Gabarito. 1 a Questão: (30 pontos) Resposta: Síndrome de obstrução intestinal: Brida pós-cirúrgica Isquemia mesentérica Diverticulite aguda

(1)

1

a

Questão:

(30 pontos)

Paciente de 68 anos, masculino, branco, com histórico de laparotomia prévia por trauma abdominal fechado há 6 anos, cardiopatia isquêmica e constipação intestinal de longa data, é trazido à emergência de hospital de grande porte com quadro clínico de distensão abdominal difusa e dor tipo cólica de forte intensidade, iniciado há 3 dias e aliado à parada da eliminação de gases e fezes. Refere náuseas e vômitos nas últimas 24h. Ao exame físico, observa-se paciente eutrófico, mas hipocorado ( ++ / 4 ), hipohidratado, prostrado, com taquipnéia leve. Ap. resp: MV audível sem ruídos adventícios AVC: RCR em 2t, com extra-sístoles freqüentes, BNF sem sopros, FC: 98 bpm PA: 100x 60 mmHg. Abdome: distendido difusamente, doloroso à palpação profunda, hipertimpânico, RHA aumentado, sem irritação peritoneal. Rotina de abdome agudo mostra dilatação difusa de alças delgadas, com níveis hidro-aéreos esparsos e alças em empilhamento de moeda, com cólon não visualizado. Foi procedido toque retal, que revelou ampola retal vazia e próstata aumentada, de consistência endurecida, abaulando parede anterior do reto. Exames laboratoriais: Leucometria 10.500mm³ com 15 bastões. HGB 6.5mg/dl, Na 130mEq/l, k 3.3/mEq/l, C1 85mEq/l, Uréia 94mg/dl, Cr 1.8mg. Coagulograma sem alterações.

a) Com base no quadro clínico laboratorial, indique 3 (três) hipóteses diagnósticas para o caso. (5 pontos)

Resposta:

Síndrome de obstrução intestinal: Brida pós-cirúrgica Isquemia mesentérica

Diverticulite aguda

b) Descreva pelo menos 4 (quatro) itens da conduta inicial a ser tomada para manejo do paciente. (10 pontos)

Resposta:

Repouso alimentar Sonda nasogástrica Reposição hidroeletrolítica Controle laboratorial

Após 24h na emergência, apresentou piora do quadro com desorientação, taquicardia e hipotensão arterial severa. Abdome doloroso com sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostraram leucometria com 4.200/mm³ com 28 bastões e granulações tóxicas grosseiras.

c) Indique o exame complementar imprescindível para a abordagem diagnóstica neste momento.(5 pontos)

Resposta:

CT abdominopélvico.

(2)

d) Indique pelo menos 5 (cinco) condutas que a gravidade do caso impõe nesse momento da evolução do paciente. (10 pontos)

Resposta:

Condutas iniciais voltadas para correção de choque séptico:

Cultura.

Antibiótico.

Avaliação de aminas vasoativas. Balanço hídrico.

Suporte ventilatório.

Avaliação junto à cirurgia de laparotomia exploradora de urgência

Itens essenciais na argumentação do candidato:

Idade com cardiopatia isquêmica.

Rotina de abdome agudo com distensão difusa de delgado. Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão:

Não reconhecer síndrome de abdome agudo.

Não reconhecer patologia de cunho cirúrgico, o que vai influenciar na condução/ evolução do caso.

Não identificar evolução para sepse

Quesito do programa: sepse abdominal, isquemia mesentérica Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine

2

a

Questão:

(15 pontos)

Paciente de 48 anos, feminina, negra. Portadora de HAS há aproximadamente 10 anos, com controle adequado nos últimos 2 anos. História de neoplasia de colo de útero há cerca de 4 anos, tratada com radioterapia. Vem apresentando, nos últimos 3 meses, edema de membros inferiores bilateralmente (discretamente maior à direita), picos hipertensivos e progressiva oligúria. Ao exame físico, pulmões limpos e ausência de alterações cardíacas. Ecocardiograma: Hipertrofia moderada de VE. Bioquímica: Htc: 30%, Hg: 7,3 g/dl, Uréia: 60 mg/dl, Cr: 2 ,3 mg/dl, K:5 mEq/l.

a) Com base no quadro clínico e evolução da paciente, cite as 2 (duas) principais hipóteses diagnósticas para o caso. Justifique sua resposta. (5 pontos)

Resposta:

Insuficiência renal por hipertensão.

