Timectomia e imunossupressão em miastenia gravis estudo prospectivo.

TIMECTOMIA E IMUNOSSUPRESSÃO EM MIASTENIA GRAVIS

E S T U D O P R O S P E C T I V O

MARCOS C. SANDMANN * — ANA M. GORZ * — CLEVERS0N M. ORACIA * RANDAS J. V. BATISTA ** — RICARDO RANIERI SEIXAS ***

PAULO ROGÉRIO M. BITTENCOURT*

R E S U M O — E n t r e 1982 e 1988 24 m u l h e r e s e 6 homens c o m miastenia g r a v i s f o r a m s u b m e t i d o s

a p r o t o c o l o d i a g n ó s t i c o e terapêutico p r o s p e c t i v o e e s t a n d a r d i z a d o . A i d a d e v a r i o u d e 10 a 74 anos (34±16, m é d i a ± d e s v i o p a d r ã o ) . T r ê s c o m f o r m a ocular f o r a m t r a t a d o s com

p i r i d o s t i g m i n a . Quatro c o m f o r m a g e n e r a l i z a d a , d e i d a d e avançada, r e c e b e r a m c o r t i c o s t e r ó i d e e/ou azatioprina. V i n t e e t r ê s c o m a f o r m a g e n e r a l i z a d a f o r a m submetidos a t i m e c t o m i a s e g u i d a d e p r e d n i s o n a e / o u azatioprina. U m p a c i e n t e f a l e c e u após t i m e c t o m i a c o m p l e x a de t i m o m a i n v a s i v o . Q u t r o faleceu l o g o após a admissão, e m c r i s e m i a s t ê n i c a / c o l i n é r g i c a . D o i s outros t i v e r a m complicações m e n o r e s d a t i m e c t o m i a . D e 19 pacientes seguidos por 1-60 ( m é d i a 24) meses, 11 ( 5 8 % ) t ê m f r a q u e z a residual mas l e v a m v i d a n o r m a l e 8 ( 4 2 % ) estão em remissão completa, u m sem m e d i c a ç ã o .

Thymectomy and immunessupression in myasthenia g r a v i s : a prospective study.

S U M M A R Y — B e t w e e n 1982 and 1988 24 w o m e n and 6 m e n w i t h m y a s t h e n i a g r a v i s w e r e included in a p r o s p e c t i v e and s t a n d a r d i z e d d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c p r o t o c o l . A g e v a r i e d b e t w e e n 10 and 74 y e a r s (34 ± 16, m e a n ± standard d e v i a t i o n ) . T h r e e p a t i e n t s w i t h the ocular f o r m w e r e t r e a t e d w i t h p y r i d o s t i g m i n e . F o u r patients w i t h the g e n e r a l i z e d f o r m and advanced a g e r e c e i v e d s t e r o i d s a n d / o r a z a t h i o p r i n e . T w e n t y - t h r e e p a t i e n t s w i t h t h e g e n e r a l i z e d form u n d e r w e n t t h y m e c t o m y f o l l o w e d b y p r e d n i s o n e a n d / o r azathioprine. O n e p a t i e n t d i e d after c o m p l e x t h y m e c t o m y f o r i n v a s i v e t h y m o m a . A n o t h e r d i e d soon after admission in m y a s t h e n i c / c h o l i n e r g i c crisis. T w o o t h e r p a t i e n t s had m i n o r complication s o f t h y m e c t o m y . Of 19 patients f o l l o w e d f o r 1-60 ( m e a n 24) months, 11 ( 5 8 % ) are in remission, one of them without a n y m e d i c a t i o n .

