Profº André Montillo
Febre Reumática (FR)
Generalidades:
Moléstia Reumática (MR) ou Reumatismo no Sangue
Ao ser descoberta a prevalência era muito elevada
Ao descobrir a relação entre infecção por estreptococos e a FR houve uma redução importante na prevalência
Advento da Penicilina
Atualmente existem novos casos de FR surgindo
Apesar do nome enfatizar os achados reumáticos, a grande importância clínica da FR é o comprometimento cardíaco crônico que compromete as válvulas cardíacas
A principal causa de cardiopatia na infância é a FR
Febre Reumática (FR)
Etiologia:
É uma doença inflamatória, não supurativa, que surge
como uma seqüela tardia de uma infecção da orofaringe pelo Estreptococos -Hemolítico do Grupo A de Lancefield
(EBHGA)
Vários Grupos Sorológicos de Estreptococos -Hemolítico podem infectar o organismo humano: B,C,G e F, mas Não estão associados ao surgimento da FR
O EBHGA pode causar a infecção das vias aéreas superiores (faringite) ou a infecção de pela (impetigo)
A faringite por EBHGA está relacionada com a FR
O impetigo por EBHGA Não está relacionado com a FR
Portanto está comprovada a Relação da Faringite por
EBHGA e a ocorrência de FR
Febre Reumática (FR)
Etiologia:
Estreptococos -Hemolítico do Grupo A de Lancefield
(EBHGA)
Febre Reumática (FR)
Epidemiologia:
A epidemiologia da FR acompanha a epidemiologia da faringite por EBHGA
As faringites por EBHGA ocorrem em todo o Mundo
A incidência da faringite por EBHGA são semelhantes em países tropicais, subtropicais e temperados
A prevalência de EBHGA varia 10 a 50% em uma população de estudantes colegiais sadios, sendo a taxa mais elevada
observada em crianças de escolas primárias
A presença do EBHGA no indivíduo sadio pode resultar em 2 situações:
o Infecção Aguda: Determina uma Resposta Imunológica e está relacionado com o surgimento da FR
o Estado de Portador: Não há Resposta Imunológica, logo Não esta relacionado com o surgimento da FR
Febre Reumática (FR)
Epidemiologia:
Não há muita variação na Incidência de Portadores do EBHGA entre os países desenvolvidos e os países em
desenvolvimento
Nos países desenvolvidos, na década de 80, chegou quase a ser considerada extinta, atualmente reapareceu a FR
provavelmente pelo surgimento de cepas do EBHGA mais virulentas: M-18 e M-3
A Incidência de FR é muito maior nos países em desenvolvimento
Esta diferença na incidência da FR está relacionada com as diferenças das condições sócio-econômicas entre os
diferentes países: higiene, alimentação, moradia, assistência médica, desnutrição, etc
Portanto a FR é um Problema de Saúde Pública nos países
em desenvolvimento
Febre Reumática (FR)
Epidemiologia:
3% dos pacientes com a forma grave de infecção por EBHGA desenvolvem a FR
0,1% dos pacientes com a forma suave de infecção pelo EBHGA desenvolvem a FR
Existe uma relação direta das infecções recorrentes por EBHGA e o surgimento da FR
Não há predisposição racial ou étnica na FR
Não há distinção entre os sexos, entretanto algumas
manifestações clínicas são mais freqüentes em um sexo do
que em outro
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
A FR está intimamente relacionada com a infecção da orofaringe por EBHGA
A FR só se desenvolve se houver Resposta Imunológica
A FR surge 2 semanas a 6 meses após a infecção pelo EBHGA
Não é o fato isolado da presença do EBHGA no organismo que determina o surgimento da FR:
o Não é uma ação direta das toxinas do EBHGA no organismo
o Não é uma hipersensibilidade do organismo ao EBHGA
Somente as Cepas Reumatogênicas do EBHGA que
determina a FR e são estas que causam infecção na orofaringe
As Cepas Reumatogênicas do EBHGA apresentam uma Proteína M de Superfície Tipo-específica e uma cápsula grande de hialuronato: são cepas virulentas, resistentes a fagocitose e estimulam uma resposta imune vigorosa
Os linfócitos Tonsilares são diferentes dos sanguíneos
