t i o n s o n t h e a c t i o n o f M i - r a c i ] (1 — <B — d i e t h y l a m i n o — e e t h y l a m i n o ) — 4 — m e t h i o x a n - t h o n e h y d r o h l o r i d e ) a g a i n s t S c h i s  t o s o m a m a n s o n i . F e d . P r o c . 6: 313,

1947.

3 — B U E D I N G , E .; P E T E R S , L.: K O

-L E T S K Y , S . & M O O R E , D . V. — E f f e c t o f r e s p i r a t o r y i n h i b i t i o n o n S c h i s t o s o m a m a n s o n i . B r i t . J . P h a r m a c o l . 8. 1 5 -1 8 , 1953.

S — C O U R A , J . R . ; C A M I L L O - C O U R A . L E A ; K A L A C H E , A . & A R G E N T O , C. A. — E s q u i s t o s s o m o s e a g u d a a u t ó c t o n e d e f o c o n a c i d a d e d o R io d e J a n e i r o . E s t u d o d e 22 c a s o s . R e v . S o c . B r a s i l . M e d . T r o p . 4: 3 8 7-3 9 7 ,

1970.

10 — D I A Z R I V E R A , R . S .; R A M O S M O -R A L E S , F . : K O P P I S C H , E .; G A -R C I A - P A L M I E R I , M . R .; C I N T R O N - R I V E - R A , A. A .; M A R C H A N D , E. J . ; G O N Z A L E Z , O . A . & T O R R E G R O S A , M . V . — A c u t e M a n s o n ’s s c h i s t o s o m i a s i s . A m . J . M e d . 2 1 : 9 1 8 -9 4 3 , 1956. 11 — F E R R E I R A , L. F . ; N A V E I R A , J . B.

& S IL V A , J . R . d a — F a s e t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . C o n s i

d e r a ç õ e s a p r o p ó s i t o d e a l g u n s c a s o s c o n t a m i n a d o s e m u m a p i s c i n a . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u l o . 2: 112- 120, 1960.

12 — F E R R E I R A , H .; O L I V E I R A , C. A.;

B I T T E N C O U R T , D .; K A T Z , N ,;

C A R N E I R O , L. F . C .; G R I N B A U M , E .; V E L O S O , C.; D I A S , R . P . ; A L V A R E N G A , R . J . & D I A S , C. B . — A f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . C o n s i d e r a ç õ e s s o b r e 25 c a s o s o b s e r v a d o s e m B e l o H o r i z o n t e . J , B. M . 11: 5 4 -6 7 , 1966.

13 — G I R G E S , R . — S c h i s t o s o m i a s i s (B i-l h a r z i a s i s ) . L o n d o n J o h n B a i-l e S o n s & D a n i e l s s o n . L t d . 1934.

24 — H E R M A N D E Z - R O D R I G U E Z , R . —

L a b i l h a r z i o s i s i n t e s t i n a l y s u s f o r m a s c l í n i c a s e m S a n C a s s i m i r o . N e c e s s i d a d e d e l u c h a r c o n t r a l a e n - f e r m e d a d . C a r a c a s M é d i c o . 2: 3 85 - 392, 1955.

15 — H O U G T O N , H . S. — S c h i s t o s o m i a s i s i n t h e F a r E a s t U n B r y a m & A r c h i b a l d ) , L o n d o n , P r a c t i c e o f M e d i c i n e i n t h e T r o p i c s , 1923.

16 — K A T Z , N . & B I T T E N C O U R T , D . — S o b r e u m c a s o d e p r o v á v e l f o r m a t o x ê m i c a n o d e c u r s o d a f o r m a h e - p a t o - e s p l ê n i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . O H o s p i t a l ( R i o d e J a n e i r o ) . 67: 8 3 9 -8 5 8 , 1965.

17 — K I K U T H , W . & G O N N E R T , R . — E x p e r i m e n t a l s t u d i e s o n t h e t h e r a p y o f s c h i s t o s o m i a s i s . A n n . T r o p . M e d . a n d P a r a s i t . 42: 2 5 6 -2 6 7 , 1948. 18 — M A G A L H Ã E S , O. & R O C H A , A. — E s t u d o s o b r e a d o e n c a d e M a n s o n 4 5: 18 3 -2 1 0, 1947.

19 — M A R Q U E S , R . J . — A p r o p ó s i t o d a c h a m a d a f a s e t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s ô n i c a . A n . F a c . M e d . U n i v . R e c i f e . 1 7 : 2 4 3 -2 5 6 , 1957. 20 — M A N S O U R , T . E. & B U E D I N G , E . — T h e a c t i o n s o f a n t i m o n i a l s o n g l y c o l y t i c e n z y m e s o f s c h i s t o s o m a m a n s o n i . B r i t . J . P h a r m a c o l . 9: 4 5 9 -4 6 2 , 1945.

