P A R A L I S I A A M I O T R Ó F I C A G E N E R A L I Z A D A , S E C U N D A R I A A S O R O T E R A P I A A N T I T E T Â N I C A
L . R O B A L I N H O C A V A L C A N T I *
A s neurites pós-seroterápicas localizadas ou generalizadas n ã o constituem achados freqüentes, entre os vários acidentes alérgicos pós-séricos, principalmente c o m o no c a s o que o b s e r v a m o s , onde uma paralisia amiotrófica generalizada se instalou e m um doente de tétano, submetido a soroterapia específica.
Gandolphe e Gardère em 1908 e T h a o n e m 1910, verificaram que poderia ocorrer neurite periférica seguindo-se a injeção profi-lática de soro antitetânico. E m todos os seus casos, tratava-se de
soro aplicado em soldados, c o m finalidade profilática e nos quais, com intervalo de 4 a 12 dias, a paralisia se instalara, acompanhada ou precedida de urticária e dôres articulares. A paralisia t e m uni-formidade esteriotipada, é completa e atinge todo o m e m b r o supe-rior, para em seguida ficar limitada a uma parte dos territórios musculares inervados pela V e V I raízes cervicais, sendo, a s s i m , escápulo-umeral e acompanhada de amiotrofia. D e preferência são atingidos o deltóide, o grande denteado, o supra e infra-espinhoso, e esses m e s m o s não são atingidos na sua totalidade. A s s i m , trata-s e de uma paralitrata-sia amiotrófica ditrata-strata-sociada do plexo braquial, de tipo superior. A sensibilidade objetiva é respeitada, apesar das dôres iniciais, ora difusas, ora articulares, t o m a n d o os m e m b r o s s u -periores, inferiores e a coluna vertebral.
A integridade habitual da sensibilidade faz supor que a lesão esteja situada ou ao nível das raízes anteriores, ou nos nervos m u s
-culares (Sicard e Cantaloube). Lhermitte estudou um c a s o2
, em
Recebido p a r a publicação em 22 j a n e i r o 1945.
* D o c e n t e de Clínica Neurológica da U n i v e r s i d a d e do Brasil. Chefe de Clínica Neurológica da F a c u l d a d e F l u m i n e n s e de Medicina. Psiquiatra do Serv. N a c . de D o e n ç a s Mentais.
1. L h e r m i t t e , J. — Paralysies a m y o t r o p h i q u e s dissociées du plexus b r a chial à type superieur consécutives à la sérotherapie a n t i t é t a n i q u e . Rev. N e u -rol. 1:894, 1919.
que verificou ser a amiotrofia progressiva e de tipo mielopático, por lesão da ponta anterior da medula. T a m b é m Leroud observou
um caso de forma poliomielítica. R o g e r e Poursines 3
verificaram um outro, de forma mielo-meningo-radicular.
Para Sicard, a paralisia radicular superior dependeria da menor obliqüidade das raízes cervicais e do estreitamento do canal verte-bral neste n í v e l ; a d v o g a o m e s m o autor a patogenia neurodocítica para explicar a natureza radicular dêste tipo de paralisia, a qual resultaría de urna urticaria profunda com fenômeno c o n g e s t i v o peri-radicular e funicular. Para Lêri e E s c a l i e r4
dependeria a paralisia de múltiplas sufusoes hemorrágicas no interstício das raízes, dos funículos e do tecido nrvoso, por m e c a n i s m o análogo a o das neurites apopletiformes: haveria pequenas hemorragias ou
trombose dos vasa nervorum. Alajouanine, Thurel e B o u d i n5
acreditam que a estase e o edema produziriam hemorragias capi-lares ao nível do tecido nervoso. D e c h a u m e e Croizet verificaram, experimentalmente, pequenas hemorragias e v a s o c o n g e s t ã o que po-deriam causar destruição do tecido nervoso vizinho, havendo pe-quenas lesões focais ao nível das raízes ou nas pontas anteriores da medula. Para Garcin e B e r t r a n d6
, o desequilíbrio v á s c u l o -s a n g ü í n e o do c h o q u e é capaz de realizar le-sõe-s mai-s ou m e n o -s finas do neuraxe. P o m m é e N o e l7
mostraram marcada prolifera-ç ã o das células da parede dos v a s o s sangüíneos obliterando quase c o m p l e t a m e n t e a luz dos m e s m o s , ao nível dos músculos, porém e s t a verificação não é muito convincente.
