T R A T A M E N T O D A E S C L E R O S E E M P L A C A S P E L O S Ô R O H E M O L Í T I C O A N T I - H U M A N O
DANTE GIORGI * JOÃO BAPTISTA DOS REIS*
A esclerose em p l a c a s c o n t i n u a a p r e o c u p a r os n e u r o l o g i s t a s q u e se esforçam e m e n c o n t r a r s u a etiologia, d e s c r e v e r s u a p a t o l o g i a , fixar s e u s l i m i t e s n o s o l ó g i c o s e classificar s u a s f o r m a s , a fim de t o r n a r p o s s í v e l o d i a g n ó s t i c o m a i s p r e c o c e e a i n s t i t u i ç ã o de t e r a -p ê u t i c a eficiente -p a r a s u s t a r a e v o l u ç ã o e i m -p e d i r a s r e c a í d a s .
C o m o d e c o r r e r dos a n o s a s t e o r i a s se s u c e d e m , c a d a a u t o r t e n d o idéias p r ó p r i a s sobre o a g e n t e c a u s a d o r , s e n d o , p o r é m , e s c a s s o s os f a t o r e s q u e c o m p r o v e m e s s a s i d é i a s . C u l t u r a s d e m a c e r a d o s de t e c i d o n e r v o s o de d o e n t e s c o m e s c l e r o s e e m p l a c a s d e r a m r e s u l t a d o s os m a i s d i v e r s o s , l e v a n d o p e s q u i s a d o r e s d e r e n o m e a e r r o s g r o s s e i -r o s ; p e s q u i s a s b i o q u í m i c a s i n d i c a -r a m a l t e -r a ç õ e s g -r a v e s e f i z e -r a m e n t r e v e r a l g u m a s c a u s a s d a s a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s , p o r é m , n ã o foi p o s s í v e l a t é o m o m e n t o d e t e r m i n a r e m a n i m a i s o a p a r e c i m e n t o de lesões n e r v o s a s s e m e l h a n t e s à s da e s c l e r o s e e m p l a c a s . M e s m o sob o p o n t o de v i s t a da p a t o g e n i a d a s lesões a n a t ô m i c a s , a i n d a h á d i s c u s s ã o q u a n t o ao início e e v o l u ç ã o d a s lesões o b s e r v a d a s , n ã o s e s a b e n d o se h á l e s ã o v a s c u l a r inicial n e m t a m p o u c o se a d e s m i e -l i n i z a ç ã o t e m o r i g e m t ó x i c a , infeciosa o u t r a u m á t i c a .
P o r t o d a s e s s a s d ú v i d a s , é e n o r m e o n ú m e r o de t e o r i a s e t i o p a t o g ê n i c a s e m é t o d o s de t r a t a m e n t o p r o p o s t o s , c a d a a u t o r a p r e -s e n t a n d o t e o r i a e m é t o d o de t r a t a m e n t o p r ó p r i o -s , c o m c a -s u í -s t i c a v a r i á v e l e m n ú m e r o , e m g e r a l r e l a t a n d o r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s .
O s r e s u l t a d o s o b t i d o s n o t r a t a m e n t o da e s c l e r o s e e m p l a c a s d e v e m ser c r i t i c a d o s c o m p a r a n d o - o s , c o m o fez P u t n a m1
, c o m a e v o l u ç ã o d e c a s o s s e m t r a t a m e n t o . E s t e a u t o r c h e g o u à s s e g u i n t e s
T r a b a l h o a p r e s e n t a d o à Secção de N e u r o P s i q u i a t r i a da Associação P a u -lista de Medicina em 9 m a r ç o 1945.
E n t r e g u e para publicação em 16 abril 1945.
* Assistentes de Clínica Neurológica n a Escola P a u l i s t a de Medicina (Prof. P a u l i n o L o n g o ) .
