J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S1- S3
Vasculites pulmonares: novas visões de uma velha conhecida S 1
Vasculites pulmonares: novas visões de uma velha conhecida*
Pu lm o n ary f o rm s o f v as cu lit is : n e w p e rs p e ct iv e s o n an o ld acqu ain t an ce
THAIS THOMAZ QUELUZ1, HUGO HYUNG BOK YOO2
A vasculite necrosante foi descrita em 1866 e seu espectro é muito amplo, uma vez que acomete vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de vários órgãos, apresenta diversos tipos de infiltrados inflamatórios, tem um significante número de manifestações clínicas e pode ter ou não fatores desen-cadeantes identificáveis. A sempre controversa classificação das vasculites mudou radicalmente com a descoberta dos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos em 1982, contem-plando atualmente a doença de Goodpasture, as vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, as vasculites por imunocomplexos e outros tipos de vasculites. As evidências de que os anticorpos anticitoplasma de neutró-filos estão envolvidos na patogênese destas lesões trouxeram avanços consideráveis para o seu diagnóstico e tratamento. Granulomatose de Wegener, doença de Churg- Strauss e poliangeíte microscópica, todas vasculites associadas aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, são as vasculites sistêmicas que mais acometem os pulmões. Suas manifestações clínicas comuns são tosse, hemorragia alveolar difusa ou asma de difícil controle. Na arterite de Takayasu, na doença de Behçet, na púrpura de Henoch- Schönlein e nas vasculites associadas às doenças do colágeno o acometimento pulmonar é mais raro. Em todos os casos há evidências de serem proces-sos de origem imunológica e com base neste princípio são propostas as abordagens terapêuticas.
Em 1 8 6 6 , Ku ssm au l e Maier d escreveram em
u m a p acien t e co m p o liart erit e n o d o sa as lesõ es
de vascu lit e n ecrosan t e.
(1)Trat a- se de u m processo
clin ico - p at o ló g ico caract erizad o p o r in flam ação
e n ecro se d o s vaso s san g u ín eo s q u e p o d e ser a
m an ifest ação p rin cip al e/ o u p rim ária d e d iversas
doen ças ou u m com pon en t e relat ivam en t e m en os
im p o rt an t e d e o u t ro s p ro cesso s p rim ário s.
(2)Desd e su a d escrição , as vascu lit es vêm d
esa-fian d o o s au t o res p o r seu s co m p lexo s asp ect o s
fisiopat ológicos, clín icos e laborat oriais. Ao lon go
d o t em p o , fo i- se co n so lid an d o a co n cep ção d e
q u e o esp ect ro d as vascu lit es é m u it o am p lo , u m a
vez qu e acomet e vasos art eriais e ven osos de t odos
o s calib res e d e vário s ó rg ão s, ap resen t a d iverso s
t ip o s d e in filt rad o s in flam at ó rio s, t em u m sig n
ifi-INTRODUÇÃO
Necrotizing vasculitis was first described in 1866. The condition encompasses a wide spectrum of symptoms, affecting arterial blood vessels of various calibers and in various organs. In addition, it is associated with many types of inflammatory infiltrate, and presents a significant number of clinical manifestations. The causative factor or factors may or may not be identifiable. The eternally controversial classification of the various forms of vasculitis changed radically after the discovery of antineutrophil cytoplasmic antibodies in 1982, and current classifications include Goodpast u re' s syn drom e, form s of vascu lit is relat ed t o antineutrophil cytoplasmic antibodies, forms caused by immune complexes and other forms. The evidence that antineutrophil cytoplasmic antibodies are involved in the pathogenesis of such conditions led to considerable advances in the diagnosis and treatment of vasculitis. Wegener's granulomatosis, Churg-Strauss syndrome and microscopic polyangiitis, all forms of vasculitis that have been associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies, are the systemic forms that most affect the lungs. The most common presentation of such forms is characterized by cough, diffuse alveolar hemorrhage or difficult-to-control asthma. In Takayasu's arteritis, Behçet's disease and Henoch-Schönlein purpura, as well as in forms of vasculitis related to collagen diseases, pulmonary involvement is less common. In all forms of vasculitis, there is evidence that immune system processes are involved. It is based on this knowledge that new therapeutic approaches are proposed.