O neurônio motor periférico poderia, assim, ser lesado em pontos diversos. E m certos casos, a paralisia poderia ser associada a lesões troneulares e seria acompanhada de perturbações simpáticas, evi-denciadas pela ausência do reflexo pilomotor.
Para B o u r g u i g n o n , a patogenia da localização das paralisias pós-seroterápicas sobre o plexo braquial superior parecer ser de
3 . Roger, H . e P o u r s i n e s J . — P o l y n é v r i t e après sérothérapie a n t i t é t a nique curative, avec participation du n é v r a x e et des m é n i n g e s . ( O b s e r v a -tion a n a t o m o - c l i n i q u e ) . Rev. Neurol. 1:1078 ( j u n h o ) 1934.
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ordem fisicoquímica e não mecânica, e seria explicada pela locali-zação dos v e n e n o s sobre sistema de cronaxia determinada. O soro antitetânico prefere o s m ú s c u l o s de pequena cronaxia (grupo de D u c h e n n e — E r b ) , a toxina diftérica prefere o s m ú s c u l o s de cro-naxia média ( o cubital e o m e d i a n o ) . T ê m sido, igualmente, veri-ficados c a s o s de paralisias de nervos cranianos, trazendo neurite óptica e paralisias d o I I I , V I I , V I I I e I X pares. P o d e m e s m o haver manifestações cerebrais c o m edema de papila, irritação m e -níngea, sinal de Kernig, afasia, alexia, hemianopsia e hemiplegia com aumento da pressão do líquor e pequena reação celular.
Pelo que se acaba de ver, as paralisias pós-seroterápicas podem ser divididas nas s e g u i n t e s f o r m a s : 1) forma essencialmente radi-cular de Lhermitte, c o m c o m p r o m e t i m e n t o preferencial das raízes C5 e C 6 ; 2 ) forma polineurítica ou troncular defendida por A n d r é T h o m a s8
; 3 ) forma de tipo meningo-mielo-radicular; 4 ) forma cerebral. D a s formas enumeradas, a mais freqüente é a primeira, seguindo-se, o mais das v e z e s , à injeção de soro usado c o m o pro-filático (soro antitetânico preventivo) ou c o m finalidade curativa
(soro antitetânico, antidiftérico, antistreptocócico, antiescarlatínico, antipneumocócico, antimeningocócico, antigangrenoso, antiescorpiô-n i c o ) . A s paralisias pós-seroterapia aantiescorpiô-ntidiftérica s ã o mais freqüeantiescorpiô-n- freqüen-tes e m crianças, e os outros tipos, e m adultos. D o y l e9
reviu 49 observações bibliográficas, concluindo ser êste tipo de paralisia predominante em pessoas adultas do s e x o masculino, e após a apli-cação de soro antitetânico, preferência esta fácilmente compreen-sível. E , e m 120 c a s o s revistos por T h o m p s o n e T o m b l e s o n1 0
, mais) da metade seguiram-se a injeção de soro antitetânico em adultos do s e x o masculino. Pode-se, igualmente, apresentar para-lisia dissociada do plexo braquial sobrevindo após transfusão de sangue, caso registrado por S m i t h 1 1
e após injeção de leite, c o m finalidade piretógena, conforme verificou Zeckel. I g u a l m e n t e , t ê m -se verificado c a s o s de paralisia do plexo braquial s e m que s e te-nham evidenciado fatores desencadeantes evidentes, c o m o n o s casos de Mathieu (caso de urticaria profunda c o n s e c u t i v a a paralisia do plexo braquial) e de Alajouanine, Thurel e Boudin (paralisia a m i o
8 . T h o m a z , A. — L e s névrites p o s t s é r o t h é r a p i q u e s (polinevritçs ou n é -vrites localisées). P r e s s e m é d . 1:217 (fevereiro, 18) 1925.
