J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número2

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Accuracy

of

chest

radiography

for

positioning

of

the

umbilical

venous

catheter

夽

,

夽夽

,

夽夽夽

Adriana

F.M.

Guimarães

,

Aline

A.C.G.

de

Souza

,

Maria

Cândida

F.

Bouzada

e

Zilda

M.A.

Meira

a_{UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),HospitaldasClínicas,BeloHorizonte,MG,Brasil} b_{Fundac¸ãoHospitalardoEstadodeMinasGerais(FHEMIG),SantaEfigênia,MG,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),DepartamentodePediatria,BeloHorizonte,MG,Brasil}

Recebidoem24demarçode2016;aceitoem18demaiode2016

KEYWORDS

Newborn; Umbilicalveins; Centralvenous catheter;

Chestradiography; Echocardiography

Abstract

Objectives: Toevaluatetheaccuracyofthesimultaneousanalysisofthreeradiographic ana-tomicallandmarks---diaphragm,cardiacsilhouette,andvertebralbodies---whendeterminingthe position oftheumbilical venouscatheter distal endusing echocardiographyasa reference standard.

Methods: Thiswasacross-sectional,observationalstudy,withtheprospectiveinclusionofdata fromallneonatesborninapublicreferencehospital,betweenApril2012andSeptember2013, submittedtoumbilicalvenouscatheterinsertionaspartoftheirmedicalcare.Thepositionof thecatheterdistalend,determinedbythesimultaneousanalysisofthreeradiographic anato-micallandmarks,wascomparedwiththeanatomicalpositionobtainedbyechocardiography; sensitivity,specificity,positivepredictivevalue,negativepredictivevalue,andaccuracywere calculated.

Results: Ofthe162newbornsassessedbyechocardiography,only44(27.16%)hadthecatheter inoptimalposition,inthethoracicportionoftheinferiorvenacavaorthejunctionbetween theinferiorvenacavaandtherightatrium.Thecatheterswerelocatedintheleftatriumand interatrialseptumin54(33.33%)newborns,intherightatriumin26(16.05%),intra-hepatic in37(22.84%),andintra-aorticin-onenewborn(0.62%).Thesensitivity,specificityand accu-racyoftheradiographytodetectthecatheterinthetargetareawere56%,71%,and67.28%, respectively.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.05.004

夽

Comocitaresteartigo:GuimarãesAF,SouzaAA,BouzadaMC,MeiraZM.Accuracyofchestradiographyforpositioningoftheumbilical

venouscatheter.JPediatr(RioJ).2017;93:172---8.

夽夽_{EstudovinculadoaoProgramadePós-Graduac¸ãodeCiênciasdaSaúde,ÁreadeConcentrac¸ãoSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente,}

FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil.

夽夽夽_{Partedadissertac¸ãodemestradodeAdrianaFurlettiMachadoGuimarães.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](A.F.Guimarães).

2255-5536/©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC

Conclusion: Anteroposterior radiography ofthechest alone isnotable to safely definethe umbilicalvenouscatheterposition.Echocardiographyallowsdirectvisualizationofthecatheter tipinrelationtovascularstructuresand,wheneverpossible,shouldbeconsideredtoidentify thelocationoftheumbilicalvenouscatheter.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Recém-nascido; Veiasumbilicais; Cateterismovenoso central;

Radiografiatorácica; Ecocardiografia

Acuráciadaradiografiadetóraxparaoposicionamentodocatetervenosoumbilical

Resumo

Objetivos: Avaliaraacuráciadaanálisesimultâneadostrêsmarcosanatômicosradiográficos ---diafragma,silhuetacardíacaecorposvertebrais---nadeterminac¸ãodaposic¸ãodaextremidade distaldocatetervenosoumbilicalcomaecocardiografiacomopadrãodereferência.

Métodos: Estudotransversal,observacional,cominclusãoprospectiva dedadosdetodosos neonatosnascidosemumamaternidadepúblicadereferência,entreabrilde2012esetembro de2013,submetidosàinserc¸ãodecatetervenosoumbilicalcomopartedoatendimentoclínico. Aposic¸ãodaextremidadedistaldocateter,determinadapelaanálisesimultâneadostrêsmarcos anatômicosradiográficos,foicomparadacomaposic¸ãoanatômicaobtidapelaecocardiografia. Sensibilidade,especificidade,valorpreditivopositivo,valorpreditivonegativoeacuráciaforam calculados.