Apesar dos muitos avanços no entendimento da patogenia e das formas de

tratamento de miastenia gravis ( M G ) , não foi estabelecida forma de tratamento

uni-forme até nossos dias, embora já existam estratégias bem definidas 2,3,5,6,8-n. Devido

a melhor conhecimento da fisiopatologia do defeito neuromuscular, do mecanismo de

atuação do anticorpo anti-placa motora e de outros fatores imunológicos 5,9,10

MG

hoje pode ser considerada doença com conduta terapêutica bastante definida, deixando

pouca margem de dúvida quanto às indicações do tratamento sintomático com

antico-linesterásicos (piridostigmina), corticosteróides ou outros imunossupressores, como

azatioprina ou ciclofosfamida, plasmaferese e timectomia 1 . 2 ^ , 7 , 1 0 - 1 5 . Se, por um lado,

como em muitas outras doenças autoimunes, a origem da resposta causadora do

bloqueio neuromuscular ainda é obscura 5, muito da imunologia da MG é hoje tão

bem definido que serve de modelo a outras doenças M O . O diagnóstico é múltiplo,

dependendo da positividade do teste do "Tensilon", da estimulação nervosa repetitiva,

U n i d a d e d e N e u r o l o g i a Clínica ( * ) C e n t r o d e C a r d i o l o g i a de C u r i t i b a ( * * ) , U n i d a d e d e N e u r o f i s i o l o g i a Clinica ( * * * ) , H o s p i t a l N o s s a Senhora das Graças, Curitiba.

da medida plasmática de anticorpos anti-receptor da acetilcolina e, é claro, da

obser-vação clínica

-

. Biópsia muscular com estudo de placa motora restringe-se aos raros

casos de dúvida diagnostica ou tem indicação puramente de pesquisa, sem maior

utilidade clínica 4-

¾.

Neste artigo relatamos os resultados de estudo prospectivo e estandardizado,

realizado durante os últimos 6 anos, que demonstra que tratamento imunossupressor,

timectomia e monitorização freqüente e intensiva do estado clínico e laboratorial de

pacientes com MG transformam esta doença em problema médico muito menor, com

prognóstico bastante melhorado quando comparado ao de alguns anos atrás.

P R O T O C O L O D I A G N Ó S T I C O E T E R A P Ê U T I C O

N o i n í c i o d e 1982 f o i a d a p t a d o na U n i d a d e d e N e u r o l o g i a C l i n i c a do H o s p i t a l N o s s a Senhora das Graças, era Curitiba, p r o t o c o l o t e r a p ê u t i c o p r é - d e t e r m i n a d o , estandardizado, baseado era err ande p a r t e e m i n f o r m a ç õ e s o b t i d a s d o P r o f e s s o r John N e w s o m - D a v i s , N a t i o n a l H o s p i t a l Queen Square, L o n d r e s 5,9,10. A p ó s a suspeita clínica, o d i a g n ó s t i c o d e M G f o i f i r m a d o p e l a o b s e r v a ç ã o d a resposta à p i r i d o s t i g m i n a d u r a n t e a l g u m a s semanas, da resposta a o teste d e T e n s i l o n e d e i n v e s t i g a ç ã o l a b o r a t o r i a l q u e afastou o u t r a s d o e n ç a s musculares. U m p r o t o c o l o e l e t r o m i o g r á f i c o específico f o i u t i l i z a d o p a r a a j u d a r no d i a g n ó s t i c o . O estudo d a transmissão neuromuscular foi r e a l i z a d o e s t i m u l a n d o - s e os n e r v o s facial na r e g i ã o infra--auricular e ulnar a o n í v e l do punho. Os p o t e n c i a i s musculares p r o v o c a d o s f o r a m captados por e l e t r o d o s d e s u p e r f í c i e s o b r e o músculo o r b i c u l a r d o s olhos e s o b r e a e m i n ê n c i a hipotenar, r e s p e c t i v a m e n t e . E v e n t u a l m e n t e , f o i r e a l i z a d a estimulação s u p r a c l a v i c u l a r ( p o n t o d e E r b ) , com detecção no músculo d e l t ó i d e . F o r a m r e a l i z a d a s s é r i e s d e 9 e s t í m u l o s cada, com as freqüências d e 0,5, 1, 2, 3, 5, 10 H z , a n t e s e* se necessário, após a p o t e n c i a l i z a r ã o p e l o e s f o r ç o v o l u n t á r i o . A s a m p l i t u d e s d a s respostas f o r a m m e d i d a s e c o n s i d e r a d a s a n o r m a i s se, e n t r e o 1» e o 3» B U 4« potenciais, o c o r r e u r e d u ç ã o s u p e r i o r a 10% d a a m p l i t u d e inicial.