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10. T h o m p s o n , A . R. e T o m b l e s o n , J . B. — S o m e neurological compli-cations of s e r u m t h e r a p y . Brit. Med. J. 1:1015 (junho, 22) 1940.
trófica dos m ú s c u l o s da espádua direita consecutiva a urticaria gi-g a n t e gi-generalizada e criptogi-genética). O conhecimento da existencia de c a s o s como estes acima mencionados põe em evidencia o papel do edema dos troncos nervosos e da urticaria no desencadeamento das paralisias pós-seroterápicas. A maioria dos c a s o s de paralisias pós-seroterápicas são precedidas de reações alérgicas cutâneas, daí Alajouanine, Thurel e Boudin defenderem uma explicação mecânica com estase, edema e hemorragias capilares ao nível do tecido ner-v o s o , motiner-vada por alterações ner-v a s o m o t o r a s de natureza simpática. Contudo, em alguns pacientes, a reação alérgica não se fêz notar, ou por inexistente, ou por escapar à observação do paciente o u de seus assistentes. Entretanto, as formas que são acompanhadas de reações alérgicas cutâneas e articulares c o n s t i t u e m a regra, apre-sentando-se, ora precocemente, ora tardiamente, c o m intervalo que varia de 4 a 12 dias, sobrevindo a paralisia a l g u m a s horas ou dias após os sintomas alérgicos. Cathala e G a r c i n1 2
registraram um caso de paralisia pós-seroterápica que se agravava em todo n o v o surto de urticaria.
O s acidentes pós-seroterápicos parecem depender de reação alérgica que intervém desencadeando edemas nas raízes, nervos, meninges e encéfalo, ao par de desordens vasculares responsáveis por hemorragia circunscrita, capaz de alterar mais profundamente a estrutura do tecido lesado. N ã o parecem depender as paralisias pós-seroterápicas da natureza do soro usado, n e m da fixação sobre o tecido nervoso de toxinas existentes na ampôla empregada, e sim decorrer de fatores constitucionais individuais predisponentes a rea-ções alérgicas ou então de alergia adquirida para determinados soros mediante injeções aplicadas anteriormente e que preparam o terreno para a reação alérgica após u m a nova aplicação. A inci-dência e gravidade da reação alérgica depende da quantidade e da
qualidade do soro empregado e t a m b é m da via de introdução 1 3
. A incidência é maior e a gravidade mais acentuada quando se usa soro não concentrado, do que quando se emprega soro altamente concentrado e livre de proteínas estranhas. Igualmente, a bactéria indutora da imunidade pode ser responsável pela freqüência de reação. A s s i m , os soros antimeningocócico e antipneumocócico produzem mais reação que os soros antitetânico e antidiftérico.
12. Cathala, Garcin (et al.) — Réinteration spontanée de la paralysie p o s t - s é r o t h é r a p i q u e ( S y n d r o m e radiculo-névrite et urticaire évoluant conjoin-t e m e n conjoin-t par poussées après séroconjoin-thérapie anconjoin-ti-scarlaconjoin-tineuse). P r e s s e m é d . 1:65 (Janeiro, 13) 1934.
Parece que o soro proveniente de certos cavalos produz mais reações. S e g u n d o acredita Tuft, a reação produzida pelo soro resulta de uma tentativa do organismo, para libertar-se de proteínas es-tranhas 1 4
.
O B S E R V A Ç Ã O : Antonio, 13 anos, branco, escolar, brasileiro, examinado em