c o n c l u s õ e s : 1) a esclerose e m p l a c a s t e m t e n d ê n c i a m a i s ou m e n o s a c e n t u a d a a r e m i s s õ e s e s p o n t â n e a s . N u m t o t a l d e 133 c a s o s , r e -m i s s õ e s s u r g i r a -m e -m 6 9 % ; d e -m o d o g e r a l , a s i n t o -m a t o l o g i a inicial, a p ó s a p a r e c i m e n t o m a i s ou m e n o s r á p i d o , se a t e n u a , p o d e n d o m e s -m o d e s a p a r e c e r c o -m p l e t a -m e n t e . O d e s a p a r e c i -m e n t o c o -m p l e t o dos p r i m e i r o s s i n t o m a s d e u - s e e m 4 4 % dos p a c i e n t e s . R e m i s s õ e s s ã o m u i t o m a i s f r e q ü e n t e s n o s d o e n t e s d e a m b u l a t ó r i o q u e n o s i n t e r -n a d o s ; 2) a o b s e r v a ç ã o d o s r e s u l t a d o s o b t i d o s com os m é t o d o s m a i s c o m u n s de t r a t a m e n t o r e v e l a 3 5 % a 6 0 % de d o e n t e s m e l h o -r a d o s , com m é d i a g e -r a l de 4 7 , 5 % , e m 1407 casos a n a l i s a d o s , s e n d o t a i s r e s u l t a d o s e n c o r a j a d o r e s ; 3) o c r i t é r i o d e s u c e s s o de u m t r a -tamento de esclerose em placas provavelmente deverá ser o da capa-c i d a d e de p r e v e n i r r e capa-c a í d a s .
N ã o i r e m o s d i s c u t i r tôdas as t e o r i a s e m é t o d o s t e r a p ê u t i c o s e m p r e g a d o s ; n o s d e t e r e m o s a p e n a s n a e x p o s i ç ã o do m é t o d o de t r a t a m e n t o p r o p o s t o p o r L a i g n e l - L a v a s t i n e e K o r e s s i o s , i s t o é, o t r a t a m e n t o pelo sôro h e m o l í t i c o a n t i - h u m a n o , m é t o d o q u e t i v e m o s o p o r t u n i d a d e d e e m p r e g a r e m 5 p a c i e n t e s .
L a i g n e l - L a v a s t i n e a d m i t e , p a r a e x p l i c a r a e t i o p a t o g e n i a da es-clerose e m p l a c a s , d u a s fases e m s u a e v o l u ç ã o . N a p r i m e i r a , o u fase de a t a q u e , o a g e n t e etiológico ( t ó x i c o , infeccioso, t r a u m á t i c o ou e n d o c r í n i c o ) a t u a r i a sobre a m e d u l a d e t e r m i n a n d o u m d i s t ú r b i o de c a r á t e r trófico. A s e g u n d a fase se c a r a t e r i z a pelo a p a r e c i m e n t o das p l a c a s de esclerose, q u e se i n i c i a m p o r modificações da b a i n h a de m i e l i n a , e m s e g u i d a às q u a i s s u r g e a gliose. E s t a fase é t r a -d u z i -d a p o r mo-dificações h u m o r a i s , -d a s q u a i s a p r i n c i p a l é o a u m e n t o d o s lipóides fosforados n o s a n g u e . A i n d a n e s t a fase a p a r e c e r i a m as s u b s t â n c i a s mielolíticas, d e s c r i t a s p o r W e i l e B r i c k e r , c a p a z e s de, in v i t r o , p r o d u z i r e m a d e s m i e l i n i z a ç ã o d e fibras de m e d u l a de r a t o s . E n t r e t a n t o , a i n d a n ã o h á acôrdo n o s e n t i d o de s a b e r se t a i s s u b s -t â n c i a s s ã o a c a u s a ou o efei-to da d e s m i e l i n i z a ç ã o .
L a i g n e l - L a v a s t i n e e K o r e s s i o s a c r e d i t a m q u e o a g e n t e etioló-gico é, e m g e r a l , u m v í r u s e, b a s e a n d o - s e n a s p e s q u i s a s de V a l é e e K r a u s e q u e d e m o n s t r a r a m q u e c e r t o s v í r u s n e u r o t r ó p i c o s t ê m a p r o p r i e d a d e de s e r a d s o r v i d o s pelos g l ó b u l o s v e r m e l h o s , a t r i b u í r a m a o s a n g u e d o s d o e n t e s de e s c l e r o s e e m p l a c a s u m p o d e r d e a n t í g e n o , p r e p a r a n d o u m sôro p a r a t r a t a m e n t o d o s d o e n t e s p o r t a d o r e s de t a l m o l é s t i a . O s s o r o s de coelhos a s s i m p r e p a r a d o s a d q u i r i a m p o d e r h e m o l í t i c o , a i n d a q u e n ã o m u i t o e l e v a d o , p a r a g l ó b u l o s v e r m e l h o s d o h o m e m .