Descritores: Vasculites/classificação; Vasculites/diagnóstico; Vasculites/imunologia; Vasculites/quimioterapia; Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos/imunologia; Granulomatose d e Weg en er/ d ia g n ó st ico ; Gra n u lo m a t o se d e Weg en er/ qu imiot erapia
Ke y w o rds: Vascu lit is/ classificat ion ; Vascu lit is/ diagn osis; Vasculitis/immunology; Vasculitis/drug therapy; Antibodies, a n t in e u t ro p h il cyt o p la sm ic/ im m u n o lo g y; We g e n e r´s granulomatosis/diagnosis; Wegener´s granulomatosis/drug t herapy
* Tra b a lh o rea liza d o n a Un iversid a d e Est a d u a l Pa u list a “J u lio Mesq u it a Filh o ” - UNESP, Bo t u ca t u - SP - Bra sil. 1. Professora Tit u lar de Pn eu mologia Un iversidade Est adu al Pau list a “Ju lio Mesqu it a Filho” - UNESP, Bot u cat u - SP - Brasil. 2 . Pro fesso r Assit en t e Do u t o r Un ive rsid a d e Est a d u a l Pa u list a “J u lio Me sq u it a Filh o ” - UNESP, Bo t u ca t u - SP - Bra sil.
Capítulo 1
S 2 Qu elu z TT, Yo o HHB
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can t e n ú m ero d e m an ifest açõ es clín icas e pode
t er ou n ão fat ores desen cadean t es iden t ificáveis.
(1- 2)A classificação das vasculites mudou
acentuada-mente durante os seus quase 150 anos de história.
(3- 5)Em especial, a descoberta dos anticorpos
anticito-plasma de n eu t rófilos (ANCA),
(2,4,6- 7)n os an os 80,
renovou o interesse não apenas pelo assunto como
também pela imunopatogênese dessas doenças.
O ANCA, além d e ser u m m arcad o r d e alg u m as
das vascu lit es n ecrosan t es sist êmicas, o qu e permit e
melhor dist in ção en t re elas, est á cert amen t e en
vol-vido n a pat ogên ese dessas lesões. Assim, a
classificação at u al das vascu lit es sist êmicas primárias con
-t em p la o g ru p o d as vascu li-t es ANCA- asso ciad as
co n fo rm e m o st rad o n o Qu ad ro 1 .
A doença de Goodpasture é a hemorragia alveolar
difusa e a glomerulonefrite rapidamente progressiva
mediadas por anticorpos antimembrana basal. A lesão
pu lmon ar pode apresen t ar ou n ão capilarit e; ANCA,
cujo papel patogênico não está ainda definido nesta
doen ça, est á presen t e em 30% a 40% dos casos.
(8- 10)As va scu lit es ANCA- a sso cia d a s sã o d o en ça s
complexas, n as qu ais a in t eração en t re u m even t o
inflamatório inicial e uma resposta imunopatológica
a lt a m e n t e e sp e cífica co m p ro d u çã o d e ANCA
dirigido con t ra epit opos previamen t e seqü est rados
de en zim as dos grân u los prim ários dos n eu t rófilos
resu lt a em ext enso d an o t issu lar.
(4 ,7 )ANCA p ro d u z
lesão via in t erações com n eu t rófilos at ivados e
cé-lu las en dot eliais. En t ret an t o, falt a ain da o en t en
di-m en t o co di-m p let o d a fisio p at o lo g ia d as vascu lit es,
p o is d eve h aver u m a via d e lesão q u e n ão en vo lva
o ANCA p ara exp licar o s caso s d e au sên cia d est e
an t icorpo, assim como é n ecessária melhor
compre-ensão do papel dos eosinófilos na doença de
Churg-St rau ss. Além d isso , a p resen ça d e ANCA n ão est á
n ecessariam en t e asso ciad a à exist ên cia d e vascu
-lit e, sit u ação em q u e o ANCA é co n sid erad o co m o
u m ep ifen ô m en o , fru t o d a at ivação p o liclo n al d e
an t ico rp o s.
(2,4,11- 12)O pu lmão, devido à ext ensa rede vascu lar, à
acentuada quantidade de células imunocompetentes
e à possibilidade de agressão pelas vias in alat ória e
circu lat ó ria, é u m ó rg ão alvo d as vascu lit es.
(1- 2 )Segu n do Colby,
(13)as vascu lit es sist êmicas qu e mais
fre q ü e n t e m e n t e a co m e t e m o s p u lm õ e s sã o a
gran u lomat ose de Wegen er, descrit a em 1931, a
doen ça de Chu rg- St rau ss, descrit a em 1950, e a
polian geít e m icroscópica, t odas pert en cen t es ao
grupo das vasculites ANCA- associadas. Obviamente,
ca d a u m a d e la s t e m m a n ife st a çõ e s clín ica s e
laborat oriais, evolu ção e progn óst ico pecu liares,
em b o ra à s vezes h a ja su p erp o siçã o d e sin a is e
sin t omas de vascu lit es diversas.