17 de agôsto de 1944. Amanheceu queixando-se de dôres na nuca, com contrações nos membros inferiores. Fui, então chamado, verificando que o paciente apre-sentava estado tetânico, caraterizado por trismo acentuado, rigidez da nuca, con-tratura da musculatura paravertebral; exagerada concon-tratura da musculatura ab-dominal ; os membros inferiores em hipertensão, com espasmos tônicos freqüentes, que se exacerbavam quando o paciente era submetido a manobras necessárias para completar o exame; os reflexos profundos estavam exaltados e havia clono das rótulas e dos pés; as pupilas encontravam-se em miose; não havia solução de con-tinuidade no tegumento cutâneo, nem sinais de cicatrizes de traumatismos recentes. Foi iniciada a seguinte medicação: soro antitetânico por via subcutânea, 20.000 u. de 4 em 4 h o r a s ; uma ampola de Gardenal de 12 em 12 h o r a s ; 10 c.c. de gluconato de cálcio intravenoso de 24 em 24 h o r a s ; 500 c.c. de soro glicosado e 500 c.c. de soro fisiológico de 24 em 24 h o r a s ; xarope de cloral com brometo de sódio e cloreto de cálcio. A alimentação era difícil, devido à intensidade do trismo, e consistia em leite, mingaus, caldo de frutas, infusão de folhas de chá e de pós de café. O estado permaneceu sem alteração durante 10 dias, com temperatura de 39 a 40°C. Pulso, 140 por minuto. Sudorese abundante. Prisão de ventre, retendo os enemas. Do décimo ao vigésimo dia, continuou com a temperatura de 39°C, apresentou urticária e erupção acniforme na face; persistiu a contratura, porém menos acentuada. Decorreram mais seis dias de temperatura de 39°C e 40°C, com sudorese abundante. Começou a queixar-se de dôres nos membros, que se acentuavam durante a movimentação passiva dos mesmos, localizando-se com mais intensidade nas articulações. Persistia discreta a contratura da nuca e o trismo. J á se notava esbôço de atrofia nos membros superiores. Ainda havia febre de 39°C e urticária; já então, estava tomando apenas 10.000 unidades de soro antitetânico; tinham sido suspensas as injeções de Gardenal, mas continuava tomando gluconato de cálcio intramuscularmente e xarope de cloral; começou a tomar salicílato de sódio por via oral, 4 gr. por dia. N o 35.° dia de doença, a temperatura era normal, as contrações tinham desaparecido, permanecendo a ri-gidez da nuca e o trismo; foi verificada, nessa ocasião, amiotrofia generalizada, alcançando mais intensamente os membros superiores, principalmente a parte distai, onde se notava atrofia acentuada da muscultura tenar, hipotenar c dos in-terósseos ( F i g . 1 ) . A musculatura do t ó r a x também se apresentava atrofiada, e com mais nitidez se observava a amiotrofia no grande peitoral, nos supra e infra-espinhosos, notando-se esbôço de scapula alata. (Fig. 2 ) . A amplitude dos mo-vimentos voluntários encontrava-se diminuída e, igualmente, a fôrça muscular; havia tetraparesia, com esbôço de mão em garra, e os pés em varus equinus. Os reflexos profundos dos membros superiores estavam diminuídos, e os dos mem-bros inferiores, vivos. Reflexos idiomusculares vivos. Reflexo pilomotor, normal.
Sensibilidade superficial e profunda conservada. Esfincteres, normais. Foi in-terrompida a soroterapia e continuou a tomar gluconato de cálcio, xarope de cloral e complexo B. N o dia 30 de setembro, as manifestações tetânicas tinham
recido, persistindo a amiotrofia generalizada. A posição de pé era possível e a marcha era algo escarvante.
E m 7 de outubro de 1944, a sintomatologia neurológica continuava presente, com pequenas alterações para melhor. Foi, então, fotografado e submetido a uma raquicentese; o líquor límpido e incolor; citologia 6,2 por m m .3
; proteínas 0,23 grs. por litro; r. Nonne negativa, r. Pandy fracamente positiva; r. Wassermann ne-gativa; r. benjoim coloidal 00000.01121.00000.0. ( D r . Sydney Rezende). O ele-trodiagnóstico, em 15-10-1944, revelou hipoexcitabilidade galvanofarádica.
Fig. 1 — Amiotrofia dos interósseos. Fig. 2 — Amiotrofia dcs músculos supra e infra-e£-pinhosos, com esbôço de
scapula alata.
Em 31 dc outubro de 1944, o doente estava bem, notando-se que a amiotrofia estava regredindo; contudo, ainda se notava a atrofia nos interósseos, na eminên-cia tenar e hipotenar, o tríceps e bíceps achavam-se atrofiados. Estava muito acen-tuada a scapula alata, mais nítida à direita; igualmente o grande peitoral direito estava mais atrofiado do que o esquerdo.