-lho, o s a n g u e t o t a l d e s f i b r i n a d o e m l u g a r de g l ó b u l o s l a v a d o s , pois e s t a ú l t i m a o p e r a ç ã o p o d e a l t e r a r os g l ó b u l o s v e r m e l h o s , p r i v a n d o -os do vírus adsorvido.
O sôro a s s i m o b t i d o , i n j e t a d o n o d o e n t e e m d o s e s a d e q u a d a s , d e t e r m i n a r e a ç õ e s g e r a i s , locais e focais. D a o b s e r v a ç ã o d o s fenô-m e n o s locais, K o r e s s i o s p r o p ô s u fenô-m a r e a ç ã o i n t r a d é r fenô-m i c a q u e seria específica da e s c l e r o s e e m p l a c a s . C o n s i s t e e m i n j e t a r i n t r a d è r m i c a m e n t e p e q u e n a q u a n t i d a d e (0,1 cc) de sôro h e m o l í t i c o d i s s o l -v i d o e m sôro f i s i o l ó g i c o : n o s d o e n t e s p o r t a d o r e s d e e s c l e r o s e e m p l a c a s f o r m a r - s e - i a , a p ó s 24 h o r a s , u m h a l o de 5-6 c m s . de d i â m e t r o de c o l o r a ç ã o a v e r m e l h a d a e c o m d u r a ç ã o d e 2-3 d i a s .
Êsses d i v e r s o s f e n ô m e n o s g e r a i s locais e focais p e r m i t e m dis-tinguir na ação do sôro hemolítico fenômenos comuns aos sôros e fenômenos de tipo focal, mielitico próprios do sôro hemolítico de
L a i g n e l - L a v a s t i n e e K o r e s s i o s . A a ç ã o do sôro h e m o l í t i c o seria do t i p o anafilático i n v e r s o , i s t o é, a p r i m e i r a d o s e j á seria suficiente p a r a d e s e n c a d e a r os f e n ô m e n o s s é r i c o s . C o n t u d o , q u e r se t r a t e de r e a ç ã o d o t i p o anafilático i n v e r s o ou de r e a ç ã o inespecífica, n a d a se sabe sobre o modo de ação do sôro hemolítico n a esclerose em
p l a c a s .
P e n a c c h i e t t i2
, após estudar a ação do sôro hemolítico em indi-v í d u o s p o r t a d o r e s de o u t r a s afecções n e u r o l ó g i c a s , n ã o t e n d o o b t i d o reações focais de exacerbação dos sintomas, concluiu ter o sôro uma ação eletiva específica n a e s c l e r o s e e m p l a c a s . E s t a a ç ã o n ã o é s e m e l h a n t e à dos o u t r o s sôros q u e e x i g e m doses m a i s e l e v a d a s , n e m se t r a t a de r e a ç ã o anafilática s i m p l e s q u e p o d e r i a ser o b t i d a c o m q u a l q u e r sôro. Êste a u t o r a c r e d i t a e x i s t i r e m , n o p l a s m a dos i n d i v í d u o s c o m esclerose e m p l a c a s , s u b s t â n c i a s p r o t e i c a s q u e s ã o a d s o r -vidas pelos g l ó b u l o s v e r m e l h o s , s u b s t â n c i a s e s s a s q u e se o r i g i n a m n o s focos de gliose e q u e , i n j e t a d a s n o coelho, g e r a m a n t i c o r p o s c a p a z e s de a l e r g i z a r , n o s d o e n t e s , os focos da lesão. E s t a c o n c l u s ã o d e P e n i c c h i e t t i d i s c o r d a d a s de L a i g n e l - L a v a s t i n e p a r a o q u a l o sôro t e r i a o u u m a a ç ã o d i r e t a sobre o s i s t e m a n e r v o s o ou u m a a ç ã o i n d i r e t a p o r n e u t r a l i z a ç ã o d a s l i p a s e s q u e c i r c u l a m e m e x c e s s o n o s a n g u e e q u e p r o v ê m d a s z o n a s d e d e s m i e l i n i z a ç ã o do n e u r a x e .