Resultados: Dos 162 recém-nascidos avaliados por ecocardiografia, somente 44 (27,16%) estavamcomocateteremposic¸ãoótima,naporc¸ãotorácicadaveiacavainferiorounajunc¸ão da veiacava inferiorcomoátriodireito.Oscateteres foramlocalizadosnoátrio esquerdo enoseptointeratrialem54(33,33%),noátriodireitoem26(16,05%),nointra-hepáticoem 37(22,84%)enaaortaemumrecém-nascido(0,62%).Asensibilidade,especificidadeeacurácia daradiografiaparadetectarcateternazona-alvoforamde56%,71%e67,28%,respectivamente. Conclusão: A radiografia anteroposterior de tórax isolada não é capaz de definir com seguranc¸a a posic¸ão do catetervenoso umbilical. A ecocardiografia permite avisibilizac¸ão diretadapontadocateteremrelac¸ãoàsestruturasvascularese,semprequepossível,deve serconsideradaparalocalizac¸ãodocatetervenosoumbilical.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

Introduc

¸ão

O atendimento a recém-nascidos prematuros cada vez menores é desafio constante para a equipe clínica. E um acessovasculareficaz,eomaisseguropossível,édevital importâncianoatendimentodessascrianc¸as.Ousodaveia umbilical,relatadopelaprimeiravezem1947porDiamond,1

representa opc¸ão rápida e fácil de acesso à circulac¸ão sistêmica.2---6

Váriassãoascomplicac¸õesdecorrentesdousodocateter venosoumbilical(CVU), comoarritmiacardíaca,infecc¸ão, tromboseintracardíacaedosistemavenosoportal, embo-lia,perfurac¸ãodomiocárdio,derramepericárdicoepleural, infarto e hemorragia pulmonar, erosão e necrose hepá-tica,hipertensãoportal.2,5,7---10_{Aincidênciadecomplicac¸ões}

relatadas varia de 20% a 35%, especialmente se mal

posicionado,9_{éfundamentalassegurarocorreto}

posiciona-mentodocateterna porc¸ãotorácicadaveiacava inferior (VCI)ounajunc¸ãodaVCIcomoátriodireito(AD).2,5,7,11---13

Oposicionamento docateteré avaliadorotineiramente pormeiodaradiografiaanteroposteriordetórax,usam-sea silhuetacardíaca,odiafragmaeoscorposvertebraiscomo referenciaisanatômicos.2,4,7,9,11---14 _{Ocateterdeveestarao}

níveldodiafragmaou umpoucoacima,4 _ouentreos

cor-pos vertebrais T8 e T9,12 _{ou na junc¸ão cavoatrial obtida}

pela extrapolac¸ão da curva da borda medial do AD até suaintersec¸ão coma VCIoucomaborda direita dos cor-posvertebrais.9_{Entretanto,diferentesestudosqueusaram}

métodosdeimagemcomoultrassonografiaeecocardiografia paraavaliac¸ãodaposic¸ãodoCVUatestamabaixaacurácia dosmarcosanatômicosradiográficos.2,4,7,9,12,14

Temos observado, durante exames ecocardiográficos, principalmenteemrecém-nascidosprematuros,uma quan-tidade significativa de cateteres posicionados no átrio

esquerdo (AE), apesar de terem sido considerados em

posic¸ãoidealpelaanáliseradiográfica,ecateteresmal posi-cionadosnoAE associam-secomformac¸ãodetrombos.7_O

Métodos

Estudo transversal, observacional, com inclusão prospec-tiva de dados de todos os recém-nascidos submetidos à inserc¸ão de CVU, independentemente de peso de nasci-mentoeidade gestacional,nascidosem umamaternidade públicadereferência,deabrilde2012asetembrode2013. Foramexcluídososrecém-nascidoscommalformac¸õesque alteraram aposic¸ão cardíacae/ou hepática,criticamente doentesesemoutraindicac¸ãoparaecocardiografiaecom radiografiadetóraxparacomparac¸ãocomaecocardiografia comintervalodetemposuperiora36horas.Aamostrafoi compostapelosrecém-nascidosquepreencheramos crité-riosdeelegilibilidadeduranteoperíododoestudo.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de ÉticaemPesquisadaFundac¸ãoHospitalardoEstadodeMinas Gerais,parecern◦ _{597.196-0,CAAE08220212.7.3001.5119,} e, posteriormente, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniversidadeFederaldeMinasGerais,parecern◦ _205.460, CAAE 08220212.7.0000.5149, para obtenc¸ão do título de Mestreem CiênciasdaSaúde. OTermo deConsentimento Livre e Esclarecido foi obtidodos pais ou representantes legaisdetodososparticipantes.