F i r m a d o o d i a g n ó s t i c o , os pacientes c o m a f o r m a ocular f o r a m t r a t a d o s apenas com p i r i d o s t i g m i n a v i a o r a l . Os pacientes c o m a f o r m a g e n e r a l i z a d a d a doença, c o m idade avan-çada e / o u e s t a d o g e r a l c o m p r o m e t i d o , f o r a m s u b m e t i d o s a imunossupressão c o m prednisona e / o u azatioprina. P a c i e n t e s c o m a f o r m a g e n e r a l i z a d a c o m m e n o s d e 50 anos e / o u b o m e s t a d o g e r a l f o r a m s u b m e t i d o s a t i m e c t o m i a , s e g u i d a d e imunossupressão c o m prednisona e / o u azatioürina. P r e d n i s o n a f o i u t i l i z a d a e m d o s e s c r e s c e n t e s e d i á r i a s , a t é o m á x i m o d e tiO ou 80 m g , q u e então e r a passada p a r a d i a s a l t e r n a d o s ( i n d u ç ã o d e r e m i s s ã o ) . E s t a dose e r a m a n t i d a p o r p e r í o d o d e 6-12 meses, a p ó s o q u e era d i m i n u í d a p r o g r e s s i v a m e n t e na busca d e uma d o s e d e m a n u t e n ç ã o E m casos nos q u a i s não h o u v e s s e r e m i s s ã o sintomática ou n a q u e l e s c o m r e c i d i v a s i n t o m á t i c a e m doses ainda e l e v a d a s d e prednisona, f o i u t i l i z a d a a z a t i o p r i n a na dose de 2,5 m g / k g a o dia. P l a s m a f e r e s e f o i u t i l i z a d a em e m e r g ê n c i a s .

A t i m e c t o m i a f o i r e a l i z a d a d e n t r o d e p a d r õ e s e s p e c í f i c o s p r é - d e t e r m i n a d o s q u e incluíram p r é e p ó s - o p e r a t ó r i o . T o d a a m e d i c a ç ã o utilizada, a e x t u b a ç ã o , a c o l o c a ç ã o d e sondas, m e s m o d u r a n t e o i n t e r n a m e n t o e m U n i d a d e d e T e r a p i a I n t e n s i v a , f o r a m d e c i d i d o s diretam e n t e p e l o n e u r o l o g i s t a ou p e l o c i r u r g i ã o , d e a c o r d o c o diretam p r o t o c o l o p r é d e t e r diretam i n a d o . A diretam e -dicação a n t i c o l i n e s t e r á s i c a f o i s e m p r e p r e s c r i t a e m p e q u e n a s d o s e s a i n t e r v a l o s d e 3 horas. F o i i n t e r r o m p i d a após a c i r u r g i a e r e i n i c i a d a b a s e a d a e m o b s e r v a ç ã o c l í n i c a d i r e t a do neuro-l o g i s t a , f r e q ü e n t e m e n t e p o r n o v o s t e s t e s d e T e n s i neuro-l o n . A p ó s a t i m e c t o m i a a p i r i d o s t i g m i n a foi s e m p r e mantida e m doses subterapêuticas, c o m o p a c i e n t e c o m p l e t a m e n t e i n f o r m a d o desta situação. A m e d i c a ç ã o anticolinesterásica f o i s e m p r e s u p r i m i d a poucas semanas ou, no m á x i m o , m e s e s após o i n í c i o da imunossupressão.

P A C I E N T E S

O estudo a b r a n g e 30 pacientes a t e n d i d o s e s e g u i d o s e n t r e f e v e r e i r o d e 1982 e a b r i l d e 1988, d i v i d i d o s e m t r ê s g r u p o s d e a c o r d o c o m o t i p o c l í n i c o e a f o r m a d e t r a t a m e n t o . V i n t e e q u a t r o pacientes ( 8 0 % ) e r a m d o s e x o f e m i n i n o e 6 ( 2 0 % ) , d o masculino. A i d a d e v a r i o u de 10 a 74 anos (34,4±16,33 anos, m é d i a ± d e s v i o p a d r ã o , m é d i a ± S D ) .