E n t r e t a n t o , n e n h u m a d e s s a s c o n c l u s õ e s se e n q u a d r a n o s c o n h e c i m e n t o s a t u a i s sobre o m o d o d e a ç ã o dos sôros. P a r a L a i g n e l -L a v a s t i n e e s t a r í a m o s e m p r e s e n ç a d e u m f e n ô m e n o c i e n t i f i c a m e n t e n o v o p a r a cuja e x p l i c a ç ã o s e r i a m n e c e s s á r i o s n o v o s c o n h e c i m e n t o s . O sôro hemolítico provoca, certamente, quando injetado e m
d u o s p o r t a d o r e s de e s c l e r o s e e m p l a c a s , r e a ç õ e s v i o l e n t a s ( i n t r a -d e r m o - r e a ç ã o -d e K o r e s s i o s ) o b t i -d a s sòmente c o m êste sôro. É u m f a t o d e o b s e r v a ç ã o a i n d a n ã o e x p l i c a d o c i e n t i f i c a m e n t e . O u t r o s a u t o r e s , c o m o B e c k e M a r t i n i , n e g a m t e r m i n a n t e m e n t e a e s p e c i f i c i d a d e d o m é t o d o , a s s i m c o m o os r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s d o t r a t a -m e n t o 3
.
P o r v á r i a s v e z e s t e n t a m o s p r e p a r a r o sôro e m p r e g a n d o s a n g u e t o t a l , c o m o i n d i c a L a i g n e l - L a v a s t i n e p o r é m , a p ó s 3-4 i n j e ç õ e s , o c o e l h o v i n h a a falecer s u b i t a m e n t e e m c h o q u e s é r i c o . U m de n ó s
( R e i s ) p r o p ô s e m p r e g a r h e m á c i a s l a v a d a s , c o m o q u e c o n s e g u i m o s p r a t i c a r u m a s é r i e m a i o r d e i n j e ç õ e s c o m o fim de o b t e r u m sôro d e t e o r h e m o l í t i c o m a i s e l e v a d o . O b t i v e m o s c o m êste m é t o d o sôros h e m o l í t i c o s cujo p o d e r v a r i a v a d e 1:40 a 1:60. A s d o s e s a d m i n i s -t r a d a s v a r i a r a m d e 1 c c . a 4 c c , p o r v i a i n -t r a m u s c u l a r , e m d i a s alternados ou cada 3 dias, conforme a reação observada, em séries d e 5-6 i n j e ç õ e s . E m a l g u n s p a c i e n t e s , a s s é r i e s f o r a m r e p e t i d a s ; n e s s e s c a s o s d e v e m s e r l e v a d a s e m c o n t a a s r e a ç õ e s s é r i c a s c o m u n s a q u a l q u e r sôro.
P a s s a m o s a r e s u m i r o s d a d o s p r i n c i p a i s d a s o b s e r v a ç õ e s q u e t i v e m o s o p o r t u n i d a d e d e fazer.
O B S E R V A Ç Ã O 1 — A. P . T., com 24 anos de idade, brasileiro, comerciário,
examinado em 1941. Incapacidade de andar há 4 anos, Início da .moléstia em 1935, com grande fraqueza nos membros inferiores; a marcha tornou-se irregular, pois sentia os membros- inferiores pesados. E m um mês ficou impossibilitado de andar. E m 1936, esteve em tratamento na Santa Casa de S. Paulo, com o diag-nóstico de esclerose em placas, sendo medicado pelo salicilato de sódio intra-venoso e solganal intra-raquidiano. Teve melhoras, conseguindo andar. Algum tempo depois, a sintomatologia inicial se acentuou e o paciente desde 1939 não consegue andar.
Exame neurológico — Incapacidade para a marcha; consegue permanecer sen-tado, apresentando oscilações. Incoordenação do tipo cerebelar nos membros supe-riores e infesupe-riores. Fôrça muscular conservada. Reflexos profundos exaltados; clono das rótulas e dos pés. Reflexos cutâneo-abdominais abolidos. Sinal de Ba-binski bilateral. Sensibilidade superficial conservada; profunda, ao diapasão, abo-lida até as espinhas íliacas. Nistagmo espontâneo. Fala monótona.
Aplicamos 4 séries de sôro hemolítico anti-humano sem resultado algum.
O B S E R V A Ç Ã O 2 — L. C. N . , com 50 anos de idade, solteira, enfermeira, exa-minada em janeiro de 1941. Está doente há 8 anos, queixando-se de fraqueza nas pernas, falta de equilíbrio, diminuição da acuidade visual e incontinência urinária.