Asvariáveisdeinteresse,pesodenascimento,idade ges-tacional,classificac¸ão daidade gestacionalem relac¸ãoao pesodenascimento,diagnósticoclínicoereposicionamento docateterapósanálisedaradiografiadetóraxforam cole-tadaspormeiodeconsultaaosprontuários.

Os cateteres umbilicais foram inseridos pela equipe clínica conforme técnicas padronizadas para inserc¸ão de catetereusaram-sereferenciaiscorpóreosconhecidospara estimativa do comprimento, como gráfico comprimento ombro-umbigo e equac¸ão de regressão baseada no peso de nascimento.2 _{Após inserc¸ão, uma radiografia de tórax}

em incidência anteroposterior foi solicitada e, baseado nainterpretac¸ãofeitapelo neonatologista, oCVUfoi tra-cionado quando necessário. Repetidas radiografias foram obtidastodasasvezesemqueaposic¸ãodocateterfoi alte-rada.

Após a posic¸ãodo CVUser considerada adequada pelo neonatologista, umestudo ecocardiográfico bidimensional foifeitoporumadaspesquisadoras,semconhecimentoda avaliac¸ãoradiográficadalinha.Osexamesforamfeitoscom umaparelhodeultrassomportátil(LogicE,GeneralElectric Healthcare®,EUA)equipadocomumtransdutor microcon-vexode4-10MHz,e asimagensforamobtidasatravésdas janelassubcostal,apicalquatrocâmaras,paraesternaleixos longoecurto.Umpequenovolumedesoluc¸ãosalina(0,5ml) foi injetadoatravés do cateter, como meio decontraste, para determinar a posic¸ão exata da ponta. A posic¸ão da extremidade foi considerada adequada se encontrada na zona-alvo --- porc¸ão torácica da VCI ou na junc¸ão VCI/AD ---e oCVUfoitracionado, sobvisibilizac¸ão direta,quando

o exame ecocardiográfico revelou um posicionamento

intracardíaco.

Todas asradiografias detóraxforamanalisadasporum radiologista da instituic¸ão, que desconhecia a avaliac¸ão feitapelo pediatra e também a localizac¸ão do CVU pela ecocardiografia.Asradiografiasdetóraxselecionadaspara análise foram aquelas feitas em relac¸ão temporal mais próxima com o estudo ecocardiográfico. A posic¸ão do cateterfoiestimadacomaanálisesimultâneadaprojec¸ão

dapontaemrelac¸ãoaodiafragma,aoscorposvertebraise àsilhuetacardíaca.

Aanálisedosdadoscoletadosfoifeitacomoprograma Epiinfo7.1.1.3(EpiInfo,CDC,EUA).Inicialmente,foifeita umaanálisedescritivadosdados,pormeiodeanálisedas medidasdetendênciacentrale dedispersãodasvariáveis contínuas.

Uma análise comparativa das variáveis contínuas, da idade gestacional médiae do peso médio denascimento, com anecessidadedereposicionamento doCVU,foifeita comotestedeanálisedevariância(Anova),deacordocom otestedeBartlett.

A posic¸ão daextremidade distal doCVU, determinada pela análise simultânea dos três marcos anatômicos radi-ográficos feita pelo radiologista, foi comparada com a posic¸ãoanatômicaobtidapelaecocardiografia.Apartir des-ses dados, foramcalculados sensibilidade,especificidade, valorpreditivopositivo(VPP),valorpreditivonegativo(VPN) eacuráciadoexameradiográfico.

Uma curva ROC (receiver operating characteristic) foi construída com o objetivo de avaliar o desempenho do métododonívelvertebralempredizeraposic¸ãodoCVU.A áreasobacurvaROC,comintervalodeconfianc¸a,também foi determinada, foi adotada a classificac¸ão proposta por Hosmer e Lemeshow (2000), na qual umaárea entre

0,7 e 0,8 representa uma capacidade discriminatória

aceitável, entre0,8 e 0,9 umaexcelente discriminac¸ãoe acimade0,9umaexcepcionaldiscriminac¸ão.

Onível de significânciaestatísticafoi estabelecido em p<0,05,comintervalodeconfianc¸a(IC)de95%.