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
O mecanismo pelo qual o EBHGA desenvolve a FR ainda é desconhecido
Fatores Relacionados com o Hospedeiro e ao EBHGA desempenham importante papel na gênese da Resposta Imune Anormal da FR
Os Fatores Ambientais interferem na freqüência da FR e nas
taxas de morbidade e mortalidade da FR
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Fatores do Hospedeiro: o indivíduo apresenta uma maior suscetibilidade genética a FR
o Aumento da Incidência familiar
o Associação com alguns antígenos de histocompatibilidade (HLA):
• HLA-DR2 e HLA-DR4
• São Paulo: HLA-DRw53
o Antígeno de superfície nos Linfócitos B
• Anticorpos monoclonal D8/17: 100% nos pacientes com FR
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Fatores do EBHGA:
o Sorotipos Reumatogênicos: M1, M5, M6, M14, M19, M27, M29 e atualmente mais virulentos: M3 e M18
o São cepas mais Virulentas: capas espessadas que dificultam a fagocitose
o São ricas em Proteína de Superfície M Específica que desempenham um papel preponderante na gênese da FR:
• Determinam uma Resposta Imune Intensa
• Mimetismo Molecular: Determinados Epítopes da Proteína M apresentam semelhanças antigênicas com componentes dos tecidos humanos, presentes no tecido cardíaco, articular, neurológico e cutâneo
• Proteína M: são fímbrias na superfície que aumenta a aderência do estreptococos
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Resposta Imune: Humoral
o O Mimetismo Molecular entre o EBHGA e o tecido humano, da
sustentação ao conceito de Reatividade Cruzada Imunológica, onde os Anticorpos produzidos contra os Antígenos Estreptocócicos A podem agredir as estruturas humanas, antigenicamente semelhantes,
causando as lesões da FR:
• Anticorpos contra a membrana do estreptococos A que fazem reação cruzada com a membrana do sarcolema das fibras
cardíacas: cardite
• Anticorpos que reagem com a N-Acetilglicosamina, carboidrato presente nos estreptococos A, que fazem reação cruzada com as Glicoproteína das válvulas cardíacas: valvulapatias
• Anticorpos que reagem contra o citoplasma de neurônios do núcleo caudado e região subtalâmica, que são absorvidos pelos estreptococos A: coréia
o Estes Anticorpos são identificados nos pacientes com FR Aguda e avaliam a atividade da doença
o Há depósito de Complexos Imunes: febre e artrite
o Diminuição do Complemento, consumido pelos Complexos Imunes
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Resposta Imune: Celular
o Existem evidências que os danos iniciais teciduais estejam relacionados com a Resposta Imune Celular:
• No Inicio nas válvulas cardíacas agudamente lesadas observa-se um predomínio dos Linfócito T e vários marcadores de ativação da Imunidade Celular: Linfócito CD4, IL-2, receptores do fator de necrose tumoral (TNF), citotoxidades das células Natural Killer
• Pequeno número de Linfócitos CD8
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Resposta Imune: Celular
o O Antígeno do EBHGA seria apresentado ao linfócito CD4 pelas células apresentadora do antígeno (macrófago) ligados ao HLA2 na superfície do macrófago
o Por conta de uma peculiaridade genética da Resposta Imune do
hospedeiro, uma apresentação ou um reconhecimento Anormal desse Antígeno, resultaria em uma ativação e proliferação descontrolada do Linfócito CD4, possivelmente mediadas pela IL-2, acarretando
liberação de citocinas, ativação da células Natural Killer e dos
linfócitos T citotóxicos e com ativação secundária dos macrófagos e neutrófilos
o A Resposta celular determinam a destruição do EBHGA, juntamente com a lesão tissular, que resulta na liberação dos antígenos
intracelulares, anteriormente seqüestrado pelo Sistema Imune, que induzem a formação de Auto-Anticorpos, que ampliam a lesão
tecidual
o Algumas vezes estes Auto-Anticorpos não são patogênicos funcionando apenas como indicadores de lesão tissular