21 — N E V E S , J . & R A S O , P . — E s t u t i o c r í t i c o d o t r a t a m e n t o d a f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i. C o n s i d e r a ç õ e s a n á t o m o - c l í n i c a s . O H o s p i t a l . 64: 6 7 9 -7 2 0 , 1963. 22 — N E V E S , J . & R A S O , P . — E s t u d o

a n á t o m o - c l í n i c o d e u m c a s o d e f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i q u e e v o l u i u p a r a a f o r m a h e p a t o - e s p l ê n i c a e m 130 d i a s » F i b r o s e S y m m e r s ) . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u l o . 7. 2 5 6 -2 6 6 , 1965.

23 — N E V E S , J . ; R A S O , P . & T A F U R I , W . L. — E s t u d o a n á t o m o - c l í n i c o d e d o is c a s o s d e f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i e v o l u í d o s e s p o n - t á n e a m e n t e p a r a o ó b i t o . T r a b a l h o a p r e s e n t a d o a o 1.° C o n g r e s s o N a c i o n a l d a S o c . B r a s . M e d . T r o p i c a l . J u i z d e F o r a , 2 8 -3 0 d e j a n e i r o , 1965. 24 — N E V E S , J . ; L Ô B O M A R T I N S , N . R . L. & T O N E L L I , E. — F o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . C o n s i d e r a ç õ e s d i a g n o s t i c a s e m t o r n o d e 50 c a s o s i d e n t i f i c a d o s e m B e lo H o r i z o n t e . O H o s p i t a l . 70: 1583- 1603, 1966.

25 — N E V E S , J . ; T O N E L L I , E. & C A R V A L H O , S. M . — E s t u d o d a s m a n i f e s t a ç õ e s p u l m o n a r e s d a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u l o . 8: 2 2 -2 9 , 1966. 27 — N E V E S , J . ; & T C N E L L I , E. — F o r

m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . R e l a t o d e u m c a s o d e t i p o p s e u d o - e n t e r o v i r ó t í c o . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u l o . 12: 8 8 -9 2 , 1970.

(10)

308 Rev. See. Bras. Med. Trcp.

Vcl. VI —

NV 5

28 — O L I V E I R A , J . L. — O p e r í o d o t o -x è m i c o d a e s q u i s t o s s o m o s e . R e v . S o c . B r a s . M e d . T r c p . 3

_:

1 43-164. 1969

29 — O L I V E I R A , C. A.: B I C A L H O , D. M .: P I M E N T A F I L H O , K A T Z . N .; F E R

R E I R A , H .; B I T T E N C O U R T , D.:

B I A S , R . P . ; A L V A R E N G A , R . J . & D IA S , C. B. — A f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e r n a n s o n i . E s t u d o l a - p a r o s c ó p i c o d a d i s s e m i n a ç ã o d e g r a n u l o m a s e s a u i s t o s s o m ó t i c o s . G.

E. N. 2 3

_:

369-383', 1969.

30 — O L I V E I R A , C. A.; Z E I T U N E , J . M .: C H A M C N E , D . d e A . F . : M E L O , J . S. D A C & S A L G A D O , J .A . — T r a t a m e n t o d e c a s o s a g u d o s d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i c o m H y c a n t h o - n e . R e v . I n s t . M e d . T r o p . S ã o P a u l o . 1 3

_:

2 0 2 -2 1 2 , 1971.

31 — P E L L E G R I N O . J . ; O L I V E I R A , C . A . & F A R I A , J . — T h e o o g r a m i n t h e s t u d y o f r e l a p s e i n E x p e r i m e n t a l C h e m o t h e r a p y o f S c h i s t o s o m i a s i s m a n s o n i . J . P a r a s i t . 49: 3 6 5 -3 7 0 , 1963 32 — P E R E I R A , A. & S I M O N , R . — S i n

-d r o m e e o s i n o f i l o l'e b r il n e o - t r o p i c a l . A rq . S e e . M e d . A l a g o a s . 1 0

_:

11-45. 1954.

33 — P I F A N G , F . & M A Y E R , M . — S o b r e el c o m p o s t a m i e n t o d e i a r e a c c i ó n d e F a i r l e y e n lo s e s t a d o s c l í n i c o s d e la S c h i s t o s o m i a s i s m a n s o n i . R e v . S a n i t . y A s s i s t . S o c i a l . 7: 3 7 9 -3 9 6 , 1942. 34 — P R A T A , A . — B i ó p s i a r e t a l n a e s

q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . B a s e s e a p l i c a ç õ e s n o d i a g n ó s t i c o e n o t r a t a m e n t o . R io d e J a n e i r o , E d i t a d o p e lo S e r v i ç o N a c i o n a l d e E d u c a ç ã o S a n i t á r i a . T e s e d e c o n c / a r s o — F a c . M e d . U n i v . B a h i a , 1957.