T r ê s pacientes t i v e r a m d i a g n ó s t i c o c l í n i c o e e l e t r o m i o g r á f i c o d e f o r m a ocular, sendo 2 m u l h e r e s e 1 h o m e m . Os pacientes t i n h a m r e s p e c t i v a m e n t e 19, 31 e 32 anos ( 2 7 ± 7 anos, m é d i a ± 5 D ) . O t e m p o e n t r e o i n í c i o d o s s i n t o m a s e o d i a g n ó s t i c o v a r i o u d e 15 dias a 2 anos (8,8 ± 13,1 meses, m é d i a ± S D ) .

d a doença, f o i u t i l i z a d o s o m e n t e o t r a t a m e n t o c o m imunossupressores. A s i d a d e s f o r a m de 60, 60, 67 e 7¾ anos ( 6 3 ±1 0 anos, m é d i a ± S D ) , sendo 2 pacientes d o s e x o f e m i n i n o e 2, do masculino. O t e m p o e n t r e o i n í c i o d o s sintomas e o d i a g n ó s t i c o f o i d e 4 a 12 m e s e s (7,5±5,25 meses, m é d i a ± S D ) .

O t e r c e i r o g r u p o a b r a n g e 23 pacientes c o m d i a g n ó s t i c o c l í n i c o e e l e t r o m i o g r á f i c o de M G generalizada. A p e n a s d o i s pacientes não a p r e s e n t a v a m c o m p r o m e t i m e n t o bulbar. E s t e g r u p o f o i s u b m e t i d o a t i m e c t o m i a e imunossupressão c o m c o r t i c o s t e r ó i d e e / o u azatioprina. T r ê s pacientes e r a m d o s e x o m a s c u l i n o ( 1 3 % ) e 20, d o f e m i n i n o ( 8 7 % ) . A i d a d e v a r i o u d e 10 a 59 anos (30,4±12,8 anos, m é d i a ± S D ) . O t e m p o e n t r e o i n i c i o dos sintomas e o d i a g n ó s t i c o v a r i o u d e 5 meses a 10 anos ( 1 ± 1 , 1 anos, m é d i a ± S D ) . Q u a t r o pacientes s u b m e t i d o s a t i m e c t o -mia j á faziam uso d e c o r t i c o s t e r ó i d e p o r p e r í o d o d e 0,75 a 3,6 anos ( 2 ± 1 , 2 anos, m é d i a ± S D ) . D o i s pacientes h a v i a m sido t i m e c t o m i z a d o s em outros s e r v i ç o s e serão incluídos c o m os 21 pacientes q u e f o r a m s u b m e t i d o s a t i m e c t o m i a p o r acesso transesternal em nosso h o s p i t a l .

R E S U L T A D O S

Os t r ê s p a c i e n t e s com a f o r m a ocular d a d o e n ç a t i v e r a m m e l h o r a o b j e t i v a e s u b j e t i v a d e seus sintomas na v i g ê n c i a d a t e r a p ê u t i c a c o m b r o m e t o e p i r i d o s t i g m i n a , e m doses diária? v a r i a n d o d e 75 a 180 m g ( 1 1 0 ±3 1 m g , m é d i a ± S D ) . N ã o t e m o s s e g u i m e n t o destes pacientes. T a m b é m não foram s e g u i d o s 6 d o s 23 t i m e c t o m i z a d o s .