C O M E N T A R I O S
Ü paciente apresentou uma paralisia amiotrófica generalizada, que se instalou n o período de regressão dos sinais tetânicos, c o n c o -m i t a n t e -m e n t e co-m -manifestações de alergia cutânea, algias nos membros e nas articulações, e hiperpirexia. Parece-me que esta observação de paresia amiotrófica pode ser colocada entre os casos de polineurite após soroterapia curativa antitetânica. C o m o na maioria dos casos de neurite e polineurite pós-seroterápicas, a sinto-matologia é predominantemente amiotrófica e motora, sendo os sintomas sensitivos mais de ordem subjetiva (dôres ao l o n g o dos membros e dôres articulares) contemporâneos do período agudo dá
reação alérgica. A ausência de anestesia neste c a s o , c o m o n o s demais que têm sido descritos, torna-nos relutante e m acreditar na existência de lesão situada nos nervos periféricos, resultante da ação tóxica das proteínas do soro, ou dos anticorpos aí existentes, ou então de edema localizado diretamente na estrutura dos nervos, ou de hemorragia dos vasa nervorum causando verdadeiras neurites apopléticas; porquanto qualquer dessas causas deveria lesar simul-taneamente as fibras sensitivas e motoras. P o r esse motivo, Sicard defende a localização radicular intra-raqueana, onde o edema das raízes, ou dos tecidos circunvizinhos, determinaria uma inibição transitória na c o n d u ç ã o dos estímulos motores e tróficos, tal c o m o ocorre nas chamadas paralisiais faciais a frigore. E n q u a n t o outros autores, c o m o Leroud (citado por Gauthier e Seidmann) 1 5
e Lher-mitte, lembram a possibilidade de se tratar de uma forma poliomie-lítica de reação alérgica pós-seroterápica. A lesão da ponta anterior da medula seria de natureza fluxionar, por desequilíbrio v á s c u l o -sangüineo; assim, as células motoras e tróficas sofreriam uma inibi-ção transitória, desencadeada pelo edema e congestão, conforme foi verificado experimentalmente por Garcin e Bertrand. Contudo, n ã o se deve eliminar por completo a possibilidade de se tratar de uma reação alérgica intramuscular, conforme foi verificado por P o m m é e Noêl, que encontraram as arteríolas parcialmente o b s t r u í d a s ; ou então de uma urticaria o u edema vasomotor, nas terminações m o -toras intramusculares, formada por uma arborização terminal de fi-bras, embebidas em uma massa granular de citoplasma e uma cole-ção de núcleos, na própria fibra muscular ( T i l n e y e R i l e y ) 1 6
, o que ocasionaria um bloqueio transitório nos impulsos tróficos e m o t o r e s .
15. Gauthier, C. e Seidmann, P . — Paralysie sérique à forme de radiculo-myélite. Bull, et m é m . Soc. m é d . h ô p . de P a r i s 51:1131 (julho, 8) 1935.
N o entanto, esta hipótese não explicaria a localização braquial s u -perior da maioria dos casos de paralisias pós-seroterápicas.
S U M A R I O
O a u t o r a p r e s e n t a u m c a s o de p a r a l i s i a a m i o t r ó f i c a g e n e r a l i z a d a q u e se i n s t a l o u a p ó s s o r o t e r a p i a a n t i t e t â n i c a . O s fenômenos n e o -r o l ó g i c o s se i n i c i a -r a m c o n c o m i t a n t e m e n t e c o m m a n i f e s t a ç õ e s alé-r- alérg i c a s c u t â n e a s e a s s u m i r a m o a s p e c t o de p o l i n e u r i t e c o m s i n t o m a t o l o g i a a m i o t r ó f i c a e m o t o r a , s e m a l t e r a ç õ e s da s e n s i b i l i d a d e . D e -p o i s de r e v e r a l i t e r a t u r a m é d i c a , o A . -p r o c u r a e x -p l i c a r a -p a t o g e n i a p e l a localização p r i m i t i v a n a s r a í z e s a n t e r i o r e s da m e d u l a ou n a s c é l u l a s da s u b s t â n c i a c i n z e n t a a n t e r i o r da m e d u l a . F i n a l i z a n d o , l e m b r a q u e a s i n t o m a t o l o g i a p o d e r i a ser e x p l i c a d a , t a m b é m , p o r u m a r e a ç ã o a l é r g i c a i n t r a m u s c u l a r .
S U M M A R Y
T h e a u t h o r r e p o r t s a c a s e of g e n e r a l i z e d a m y o t h o p h i c p a r a l y s i s w h i c h a p p e a r e d after a n t i t e t a n i c s e r u m t h e r a p y . N e u r o l o g i c a l s i g n s manifested together with allergic signs of the skin and realized the f e a t u r e of p o l y n e u r i t i s . T h e s y m p t o m a t o l o g y w a s b o t h a m y o t r o -p h i c a n d m o t o r , w i t h n o s e n s i t i v e d i s t u r b s . A f t e r a b i b l i o g r a -p h i c a l r e v i e w , t h e a u t h o r t r i e s t o e x p l a i n t h e p a t h o g e n e s i s b y a p r i m a r y l o c a l i s a t i o n of t h e lesion in t h e a n t e r i o r r o o t s of t h e s p i n a l cord o r i n t h e cells of t h e a n t e r i o r h o r n . A n o t h e r e x p l a n a t i o n r e m e m b e r e d b y t h e a u t h o r is t h e h y p o t h e s i s of a n a l l e r g i c r e a c t i o n w i t h i n t h e m u s c l e .
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