Resultados

Foram estudados 168 cateteres venosos umbilicais em 167recém-nascidos.Seisavaliac¸õesforamperdidasdevidoà baixaqualidadedoexameradiográfico,oqueimpossibilitou análiseadequada.Foramavaliados162recém-nascidos,com idadegestacionalde23a41semanas(32,19±4,23)epeso de nascimentode405 a 4630gramas (1.809,05±897,46). A maioria apresentou peso adequado para a idade gesta-cional(86,42%).Osdiagnósticosclínicosmaiscomuns,que determinaramaadmissãona UnidadedeTerapiaIntensiva Neonatal,foramprematuridade(75,93%)esíndromedo des-confortorespiratório(12,96%).

Oscateteresforamcorretamenteposicionadosna zona--alvo em apenas 44 (27,16%) recém-nascidos, conforme documentadopelaecocardiografia.ForamlocalizadosnoAE eseptointeratrialem54(33,33%),noADem 26(16,05%), nointra-hepáticoem37(22,84%)enaaortaemum recém--nascido(0,62%).

Tabela1 Avaliac¸ãodacapacidadedaradiografiaanteroposteriordetóraxdedetectarcatetervenosoumbilicalbem posicio-nado,emcomparac¸ãocomecocardiografia

CVUnazona-alvopelaecocardiografia

SIM NÃO

CVUnazona-alvopelaradiografia SIM 25 34 59

NÃO 19 84 103

44 118 162

CVU,catetervenosoumbilical.

de71%pararadiografianaavaliac¸ão decolocac¸ãodoCVU nazona-alvo(tabela1).

Afigura1mostradoisexemplosdediscordânciaentreas avaliac¸õesdaposic¸ãodoCVUpelaradiografia anteroposte-riordetóraxeaimagemecocardiográficacorrespondente. Os cateteres corretamente posicionados na zona-alvo foramprojetadosemumaamplagamadecorposvertebrais (entre T7eT8 a entreT11e T12),conforme determinado

pelaecocardiografia.Odesempenhodonívelvertebralem, isoladamente,predizer a posic¸ão do CVU foi considerado abaixodoaceitável,comodemonstradopelovalordaárea sobacurvaROCde0,66,IC0,57-0,74(fig.2).

Foramtracionados pelos neonatologistas antesda eco-cardiografia 68 (41,98%) cateteres, considerados como intracardíacos,oquerequereumaisdeumaimagem radio-gráfica.Desses68cateterestracionados,14(20,59%)foram

T8 T9

T10

AD

a

_b

d

c

AO

AE

AE AO

AD

Figado

CVU VSVD

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Falso positivo

A área sob a curva ROC = 0,6615947 (0,5779026 – 0,7452869)

V

erdadeiro positiv

o

0,6 0,7 0,8 0,9 1

Figura2 CurvaROCparaavaliac¸ãododesempenhodonível vertebralempredizeraposic¸ãodocatetervenosoumbilical.

visibilizados no fígado pela ecocardiografia e foram reti-rados. Uma menor idade gestacional média (30,77±4,38

×33,21±3,82 semanas, p < 0,01, Anova) e um menor peso médio de nascimento (1.566,29±924,73×1.984,67

±839,06 gramas,p < 0,01,Anova) foramfatoresde risco estatisticamentesignificativosparamauposicionamentodo CVU,apósanálisepreliminardaradiografiadetórax.

Emboratenhasidoinjetadocontrastesalinoemtodosos cateteres,apenasem56(34,57%)casosfoiútilpara determi-naraposic¸ãoexatadaponta,maisfrequentementequando a ponta estava no ducto venoso ou nos vasos hepáticos (36pacientes).Norestante,aimagemecocardiográfica iso-ladafoisuficienteparaidentificarclaramentealocalizac¸ão docateter.

Ointervalomédiodetempoentreosestudos radiográ-ficoseecocardiográficosfoide14horas(variac¸ãodecinco minutosa31horas).