Exame neurológico — Aumento da base de sustentação; incapacidade para permanecer de pé apoiada, quer sobre o membro inferior esquerdo quer sobre o direito isoladamente. N ã o há Romberg. Marcha ebriosa; com os olhos fechados, desvio para a direita. N ã o há paralisias ou paresias. Fôrça muscular e tono conservados. Leve incoordenação nos membros inferiores. Reflexos profundos
vivos e simétricos. Reflexos cutâneo-abdominais presentes. Reflexos cutaneoplan-tares não foram obtidos. Sensibilidade íntegra. Fala monótona, arrastada, ana-salada. Nistagmo horizontal espontâneo. Exame do liqüido céfalo-raquidiano: punção lombar; pressão inicial 1 4 ; provas de Stookey normais; citologia 0 , 8 por mm3
; albumina 0,20 grs. por litro; r. Pandy negativa; r. benjoim — ... 00000 00000 00000 0; r. Takata Ara negativa; r. Wassermann negativa. Reações sorológicas para a lues negativas.
Foram aplicadas duas séries de sôro hemolítico anti-humano atingindo até 3 cc. por injeção. Notamos alguma melhora no início do tratamento, tudo voltando, depois, ao estado anterior.
O B S E R V A Ç Ã O 3 — M. A. L., com 4 3 anos de idade, solteira, doméstica, exa-minada em 1 9 4 1 . Está doente há 2 anos, queixando-se de fraqueza das pernas com queda fácil e sensações parestésicas de formigamento nos membros inferiores; tremores nas mãos.
Exame neurológico — Perturbação grave da estática com grande dificuldade de manter a posição erecta, com nítida lateropulsão para a direita e, freqüente-mente, retro e anteropulsão. Dificuldade de mudar de posição. N ã o há Romberg. Marcha atáxica, titubeante. Fôrça muscular levemente diminuída. Hipotonia muscular. Reflexos profundos vivos, pendulares; clono das rótulas e pé direito.
Sinais de Babinski e Oppenhaim esboçados à esquerda e nítidos à direita. Refle-xos cutâneos-abdominais abolidos. Sensibilidade íntegra. Fala monótona, escan-dida. Nistagmo espontâneo. Reações sorológicas para a lues negativas. Exame do liqüido céfalo-raquidiano: punção lombar; pressão inicial 1 1 ; provas de Stookey normais; citologia 0 , 4 células por m ms
; proteínas totais 0 , 5 2 grs. por litro; r. Pandy, opalescência; r. Weichbrodt, negativa; r. Nonne, leve opalescência; cloretos, 7,25 grs. por litro; r. benjoim — 0 0 0 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 . ; r. Takata A r a negativa; r. Wassermann, negativa; r. fixação de complemento para cisticercose, negativa ( J . B. R e i s ) . Exame neurocular: fundos normais; não há escotomas relativos ou absolutos; leves abalos nistagmiformes no olhar extremo lateral ( J . Mendonça de B a r r o s ) .
Foram aplicadas 3 séries de injeções de sôro hemolítico anti-humano. Após a primeira série, feita em fins de 1 9 4 1 , vimos novamente a doente em julho de 1 9 4 2 , quando acusava algumas melhoras no equilíbrio e coordenação persistindo os sinais piramidais. A segunda série foi aplicada em fins de 1 9 4 2 ; persistiram as melhoras. A terceira foi feita no início de 1 9 4 4 . Atualmente a paciente está em remissão social, ocupando-se dos afazeres da casa; nítidas as melhoras da marcha, conseguindo subir e descer escadas; permanecem ainda os sinais pira-midais.
O B S E R V A Ç Ã O 4 — A. B. S., com 3 6 anos de idade, marceneiro, brasileiro, exa-minado em 1 9 4 3 . Está doente há 2 anos, queixando-se de fraqueza nas pernas e dificuldade na marcha.
Exame neurológico — Equilíbrio perturbado; a estação erecta faz-se com au-mento da superfície de sustentação. N ã o há Romberg. Marcha atáxica com clau-dicação do membro esquerdo. Tono muscular conservado. Fôrça muscular dimi-nuída nos membros inferiores, principalmente à esquerda; incoordenação dos mo-vimentos, de tipo cerebelar; tremor fino, intencional, nos membros superiores. Re-flexos patelares e aquilianos vivos, mais acentuados à esquerda. Sinal de Babinski à esquerda. Sensibilidade íntegra. Nistagmo espontâneo. Exame do liqüido cé-falo-raquidiano : punção suboccipital; pressão inicial 3 1 ; citologia 0 , 8 células por m m3
ne-gativa; r. Wassermann nene-gativa; r. Eagle negativa ( J . B. R e i s ) . Exame do apa-rêlho cócleo-vestibular: nistagmo espontâneo com caraterísticos de nistagmo de origem central. Às provas instrumentais, as reações induzidas, sem qualquer ca-ráter de localização, sugerem lesão central disseminada. Ambos os labirintos são hiperexcitáveis ( A . P e r e l l a ) .