Insuficiência renal obstrutiva por neoplasia de colo uterino recidivada.

(3)

b) Cite 2 (dois) exames complementares essenciais ao diagnóstico. Justifique sua resposta, apresentado pelo menos 2 (dois) argumentos para cada exame indicado. (5 pontos)

Resposta:

USG: avaliar tamanho e aspecto dos rins, checar presença de hidronefrose; TC pélvica: avaliar massa pélvicas, linfonodomegalias.

c) Indique as bases do tratamento indicado para cada uma das hipóteses diagnósticas formuladas. (5 pontos)

Resposta:

Em caso de IR de origem hipertensiva: controle dietético, medicamentoso, acompanhamento regular.

Em caso de obstrução: cateter duplo J, nefrostomia. Itens essenciais na argumentação do candidato:

• Tempo de diagnóstico e abordagem adequada da hipertensão arterial. • Conhecer a evolução natural do câncer de colo uterino.

• Saber conduzir investigação diagnóstica e abordagem específica. Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão: • Não mencionar nenhuma das possibilidades diagnósticas citadas.

Quesito do programa: Hipertensão arterial / insuficiência renal / Neoplasias ginecológicas Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine, Cecil. Textbook of Medicine.

3

a

Questão:

(15 pontos)

Paciente masculino, branco, 56 anos. Aposentado, trabalhou 30 anos como operário na construção civil. Etilista moderado com história de tabagismo desde os 16 anos, aproximadamente 1 maço/dia. Vem evoluindo com dispnéia progressiva, perda ponderal de cerca de 10kg em 90 dias e tosse seca, que piora no período noturno. Rx de tórax evidencia engurgitamento hilar bilateral, linhas B na periferia e discreto derrame sisural. Febre baixa nos últimos 15 dias.

a) Cite os 2 (dois) principais diagnósticos diferenciais para o caso. (5 pontos)

Resposta:

Carcinoma de pulmão. Tuberculose pulmonar.

b) Identifique nos dados de história clínica pelo menos 3 (três) fatores de risco que corroboram as hipóteses diagnósticas formuladas. (5 pontos)

Resposta:

Tabagismo, perda ponderal acentuada em 3 meses, idade.

(4)

c) Indique 4 (quatro) exames complementares essenciais para confirmação diagnóstica. (5 pontos)

Resposta:

Tc de tórax, Broncoscopia,

BAAR, Cultura, Escarro e Biópsia.

• Reconhecer fatores de risco para tuberculose pulmonar e câncer de pulmão.

• Reconhecer quadro clínico que sugere doença neoplásica ou infecciosa pulmonar e sua condução diagnóstica.

• Reconhecer síndrome consumptiva.

Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão: • Enunciado claro que não deixa margem para outros diagnósticos. Quesito do programa: Câncer de Pulmão, Doenças por bactérias

Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine, Cecil. Textbook of Medicine, Veronesi, R., Focaccia, R. Tratado Infectologia.

4

a

Questão:

(10 pontos)

MP, feminina, 80 anos, história de neoplasia maligna de mama tratada há dez anos, em acompanhamento médico clínico devido a hipertensão arterial, diabetes mellitus, sem lesão importante de órgão alvo e distúrbio cognitivo leve sem prejuízo nas atividades diárias. Família traz paciente em consulta extra, informando que há uma semana está mais prostrada, com dificuldade para realizar as atividades habituais e com sinais de incontinência urinária. Solicitados exames com retorno da paciente em 4 dias. Paciente retorna muito sonolenta, totalmente dependente, com dificuldade para se alimentar. Ao exame clínico, encontrava-se torporosa e desidratada.