Discussão

Controleradiográficoparaavaliac¸ãodaposic¸ãodoCVUfoi introduzidoporPeckeLowman,15_{em1967,eatécnica}

con-tinuaaseramaisusada.2,4,9,11,16_{Apartirdadécadade1980,}

diferentesestudos, que avaliaram o cateter por meiode ultrassonografia5,9,12,17_{ouecocardiografia,}2,4,7,14

demonstra-ramquearadiografiaanteroposteriordetóraxisoladanão écapazdeassegurarumposicionamentoconfiáveldoCVU. Em 1995,Greenberg etal.12 _{demostraramque 90%dos}

cateteresposicionadosentreT8eT9e100%emT9estavam corretamente posicionados na junc¸ão VCI/AD. Entre-tanto, diferentes estudos identificaram fraca correlac¸ão entre o nível torácico e a localizac¸ão ecocardiográfica ou ultrassonográfica.2,9,13 _{Cateteres bem posicionados na}

zona-alvopodemestarlocalizadosemumaamplagamade corposvertebrais,deT6a T112 _{ouatémesmo emT4.}13 _O

nosso estudo também mostrou uma baixa capacidade do

métododocorpovertebraldediscriminarcateteresbeme malposicionados(áreasobacurvaROC0,66).

De acordo com o estudo caso-controle conduzido por Ravaletal.,7_{adetecc¸ãodeCVUmalposicionadonoátrio}

esquerdo,pelaradiografia,apresentousensibilidade, espe-cificidadeeacuráciade45%,87%e66%,respectivamente. Esses achados são semelhantes aos encontrados por Ades etal.2 _{(32%,89% e63%, respectivamente).Micheletal.}13

avaliaramacapacidadedaradiografiadedeterminarobom posicionamentodoCVUeconcluíramqueelafoiineficiente nadeterminac¸ãodaposic¸ãodapontadocateter (sensibili-dade66%eespecificidade63%).Emnossoestudo,aacurácia da radiografia na detecc¸ão de cateter bem posicionado foide67%, ouseja,em cercade33%dasvezes ométodo nãofoicapazdeidentificaromauposicionamento.

Hoellering et al.9 _{(2014) recomendaram que se a}

avaliac¸ãodoCVUporultrassonografianãoestiverdisponível, aposic¸ãodeveriaserdeterminadapelométododasilhueta cardíaca. Esse método,ao contrário dométodo do corpo vertebral, foi capaz de predizer acuradamente a posic¸ão docateter.Entretanto,elefoilocalizadonazona-alvoem apenas35(18%)dos200examesfeitos.Nesteestudo, encon-tramos cateteres corretamente posicionados na zona-alvo em 27% das avaliac¸ões, conforme documentadopela eco-cardiografia,mesmocomaanálisesimultâneadosmétodos docorpovertebral,silhuetacardíacaediafragma.

Identificamoselevadanecessidadedereposicionamento do CVU após controle radiográfico (41,98%),

significa-tivamente maior em recém-nascidos com menor idade

gestacional média e menor peso médio de nascimento,

semelhantemente aos achados de Harabor e Soraisham.16

Michel et al.13 _{encontraram uma precisão da radiografia}

de tóraxparadefinir a posic¸ão do CVUsignificativamente maioremrecém-nascidoscombaixopesoaonascer. Entre-tanto,oestudofoifeitocomdiferentepadrãodereferência (interpretac¸ão conjunta dos resultados da radiografia e ultrassonografia) e não permitiuanálise comparativa ade-quadacomnossoestudo.

Cateteres interpretados por meio da radiografia como

intracardíacos podem estar em posic¸ão apropriada,

como sugerido por Ades et al.2 _{Se desnecessariamente}

tracionados,vão serdeslocados parao interiordo fígado, conforme documentamos por meioda ecocardiografiaem 14(20%)recém-nascidosavaliados.Issoresultouemperda doacessovenosoeaumentodamanipulac¸ãodopacientee daexposic¸ãoàradiac¸ão.EcomobemcolocadoporFleming: ‘‘Cada manipulac¸ão do cateter apresenta um risco de traumanovaso,infecc¸ãooutrombose’’.17

Em1969, Bakeret al.18 _{foramosprimeiros aenfatizar}

aimportânciadaradiografiaemprojec¸ãolateral.Aúltima porc¸ãodoductovenosocorrenoplanosagitale,portanto,só évisibilizadacorretamenteemumaprojec¸ãolateraleomau posicionamentopodefacilmentenãoserpercebido.5,11,19,20

O CVU aparece na projec¸ão frontal como uma linha reta ou ligeiramente curva para a direita e na projec¸ão late-ral é visto anteriormente a atravessar o fígado e assumir umacurvaemformadeSantesdealcanc¸arocorac¸ão5,18---23

(fig.3).Aprojec¸ãolateralaumentaaacuráciadaradiografia detóraxempredizeralocalizac¸ãodoCVU,mas,poroutro lado,resultaemmaiorexposic¸ãodoneonatoàradiac¸ão.