Febre Reumática (FR)
Patogênese:
Fatores Ambientais:
o As más condições sócio-econômicas que determinam uma maior incidência da FR no países em desenvolvimento:
• Higiene
• Habitação
• Nutrição
• Assistência Médica
o Determinam também quadro clínico mais grave da FR
o Elevação na taxas da morbi-mortalidade da FR
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico:
A FR sempre cursa com uma infecção da orofaringe pelo EBHGA
1/3 dos pacientes podem não perceber a infecção
Comprometimento Típico: Crianças de 5 a 15 anos
Rara abaixo de 2 anos
O 1º Episódio de FR raramente acima de 15 anos
Período de Latência: dura em média 3 semanas, raramente mais de 5 semanas e menos de 1 ano: É o período
assintomático entre o início dos sintomas da faringite e o
início dos sintomas do surto da FR
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico:
Infecção da orofaringe pelo EBHGA:
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Artrite:
o É o sintoma mais comum: 75% dos casos
o Surge 1 a 3 semanas após a infecção da orofaringe pelo EBHGA
o Sua incidência aumenta com a idade: comprometimento mais grave e as vezes o único no adulto
o Geralmente grandes articulações:
• joelhos: 75%
• tornozelos: 50%
• cotovelos, punhos, quadris e articulações pequenas dos pés (12 a 15%)
• ombros e pequenas articulações das mãos (7 a 8%)
• coluna vertebral: muito raro
o Articulação comprometida: calor, rubor e derrame articular
o Muito dolorosa: hiperestesia ao toque
o Franca limitação dos movimentos
o Geralmente Acompanhada por febre: 38,5° a 40°
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Artrite:
o O Ataque Clássico:
• Várias articulações são afetadas: no mínimo 2 articulações
• Rápida sucessão de comprometimento articular por um pequeno período de tempo ( 1 semana: 1 a 5 dias): Poliartrite Migratória
• Poliartrite Migratória é autolimitada e ocorre durante um período de 2 a 3 semanas no máximo 6 semanas
• Atenção com as “dores do crescimento”: erro no diagnóstico
o Não há danos articulares: Exceto no Reumatismo de Jaccoud onde ocorre deformidade das articulações metacarpofalangeanas, causada por uma fibrose periarticular e Não pela sinovite Reumática
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Cardite:
o É comum nas crianças: 75 a 90% dos casos
o Determina seqüelas graves evoluindo para o comprometimento crônico do coração: Principal causa de cardiopatias no criança
o Cardiopatia prévia: Após 5 anos todos os pacientes evoluem com seqüelas cardíacas
o Rara no Adulto: 15% dos casos
o É uma Pancardite: compromete o pericárdio, miocárdio e o endocárdio
o Início Insidioso: 1 a 3 semanas após a faringite pelo EBHGA
o Forma Severa: óbito por Insuficiência Cardíaca na Fase Reumática
o Forma menos intensa é mais freqüente determinando a fibrose valvular (valvulopatia)
o Duração: 1 a 6 meses, em média 3 meses
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Cardite:
o A Cardite Reumática Aguda geralmente é Assintomática sendo diagnosticada no exame físico: Cardite Silenciosa: 50% dos casos
• Taquicardia desproporcional a febre: ritmo em “galope”
• Arritmias, extra-sístoles e bloqueios
• Atrito pericárdico: derrame pericárdico
• Alterações no ECG: aumento do intervalo PR, que pode esta presente na poliartrite com ou sem cardite
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Cardite: Diagnóstico Definitivo
o Aparecimento de Sopro orgânico:
• Caracteriza a Cardite Reumática
• Sopro holosistólico de ponta: Regurgitação Mitral por inflamação ou edema valvular
• Freqüente também o sopro aórtico: sopro diastólico basal
• É raro o sopro tricúspide
• Sopro de Corey Coombs: É do Surto Agudo e freqüente, se caracteriza por ser um sopro mesodiastólico apical (mitral) de baixa freqüência
o Aumento do Coração: 50%