(1- 4)O
comprome-t imen comprome-t o pu lmon ar n a gran u lomacomprome-t ose de Wegen er e
n a polian geít e microscópica man ifest a- se
predomi-n apredomi-n t emepredomi-n t e por t osse e hemorragia alveolar difu sa,
e n q u a n t o q u e n a d o e n ça d e Ch u rg - St ra u ss a
prin cipal man ifest ação clín ica é a asma de difícil
con t role.
(2,14- 15)A hemorragia alveolar difu sa é t ambém a man
i-fest ação m ais co m u m d as vascu lit es d e p eq u en o s
vasos pu lmon ares, u m gru po de vascu lit es caract
e-rizad as p o r p ro cesso in flam at ó rio d est ru t ivo d as
art erío las, vên u las e cap ilares lo calizad o s d en t ro
d o in t erst ício p u lm o n ar.
(16)Est e fen ô m en o p o d e
o co rrer n as vascu lit es sist êm icas, n as d o en ças d o
t ecid o co n ect ivo o u em o u t ras d o en ças sist êm icas
a sso cia d a s co m a p ro d u çã o d e a u t o a n t ico rp o s,
co m o p o r e xe m p lo , d o e n ça d e Go o d p a st u re ,
miast en ia gravis
, sín drome an t ifosfolípide, et c.
(14- 16)Também pode ser u ma man ifest ação isolada de
compromet imen t o pu lmon ar, sit u ação n a qu al é
denominada capilarite pulmonar isolada pauci- imune
(16).
O acomet imen t o pu lmon ar em ou t ras vascu lit es
sist êm icas co m o art erit e d e Takayasu , d o en ça d e
Behçet , pú rpu ra de Hen och- Schön lein e vascu lit es
asso ciad as às d o en ças d o co lág en o , é m ais raro .
(13)Do e n ça de Go o dpas tu re Vas cu lite s ANCA- re lacio n adas
Gra n u lo m a t o se d e Weg en er Do en ça d e Ch u rg - St ra u ss Po lian g eít e m icro scó p ica
Ca p ila rit e p u lm o n a r e g lo m eru la r Cap ilarit e p u lm o n ar iso lad a Po lia rt erit e n o d o sa
Vas cu lite s po r im u n o co m ple xo s
Asso cia d a s à s d o en ça s d o t ecid o co n ect ivo Pú rp u ra d e Hen o ch - Sch ö n lein
Crio g lo b u lin em ia
Ou tras vas cu lite s
Art erit e d e Ta ka ya su Art erit e d e célu la s g ig a n t es Gra n u lo m a t o se n ecro sa n t e sa rcó id e Vascu lit e d e p eq u en o s vaso s
Sín d ro m e d e su p erp o sição d e p o lian g eít es
ANCA: a n t ico rp o s a n t icit o p la sm a d e n eu t ró filo s
Qu adro 1 - Clas s ificação das vas cu lite s s is tê m icas
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Em t o d o s o s ca so s h á evid ên cia s d e serem
processos de origem imu n ológica e com base n est e
prin cípio são propost as as abordagen s t erapêu t icas.
Basicamen t e, são u t ilizados ciclos prolon gados de
imu n ossu pressão com cort icóide e ciclofosfamida,
qu e freqü en t emen t e cau sam sérias complicações
n est es pacien t es.
(17- 18)Devido a ist o, alt ern at ivas
men os t óxicas de imu n ossu pressão - azat ioprin a ao
in vés de ciclofosfamida para man t er os pacien t es
após a remissão - ou mesmo ou t ros fármacos –
mofet il micofen ilat o, levamisol, fat or de n ecrose
t u moral, t êm sido t est ados.
(18- 19)En fim , as vascu lit es co n t in u am a d esafiar o s
esp ecialist as, p rin cip alm en t e n o d iag n ó st ico e n o
t rat amen t o. As diversas
n u an ces
clín icas e a t
oxici-d aoxici-d e oxici-d o t rat am en t o ain oxici-d a req u erem excep cio n al
con hecim en t o e experiên cia. Os est u dos m u lt icên
-t rico s realizad o s a-t u alm en -t e n o s Es-t ad o s Un id o s
d a Am érica e n a Eu ro p a e o s resu lt ad o s d as p
es-q u isas básicas aplicados n a clín ica devem t razer
sign ifican t es avan ço s p ara a co m p reen são e m
a-n u seio d essas d o ea-n ças.
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