Figura3 Percursodocatetervenosoumbilicalemumaradiografiadetórax,emincidênciaanteroposterior(àesquerda)elateral (àdireita).

recém-nascido.24,25 _{Como o cateter é inserido na veia}

umbilical e avanc¸a cegamente até o comprimento pré--determinado, não podemos assegurar alinhamento e uso corretodoraiocentral.Considerandoocurtocomprimento dazona-alvo9 _{ea pequenadimensãodascrianc¸as,}

especi-almenteaquelasquenecessitamdeacessoumbilical,uma pequenarotac¸ãoouinclinac¸ãoeaexposic¸ãodocateteraos raios divergentes pode resultar em imagens com achados significativamentediferentesenãorefletircomprecisãoa suaposic¸ão.

Fleming eKim17 _{observaram,duranteestudosobreCVU}

comousodeultrassonografia,umamédiademigrac¸ãodo cateter para o corac¸ão de 5,4mm (máximo 18mm) com movimentac¸ão dos membros inferiores. Essa distância se tornamuitorelevanteaoconsiderarocomprimentoda zona--alvo,de4a11mm(mediana6mm),conformeestudo de Hoelleringetal.,9_{epodeexplicarabaixaacuráciada}

radi-ografiaanteroposteriordetórax.

Durante o reposicionamentosob visibilizac¸ão direta de cateteresmalposicionados,nós,curiosamente,observamos queasimplesretiradadocurativodefixac¸ão,àsvezes,era suficienteparaposicioná-loemposic¸ãoaceitável.Ouseja, umasimplespressãonafixac¸ãopodelevaracolocac¸õesdo cateterinadvertidamentemaisprofundas.

Após a inserc¸ão do CVU, é importante assegurar seu correto posicionamento, a fim de evitar complicac¸ões potencialmentefatais.Ascomplicac¸õesnãoforam sistema-ticamemte pesquisadas neste estudo. No entanto, foram identificados três casos de trombo, dois intracardíacos e um na junc¸ão VCI/AD, duas lacerac¸ões hepáticas com extravazamento de líquidopara o parênquima hepático e dois derrames pericárdicos. As lesões regrediram

espon-taneamente após retirada do CVU, exceto um trombo

intracardíacoqueapresentouaumentoprogressivodo tama-nhoeacrianc¸afoitratadacomenoxaparina.

A maior limitac¸ão deste estudo foi o intervalo médio

de tempo de 14 horas (variac¸ão de cinco minutos a

31horas),entrearadiografiae oexameecocardiográfico,

nãofoipossívelgarantiraconstânciadaposic¸ãodocateter. Hoellering et al.9 _{descrevem que na prática clínica não}

é incomum a migrac¸ão do cateter após algumas horas,

porém o deslocamento é verificado por meio de

radi-ografias de tórax seriadas. Mas radiografias feitas com diferentesconfigurac¸õesdeexposic¸ãoecomopacienteem diferentesposic¸õespodemresultaremprojec¸õesdaponta do cateter sobre diferentes locais. Durante este estudo, reavaliamostrêsrecém-nascidoscomsuspeitademigrac¸ão do cateter, que não foi confirmada pela ecocardiografia. Portanto,paraquantificarograudemigrac¸ãodoCVUseriam necessáriosestudosprospectivos queusassem métodosde imagem e que permitissem a visibilizac¸ão direta da sua ponta,comoultrassonografiaouecocardiografia.

Concluímos quea radiografiaanteroposteriorde tórax, métodorotineiramenteusadoparaavaliac¸ãodaposic¸ãodo cateter, não é confiável para identificar com exatidão a posic¸ãoanatômicadaextremidadedistaldoCVU.A ecocar-diografiapermiteavisibilizac¸ãodiretadapontadocateter emrelac¸ãoàsestruturas vasculares,reduza manipulac¸ão do recém-nascido e a exposic¸ão do recém-nascido e da equipemédicaà radiac¸ão e, maisimportante, previne as complicac¸ões associadasacateter malposicionado,deve, portanto,serconsideradacomopadrãodereferênciapara localizac¸ãodoCVU.Apósprotocolodetreinamentoem eco-cardiografiaouultrassonografiafuncional,ainserc¸ãodoCVU comvisibilizac¸ãodireta é maisadequada e podeser feita peloneonatologistaresponsávelpeloprocedimento.4

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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