o Sinais de Insuficiência Cardíaca Congestiva: 5 a 10%
o Pericardite: 5 a 10%
• Exame Físico: atrito pericárdico
• Ecocardiograma: derrame pericárdico
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Cardite:
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Nódulos Reumáticos:
o Não são patognomônicos da FR, estão presentes também na AR e LES
o Incidência: 4 a 34% dos casos
o Isolados são raros: 3% das crianças com FR
o Geralmente associados a cardite severa
o São nódulos de 0,5 a 2,0 cm, redondos, duros, indolores e móveis
o Localizados nas regiões de proeminências ósseas, regiões articulares extensoras e couro cabeludo
o Aparecem várias semanas após o início do surto reumático
o Desaparecem em 1 a 2 semanas
o Não são observados nos adultos
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Eritema Marginatun: rash cutâneo
o É a manifestação menos freqüente: desconhecida: 2 a 13%
o Rara no adulto
o Geralmente associada a cardite
o Surgem de forma precoce e podem persistir por um longo período e até mesmo após a crise aguda
o Não sofrem influência dos AINH
o São lesões em anel, rósea brilhante, com bordas nitidamente avermelhadas com centro claro, sem prurido e indolores
o Disseminam de forma serpiginosa pela pele, não determinam a infiltração, nem pápulas e desaparecem com a digitopressão
o Geralmente no tronco, regiões proximais das extremidades, raramente além dos cotovelos e joelhos e poupam a face
o Pode durar minutos até algumas horas ou apresentar de forma intermitente por meses
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Eritema Marginatun: rash cutâneo
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Maiores
Coréia de Sydenham:
o É a Coréia Menor
o É uma desordem do SNC:
• Movimentos irregulares, involuntários, abruptos e sem propósitos
• Movimentos que cessam com o sono
• Movimentos mais freqüentes nas mãos, pés e face
• Fraqueza muscular
• Não há contração tetânica: “sinal da ordenha”
• “Sinal do Pronador”: pronação das mãos quando eleva o braço acima da cabeça
• Instabilidade emocional
o É tardia: 1 a 6 meses após a faringite pelo EBHGA
o Geralmente a fase aguda reumática já desapareceu: Coréia Pura
o Duração: 1 semana a 2 anos, desaparece em 15 semanas
o Pode ser unilateral: Hemicoréia
o Geralmente associada a cardite e raramente associada a artrite
o Compromete ambos os sexos: 2M:1H
o Não deixa seqüela
Febre Reumática (FR)
Quadro Clínico: Manifestações Menos Comuns
Febre: 38,5° a 40° em quase todos os surtos reumáticos
Dor abdominal: no início ou um pouco antes do surto reumático
Epistaxe: já teve uma incidência maior
Pneuminite Reumática: diagnóstico diferencial da
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Febre Reumática (FR)
Patologia:
Lesão inflamatória exsudativa e proliferativa do tecido conjuntivo: coração, articulação e tecido subcutâneo
Não são encontrados os EBHGA
Nódulo de Aschoff: Patognomônico da FR: É identificado no Miocárdio e/ou nas Válvulas: edema e fragmantação das
fibras colágenas e uma área central de degeneração fibrinóide, envolvidos por linfócitos, células plasmáticas e basófilos e
eosinófilos, algumas multinucleadas (lesão granulomatosa)
Febre Reumática (FR)
Patologia:
Nódulo de Aschoff:
Febre Reumática (FR)
Achados Laboratoriais:
Não são diagnóstico de FR, mas são úteis de 2 maneiras:
o Demonstração de que houve uma infecção estreptocócica A prévia
o Documentação da Presença ou Persistência de um processo inflamatório
Presença da Infecção Estreptocócica Prévia:
o Teste da Aglutinação do Látex na orofaringe: Identifica a presença do EBHGA: muito específico e sensível
o Cultura da orofaringe: Identifica a presença do EBHGA: 10 a 15% de falso negativo: na fase da FR a taxa de positividade é baixa
o Anticorpos Anti-estreptococos A: atinge um pico no início da FR e diferencia a infecção Verdadeira do Portador (Anticorpos Negativos).