Exames mostravam:

Rx de tórax: sem evidência de lesão aguda Urinocultura: negativa

EAS: sem alterações expressivas Uréia: 78mg/dl Creatinina: 0,9 mg/dl Na: 134mEq/l Ca: 15mEq/l Hg: 12g/dl Leucócitos: 7000mil/ul

E: 1% b:1% seg:67% linf:20% mon:10%

a) Indique a hipótese diagnóstica mais provável. (5 pontos)

Resposta:

Hipercalcemia maligna.

(5)

b) Descreva a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica para o caso. (5 pontos)

Resposta:

Investigação diagnóstica diferencial (lesão óssea e humoral PTH, PTHrP) e tratamento incluindo uso de bifosfonato.

• Reconhecer quadro clínico sugestivo de hipercalcemia, fator de risco para tal e abordagem diagnóstica e terapêutica.

Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão:

• Desconhecer a história natural do câncer de mama e suas conseqüências.

Quesito do programa: Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Distúrbios Hidroeletrolíticos e metabólicos.

Fonte: Harrison. Principles of internal Medicine, Cecil. Textbook of Medicine.

5

a

Questão:

(10 pontos)

Homem de 57 anos, portador de hipertensão arterial controlada e praticante de caminhada diária, relata dor lombar, astenia e cefaléia de início há cerca de 3 (três) meses. Procurou seu cardiologista, que prescreveu antiinflamatório, orientou repouso e solicitou hemograma completo, bioquímica e Rx de coluna lombo-sacra. Apesar de seguir as orientações de seu médico, não apresentou melhora do quadro.

a) Indique pelo menos 4 (quatro) hipóteses diagnósticas que podem ser apontadas com base na história clínica laboratorial. (5 pontos)

Resposta:

Mieloma múltiplo. Osteoartrite.

Osteoporose com colapso vertebral. Hérnia de disco.

b) Com base nas hipóteses prováveis, cite pelo menos 4 (quatro) exames da investigação diagnóstica indicada para o caso. (5 pontos)

Resposta:

Ressonância nuclear magnética de coluna lombo-sacra. Rx de crânio.

Eletroforese de proteínas séricas. EAS.

Aspirado de medula óssea.

Itens essenciais na argumentação do candidato: • Idade.

• Avaliação de dor lombar em indivíduo não sedentário. • Investigação diagnóstica de dor.

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Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão:

• Não valorizar queixa específica de dor lombar em indivíduo idoso, porém não sedentário. • Associar hipertensão arterial ao quadro de dor lombar descrito.

Quesito do programa: distúrbios hematológicos

6

a

Questão:

(10 pontos)

Paciente feminina, 68 anos, diabética em controle com hipoglicemiante oral, vem apresentando queixas de perda de memória, ganho de peso e constipação nos últimos 6 meses. Realizou exames que revelam anemia normocrômica e normocítica e níveis elevados de colesterol e triglicerídeos.

a) Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso. (5 pontos)

Resposta:

Hipotireoidismo.

b) Caso seja confirmada a hipótese diagnóstica, cite abordagem terapêutica indicada. (5 pontos)

Resposta:

Reposição hormonal lenta e progressiva.

Itens essenciais na argumentação do candidato: • Idade.

• Queixas clínicas / achados laboratoriais descritos.

Argumentos inaceitáveis, que levam à totalidade de erro na questão: • Não discutir a possibilidade de distúrbios da tireóide em paciente idosa. Quesito do programa: Distúrbios hematológicos

(7)

7

a

Questão:

(10 pontos)

A integralidade é um dos princípios orientadores do SUS. Analise como esse princípio se aplica na abordagem do paciente em sua área de especialidade. (no máximo 15 linhas)

Resposta:

O conceito de integralidade é descrito com propriedade, referindo-seà articulação/ integração entre preventivo e curativo, individual e coletivo.

Apresenta a idéia de que a integralidade, se aplica a cada caso e em todos os níveis de complexidade do sistema.

Exemplifica com propriedade em sua área de atuação e articulação/integração entre preventivo e curativo.

Exemplifica com propriedade em sua área de atuação a articulação/integração entre individual e coletivo.

Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica a cada caso e a cada pessoa.

Exemplifica com propriedade em sua área de atuação que a integralidade se aplica em todos os níveis de complexidade do sistema.

Quesito do programa: SUS

Fonte: Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080)