D o s 4 pacientes s u b m e t i d o s a imunossupressão sem t i m e c t o m i a , d o i s i n t e r n a r a m em crise miastênica e / o u c o l i n é r g i c a a p r e s e n t a n d o insuficiência r e s p i r a t ó r i a s e v e r a e infecção. F o i iniciada t e r a p ê u t i c a i m u n o s s u p r e s s o r a na u n i d a d e d e t e r a p i a intensiva. O p a c i e n t e n» 1 evoluiu m a l . L a n c o u - s e m ã o a i n d a d e imunossupressão com azatioprina, mas o c o r r e u o ó b i t o p o r complicações c a r d í a c a s e p u l m o n a r e s . O p a c i e n t e nv 2 f o i m a n t i d o c o m c o r t i c o s t e r ó i d e , 80 me e m dias a l t e r n a d o s d u r a n t e 2 meses. H a v e n d o p i o r a d o s sintomas, f o i i n t r o d u z i d a a z a t i o p r i n a em d o s e s crescentes a t é 200 m g d i á r i o s . O c o r t i c o s t e r ó i d e f o i r e t i r a d o l e n t a m e n t e em 10 meses. A a z a t i o p r i n a foi m a n t i d a durante 11 meses na dose d i á r i a d e 200 m g , sendo então r e d u z i d a p a r a 100 m g , dose c o m a qual o p a c i e n t e s e e n c o n t r a há 9 meses. A s c o m -plicações d e c o r r e n t e s d a imunossupressão p r o l o n g a d a neste p a c i e n t e f o r a m d o i s e p i s ó d i o s de b r o n c o - i n f e c ç â o , um e p i s ó d i o d e b a c t e r e m i a p o r S. v i r i d a n s , i n f e c ç ã o fúngica da p e l e e leucopenia. O p a c i e n t e n « 3 encontra-se há 2 m e s e s c o m c o r t i c o s t e r ó i d e na dose d e 80 m g em dias a l t e r n a d o s e t e v e , c o m o c o m p l i c a ç õ e s , h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l e d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o I I . O paciente n* 4 encontra-se ha 1 ano e 9 m e s e s c o m c o r t i c o s t e r ó i d e na d o s e d e 80 m g e m dias a l t e r n a d o s e t e v e c o m o c o m p l i c a ç ã o i n f e c ç ã o f ú n g i c a d a p e l e . Os pacientes 2, 3 e 4 encontramse a s s i n t o m á t i c o s e c o m força muscular funcionalmente n o r m a l , p o r é m c o m d i s -creta fraqueza a o e x a m e o b j e t i v o .

O c o r r e r a m c o m p l i c a ç õ e s p e r e p ó s - o p e r a t ó r i a s e m t r ês dos 23 casos t i m e c t o m i z a d o s : abertura d a pleura m e d i a s t i n a l e s q u e r d a e d e r r a m e p l e u r a l , insuficiência r e s p i r a t ó r i a p o r atelectasia e e x t i r p a ç ã o a c i d e n t a l do n e r v o f r ê n i c o após c i r u r g i a c o m p l e x a d e t i m o m a i n v a s i v o . E s t e ú l t i m o e v o l u i u c o m insuficiência r e s p i r a t ó r i a e faleceu p o r e m b o l i a p u l m o n a r maciça. O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o d o s 21 casos t i m e c t o m i z a d o s m o s t r o u 18 hyperplasias d e t i m o ( 8 6 % ) e 3 t i m o m a s ( 1 4 % ) . U m d o s t i m o m a s a p r e s e n t a v a caráter i n v a s i v o , estando a d e r i d o a subclávia esquerda, p e r i c á r d i o , c a v a s u p e r i o r e l o b o s u p e r i o r d o p u l m ã o e s q u e r d o . Os o u t r o s t i m o m a s apresentavam m a r g e n s l i v r e s d e neoplasia.

Os 4 p a c i e n t e s q u e j á f a z i a m uso d e c o r t i c o s t e r ó i d e antes da c i r u r g i a f o r a m m a n t i d o s no p ó s - o p e r a t ó r i o c o m doses d e 5 a 80 m g e m dias a l t e r n a d o s , m é d i a d e 50 m g . Os d o i s pacientes t i m e c t o m i z a d o s e m outros s e r v i ç o s r e c e b e r a m d o s e s crescentes até 80 m g e m dias alternados. O t e m p o e n t r e a c i r u r g i a e o i n í c i o da t e r a p ê u t i c a c o m c o r t i c o s t e r ó i d e f o i d e 2 e 9 anos, nestes d o i s casos.