O Pico Máximo da Sorologia ocorre em 3 a 5 semanas após a infecção:
• Anti-estreptolisina O (ASLO): Valores acima de 250 U todd:
• Anti-DNAse B:
• Anti-hialuronidase estreptocócica:
• Anti-NADase
• Anti-estreptoquinase
Febre Reumática (FR)
Achados Laboratoriais:
Provas de Atividade Reumática: muito importantes na avaliação do tratamento:
o VHS
o Proteína C Reativa (PCR)
o Mucoproteínas
Febre Reumática (FR)
Diagnóstico: Critérios de Jones modificado:
American Heart Association
Diagnóstico da FR Altamente Provável:
Presença de 2 manifestações maiores
Presença de 1 manifestação maior e 2 manifestações menores
Maiores Menores
• Cardite
• Poliartrite
• Coréia
• Eritema marginatum
• Nódulos Subcutâneos
• Febre
• Artralgia
• História de FR prévia
• Provas de Atividades Inflamatórias Altas
• Intervalo PR aumentado no ECG + Evidencia de Infecção estreptocócica recente:
» Escarlatina recente
» Cultura de orofaringe positiva para EBHGA
» Títulos de anticorpos anti-estreptocócicos elevados
Febre Reumática (FR)
Curso e Prognóstico:
O curso clínico da FR é muito variado, mas em geral,
apresenta uma seqüência característica das manifestações maiores e uma duração previsível:
1º Sintomas Articulares: 2 a 3 semanas no máximo 6 semanas 2º Cardite: 1 a 6 meses, em média 3 meses
3º Nódulos Subcutâneos: 1 a 2 semanas 4º Coréia: em média 15 semanas
A duração do surto reumático não ultrapassa 3 meses
Quando a Cardite é severa pode durar até 6 meses ou mais
Os surtos reumáticos subseqüentes tende a se repetir
A idade de início da FR e a severidade da cardite influenciam na sua cronicidade
Crianças menores de 3 anos que evoluem a FR apresentam a
cardite
Febre Reumática (FR)
Tratamento:
Inicialmente Trata a Infecção Estreptocócica A:
o
Penicilina Benzatina: IM – Dose Única
• 600.000 U: crianças menores de 30Kg
• 1.200.000 U: crianças maiores de 30Kg
o
Penicilina V Oral: VO por 10 dias
Tratamento do Processo Inflamatório:
o
Salicilatos
o
Corticóides: prednisona
Repouso no Leito por 3 semanas
Profilaxia dos Surtos Reumáticos Secundários: Por 5 anos após a crise aguda, até 18 anos, sem cardite e até os 25 anos, com cardite: Pacientes Alérgicos à Penicilina: Eritromicina
o
Penicilina Benzatina: 3/3 semanas
Febre Reumática (FR)
Tratamento:
Tratamento da Coréia: Sedação
o
Sedação:
• Fenobarbital
• Diazepan
• Clorpromazina
o
Repouso físico
o
Os AINH não atuam na coréia
Febre Reumática (FR)
No Adulto:
Raramente o 1º surto reumático inicia no adulto
A cardite é rara e quando ocorre é benígna
A artrite é mais evidente:
o
Caráter Aditivo: não migratório
o
Simétrico
o
Afeta grandes articulações
o
Intensa inflamação periarticular