35 — R A S O , P . & N E V E S , J . - C o n t r i b u i ç ã o a o c o n h e c i m e n t o d o q u a d r o a n a t ô m i c o d o f í g a d o n a f o r m a t o x é - m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s ó n i c a . a t r a v é s d e p u n ç õ e s b i ó p s i a s . A n . F a c M e d . U n i v . M i n a s G e r a i s . 2 2

_:

147- 165, 1965.

36 — R A S O , P . & N E V E S , J . — C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o d a a ç ã o d o s c o r t i - c ó i d e s n a f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e h u m a n a . A n . F a c . M e d . U n i v . M i n a s G e r a i s . 2 2

_:

1 6 7-180

1965.

37 R A S O , P . & B O G L I O L O , L . — P a t o l o g i a . I n C u n h a , A . S . — E s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i , p g . 7 7 -1 3 0 . E d i t o r a S a r v i e r ( S ã o P a u l o ) . 1971.

38 — R U I Z R O D R I G U E Z , R . — M a n í f e s -t a c i o n e s d e l a i n v a s i o n . M a n i f e s -t a - c i o n e s g e n e r a l e s d e la S c h i s t o s o m i a s i s m a n s o n i . G . E . N , 1 0

_:

2 2 3-345. 1955.

39 — S A N T I A G O , J . M . ; N E V E S , J . & R A T T O N . J . L . A . — E v o l u ç ã o d a f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i p a r a o c o r p u l m o n a l e. R e v . I n s t . M e d . t r o p . S ã o P a u l o . 7: 2 9 5- 3 0 4 . 1965.

40 — S T A N D E N , O . D . — E x p e r i m e n t a l S c h i s t o s o m i a s i s . I l l . C h e m o t h e r a p y a n d m o d e o f d r u g a c t i o n . A n n . T r o p . M e d . & P a r a s i t . 47: 2 6 -4 3 , 1953. 41 — S T A N D E N , O . D. — T h e t r e a t m e n t

o f e x p e r i m e n t a l s c h i s t o s o m i a s i s in m i c e . S e x u a l m a t u r i t y a n d r u g r e s p o n s e . A n n . T r o p . M e d . & P a r a s i t

49: 1 83-192, 1955.

42 — T O N E L L I , E. & N E V E S , J . — E s t u -ç ã o d a e f i c á c i a t e r a p ê u t i c a d a e s - d o d o o o g r a m a s e r i a d o n a a v a l i a - q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i c o m

0

T W S B / 6 ( A S T I B A N / 6 ) . O H o s p i t a l . 6 3

_:

3 5 3 -3 6 9 , 1965.

43 — T O N E L L I , E. & N E V E S , J . — E s t u d o d o o o g r a m a s e r i a d o n a a v a l i a ç ã o d a e f i c á c i a t e r a p ê u t i c a d a f a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i , c o m

0

p r o d u t o C i b a 32644 B a i a m - b í l h a r i . 2.° C o n g r e s s o d a S o c i e d a d e B r a s . M e d . T r o p i c a l , G o i â n i a , j a n e i r o d e 1966.

44 — T O N E L L I , E. & N E V E S , J . — E s t u d o d o o o g r a m a s e r i a d o n a a v a l i a ç ã o d a e f i c á c i a t e r a p ê u t i c a d a e s - a u i s t o s s o m o s e m a n s o n i c o m o T W S B / 1 5

1

A S T I B A N / 1 5 ) . R e v . A s s o e . M é d . M i n a s G e r a i s . 17: 1-9, 1966. 45 — T O N E L L I , E. & N E V E S . J . — E n d o s

-c o p i a , r a s p a g e m e b i ó p s i a r e t a i s -c o m o o g r a m a n a f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . R e v . A s s o e . M é d . M i n a s G e r a i s . 17: 2 6 -3 3 , 1966. 46 — T O N E L L I , E . — C a s o s e s p e c i a i s d e i n s u c e s s o t e r a p ê u t i c o a n t l - e s q u i s - t o s s o m ó t i c o . A n a i s d o I I I C o n g r e s s o d a S o c . B r a s . M e d . T r o p i c a l — p g. 15 — 31 d e j a n e i r o a 4 d e f e v e r e i r o d e 1967, S a l v a d o r .

47 ~~ T O N E L L I , E. & N E V E S , J . — N o v o s a c h a d o s a p r o p ó s i t o d a e n d o s c o p i a . r a s p a g e m e b i ó p s i a r e t a i s c o m o o g r a m a n a f o r m a t o x ê m i c a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i . R e v . A s s ic . M é d . M i n a s G e r a i s . 2 0

_:

10 7-11 4 , 1969.

48 — T O N E L L I , E.; D R U M O N D , R . F . & M A R T I N S , W . J . — F a s e a g u d a d a e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i , c o m m a n i f e s t a ç õ e s d e p o l i n e u r i t e . L i v r o d e T e m a s L i v r e s , p á g . 2 2 2 . X V I I C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e P e d i a t r i a — B e lo H o r i z o n t e . 10 a 16 d e o u t u b r o d e 1971.

49 - T O N E L L I , E.; F E R R E I R A , R . A.: