Análise comparativa da sutura artroscópica de lesões grandes e extensas do manguito rotador com relação ao grau de osteopenia.

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Artigo

Original

Análise

comparativa

da

sutura

artroscópica

de

lesões

grandes

e

extensas

do

manguito

rotador

com

relac¸ão

ao

grau

de

osteopenia

夽

Alexandre

Almeida

,

Vinícius

Atti

,

Daniel

Cecconi

Agostini

,

Márcio

Rangel

Valin

,

Nayvaldo

Couto

de

Almeida

_e

_Ana

_Paula

_Agostini

a_{HospitalSaúde,CaxiasdoSul,RS,Brasil} b_{HospitalPompeia,CaxiasdoSul,RS,Brasil}

c_{PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem28dedezembro de2013

Aceitoem10defevereirode2014

On-lineem1deagostode2014

Palavras-chave:

Densidadeóssea Osteoporose Bainharotadora Ombro

r

e

s

u

m

o

Objetivo:analisaroresultadodasuturaartroscópicadaslesõesgrandeseextensasdo man-guitorotador(MR)deacordocomograudeosteopeniadopaciente.

Método:coorteprospectivanospacientesoperadosapartirdeoutubrode2008e retrospec-tivanosdemais.Foramanalisados138pacientessubmetidosàsuturaartroscópicadelesões grandeseextensasdoMRentre2003e2011.Aospacientesoperadosapartirdeoutubrode 2008erasolicitadaumadensitometriaóssea(DO)porocasiãodotratamentocirúrgico.Nos pacientesoperadosantesdeoutubrode2008,pesquisaram-sedensitometriasfeitasdois anosantesouapósotratamentocirúrgico.Ospacientesforamdivididosemtrêsgrupos.Os comosteoporoseformaramogrupo1(n=16),oscomosteopeniao2(n=33)eosnormaiso 3(n=55).

Resultados: aoanalisaroescoredaUniversidadedaCalifórniaemLosAngeles(UCLA)do Grupo3ecompará-locomoGrupo2,nãofoiverificadaumadiferenc¸aestatisticamente significativa(p=0,070).AoanalisaroGrupo3ecompará-locomoGrupo1,foiverificada umadiferenc¸aestatisticamentesignificativa(p=0,027).

Conclusão:oresultadodasuturaartroscópicadaslesõesgrandeseextensasdoMRparece sofrerinfluênciadadensidademineralósseadopacienteavaliadapormeiodeDO.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Comparative

analysis

on

arthroscopic

sutures

of

large

and

extensive

rotator

cuff

injuries

in

relation

to

the

degree

of

osteopenia

Keywords:

Bonedensity

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:toanalyzetheresultsfromarthroscopicsuturingoflargeandextensiverotator cuffinjuries,accordingtothepatient’sdegreeofosteopenia.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSaúdeenoServic¸odeResidênciaemOrtopediadoHospitalPompeia,CaxiasdoSul,RS,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:bone@visao.com.br(A.Almeida). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.015

Osteoporosis Rotatorcuff Shoulder

Method: 138patientswhounderwentarthroscopicsuturingoflargeandextensive rota-torcuffinjuriesbetween2003and2011wereanalyzed.ThoseoperatedfromOctober2008 onwardsformedaprospectivecohort,whiletheremainderformedaretrospectivecohort. AlsofromOctober2008onwards,bonedensitometryevaluationwasrequestedatthetimeof thesurgicaltreatment.Forthepatientsoperatedbeforethisdate,densitometry examinati-onsperformeduptotwoyearsbeforeorafterthesurgicaltreatmentwereinvestigated. The patientswere dividedintothree groups.Those withosteoporosis formedgroup 1 (n=16);thosewithosteopenia,group2(n=33);andnormalindividuals,group3(n=55).

Results: inanalyzingtheUniversityofCaliforniaatLosAngeles(UCLA)scoresofgroup3 andcomparingthemwithgroup2,nostatisticallysignificantdifferencewasseen(p=0.070). Analysisongroup3incomparisonwithgroup1showedastatisticallysignificantdifference (p=0.027).

Conclusion: theresultsfromarthroscopicsuturingoflargeandextensiverotatorcuff inju-riesseemtobeinfluencedbythepatient’sbonemineraldensity,asassessedusingbone densitometry.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O desenvolvimento e a divulgac¸ão das técnicas de sutura artroscópicadomanguitorotador(MR)tornaramaartroscopia doombroumdosprocedimentosmaisfeitosnoscentros cirúr-gicosortopédicos.1,2_{Ograndedesafioéidentificarosfatores} deriscoquepodeminterferirnaevoluc¸ãopós-operatóriade cadapaciente,principalmentequandooassuntosãoaslesões grandeseextensasdoMR.Aidentificac¸ãodessesfatoresde riscoé,atéomomento,subjetivaedependentedaexperiência profissional.

Algunsfatores derisco jáforam descritos naliteratura. Aidadeno momentodoprocedimentocirúrgico pareceter influêncianacicatrizac¸ãoenoganhodoarcodemovimento e da forc¸a muscular.3,4 _{Têm sido consideradas deletérias} ao resultado final do tratamento outras variáveis, como sexo,5 _tabagismo,6–10 _{qualidade do tendão na ressonância} magnética,11_{distânciaúmero-acromial<7mmnoraiosX}12 ecomprometimentodacabec¸alongadobíceps(CLB).13–17

Algunsdadosarespeitodaperdademassaósseano tubér-culomaiorinduzidapela lesão doMRestão publicados na literatura.18–20_{Essesdadosealgunsestudosmecânicos} suge-remumpossívelefeitodeletériodaosteopenianacicatrizac¸ão pós-operatóriadoMR.11,21,22_{Nãoencontramosdadosde} aná-lisedarelac¸ãoentreaperdaósseainerenteaoenvelhecimento comoresultadodasuturaartroscópicadoMR.

Oobjetivodestapesquisaéanalisardeformacomparativa oresultadodasuturaartroscópicadalesãodoMRdeacordo comograudeosteopeniadopacienteaferidona densitome-triaóssea.

Métodos

Coorteprospectivanospacientesoperadosapartirdeoutubro de2008ecoorteretrospectivanosdemais.

Foram analisados 138 pacientes submetidos à sutura artroscópicadelesõesgrandeseextensasdoMR23 _de21de janeirode2003a4defevereirode2011.

Após a anestesia geral, o paciente foi posicionado em decúbito lateral com omembro superiorabduzido em30◦_,

flexionadoem20◦ _{esobtrac¸ãode5kg.Atécnicade}

disten-sãoarticularfoiosorofisiológicoemsuspensãonospacientes operadosatéjaneirode2006ebombadedistensãoarticulara partirdessadata.24_{AsuturaartroscópicadalesãodoMRfoi} executadasemprepelomesmocirurgião.

Todosospacientesforamimobilizadosaindaanestesiados na salacirúrgica com umatipoiaagregadaaumcoxim de abduc¸ão.

Para fins de análise dograu de osteopenia,dos pacien-tesoperadosapartirdeoutubro de2008foisolicitadauma densitometriaósseacomoexamepré-operatório.Os pacien-tes operados antesde outubro de 2008 foram perguntados sobredensitometriasfeitas doisanosantesouapós adata dotratamentocirúrgicodoombro.

Foramincluídosnesteestudotodosospacientesemque foifeitoofechamentoartroscópicocompletodalesãodoMR equetinhampelomenos12mesesdepós-operatórionadata daavaliac¸ão.Todostinhamumexamededensitometriaóssea consideradoválido,feitoatédoisanosantesouapósadatado tratamentocirúrgico.

Foramexcluídostodosabaixode40anos,tabagistase paci-entesemqueofechamentodalesãodoMRfoiparcialeque tinhamfeitocirurgiasderevisão.

Parafinsdeanáliseestatística,foramusadososvaloresde Tlombarefemoralnadensitometriaóssea.Foram conside-radososteopênicosospacientesqueseencontravamnafaixa de –2,49até–1,01de umaoude ambasasmedidas.Foram consideradoscomosteoporoseospacientesnafaixaabaixo de–2,49enormaisosacimade–1,01.25–28_{Ospacientesforam} divididosemtrêsgrupos,deacordocomovalor densitomé-tricoeograudeosteopenia(tabela1).Oscomosteoporose formaramoGrupo1(n=16),oscomosteopeniao2(n=33)e osnormaiso3(n=55).

Aavaliac¸ãodoresultadofoi feitapormeio daescala da UCLA.29,30

Asvariáveisestudadasforam:sexo,idade,graude osteo-penia,índicedeUCLAeforc¸amuscular.

Tabela1–Gruposdeacordocomograudeosteoporose

n Densitometria Diagnóstico

Grupo1 16 –3,90a–2,50 Osteoporose Grupo2 33 –2,49a–1,01 Osteopenia

Grupo3 55 –1,00a4,00 Normais

(SPSSInc.2011).Paraaanáliseestatística,foramusadoscálculo

dasmedianas,intervalointerquartil,frequênciaepercentual.

Paraacomparac¸ãousou-seostestesUdeMann-Whitneye

qui-quadrado.Foramconsideradassignificantesasdiferenc¸as

comp<0,05paraumintervalodeconfianc¸ade95%.

Resultados

Oestudoavaliou138ombrosoperados,dosquaisforam

excluí-dos34.Aamostrafoide104.

Aavaliac¸ãopós-operatóriafoifeitacomumamedianade

30meses(mínimode12emáximode97).Amédiadeidadefoi

de60,7±8,3anos.Comrelac¸ãoaosexo,35(33,6%)pacientes

erammasculinose69(66,4%)femininos.

Osgruposforamanalisadosparaopredomíniode

pacien-tesmasculinosefemininos(tabela2).Ostrêsgruposforam

consideradossemelhantes,muitoemborahouvesseum pre-domíniodepacientesfemininosno2(p=0,009).

Osgruposforamanalisadosparaafaixaetáriadeacordo comosexodospacientes(tabela3).Osgruposforam conside-radossemelhantes(figs.1e2).

Aoanalisar o escore da UCLA doGrupo 3 (55, 52,8%) e compará-locomodoGrupo2(33,31,7%),nãofoiverificada umadiferenc¸aestatisticamentesignificativanosresultados (p=0,070)(tabela4).

Aoanalisaroescoreda UCLAdoGrupo 3(55pacientes, 52,8%)ecompará-locomodoGrupo1(16,15,5%),foiverificada umadiferenc¸aestatisticamentesignificativanosresultados (p=0,027)(tabela5).

Grupo

Normais Osteopenia

Osteoporose

Idade

90

80

70

60

50

40

30

31

Masculino

Figura1–Idadedospacientesmasculinos.

Tabela4–Comparac¸ãogruponormais×osteopenia

UCLA Normaisn=55 Osteopenian=33 pa

Mediana(IIQb_{) 30(27-32) 32(29-34) 0,070}

Mínimo 9 16

Máximo 35 35

a _{TesteUdeMann-Whitney.}

b _{IIQ,Intervaloouamplitudeinterquartil.}

Tabela5–Comparac¸ãogruponormais×osteoporose

UCLA Normaisn=55 Osteoporosen=16 pa

Mediana(IIQb_{) 30(27-32) 27(21,5-29) 0,027}

Mínimo 9 12

Máximo 35 35

a _{TesteUdeMann-Whitney.}

b _{IIQ,Intervaloouamplitudeinterquartil.}

Tabela2–Sexoemrelac¸ãoàosteoporose

Diagnóstico N Gêneron(%) pa

Masc. Fem.

Grupo1 Osteoporose 16 4(25,0) 12(75,0) 0,233

Grupo2 Osteopenia 33 7(21,2) 26(78,8) 0,009

Grupo3 Normais 55 26(47,3) 29(52,7) 0,680

a _{Qui-quadradocomcorrec¸ãodeYates.}

Tabela3–Faixaetáriacomrelac¸ãoàosteoporose

Diagnóstico n Idade(anos)Mediana(IIQa_{) p}b

Masculino Feminino

Grupo1 Osteoporose 16 57,0(53,5-60,5) 64,5(56-70) 0,129

Grupo2 Osteopenia 33 58,0(55,5-64,5) 59,5(55-68) 0,708

Grupo3 Normais 55 58,0(53-65) 53,0(53-65) 0,846

a _{IIQ,Intervalointerquartil.}

Grupo

Normais Osteopenia

Osteoporose

Idade

80

70

60

50

40

Feminino

Figura2– Idadedospacientesfemininos.

Tabela6–Comparac¸ãogruponormais×osteopenia eosteoporosejuntos

UCLA Normaisn=55 Grupo1+Grupo2n=49 pa

Mediana(IIQb_{) 30(27-32) 30(27-32) 0,746}

Mínimo 9 12

Máximo 35 35

a _{TesteUdeMann-Whitney.}

b _{IIQ,Intervaloouamplitudeinterquartil.}

Tabela7–Análisedaforc¸amuscular

Forc¸an(%)

Densitometria Alterada Normal pa

Osteoporose 11(68,8) 5(31,2) 0,165

Normal 27(49,1) 28(50,9)

a _{Qui-quadradocomcorrec¸ãodeYates.}

AoanalisaroescoredaUCLAdoGrupo3ecompará-locom odosgrupos2e1,nãofoiverificadaumadiferenc¸a estatisti-camentesignificativanosresultados(p=0,746)(tabela6).

Foianalisadadeformaisoladaacolunadevalores referen-tesàforc¸adeflexãoanteriordaescaladaUCLAdosgrupos3 e1.Foramconsideradoscomoforc¸arecuperadaosvalores4e 5eforamconsideradoscomoforc¸aalterada(nãorecuperada) osvaloresentre0e3.Acomparac¸ãodosvaloresdaforc¸apela escaladaUCLAentreosgruposnãoverificoudiferenc¸a esta-tisticamentesignificativanosresultados(p=0,165)(tabela7).

Discussão

OtratamentocirúrgicodaslesõesdoMRapresenta resulta-dosdiversos,quedependemdotipoedotamanhodaslesões suturadas.Aslesõesgrandeseextensaspelaclassificac¸ãode Cofield23_{sãoasqueapresentampior resultado,com maior} númerodefalhasdecicatrizac¸ãoedereaberturas.17,31–33_São, portanto,aslesõesquedemonstramdeformamaisevidente ainfluênciadosfatoresdepiorprognóstico.17

Com relac¸ão à idadedos pacientesoperados, que jáfoi objetodeestudodeváriosautorescomoumfatorprognóstico importante,principalmenteapósos65anos,3,4,34_optamospor excluirospacientesabaixode40,nosquaisoestudoda oste-oporosenãoencontrariafundamento.25_{Tomamosocuidado} deavaliaraidadedospacientesnostrêsgruposparaquea amostrafosseamaishomogêneapossível.

Comrelac¸ãoaosexocomofatorpreditivoderesultado,foi verificadoqueasexpectativaseaspreocupac¸õesdosexo femi-ninointerferemdeformamaissignificativanarecuperac¸ão pós-operatória.6_{Avaliamososgruposcomrelac¸ãoaonúmero} dehomensemulheres.MuitoemboraoGrupo2tivesseum predomíniodosexofeminino,todososgruposforam conside-radossemelhantesdopontodevistaestatístico.

Otabagismo,comofatordemauprognósticoparao resul-tadodotratamentocirúrgicodoMR,apresenta-secontroverso naliteratura.Boissonnaultetal.35_{nãoevidenciaramimpacto} negativodotabagismonoresultadopós-operatóriodasutura doMR. Noentanto,amaioria dosautoresdemonstrouum efeitodeletérionamicrovascularizac¸ão,nacicatrizac¸ãoeno resultado clínico final dos pacientes tabagistas.7–10,36,37 _De acordocomatendênciadamaioriadosartigosdaliteratura, excluímosostabagistas.

Charoussetetal.11_{eMiyazakietal.}16_estudarama quali-dadedotendãoporocasiãodasuturatendinosaeverificaram que as lesões suturadas precocemente, ou seja, antes da instalac¸ãodaatrofiamuscularedadegenerac¸ãogordurosa, evoluemcommelhorresultadoclínico.Emnossoestudo,não incluímosodadointervalodetempoentrealesãoeasutura peladificuldadeeimprecisãodeobteressainformac¸ão.

Aperdaósseainerenteaoenvelhecimentoéreconhecida peloaumentoda incidênciadefraturas naterceiraidade,38 muitoemboraaosteoporosenãoparec¸aretardaracicatrizac¸ão dasfraturas,desdequeadequadamenteestabilizadas.39

No ombro acometido por uma lesão do MR há uma diminuic¸ãodamassaóssealocalizadanaregiãodotubérculo maiorporcausada perdadoestímulo detrac¸ãotendinosa. Foi verificado queospacientes queconseguemmelhorar a func¸ão do MS com o tratamento conservador apresentam menorperdaóssealocalizada.19

Galatz etal.20 _{demonstraramumadeteriorac¸ãodas} pro-priedadesdecicatrizac¸ãotecidualnogrupodepacientesnos quaisoreparodalesãotendinosafoitardioquecoincidecoma perdamassaósseanotubérculomaior.Essesresultados, tam-bémverificadosporCharoussetetal.,11_{indicamqueaperda} demassaósseanotubérculomaiorpodeserumfator impor-tantedemácicatrizac¸ão.11,20

Estudos mecânicosem cadáveres eestudos emmodelo animal demonstraram relac¸ão entre a perda da densidade mineralósseaeasfalhasdassuturastendinosas.21,22_Brown etal.21_{demonstraramqueabaixadensidademineralóssea} notubérculomaiordoscadáveresoperadosfoiumfator signi-ficanteparaareaberturaapósasuturaartroscópicadoMR. Cadetet al.,22 _{aomelhorar adensidade ósseanaregiãode} inserc¸ãodoMRderatosquereceberambifosfonados, demons-traramoprolongamentodotempodefalhaporestresse da suturatendinosa.

nossomeio.Adensitometriaéumexamefeitoparaavaliara densidademineralósseadospacienteseauxiliar,pormeiode critériosbemdefinidos,ascondutasparaprevenc¸ãoe trata-mentodaosteoporose.28_{Paraviabilizarnossoestudo,usamos} aavaliac¸ãodasmedidasdoTlombareTfemoralque indireta-menteanalisamadensidademineralósseadospacientes.A partirdessesresultadosospacientesforamestratificadosem trêsgrupos:normais,osteopênicoseosteoporóticos.A aná-liseestatísticaverificouqueospacientesdogrupocomvalores densitométricosdentrodafaixadeosteoporoseapresentaram pioresresultadosclínicospelaescaladaUCLAquando compa-radoscomospacientescomvaloresdensitométricosdentro dafaixadanormalidade(p=0,027).Essedadoéoprincipal desfechodonossoestudo,jáquenãoencontramosna litera-turaoutrostrabalhosquetenhamrelacionadooresultadoda suturaartroscópicadaslesõesgrandeseextensasdoMRcom oíndicededensidademineralósseadospacientes.

Boileauetal.3_{verificaramqueacicatrizac¸ãoocorreuem} apenas 43% dos pacientes operados a partir dos 65 anos. AchadossemelhantesforamencontradosporFavardetal.34 Godinhoetal.4 _{verificaramqueoganhodeforc¸amuscular} foimaisinconsistentenospacientesacimade60anos,oque sugerenãocicatrizac¸ãotecidualdasuturatendinosa.Existe umarelac¸ãodiretaentrearecuperac¸ãodaforc¸amusculare acicatrizac¸ãodasuturaapósoprocedimentocirúrgico.20_No entanto,nãoconseguimosdemonstrardemaneira estatistica-mentesignificativaessamesmarelac¸ãoquandocomparamos oitemqueavaliaaforc¸amusculardaescaladaUCLAdogrupo comvalordensitométriconormalcomadoosteoporótico(p= 0,165).

Citamoscomoviésdenossoestudoofatodeosfiosdealta resistênciasomenteterementradoemusonanossacasuística apartirde2006eofatodetermosusadoumamedida indi-retadaavaliac¸ãodadensidademineralósseadospacientes pormeiodadensitometriaóssealombarefemural.Épossível queumaavaliac¸ãodiretadamassaósseanoúmeroproximal oupormeiodatomografiaquantitativa(osteoabsorbiometria) alcanc¸asseresultadosdiferentes.

Conclusão

Oresultadodasuturaartroscópicadaslesõesgrandese exten-sas do MR parece sofrer influência da densidade mineral ósseadospacientesavaliadapormeiodedensitometriaóssea disponívelnonossomeio.Ospacientescomosteoporose apre-sentarampiorresultadoclínicoquandoavaliadospelaescala daUCLA.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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