Foram feitas duas séries de sôro hemolítico anti-humano sem qualquer resul-t a d o ; êsresul-te doenresul-te foi visresul-to em julho de 1944 e seu esresul-tado permanecia inalresul-terado.
O B S E R V A Ç Ã O 5 — J . B . F . , com 34 anos de idade, brasileiro, comerciário,
exa-minado em 1944. Queixa-se de distúrbios da marcha há 4 anos.
Exame neurológico — Marcha atáxico-ebriosa; equilíbrio prejudicado; a es-tática sobre um dos membros inferiores é impossível. Incoordenação dos movi-mentos de tipo cerebelar, principalmente no membro superior direito. Tono muscular diminuído. Reflexos profundos exaltados, com esbôço de clono da r ó -tula e pé esquerdos. Reflexos cutâneo-abdominais presentes. Cutaneoplantares au-sentes. N ã o há sinal de Babinski. Nistagmo horizontal espontâneo. Reações se-rológicas para a lues negativas; exame do liqüido céfalo-raquidiano nada de anor-mal revelou ( O . L a n g e ) . Exame neurotológico: nistagmo espontâneo de tipo central; hiperexcitabilidade vestibular instrumental bilateral ( J . Rezende B a r b o s a ) . Foi feita uma série de sôro hemolítico anti-humano com resultados favoráveis principalmente quanto à coordenação e estática; o doente consegue permanecer de pé sobre um dos membros; continuam os reflexos vivos. N o momento está sendo submetido a nova série.
CONCLUSÕES
D o s 5 c a s o s o b s e r v a d o s , f o r a m o b t i d o s b o n s r e s u l t a d o s e m u m , s e n d o q u e a s m e l h o r a s p e r d u r a m h á 3 a n o s ( o b s e r v a ç ã o 3) ; e m o u t r o c a s o , d e o b s e r v a ç ã o m a i s r e c e n t e , t a i s m e l h o r a s a i n d a p e r s i s t e m a p ó s 6 m e s e s ( o b s e r v a ç ã o 5) ; n o s t r ê s r e s t a n t e s , os r e s u l -t a d o s n ã o f o r a m a n i m a d o r e s ( o b s e r v a ç õ e s 1, 2 e 4 ) .
R e s e r v a m o s o c o n c e i t o de r e s u l t a d o f a v o r á v e l à m e l h o r i a clí-n i c a c o m d e s a p a r e c i m e clí-n t o d e a l g u clí-n s d o s s i clí-n a i s e s i clí-n t o m a s a o l a d o d e m e l h o r a s d o e s t a d o g e r a l do p a c i e n t e ( m e l h o r a do t o n o , e s t á t i c a e m o t i l i d a d e v o l u n t á r i a ) .
E m q u e p e s e a p o s s i b i l i d a d e d e r e m i s s õ e s e s p o n t â n e a s , p o d e m o s d i z e r q u e a s r e m i s s õ e s o b t i d a s e m d o i s d e n o s s o s c a s o s c o i n c i d i r a m c o m o t r a t a m e n t o feito e q u e r e m i s s õ e s n ã o h a v i a m a p a r e cido a t é o início d a t e r a p ê u t i c a p o r n ó s i n s t i t u í d a . N ã o p r e t e n d e -m o s e x c l u i r c o -m p l e t a -m e n t e a h i p ó t e s e d e u -m a r e -m i s s ã o e s p o n t â n e a . D e v e m o s , p o r é m , i n s i s t i r sobre a u t i l i d a d e d ê s t e m é t o d o , q u e p o d e r á s e r e m p r e g a d o c o m r e l a t i v a f a c i l i d a d e e p e r m i t i r a o b t e n ç ã o d e r e s u l t a d o s f a v o r á v e i s . T a l f a t o a u t o r i z a a e m p r e g á - l o n o t r a t a m e n t o de u m a m o l é s t i a q u e a t é a d a t a a t u a l t e m d e s a f i a d o a s t e n t a t i v a s t e r a p ê u t i c a s m a i s d i v e r s a s .