a l t e r n a d o s p o r p e r í o d o d e t e m p o q u e v a r i o u de 5 a 24 m e s e s ( 1 ±0 , 4 5 anos, m é d i a ± S T > ) . A p ó s o t r a t a m e n t o em a l t a s doses, o c o r t i c o s t e r ó i d e f o i d i m i n u í d o p r o g r e s s i v a m e n t e . O t e m p o d e r e t i r a d a v a r i o u d e 3 meses a 3 anos ( 1 , 3 ±0 , 9 1 anos, m é d i a ± S D ) . A d o s e d e manutenção atual nestes pacientes v a r i a d e 5 a 50 m g e m dias a l t e r n a d o s ( 3 0 ±1 3 , 5 m g , m é d i a ± S D ) , encontrando-se u m p a c i e n t e sem c o r t i c o s t e r ó i d e p o r estar a s s i n t o m a t i c o e c o m f o r c a muscular n o r m a l . U m p a c i e n t e encontra-se e m t r a t a m e n t o c o m a l t a s doses d e c o r t i c o s t e r ó i d e (80 m g e m d i a s a l t e r n a d o s ) e b r o m e t o d e p i r i d o s t i g m i n a há 3 meses. E m um p a c i e n t e c o m 10 anos de i d a d e , f o r a m e m p r e g a d o s 40 m g e m dias a l t e r n a d o s d u r a n t e 7 meses. A p ó s este p e r í o d o , a m e d i c a ç ã o f o i sendo r e t i r a d a l e n t a m e n t e e m 9 m e s e s e a d o s e d e manutenção atual é 20 m g e m dias a l t e r n a d o s . A s c o m p l i c a ç õ e s d e c o r r e n t e s da imunossupressão p r o l o n g a d a nestes 16 pacientes t i m e c t o m i z a d o s f o r a m : h e r p e s z õ s t e r r a d i c u l a r d o r s a l e h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l (um c a s o ) , 5 e p i s ó d i o s d e t r a q u e o b r o n q u i t e (1 c a s o ) , 4 casos d e e p i g a s t r a l g i a e 4 casos d e hiper-tensão a r t e r i a l . D e s t e s 16 pacientes, 8 ( 5 0 % ) e n c o n t r a m - s e c o m m e l h o r a parcial d e seus sintomas, com f o r c a muscular c o m p a t í v e l a v i d a n o r m a l e m sociedade, r e c e b e n d o doses imunossupressoras d e c o r t i c o s t e r ó i d e , 7 pacientes ( 4 4 % ) e n c o n t r a m - s e assintomáticos, com forca muscular n o r m a l e f a z e n d o uso de c o r t i c o s t e r ó i d e e m d o s e d e retirada, 1 paciente ( 6 % ) encontra-se a s s i n t o m a t i c o , c o m f o r c a muscular n o r m a l e s e m m e d i c a ç ã o .

E m resumo, d e 27 pacientes com M G s u b m e t i d o s a t i m e c t o m i a e / o u imunossupressão com p r e d n i s o n a e / o u a z a t i o p r i n a , um faleceu p o r c o m p l i c a ç õ e s d e t i m e c t o m i a e o u t r o p o r c r i s e m i a s t ê n i c a na a d m i s s ã o : 19 f o r a m considerados como a d e q u a d a m e n t e t r a t a d o s e f o r a m s e g u i d o s p o r e n t r e 1—60 m e s e s ( m é d i a = 24,6 m e s e s ) . D e s t e s , 11 pacientes ( 5 8 % ) encon-tram-se e m r e m i s s ã o parcial, com f o r c a muscular s u f i c i e n t e p a r a v i d a n o r m a l e m s o c i e d a d e ; os o u t r o s 8 casos ( 4 2 % ) e s t ã o e m r e m i s s ã o completa, sem d i m i n u i ç ã o d e f o r ç a muscular d e t e c t á v e l , u m d e l e s sem m e d i c a ç ã o d e q u a l q u e r t i p o . A m o r b i d a d e d a t i m e c t o m i a f o i 13%

A a m o r t a l i d a d e 4%, e m 23 casos.

C O M E N T Á R I O S

Os três pacientes com a forma ocular de MG tiveram melhora objetiva c

subjetiva de seus sintomas com o uso de piridostigmina oral administrada em várias

pequenas doses diárias. Apesar de alguns autores preconizarem outras formas de

tratamento como, por exemplo, a timectomia

, neste estudo apenas os

anticolines-terásicos foram usados com aparente sucesso. Nos pacientes de idade avançada, a

timectomia foi contra-indicada, sendo utilizada a terapêutica com corticosteróide e/ou

azatioprina. A azatioprina foi empregada nos pacientes que se mostraram resistentes

a corticosteróides ou naqueles cujo quadro clínico não parecia entrar em remissão,

sugerindo que necessitariam de imunossupressão a longo prazo. Em casos de

imunos-supressão a longo prazo, os efeitos colaterais da azatioprina parecem ser menos

importantes que os da prednisona

Em nossa restrita casuística, leucopenia

levou a retirada temporária da medicação até a normalização do leucograma. Alguns

autores 2 estabeleceram 3000 leucócitos como o limite inferior de risco, abaixo do

qual é feita redução da dose e, 2000 o nível que obriga a suspensão do medicamento

até a normalização do hemograma. Outros efeitos colaterais, como aumento das

enzimas hepáticas, distúrbios gastro-intestinais e anemia megaloblástica não foram

observados

Nos pacientes com a forma generalizada da doença e sem

contra--indicações cirúrgicas, em concordância com vários autores

a timectomia foi

efetuada logo após o diagnóstico da doença, levando em conta que este procedimento

deve cursar sem significativa morbidade e mortalidade. Das 23 timectomias

acom-panhadas neste estudo, ocorreu um óbito após cirurgia complexa de tumor invasivo

de mediastino. Não houve complicações per-operatórias graves nos outros casos.

Com exceção de 4 pacientes que vieram de outros serviços fazendo uso de

corticos-teróides, não foi utilizada imunossupressão no pré-operatório de timectomia. Após

período de 30 dias de pós-operatório os pacientes foram readmitidos e a terapia com

prednisona iniciada como especificado em "Protocolo". Usualmente, seguia-se

me-lhora clínica importante e, quando esta não ocorria, era iniciada a azatioprina.

Uni-formemente, todos os pacientes tiveram sua medicação anticolinesterásica reduzida

progressivamente e suspensa em, no máximo, alguns meses após o início da

imunos-supressão. A maneira de emprego de corticosteróide aqui utilizada é considerada

como trazendo melhores resultados a curto prazo, principalmente em pacientes

jo-vens 8,12. Não houve complicações graves decorrentes da corticoterapia prolongada

que impedissem a continuidade do tratamento. Mesmo assim, foi enfatizada a

utili-zação da azatioprina, quando não havia remissão pronta do problema

'

.

estão presentes em 52% dos casos e o restante leva vida normal e útil na comunidade.

Estes resultados são muito diferentes da realidade da MG antes do advento dessas

técnicas de tratamento. Estes resultados demonstram que timectomia e

imunossupres-são com predinisona e/ou azatioprina, quando levados a cabo de forma regular e

eficiente, transformam a MG em doença de bom prognóstico.

Dois casos que permaneceram em estado grave, por complicações graves em

UT1, foram os que já foram admitidos neste estado. Esta observação enfatiza o

fato, comum em nosso meio, de pacientes serem mantidos sem timectomia e/ou

imunos-supressão até desenvolverem complicações graves quando, então, usualmente em estado

crítico, são transferidos para serviços qualificados. A baixa morbidade e mortalidade

dos procedimentos terapêuticos empregados neste estudo e a muito bem conhecida

história natural da MG indicam que estes procedimentos devem ser realizados

assim que houver passado o período de possível remissão espontânea,

aproximada-mente 12 meses ou antes, quando a doença apresenta evolução grave. Com a rotina

demonstrando o seu baixo risco e alto benefício, a timectomia tem sido oferecida

a pacientes idosos que não respondam a imunossupressão, após o fechamento do

"Protocolo". Também temos abreviado o uso de leitos hospitalares, iniciando

corti-coterapia poucos dias após a cirurgia, evitando novo internamento um mês depois.

Nossos resultados apresentam mais uma evidência para a etiologia autoimune 9,io e

de fundo genético 5, com um fator desencadeante ainda a ser isolado ou, talvez, nem

necessário para explicação da fisiopatologia do processo 5.

R E F E R Ê N C I A S

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